Normotension Glaukoma
Normotension Glaukoma
PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan,
yang memberi kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma
adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh pencekungan
(cupping) diskus optikus, pengecilan lapangan pandang, biasanya disertai
peningkatan tekanan intraokuler. Pada glaukoma akan terdapat melemahnya
fungsi mata dengan terjadinya cacat lapang pandang dan kerusakan anatomi
berupa ekskavasi (penggaungan) serta degenerasi papil saraf optik yang dapat
berakhir dengan kebutaan.1,2
Glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan utama di dunia
setelah katarak. Data dari WHO (2011) menggambarkan bahwa saat ini terdapat
285 juta orang menderita gangguan penglihatan, 39 juta diantaranya mengalami
kebutaan, 90% penderitanya berada di negara berkembang. Sedangkan menurut
data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Departemen Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2007, prevalensi nasional Glaukoma adalah 0,5%. Terdapat
sembilan provinsi yang mempunyai prevalensi Glaukoma diatas prevalensi
nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, Sumatera Selatan,
Kepulauan Riau, DKI Jakarta, Jawa Timur, Nusa Tenggara Barat, Sulawesi
Tengah, dan Gorontalo.13
Pada sebagian besar kasus, glaukoma tidak disertai dengan penyakit mata
lainnya (glaukoma primer). Glaukoma primer sudut terbuka merupakan bentuk
yang tersering, bersifat kronik dan bersifat progresif, menyebabkan pengecilan
lapangan pandang bilateral progresif asimptomatik yang muncul perlahan dan
sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang
ekstensif. Diagnosa glaukoma primer sudut terbuka jika pada pemeriksaan
didapatkan adanya peningkatan tekanan intraokular, gambaran kerusakan diskus
optikus dan defek lapang pandang. Adapun bentuk lain dari glaukoma yaitu
glaukoma primer sudut tertutup, glaukoma sekunder sudut terbuka, glaukoma
sekunder sudut tertutup, glaukoma kongenital dan glaukoma absolut.3-5
Normal-tension glaucoma (NTG) adalah bentuk glaukoma sudut terbuka
yang ditandai dengan neuropati optik glaukoma pada pasien dengan pengukuran
TIO konsisten lebih rendah dari 21 mmHg. Beaver Dam Eye Study melaporkan
bahwa hampir sepertiga dari pasien glaukoma dapat diklasifikasikan sebagai
1
memiliki NTG. Penelitian lain menunjukkan bahwa sebanyak dua pertiga dari
pasien Jepang dengan glaukoma telah NTG.6-8
NTG ini juga diartikan sebagai Low tension glaucoma (LTG) dan sering
disamakan dengan pseudoglaucoma. Glaukoma sudut terbuka dengan tekanan
intraokuler di bawah normal ini pertama kali diobservasi oleh Albrecht von
Grafes tahun 1875. Bagi kebanyakan oftalmologis, NTG sulit didiagnosis karena
biasanya glaukoma ditandai dengan peningkatan tekanan intra okular.9
Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan
efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler
(tonometri), inspeksi diskus optikus, dan penurunan lapangan pandang secara
teratur.5
Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi,
tetapi besar masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimptomatik
mengharuskan adanya kerjasama dan bantuan dari semua petugas kesehatan.
Oftalmoskopi dan tonometri harus merupakan bagian dari pemeriksaan fisik rutin
pada semua pasien yang berusia lebih dari 35 tahun. Pemeriksaan-pemeriksaan
ini terutama penting pada pasien yang mempunyai riwayat glaukoma pada
keluarganya5,9
. Maka dari itu penting bagi kita sebagai dokter layanan primer untuk
dapat mendiagnosis glaukoma pada masyarakat agar dapat ditatalaksana sesegera
mungkin.
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI CORPUS SILIARIS
Korpus siliaris secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang,
membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6mm).
