JOURNAL READING

PIODERMA GANGRENOSUM: UPDATE

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Eko Rini Puji Rahayu, Sp. KK

Disusun Oleh :
Reisya Tiara Kandita, S. Ked (J500100042)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD
SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

JOURNAL READING
PIODERMA GANGRENOSUM: UPDATE
Oleh:
Reisya Tiara Kandita, S. Ked (J500100042)
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada

November 2014

Pembimbing
dr. Eko Rini Puji Rahayu, Sp. KK

(................................)

Dipresentasikan di Hadapan
dr. Eko Rini Puji Rahayu, Sp. KK

(................................)

Disahkan Oleh Ka Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati

(.................................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD

SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

PIODERMA GANGRENOSUM: UPDATE

Ramesh M. Bhat
ABSTRAK
Pioderma gangrenosum (PG) adalah jarang terjadi, ulserasi kulit khas yang
biasanya idiopatik, namun dapat berhubungan dengan banyak kelainan sistemik.
Etiopatogenesis dari PG masih belum dipahami dengan baik. Secara klinis
diklasifikasikan menjadi ulseratif, pustular, bulosa dan jenis vegetatif. Beberapa
atipikal dan varian langka juga telah dijelaskan. Diagnosis terutama tergantung pada
pengeakuan fitur-fitur klinis yang berkembang sebagai investigasi hanya untuk
membantu dalam diagnosis. Dalam pandangan ini beberapa kriteria telah diusulkan
untuk diagnosis PG. Pengobatan terutama terdiri dari kortikosteroid dan agen
imunosupresif. Beberapa agen baru juga telah mencoba di manajemen.
Kata kunci: Kortikosteroid, pioderma gangrenosum, ulseratif
PENGANTAR
Pioderma gangrenosum (PG) adalah penyakit inflamasi langka etiologi tidak
diketahui

ditandai

dengan

infiltrasi

neutrofil

dari

dermis

dan

kerusakan

jaringan. [1] PG pertama kali dijelaskan oleh Brocq pada tahun 1916 sebagai
"phagedenisme geometrique" dan kemudian dinamai oleh Brunsting et al. [2] Yang
terakhir penulis menganggap PG sebagai penyebaran infeksi fokus yang jauh (yaitu,
usus dalam kolitis ulserativa atau paru-paru di empiema). [3] Saat ini PG dianggap
sebagai dermatosis inflamasi reaktif dan bagian dari spektrum neutrophilic
dermatosis. [4]
EPIDEMIOLOGI
PG adalah penyakit langka dan insiden penyakit ini tidak pasti. Hal ini
diperkirakan 3-10 pasien per juta penduduk per tahun. Dalam salah satu rangkaian
kasus kami, itu merupakan 0,03% dari kasus dermatologi baru yang terlihat di rumah
sakit. [2] Kejadian tahunan di Jerman selatan telah dilaporkan 2 kasus per tahun per

10 6 penduduk. Insiden puncak terjadi antara usia 20-50 tahun dengan kemungkinan
sedikit dominan pada perempuan, dan sekitar 4% dari pasien adalah anakanak. [2], [5] Namun, dalam rangkaian kasus di India kami menemukan sejumlah besar
kasus PG anak dan usia rata-rata lebih rendah, yang dapat mengindikasikan
keterlibatan agen infektif dalam etiopatogenesis dari PG. [2]
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Etiopatogenesis pasti PG tidak dipahami dengan baik. Namun faktor
imunologi dan disfungsi neutrofil dapat dianggap terlibat dalam etiopatogenesis dari
PG. [2]
Faktor imunologi
Faktor-faktor imunologi berikut yang dapat dipertimbangkan:
1. Hubungan yang sering dari PG dengan penyakit autoimun.
2. Fenomena patergi mengindikasikan respon abnormal yang memicu sebuah
rangsaan seperti trauma. [1]
3. Sel yang rusak dimediasi oleh respon imun dalam PG. [6]
4. Deposisi imunoglobulin dalam pembuluh darah dermal. Monoklonal atau
poliklonal hyperglobulinemia juga dapat berhubungan dengan PG.[3]
Namun, kelainan imunologi yang berhubungan dengan PG tidak selalu
konsisten diamati pada semua pasien dan tidak jelas apakah atau tidak mereka
merupakan epiphenomena. [3]
Disfungsi neutrofil
PG dianggap bagian dari spektrum penyakit neutrofil. Gangguan fagositosis
oleh neutrofil telah disarankan dalam patogenesis PG. Analisis neutrofil di PG
menunjukkan bukti perdagangan neutrofil abnormal dan osilasi integrin yang
menyimpang. [4] Interleukin-8 (IL-8), agen leukosit kemotaktik kuat, telah terbukti
diekspresikan dalam PG ulkus. Dalam baru-baru ini dijelaskan "sindrom PAPA"
(pyogenic sterile arthritis, PG and acne) ada ekspresi berlebih dari IL-16 gen dan 1L16 protein kemotaktik untuk neutrophils. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
faktor pemicu/mempertahankan berbagai kelainan imunologi/kelainan neutrofil

