BERITA ACARA PERTEMUAN KREDENSIAL

Pada hari ini Senin, 25 Februari 2013 Pukul 11.00. Bertempat di Ruang Komite
Medik RS AN-NISA, telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS AnNISA yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial atas calon anggota Staf
Medis Fungsional
Nama : dr. Cindy Clorinda Indrayanto
Tempat & Tanggal lahir : Ngawi, 03 Oktober 1985
Riwayat Pendidikan (Dokter Umum) : Universitas Tarumanagara, Th.2012
Alamat

: Citra Raya blok M5 no.6 Cikupa - Tangerang

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................
Tangerang, 25 februari 2013
Sub Komite Kredensial
Ketua

Sekretaris

Dr. Agus Rianil, SpTHT

dr. Yuli Riviyanti

Penilai :

1. Dr. Ari Mulyani, SpA

...........................
.............................
2. Dr. Maya W,SpPD ...........................
..............................

4.

3.

Dr.
Dr.

Sutomo

M,SpB

Saiful,SpOG

KOMITE MEDIK RS AN-NISA TANGERANG

PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Calon

: dr. Cindy Clorinda Indrayanto

Kompetensi : Dokter Umum

Penilai

Nilai (0
100)

: dr. Agus Rianil, SpTHT

Pengetahuan

Ketrampilan

Perilaku

Etika Profesi

(Knowledge)/
(i)

(Skill)/(ii)

(Attitude)/(iii)

(iv)

s/d

Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+
(iv)
Nilai Akhir

Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) : 400 x 100 %

......................................... %

Tangerang, 25 Februari 2013

Penilai,

(dr. Agus Rianil, SpTHT)

Nilai :
80 100

=A

76 79

= A-

73 75

= B+

70 72

=B

66 69

= B-

63 65

= C+

60 62

=C

56 59

= C-

STANDAR KOMPETENSI DOKTER UMUM

NAMA DOKTER

: dr. Cindy Clorinda Indrayanto

TANGGAL KREDENSIAL : 25 Februari 2013

N
O

URAIAN

Komunikasi efektif
a. Berkomunikasi dengan pasien serta
anggota keluarganya
b. Berkomunikasi dengan sejawat
c. Berkomunikasi dengan masyarakat
d. Berkomunikasi dengan profesi lain
Keterampilan Klinis
a. Memperoleh dan mencatat informasi
yang akurat serta penting tentang pasien
dan keluarganya
b. Melakukan prosedur klinik dan
laboratorium
c. Melakukan prosedur kedaruratan klinis
Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
a. Menerapkan konsep-konsep dan prinsipprinsip ilmu biomedik, klinik, perilaku,
dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai
dengan pelayanan kesehatan tingkat
primer
b. Merangkum dari interpretasi anamnesis,
pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan
prosedur yang sesuai
c. Menentukan efektifitas suatu tindakan
Pengelolaan masalah kesehatan
a. Mengelola penyakit, keadaan sakit dan
masalah pasien sebagai individu yang
utuh, bagian dari keluarga dan
masyarakat
b. Melakukan pencegahan penyakit dan
keadaan sakit
c. Melaksanakan pendidikan kesehatan
dalam rangka promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
d. Menggerakkan dan memberdayakan
masyarakat untuk meningkatkan derajat
kesehatan
e. Mengelola sumber daya manusia serta
sarana dan prasarana secara efektif
dalam pelayanan kesehatan primer

Dikuas
ai

Tidak
dikuas
ai

Keterang
an

dengan pendekatan kedokteran keluarga

Pengelolaan Informasi
a. Menggunakan teknologi informasi dan
komunikasi untuk membantu
menegakkan diagnosis, pemberian
terapi, tindakan pencegahan dan promosi
kesehatan, serta penjagaan dan
pemantauan status kesehatan pasien
b. Memahami manfaat dan keterbatasan
teknologi informasi
c. Memanfaatkan informasi kesehatan
Mawas Diri dan Pengembangan Diri
a. Menerapkan mawas diri
b. Mempraktikan belajar sepanjang hayat
c. Mengembangkan pengetahuan baru
Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme
serta Keselamatan Pasien
a. Memiliki sifat profesional
b. Berperilaku profesional dalam
bekerjasama
c. Sebagai anggota Tim Pelayanan
Kesehatan yang profesional
d. Melakukan Praktik kedokteran dalam
masyarakat multikultural di Indonesia
e. Memenuhi aspek medikolegal dalam
praktek kedokteran
f. Menerapkan keselamatan pasien dalam
praktek kedokteran

DAFTAR MASALAH YANG PERNAH DIJUMPAI (CHECK LIST)

