Lampiran 1

Kuesioner Penelitian
Gambaran Konsumsi Sayuran dan Buah
No Sampel
: __ __ __
Nama
: __________________________
Jenis Kelamin
: __________________________
Umur
: _______ tahun
Suku
: __________________________
Agama
: __________________________
Kelas
: __ ____
Rata-Rata Pendapatan
: Rp. ___________________,00
Pendidikan Terakhir Ibu
:
Tidak tamat SD

SD
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
D3 / Akademik
S1
S2

Pengetahuan gizi
Apakah manfaat dari mengkonsumsi sayuran dan buah?
Sebagai sumber tenaga, pembangun dan pengatur
Untuk menjaga kesehatan
Dapat mengenyangkan perut
Apakah zat gizi yang terkandung dalam sayuran dan buah?
Karbohidrat
Vitamin, mineral dan serat
Lemak

Apakah manfaat/kegunaan vitamin, mineral dan serat yang terkandung dalam sayuran dan
buah?
Sebagai zat pembangun dan pelindung
Mencegah terjadinya penyakit
Mengenyangkan perut

Apakah akibat jika seseorang kurang mengonsumsi sayuran dan buah?

Mudah sakit, pertumbuhan terhambat, cepat tua
Mudah lapar, rambut rontok, tidak bersemangat
Mudah lapar, bodoh, cepat tua

Apa manfaat dari Vitamin C?

Kekebalan tubuh, mencegah sariawan, menghambat proses penuaan
Menghaluskan kulit, mencegah kurang nafsu makan, mengandung serat
Mengandung serat, mencegah kerontokan rambut, kekebalan tubuh
Apa Manfaat dari Vitamin A?
Kesehatan mata, pertumbuhan jaringan tubuh, kekebalan tubuh
Kekebalan tubuh, anti kanker, mengenyangkan perut
Makanan bergizi, mengandung serat, mencegah sariawan
Darimana Anda memperoleh informasi pentingnya konsumsi sayuran dan buah?
Keluarga
Sekolah (Pelajaran)
Teman Sebaya
Media Massa (Cetak dan Elektronik)
II. Sikap
Pilihlah jawaban di bawah ini dengan memeberikan tanda ( ) pada jawaban pilihan Anda.
S

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

No.
Pernyataan Sikap
S
TS
1
Buah dan sayur merupakan bahan makanan yang

banyak mengandung zat gizi yang tidak dibutuhkan

tubuh.

2
Dengan memakan buah dan sayur, dapat menjaga

kesehatan kita

3
Buah yang baik dan bergizi adalah buah yang enak

dan mahal harganya

4
Jenis buah dan sayur yang dikonsumsi setiap hari

haruslah beraneka ragam

5
Mengonsumsi buah dan sayuran secara teratur tidak

dapat mencegah tubuh dari penyakit

6
Mengonsumsi buah dipagi hari sangat baik karena

buah memberi cukup energi sampai saatnya makan

siang

7
Vitamin, mineral dan serat merupakan zat gizi yang

tidak dibutuhkan oleh tubuh

Vitamin, mineral dan serat banyak terdapat di buah dan sayuran

Mengonsumsi jeruk tidak dapat mencegah kita dari sariawan dan bibir pecah-pecah
Mengonsumsi wortel dapat mencegah kita dari gangguan penglihatan dan meningkatkan
daya tahan tubuh

Perilaku
Konsumsi Sayuran dan Buah
Apakah Saudara/i suka makan sayur?
____, alasannya __________________________
Jenis sayur apa yang Saudara/i suka?
Sebutkan : ______________________________
Apakah Saudara/i suka makan buah?
_____, alasannya _________________________
Jenis buah apa yang Saudara/i suka?
Sebutkan : _______________________________
Pengolahan sayur yang Saudara/i suka?
Berkuah bening
Bersantan
Tumis
Rebus
Lain-lain, sebutkan _____________________
Cara makan buah yang Saudara/i suka?
Makan langsung
Jus
Lain-lain, sebutkan _____________________

Lampiran II
FORMULIR FREKUENSI MAKANAN
MENURUT JENIS BAHAN-BAHAN MAKANAN
Jenis Bahan
Frekuensi

Makanan

1x/hari
> 1X
15X
2x/bulan
Tidak

1/hari
/minggu
pernah
Sayuran

a.
Bayam

b.
Kangkung

c.
Daun Ubi

d.
Sawi Putih

e.
Sawi Hijau

f.
Kac. Panjang

g.
Wortel

h.
Nangka

i.
Buncis

j.
Toge

k.
Labu / Jipang

l.
Lainnya

Buah

a.
Apel

b.
Anggur

c.
Jambu Biji

d.
Jeruk

e.
Salak

f.
Rambutan

g.
Semangka

h.
Pepaya

i.
Mangga

j.
Buah Pir

k.
Alpokat

l.
Pisang

m. Lainnya

Keterangan :

Beri tanda () pada kolom yang sesuai.