multipel dan termasuk kecenderungan genetik, parainflammatori, paraneoplastik atau

fenomena paraimmun. [3] Pasien cenderung mengalami suatu peristiwa pemicu seperti
trauma minor, dan bukannya respon normal yang mengakui dan menghilangkan
jaringan yang rusak, hasil respon abnormal pasien dalam lesi PG. [2]
PG juga bisa muncul sebagai akibat dari terapi obat seperti propylthiouracil,
pegfilgastrim (granulosit stimulating factor), gefinib (epidermal growth factor
receptor inhibitor), dan isotretinoin. [7] , [8]
Gambaran Klinis
Deskripsi PG oleh Brunsting et al., dalam artikel aslinya, masih sangat
relevan untuk bentuk penyakit ulseratif klasik. Mereka menggambarkan PG sebagai
berikut:
Batasan ulkus dapat didefinisikan dengan jelas karena warna biru yang
mencolok dimana garis lesi memperluas perifer secara kasar, konfigurasi
serpiginous. Zona biru terdiri dari bidang berawa edematous dari 5-8 mms luasnya di
mana merusak secara eksklusif dan nekrosis jaringan subkutan, epidermis yang
tersisa tipis, film gray translusen memperluas kawah lesi secara tidak rata, secara
tidak teratur. Pada kemajuan proses yang mendasari, sering sekali pada tingkat 1-2
cm dalam 24 jam, zona eritema meluas sebagai areola ke daerah kulit normal. Lesi
yang terjadi sebagai bentuk potongan kecil, pustula diskrit dikelilingi oleh areola
inflamasi. Dalam beberapa hari, pusat pustula melunak dan menutup menjadi biru dan
pecah. Lesi manapun mengalami involusi atau memperluas perifer untuk menyatu
dengan yang lain. [9]
Ulseratif (bentuk klasik) PG [Gambar 1] adalah jenis yang paling umum dari
PG dan ciri yang menonjol adalah nekrotik dan ulkus lembut mukopurulen dengan
edematous, pucat, memperluas serpignously , merusak batas. [2] , [3] Biasanya muncul
pada ekstremitas bawah dan tubuh tetapi dapat terjadi pada lokasi manapun. [7]
Gambar 1: Ulseratif pioderma gangrenosum
Perjalanan klinis terdapat dua pola:

1. Onset peledak dan progresif cepat

2. Lamban dan progresif bertahap.
Pola terdahulu ditandai dengan onset mendadak dengan perkembangan cepat
dan nekrosis berat, sedangkan yang terakhir ini ditandai dengan kemajuan bertahap
dan regresi spontan. [3]
Pustular PG [Gambar 2] pertama kali dijelaskan oleh O Laughlin dan Perry
dalam hubungannya dengan penyakit radang usus (IBD). [3] Hal ini dianggap sebagai
bentuk kasar dari ulseratif pioderma gangrenosum yang pustula yang tidak
berkembang menjadi ulser. Pada beberapa pasien, pustule sangat sakit dan terjadi
pada regio ekstensor ekstremitas dan tubuh bagian atas. [5] Pustular PG biasanya
berhubungan dengan eksaserbasi IBD dan bermanifestasi dengan demam dan
arthralgia. Namun, dalam salah satu laporan, dua pasien dengan penyakit radang usus
masif berkembang menjadi pustular PG. [10] Dalam rangkaian kasus kami, dua pasien
memiliki kombinasi pustular dan lesi ulseratif tanpa adanya

