Responsi

Dio Alip Ananta Putra

08700041

Pembimbing: dr Hendro Dwi Purwanto, Sp. THT-KL

Identitas

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status
Pekerjaan
Agama

: Ny. U
: 76 thn
: Perempuan
: Jl. Srigenting, Malang
: Menikah
: Purna PNS
: Islam

Anamnesa
Keluhan utama:
hidung buntu

Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh hidung buntu, biasanya bergantian
sebelah kanan dan kiri sejak 3 tahun yang lalu,
sebelumnya diawali dengan pilek terlebih dahulu, kemudian
hidungnya terasa buntu. Sewaktu pilek, ingusnya
cair
berwarna bening, tidak berbau, kadang bersin- bersin 2-3
kali dan tidak terasa gatal. Pasien sering mengalami pilek
dan hidung tersumbat pada pagi hari atau terkena udara
dingin dan pada saat terpapar debu. Kadang ada rasa
sedikit kemeng pada daerah pipi tapi hanya pagi hari saat
hidung buntu dan pilek sejak 1 minggu lalu. Pasien juga
mengeluh pembauannya berkurang. Demam (-), pusing (-).
Tidak ada keluhan pada telinga, pasien masih dapat
mendengar dengan jelas. Nyeri tenggorokan dan nyeri telan
disangkal pasien. Tidak ada keluhan pada gigi.

Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sering menderita pilek
berulang terutama saat pagi hari sejak lebih dari
3 tahun.
Riwayat alergi makanan dan obat- obatan
tertentu disangkal.
HT (+) tidak terkontrol, tensi paling tinggi 180/90
DM (-) disangkal

Anamnesa
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan
pasien
Riwayat Pengobatan
Pasien sering berobat ke puskesmas tapi
tidak sembuh.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis

Keadaan umum
Kesadaran

: baik
: composmentis

Vital sign
Tensi
: 130/90mmHg
Nadi
: 88x/mnt
RR
: 21x/mnt
Suhu
: 36,5 0 C

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis

Telinga:
Tumor
Radang
Trauma
Fistule
MAE:
Hiperemi
Oedem
Cerumen

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

MT:
Intak
:+/+
Perforasi
:-/
Reflek cahaya : + / +

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis

Hidung
Trauma
Tumor
Radang
Kel. Congenital

:
:
:
:

-/-/-/-/-

Konka nasi
Oedem : +/+
Hiperemi
: -/Pucat
: +/+
Sekret : +/+
Septum nasi
Deviasi septum : -/ Nyeri tekan sinus
Maksilaris : - / Frontalis
:-/ Transiluminasi
S. Frontalis : terang/terang
S. Maksilaris
:
terang/terang

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Tenggorokan
Uvula
Posisi
: di
tengah
Hiperemi
: Tonsil
T1/T1
Kripte melebar: -/Detritus
: -/Hiperemi
: -/-

Faring
Hiperemi : Granula : +
Post nasal drip : -

Resume
Wanita, 76 thn datang dengan keluhan
hidung buntu. Hidung buntu, pilek dan
kadang bersin bila terpapar debu dan saat
terpapar udara dingin. Ingus cair berwarna
bening. Kadang sedikit kemeng daerah pipi
saat pilek dan hidung buntu. Pembauan
juga menurun. Riwayat HT (+) tidak
terkontrol.

Resume
Pemeriksaan Fisik
Generalisata
Kesadaran :
Composmentis
KU : baik
TD : 130 / 90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 21 x/menit
S
: 36,5 C

Status lokalis
Hidung
Konka nasi
Oedem
:+/+
Pucat
:+/+
Sekret
:+/+
Tenggorokan
Granula : +

Diagnosis
Diagnosis

Suspek sinusitis
maksilaris bilateral
non bakterial ec
rinogen
Rhinitis vasomotor
tipe bloker
Faringitis kronis
Hiposmia

Diagnosis banding

Sinusitis frontalis
Rhinitis alergika

Planning Diagnosa
Foto Waters
Skin prick test

Planning Terapi
Non medikamentosa
Diatermi daerah maksila
Konsul IPD
KIE ( olahraga pada pagi hari, hindari paparan debu,
hindari minum dingin, hindari makanan pedas )
Medikamentosa
Antibiotik : Amoxiciline 3 x 500 mg selama 1 minggu
Decongestan : Pseudoefedrin HCl 3 x 60 mg
NSAID : Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
Neurotropic : Neurobion 1 x 1 tab

Prognosis
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Functionam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Terima Kasih