REFERAT

KONTRAKTUR

Alva Putri Deswandari

G99122013

Annisa Budiastuti

G99131017

Irene Yunita Prihandini

G99131043

M. David Perdana Putra

G99122069

Erickson

G99121014

Pembimbing : Dewi Haryanti K, dr., Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU BEDAH/SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2013

KONTRAKTUR
A. Pendahuluan
Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,
terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari sisa
kulit yang sehat di sekitar luka, yang tertarik kesisi kulit yang terluka.
Kontraktur yang terkena hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat
menyebabkan terbatasnya pergerakan. Istilah kontraktur berbeda artinya
dengan kontraksi. Kontraksi adalah suatu proses dinamik yang aktif yang
melibatkan fungsi darisel-sel yang hidup dan pemindahan energi. Proses
kontraksi jelas terlihat pada luka yang besar yang dibiarkan sembuh sendiri
tanpa tindakan penutupan sekunder atau skin graft. Pada luka tersebutakan
terjadi pengecilan dari luas luka. Misalnya luka-luka amputasi pada paha
dimana diameter luka-luka tersebut 18-20 cm atau lebihakan mengecil
menjadi kurang lebih 4-5 cm diameternya karena proses kontraksi. ......
Kontraksi merupakan suatu proses yang normal pada proses
penyembuhan luka, sedangkan kontraktur merupakan suatu keadaan patologis
tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya kontraktur terjadi apabila
pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka.
Penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi
sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit
neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas,
inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. 1,2,3,4,5,6
Banyaknya kasus penderita yang mengalami kontraktur dikarenakan
kurangnya disiplin penderita sendiri untuk sedini mungkin melakukan
mobilisasi dan kurangnya pengetahuan tenaga medis untuk memberikan
terapi pengegahan, seperti perawatan luka, pencegahan infeksi, proper
positioning dan mencegah immobilisasi yang lama. Efek kontraktur
menyebabkan terjadinya gangguan fungsional, gangguan mobilisasi dan
gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari. 2,8
B. Definisi

Kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi

secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan
penyokong, otot dan kulit. 1,2,3,7
C. Proses Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka sangat mempengaruhi terjadinya sikatrik dan
jaringan yang menyebabkan kontraktur, untuk itu perlu diingat kembali fasefase penyembuhan luka. 6
1. Fase Inflamasi / fase substrat / fase eksudasi / lag phase
Biasanya berlangsung mulai hari pertama luka sampai hari kelima.
Fase ini bertujuan menghilangkan mikroorganisme yang masuk kedalam
luka, bendabenda asing dan jaringan mati. Semakin hebat infamasi yang
terjadi makin lama fase ini berlangsung, karena terlebih dulu harus ada
eksudasi yang diikuti penghancuran dan resorpsi sebelum fase proliferasi
dimulai. Fase ini mempunyai 3 komponen, yaitu :
a. Komponen vaskuler
Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan
perdarahan

dan

tubule

berusaha

menghentikannya

dengan

vasokonstriksi dan retraksi ujung pembuluh darah. Sel mast dalam

jaringan

ikat

menghasilkan

scrotonin

dan

histamin

yang

meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan,

penyebukan sel radang disertai vasodilatasi lokal yang menyebabkan
udem.
b. Komponen hemostatik
Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh
darah saling melengket, dan bersama dengan jala fibrin yang
terbentuk ikut membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah.
c. Komponen seluler
Aktivitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus
dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya
kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu
mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang
kemudian muncul ikut memakan dan menghancurkan kotoran luka
dan bakteri.
2. Fase proliferasi / fase fibroplasi / fase jaringan ikat

Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir
minggu ketiga, mempunyai 3 komponen, yaitu :
a. Komponen epitelisasi
Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan
berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh
sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya
dapat terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru
berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh
permukaan luka.
b. Komponen kontraksi luka
Kontraksi luka disebut juga pertumbuhan intussuseptif, tujuan utama
adalah penutupan luka atau memperkecil permukaan luka. Proses
terjadinya kontraksi luka ini berhubungan erat dengan proses
fibroplastik. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum
berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisin
dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan
mempertautkan luka. Serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk
penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung
mengkerut. Sifat ini bersamaan dengan sitat kontraktil miofibroblast
menyebabkan tarikan pada tepi luka.
c. Reparasi jaringan ikat
Luka dipenuhi sel radang, fbroblast dan kolagen yang disertai
dengan adanya peningkatan vaskularisasi karena proses angiogenesis
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan
berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi.
3. Fase remodeling/fase resorpsi/fase maturasi/fase diferensiasi/penyudahan
Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan
kembali jaringan yang berlebihan. Fase ini dimulai akhir minggu ketiga
sampai berbulan bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda
radang sudah lenyap. Udem dan sel radang diserap, sel mudah menjadi
matang, kapiler baru menutup dan diserap, kolagen yang berlebihan
diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama
proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis dan lemas serta

mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir fase ini perupaan luka kulit
mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal. Hal
ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.
D. Mekanisme
Mekanisme yang pasti mengenai proses kontraksi pada luka memang
belum jelas, tapi kenyataannya luka dengan kerusakan permukaan kulit
dengan dasar luka yang lemah, misalnya kelopak mata, bibir, atau pipi akan
menimbulkan kontraksi. Sedangkan di daerah dahi atau kepala dimana kulit
relatif lebih erat hubungannya dengan tulang di bawahnya, proses kontraksi
pada luka lebih terbatas. Biasanya, jaringan kulit yang terbentuk karena
kontraktur adalah jaringan non-elastik, yang karena terjadinya cedera, tumbuh
menggantikan jaringan kulit yang normal dan elastic. Jaringan kulit ini tidak
dapat bergerak dengan normal. Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan
terjadi pada hari ke-4 dimana proses ini bersamaan dengan epitelisasi dan
proses biokimia dan seluler dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi dapat
terjadi hanya karena kehilangan lapisan superficial dari kulit. Biasanya
dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut yang tidak elastic ini akan
menyebabkan sendi dapat ekstensi penuh kembali.
Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek
dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan
menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang
dipertahankan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan
perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan
jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih,
jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan
kontraktur. 2,8
E. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka
kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi : 2,3,4,5,6
1. Kontraktur Dermatogen atau Dermogen
Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal
tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya

pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam
kecelakaan dan infeksi.
2. Kontraktur Tendogen atau Myogen
Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon.
Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan
atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas,
trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.
3. Kontraktur Arthrogen .
Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini
bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat
immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan
pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis,
penyakit kongenital dan nyeri.
Menurut bentuknya, kontraktur terbagi atas :
1. Kontraktur linier
Gambaran klinis dari kontraktur linier :
a. Berbentuk garis lurus
b. Di pinggir garis ini terdapat web yang merupakan kelebihan kulit
c. Penangananannya dibuat desain Z-plasty, yaitu dua buah flap
segitiga yang saling dipindahkan tempatnya. Dengan desain ini maka
garis kontraktur tersebut akan diperpanjang dengan memanfaatkan
kelebihan kulitpada sisi-sisi garis kontraktur tersebut.
2. Kontraktur difusa
Gambaran klinis dan penanganan dari bentuk kontraktur ini adalah :
a. Berbentuk difus pada persendian
b. Dilakukan penanganan dengan pelepasan darikontraktur dan
kekurangan kulit yang tiimbul ditutupdengan Full Thickness Skin
Graft (FTSG).
F. Pencegahan
Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan.
Program pencegahan kontraktur meliputi : 1,2,3,6,9,10
1. Mencegah infeksi
Perawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera
perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan
granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur.
2. Skin graft atau Skin flap

Adanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup

sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap.
3. Fisioterapi
Tindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi ;
a. Proper positioning (posisi penderita)
b. Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi)
c. Stretching
d. Splinting / bracing
e. Mobilisasi / ambulasi awal
G. Penanganan
Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah
pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan
untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik
dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan
dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah
kontraktur sendi yang rekuren.