hubungan dengan

IBD. [2]
Gambar 2: Pustular pioderma gangrenosum
Bulosa atau atipikal PG [Gambar 3] pertama kali dijelaskan oleh Perry dan
Winklemann pada tahun 1972, ditandai dengan perkembang cepat vesikel / bula
dengan nekrosis sentral dan erosi dengan areola eritema. Jenis PG ini dianggap
disebabkan oleh nekrosis superfisial yang cepat. Hal ini biasanya terlihat pada wajah
dan lengan daripada kaki. Hal ini dilaporkan pada pasien yang memiliki penyakit
seperti leukemia myloproliferative. Karena penampilan klinis, beberapa penulis
percaya bahwa PG bulosa dan atipikal sindrom Sweet mewakili berbagai titik dalam
spektrum yang sama kondisi kulit reaktif pada pasien dengan penyakit
mieloproliferatif. [3] , [5] , [11]
Gambar 3: Bolusa pioderma gangrenosum
Vegetatif PG [Gambar 4] adalah terlokal, bentuk tidak agresif dari PG
pertama kali dijelaskan oleh Wilson-Jones dan Winklemann yang disebut varietas ini

sebagai superfisial pioderma granulomatosa. [12] Wujud ini awalnya digambarkan

sebagai pioderma ganas, namun Gibson et al.menganalisis beberapa kasus ini sebagai
bentuk atipikal Wegener granulomatosis [Gambar 5] . [3]

Gambar 4: Vegetative pioderma gangrenosum

5: Ulseratif Pioderma Gangrenosum Histopatologi (H dan E, 10x10)
Varian LangkaPeristomal PG adalah bagian yang jarang terlihat di sekitar
enterostomi / colonostomy pada pasien dengan IBD. Hal ini dianggap sebagai
fenomena patergi karena iritasi pada kulit peristomal disebabkan oleh kebocoran
feses atau perlekatan stomal. [3] , [13]
Keterlibatan genital di PG dapat dilihat dalam hubungannya dengan ulkus di
tempat lain di tubuh. Vulva, penis, dan keterlibatan skrotum juga telah digambarkan
sebagai manifestasi soliter dari PG. [14] , [15] , [16] , [17] Ketika lesi genital hadir penyakit
Behcet harus dikesampingkan selain penyebab lain dari ulkus genital. [3] Genital dan
pantat PG hadir lebih banyak di kelompok usia kanak-kanak dibandingkan yang
lain. PG berkaitan dengan infeksi HIV dapat menunjukkan keterlibatan perineum
komplikasi oleh infeksi bakteri sekunder. [18]
PG pada bayi dan anak-anak jarang terjadi (4% saja). [19] Namun dalam
rangkaian kasus kami, kami memiliki persentase yang lebih tinggi dari kasus pada
anak-anak. Pada anak-anak, lesi yang menyeluruh dan dengan keterlibatan daerah
genital. Namun, penampilan klinis, lokasi, dan respon terhadap pengobatan mirip
dengan lesi klasik pada orang dewasa. [2] Kemungkinan perbedaan antara orang
dewasa dan anak-anak yang digambarkan dalam [Tabel 1].

Tabel 1: Perbedaan antara masa kanak-kanak dan bentuk dewasa

dari pioderma gangrenosum
Penyakit neutrophilic Extracutaneous mengacu pada infiltrat neutrophilic
steril terjadi di berbagai organ. Infiltrat neutrophilic paru adalah tanda extracutaneous
paling sering dilaporkan. [3] , [20]
Pyostomatitis vegetans dianggap sebagai oral pustula PG ditandai dengan
pustular, proses vegetatif selaput lendir. [21] Lesi oral biasanya bertepatan dengan
eksaserbasi aktif dalam IBD [Tabel 2] . [3]
Tabel 2: Gambar klinis dari pioderma gangrenosum
"Patergi," pertama kali dijelaskan oleh Blobner, mengacu pada lokalisasi PG
ke tempat kulit yang rusak akibat trauma, pembedahan atau pungsi vena.