Korpus siliaris terdiri dari suatu zona anterior yang berombak-ombak, pars plana dan
zona datar, pars plikata. Prosesus siliaris berasal dari kapiler-kapiler dan vena yang
bermuara ke vena-vena korteks.Prosesus siliaris dan epitel siliaris berfungsi sebagai
pembentuk akuos humor. 67
BAB III
II.2. DEFENISI
Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh
pencekungan (Cupping) diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang,
biasana disertai peningkatan tekanan intraokular. 1,3
Low tension glaucoma atau disebut juga glaucoma normotension adalah
suatu varian dari glaukoma sudut terbuka (Kelainan drainase sudut bilik mata
depan), dimana terjadi kerusakan yang progresif terhadap syaraf/nervus opticus
dan terjadi kehilangan lapang pandangan meski tekanan di dalam bola matanya
tetap normal. Tipe glaukoma ini diperkirakan ada hubungannya, meski kecil,
dengan kurangnya sirkulasi darah di syaraf/nervus opticus, yang mana
mengakibatkan kematian dari sel-sel yang bertugas membawa impuls/rangsang
tersebut dari retina menuju ke otak. Kondisi ini dikarakteristikan oleh kerusakan
syaraf optik yang progresif dan kehilangan penglihatan samping/peripheral
vision (visual field) meskipun tekanan dalam mata (intraocular pressure) berada
dibatas-batas normal atau bahkan dibawah normal. Tipe glaukoma ini dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan yang berulang-ulang oleh seorang dokter mata
untuk mendeteksi kerusakan syaraf atau kehilangan penglihatan bidang (visual
field). Glaucoma normotension mendapat perhatian penelitian yang cukup
banyak karena penyebabnya dan perawatannya masih belum menentu. 8,9
II.3. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, lebih dari 15-25% pasien dengan glaukoma sudut
terbuka primer merupakan glaucoma normotension. Berdasarkan Baltimore Eye
Study, 50% pasien dengan gambaran disc glaukomatous dan perubahan lapang
pandang memiliki tekanan intra okular dibawah 21 mmHg pada kunjungan
pertama, dan 33% memiliki tekanan intra okular kurang dari 21 mmHg pada 2
kali pemeriksaan. Prevalensi glaucoma normotension meningkat di Jepang.
Glaucoma normotension lebih sering pada perempuan daripada laki-laki. Umur
rata-rata pasien dengan glaucoma normotension adalah 60 tahun; lebih tua
daripada pasien glaukoma sudut terbuka primer.7
faktor
resiko
penting
untuk
perkembangan
dari
glaucoma
pada NTG, mirio dengan glaucoma sudut terbuka primer, seperti teori mekanik dan
iskemik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous .1,7
Teori mekanik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous
Menurut teori ini, peningkatan tekanan intraocular mendistorsi lamina
cribrosa, melalui kompresi dari akson dan mempengaruhi aliran axoplasmik. Pada
NTG, terdapat kelemahan pada komponen structural dari saraf. Defek dari jaringan
ikat pada lamina atau pada jaringan penunjang glial meningkatkan kerusakan pada
saraf, walaupun pada tekanan yang normal.1
Teori iskemik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous
Berdasarkan teori ini, elevasi dari tekanan intraocular menyebabkan iskemia
relative dari papil nervus optikus, yang dapat merusak akson.8,9
Hipoperfusi dari papil nervus optikus memainkan peranan utama dalam
perkembangan NTG. Sepertiga dari pasien NTG mempunyai riwayat episode
hipotensi akut (perdarakan gastro-intestinal dan uterus, serangan jantung, hipotensi
anestesi yang berat, gagal jantung kongestif, dan hipotensi postural. 8,9
B. Pressure Independent mechanism
Terdapat beberapa kondisi yang mempengaruhi aliran darah ke papil nervus
optikus. Bentuk non progressive dari NTG terdapat pada keadaan shock atau
kehilangan darah, dan bentuk progressive terdapat pada vasospasme, hipotensi
sistemik dan pembekuan darah abnormal. Dapat disimpulkan bahwa pada NTG,
terdapat kerusakan pembuluh darah yang dapat berakibat kurangnya perfusi ke papil
nervus optikus, retina, khoroid, atau pembuluh darah retrobulbar, sebagai akibat dari
vaso-sclerosis, penyakit pembuluh darah kecil, vasospasme atau disfungsi
autoregulasi.8,9
Glaucoma normotension bisa disebabkan oleh:
1. Gangguan aliran darah
Aliran darah yang abnormal ini dipengaruhi oleh adanya vasospasme dan
gangguan vasospastik yang mendarahi nervus opticus. Terdapat beberapa contoh
penyakit akibat vasospasme ini contohnya pada migren dan fenomena Raynaud.
Drance dan kawan- kawan menemukan terjadinya penurunan aliran kapiler pada
10
11
terhadap
aliran
aqueous
dan
tekanan
vena
episklera.