1,2,6,8,10

Penanganan kontraktur dapat dliakukan

secara konservatif dan operatif :

1. Konservatif
Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih
mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :
a. Proper positionin
Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya
kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu
selama penderita dirawat di tempat tidur.3,4 Posisi yang nyaman
merupakan posisi kontraktur. Program positioning anti kontraktur
adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi
dan mencegah kontraktur.1,2,4,10 Proper positioning pada penderita
luka bakar adalah sebagai berikut :
1) Leher : ekstensi / hiperekstensi
2) Bahu : abduksi, rolasi eksterna
3) Antebrakii : supinasi
4) Trunkus : alignment yang lurus
5) Lutut : lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri 20
6) Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna
7) Pergelangan kaki : dorsofleksi
b. Exercise
Tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak
sendi dan mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-

menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar

maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah
kontraktur. 2,8,10 Adapun macam-macam exercise adalah :
1) Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita
sendiri.
2) Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita
sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi.
3) Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita
sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik
atau anggota gerak penderita yang sehat.
4) Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita
dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau
alat mekanik.
5) Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis
terhadap penderita.
c. Stretching
Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan
kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih
dikombinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching
yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul
depan dan lutut bagian belakang. 2,10
d. Splinting / bracing
Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan
hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk
mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau
melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami
kesakitan dan kebingungan.
e. Pemanasan
Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka
bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya
selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas
pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi
kecil maupun sendi besar.

2. Operatif
Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur
dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan
tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara : 11
a. Z - plasty atau S plasty
Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap
dan dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang
sehingga memerlukan beberapa Z-plasty.
b. Skin graft
Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar.
Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan
parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya.
Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full
thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan
akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian
dilakukan balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan
dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.
c. Flap
Pada kasus kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan
parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi
parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah
dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan
transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain pemakaian
flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk
koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan
yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.

DAFTAR PUSTAKA

1. Saleem S, Valbona C. Immobilization. In : Garrison S,I. Handbook oh

physical medicine and rehabilitation basics. Philadelphia. JB. Lippincott Co.
1995; 188-189.
2. Halar EM, Bell KR. Contracture and other deletrious. In : DeLisa JA.
Rehabilitation medicine, principles and practices. Second ed. Philadelphia,
Lippincott Co. 1993-, 681-689.
3. Irain K. Burns. In : Garrison SJ. Handbook of physical medicine and
rehabilitation basics. Philadelphia. JB. Lippincott Co. 1995; 95-97, 102-103.
4. Fisher SV. Rehabililation management of burns. In : Medical rehabilitation.
Baltimore; Williams and Wilkins 1984; 306-307.
5. Bowser BL, Solis IS. Pediatrics rehabilitation. In : Garrison SJ. Handbook of
physical medicine and rehabilitation basics. Philadelphia. .113. Lippincott Co.
1995; 261-262, 267-270.
6. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar bedah, 1997, 72-73, 1131, 1219-1221.
7. Dorlands. Illustrated medical dictionary. 25th ed. WB Saunders 1980; 355815.
8. Kottke FJ. Therapeutic exercise to maintain mobility. In : Krusens Handbook
of physical medicine and rehabilitation. Thieth ed. Philadelphia. WB
Saunders Co. 1982; 398-401.
9. Powell M, Kershaw R. Principles of treatment of orthopaedic patients. In
Orthopaedic nursing and rehabilitation. 9th ed. Churcill Livingstone : English
Language Book Society. 1986; 34-42.
10. Joynt RL, Findley TW. Therapeutic and exercise. In : DeLisa JA.
Rehabilitation medicine; principles and practices. Seconded. Philadelphia,
Lippincott Co. 1993; 535.
11. Converse JM. Reconstructive plastic surgery. Second ed. WB Saunders, 1977;
1596-1635.