A. MASALAH INDIVIDU
MASALAH
Demam
Kejang
Diare
Batuk
Sesak nafas
Sakit tenggorokan
Sakit kepala
Sakit dada
Gatal-gatal
Nyeri perut
Perut kembung
Muntah
Sulit BAB
Nyeri sendi
Sakit punggung
Pusing
Kulit kuning
Kulit bersisik
Kulit merah & nyeri
Kulit berminyak
Luka bakar

Dite
mui

MASALAH
ASI tidak keluar
Benjolan payudara
Luka puting
Payudara mengencang
Retraksi kulit dan
puting
Benjolan perut
Perut kram
Sendawa
Cegukan
Nyeri ulu hati
Nyeri sesudah makan
Kelainan tinja (lendir,
nanah, darah)
Ambeien
Nyeri saat BAB
Gatal daerah anus
Perdarahan saat BAB
Nyeri daerah anus
Nyeri saat Buang air
Kecil

Dite
mui

MASALAH
Keputihan
Vagina (gatal, nyeri,
rasa terbakar)
Gangguan
menstruasi
Gangguan
menjelang
menopause
Gangguan
menopause
Patah tulang
Sendi (kaku,
bengkak, kelainan
bentuk)
Nyeri pinggan
Nyeri otot
Gerakan terbatas
Bengkak pada kaki
dan tangan
Kaku pada pagi hari
Pusing dan pusing

Dite
mui

Benjolan di leher
Wajah kaku
Mata merah
Mata gatal
Mata berair
Mata nyeri
Belekan
Gangguan
penglihatan
Timbilan
Kelilipan
Sakit telinga
Telinga bernanah
Tuli
Telinga gatal
Pilek (ingusan)
Mimisan
Bersin-bersin
Gangguan
penciuman
Sakit & sulit
menelan
Mulut kering
Bau mulut
Sakit gigi
Sariawan
Bibir pecah-pecah
Bibir sumbing
Berdebar-debar
Gangguan tumbuh
kembang pada
balita
Kecelakaan pada
balita
Kejang demam
Penyalahgunaan
obat
Gangguan belajar
Tidak mau minum
obat pada anakanak

Anyang-anyangan
Serng BAK pada malam
hari
Kencing mengedan
Kencing tidak puas
Retensi urin
Inkontinensia urin
Akhir kencing menetes
Pancaran kencing
menurun
Kencing bercabang
Waktu kencing
preputium
melembung/balloning
Disuria
Urgensi
Stranguria
Kencing merah
(hematuri)
Kencing campur udara
(pnematuria)
Faecaluria
Darah pada muara
uretra
Hemospermia
Anuria
Poliuria
Oligouria
Perubahan warna urin
Nyeri buah zakar
Buah zakar tidak teraba
Disfungsi ereksi
Perdarahan pervaginam
Perdarahan trauma
Perdarahan spontan
Muntah darah
Batuk darah
Penurunan berat badan
drastis
Obesitas
Kelelahan

sebelah
Hilang kesadaran
Epilepsi
Kesemutan
Gerakan tidak
teratur
Gangguan gerak dan
koordinasi
Gangguan otot
Gangguan jalan
Lumpuh
Gangguan bicara
Pelupa
Perubahan perilaku
Stress
Depresi
Cemas, susah tidur
Pemarah
Ngamuk
Penurunan fungsi
berpikir
Perubahan emosi
dan mood
Gangguan fungsi
seksual
Pelecehan seksual
Perkosaan
Tanda-tanda
kehamilan
Hiperemesis
Nyeri perut saat
hamil
Kontrasepsi
Sulit punya anak
Kehamilan tidak
diinginkan
Persalinan prematur
Ketuban pecah dini
Berat lahir rendah
Kurang gizi pada
balita
Tidak nafsu makan
pada balita
Lecet pada pantat
Cengeng
Nyeri punggung
Discharge uretra
Nyeri dada
Pingsan

B. DAFTAR PENYAKIT YANG MAMPU DITANGANI

NAMA DOKTER

: dr. Siti Sara Annisa

TANGGAL KREDENSIAL : 22 Mei 2013

Tingkat Kemampuan 4 :

PENYAKIT

PENYAKIT

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter ( misalnya: pemeriksaan lab
sederhana atau x-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Tingkat Kemampuan 3 :

PENYAKIT

PENYAKIT

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter ( misalnya: pemeriksaan lab
sederhana atau x-ray). Dokter dapat menangani kondisi emergensi dan mampu
merujuk pasien ke dokter spesialis sesuai kebutuhan.

Penilai

(dr.Agus R, Sp.THT)