[22]

Mungkin

mewakili melokalisir, host-dimediasi efektor respon sel salah arah pada jaringan kulit
antigen diubah oleh trauma pada pasien dengan reaktivitas imun. [10] Patergi terlihat di
hampir 25% dari pasien dengan PG. [4] Kami telah melaporkan bahwa patergi lebih
sering terjadi pada PG berhubungan dengan penyakit sistemik. [2]
Penyakit Terkait
Sekitar 50% pasien dengan PG memiliki penyakit sistemik yang
berhubungan. Penyakit ini bisa mendahului, mengikuti atau terjadi secara
bersamaan. [23] Tergantung pada kondisi terkait PG juga diklasifikasikan sebagai
berikut:

Parainflammatory (paraimmune) (berhubungan dengan IBD, penyakit

pembuluh darah kolagen, artritis, dll)

Paraneoplastic (terkait dengan keganasan)

Hemotologic (leukemia, polisitemia)

Obat diinduksi

Idiopatik
Hubungan yang paling umum adalah penyakit IBD, arthritis, dan

hematologi. PG terkait dengan IBD ditandai dengan ulseratif atau pustular PG. Oral
dan peristomal PG juga dapat terjadi. PG berkaitan dengan penyakit mieloproliferatif
mungkin timbul bolusa PG.

[3]

Pada pasien dengan infeksi HIV, perineum adalah

tempat yang paling umum dari keterkaitan dan ulkus sering infeksi sekunder dengan
organism bakteri [Tabel 3]. [19]
Tabel 3: Pioderma gangrenosum (penyakit yang berhubungan)
Kriteria untuk diagnosis pioderma gangrenosum
Tabel 4 menyebutkan kriteria yang diusulkan oleh berbagai penulis. [4] , [24]
Tabel 4: Usulan kriteria diagnostik
Diagnosa
Diagnosis terutama tergantung pada pengakuan gambaran klinis berkembang
dan hanya didukung oleh histopatologi. [5] Perubahan histopatologi tergantung pada
jenis lesi yang sedang dipelajari, tahap evolusi lesi, dan tempat dari mana biopsi
spesimen diperoleh dalam lesi yang diberikan. Perbedaan histopatologis PG dari
proses ulseratif lain dengan dermal neutrophilia menantang dan kadang-kadang tidak
mungkin. [25] Infiltrasi neutrofil masif (penulis lebih suka menyebutnya sebagai
"lautan neutrofil"), dengan tidak adanya vaskulitis dan pembentukan granuloma, khas
PG. [20] Namun telah menunjukkan bahwa lesi PG bila dikaitkan dengan penyakit
Crohn mungkin berisi fokus granulomatosa.[26] , [27] Histopatologi dari berbagai jenis
morfologi dari PG diringkas dalam [Tabel 5].
Tabel 5: Histopatologi pioderma gangrenosum
PG harus dibedakan dari kategori penyakit berikut :
1. Penyakit vaso-oklusif dan venous.

2. Sistemik vaskulitis - granulomatosis Wegener, vaskulitis livedoid, poliarteritis

nodosa, dll
3. Infeksi - mikosis subkutan, tuberkulosis, sifilis, ecthyma gangrenosum.
4. Keganasan - limfoma, leukemia.
5. Cedera eksternal jaringan - gigitan serangga, panniculitis buatan.
6. Dermatosis neutrophilic lainnya - atipikal Sweet syndrome, penyakit Behcet.
7. Reaksi obat - reaksi obat pustular, halogenoderma.
Pengobatan
Hal ini penting untuk menyingkirkan diagnosis lain seperti penyakit menular
sebelum terapi dimulai sebagai kortikosteroid dan terapi imunosupresif adalah
andalan dalam pengobatan PG. Pengobatan penyakit yang mendasari dapat
membantu dalam penyembuhan. Pada pasien tanpa penyakit terkait diidentifikasi,
masih mungkin untuk muncul kemudian; maka tindak lanjut dan evaluasi diperlukan
bahkan setelah lesi kulit telah sembuh. [28] Penyakit ini berperilaku dalam cara yang
tak terduga dan baik dalam bentuk akut dan kronis penyembuhan spontan dapat
terjadi, tetapi sebagai lesi lama menyelesaikan, lesi baru mungkin muncul. [3]
Berbagai agen topikal dan sistemik digunakan dalam pengobatan PG yang
disebutkan dalam [Tabel 6] . Daftar lengkap menunjukkan bahwa tidak ada obat
tunggal yang berguna dalam semua kasus PG. Dengan pengecualian dari studi oleh
Brooklyn et al., Tidak ada uji coba terkontrol plasebo dalam pengobatan PG. Hal ini
mungkin karena kelangkaan PG dan pertimbangan etis yang terlibat dalam
memberikan plasebo pada pasien dengan PG. [29]

Tabel 6: Pengobatan pioderma gangrenosum

Terapi Lokal
Terapi lokal merupakan tambahan penting untuk terapi sistemik dan dapat
memberikan bantuan dari gejala. Karena sebagian besar ulkus menunjukkan eksudat
berat, foam / dressing laminasi direkomendasikan. Dalam kasus berlumpur atau ulkus
purulen basah kompres dengan garam dan dressing alginat sangat berguna. [7] Agresif
bedah debridement atau kulit okulasi tidak dianjurkan karena resiko respon pathergic.
Meskipun beberapa agen topikal seperti tacrolimus, kortikosteroid kuat, dan
siklosporin telah melaporkan keberhasilan, bukti dari uji klinis besar masih
kurang. [29] , [30] Aplikasi beklometason inhaler 4 hirupan ke peristomal PG telah
dilaporkan untuk menjadi sukses. [31] Fenitoin natrium 2% larutan juga telah
dilaporkan untuk menjadi bermanfaat. [32] Terapi oksigen hiperbarik dianggap
menguntungkan PG meningkatkan tekanan oksigen dalam ulkus baik melalui oksigen
arteri besar disuplai ke kapiler atau melalui pengiriman lokal oksigen ke permukaan
ulkus. [33] Skin grafting atau microvasular flap grafting mungkin bisa berhasil pada
penyakit nonprogressive atau steroid sistemik diberikan. Kultur Autografts keratinosit
dan Allografts juga telah dilaporkan berguna dalam beberapa kasus [Tabel 6] . [30]
Terapi Sistemik
Kortikosteroid sistemik telah menjadi pengobatan yang paling diprediksi dan
efektif pada bentuk akut, progresif cepat dari penyakit. Dosis tinggi dari prednisolon
atau terapi denyut nadi dengan dosis suprapharmocologic metilprednisolon /
deksametason mungkin harus digunakan dalam penyakit yang resisten. [3] , [30] Di
antara agen imunosupresif siklosporin yang tidak menyebabkan mielosupresi
signifikan telah terbukti menjadi terapi pengganti yang berguna untuk PG resisten
terhadap pengobatan steroid. [28]
Obat sulfa dapat digunakan baik sendiri atau sebagai agen tambahan dari
steroid untuk mempertahankan perbaikan PG. [3]
Baru-baru ini, tumor necrosis factor - alpha (TNF-alpha) blocker dan injeksi
biologis lainnya telah dibuktikan berhasil. [29] Infliximab (5 mg / kg / minggu
intravena pada minggu 0, 2, 6, dan pada setiap 6-8 minggu), adalimumab (40 mg

subkutan tiap minggu), semua tampaknya efektif dalam PG terutama dalam hubungan
dengan IBD. [34] Infliximab adalah satu-satunya biologis yang dilaporkan berkhasiat
dalam penelitian randomized double blind placebo control trial. [33] Adalimumab juga
telah dilaporkan berhasil dalam PG yang membandel dengan keberhasilan sebanding
dengan infliximab.[35] Dua dari pasien yang menunjukkan kekambuhan juga merespon
terhadap adalimumab. Biologis seperti efalizumab dan alefacept juga telah berhasil
digunakan dalam pengelolaan PG. [29] Meskipun isotretinoin digunakan dengan
berhasil dalam pengobatan PG superfisial, juga telah dilaporkan menyebabkan
PG. [8] , [36]
Berbagai agen sistemik digunakan dalam pengobatan PG tercantum
dalam [Tabel 6] . Kami telah menyajikan suatu algoritma untuk pengobatan
PG [Gambar 6] .

Gambar 6: Algoritma pengobatan yang disarankan untuk pioderma gangrenosum

KESIMPULAN
Jadi, meskipun PG adalah karakteristik klinis, itu tetap merupakan teka-teki
yang berkaitan dengan etiopatogenesis nya. Ada berbagai varian klinis dan histologis
penyakit. Kriteria telah diusulkan untuk mendiagnosa PG. Berbagai agen terapeutik
termasuk biologis telah digunakan dalam pengelolaan penyakit.