12
Beberapa
penelitian
menebak
peningkatan
viskositas
dan
13
jam 5-7 pagi paling tinggi, siang hari menurun, malam hari naik lagi. Hal ini
dinamakan variasi diurnal dengan fluktuasi 3 mmHg.1,3
Menurut Langley dan kawan-kawan, pada glaukoma primer sudut terbuka
terdapat empat tipe variasi diurnal yaitu 1) Flat type, TIO sama sepanjang hari; 2)
Falling type, puncak TIO terdapat pada waktu bangun tidur; 3) Rising type,
puncak TIO didapat pada malam hari; 4) Double variation; puncak TIO
didapatkan pada jam 9 pagi dan malam hari. Menurut Downey, jika pada sebuah
mata didapatkan variasi diurnal melebihi 5 mmHg ataupun selalu terdapat
perbedaan TIO sebesar 4 mmHg atau lebih maka menunjukan kemungkinan suatu
glaukoma primer sudut terbuka, meskipun TIO normal.2,4
Pada glaukoma sudut terbuka primer, 32-50% individu yang terkena akan
memperlihatkan tekanan intraokular yang normal saat pertama kali diperiksa.
Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata tidak selalu diartikan bahwa
pasien mengedap glaukoma sudut terbuka primer; untuk menegakkan diagnosis
diperlukan bukti-bukti lain seperti adanya diskus optikus glaukomatosa atau
kelainan lapangan pandang. Apabila tekanan intraokular terus-menerus meninggi
sementara diskus optikus dan lapangan pandang normal (hipertensi okular),
pasien dapat diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.1,2,5
Ada empat macam tonometer yang dikenal yaitu tonometer schiotz,
tonometer digital, tonometer aplanasi dan tonometeri Mackay-Marg. Pengukuran
tekanan intraokular yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi
Goldmann, yang dilekatkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan
untuk meratakan daerah kornea tertentu.1,2,5
Tonometer aplanasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur
tekanan bola mata dan tidak dipengaruhi oleh faktor kekakuan sklera. Tonometer
schiotz merupakan alat yang paling praktis sederhana. Pengukuran tekanan bola
mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan melihat daya tekan alat pada
kornea, karna itu dinamakan juga tonometri indentasi schiotz. Dengan tonometer
ini dilakukan penekanan terhadap permukaan kornea menggunakan sebuah beban
tertentu. Makin rendah tekanan bola mata, makin mudah bola mata ditekan, yang
pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. Tansformasi pembacaan
skala tonometer ke dalam tabel akan menunjukan tekanan bola mata dalam
mmHg. Kelemahan alat ini adalah mengabaikan faktor kekakuan sklera.1,2,5
Tonometer digital adalah cara yang paling buruk dalam penilaian terhadap
tekanan bola mata oleh karena bersifat subjektif. Dasar pemeriksaannya adalah
14
dengan merasakan reaksi kelenturan bola mata (balotement) pada saat melakukan
penekanan bergantian dengan kedua jari tangan. Tekanan bola mata dengan cara
digital dinyatakan dengan nilai N+1, N+2, N+3, dan sebaliknya N-1 sampai
seterusnya.1,2,5
Pada penderita tersangka glaukoma, harus dilakukan pemeriksaan serial
tonometri. Variasi diurnal tekanan intraokular pada pada orang normal berkisar 6
mmHg dan pada pasien glaukoma variasi dapat mencapai 30 mmHg.1,2,5
B. Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan
Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata
depan. Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan
oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan
kedalaman bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp, yang umumnya
digunakan yaitu teknik Van Herick. Dengan teknik ini, berkas cahaya langsung
diarahkan ke kornea perifer, menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran
yang berlebihan dan terjadinya miosis. Pada teknik ini, kedalaman sudut bilik
mata depan (PAC) dibandingkan dengan ketebalan kornea (CT) pada limbus
kornea temporal dengan sinar sudut 60.1,2,5
Akan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi
yang memungkinkan visualisasi langsung
gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut
terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer
ke bagian depan.1,2,5
Apabila keseluruhan anyaman trabekular, taji sklera dan processus iris
dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau
sebagian kecil dari anyaman trabekular yang terlihat, sudut dinyatakan sempit.
Apabila garis Scwalbe tidak terlihat, sudut dinyatakan tertutup.1,2,5
C. Penilaian Diskus Optikus
Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya yang
ukurannya bervariasi bergantung pada jumlah relative serat yang menyusun
saraf optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati oleh seratserat tersebut.3,4,5
Pada glaukoma mula-mula terjadi pembesaran konsentrik cekungan optik
yang diikuti oleh pencekungan superior dan inferior serta disertai
pembentukan takik (notching) fokal di tepi diskus optikus. Hasil akhir proses
15
pencekungan pada glaukoma adalah apa yang disebut sebagai cekungan bean
pot, yang tidak memperlihatkan jaringan saraf di bagian tepinya.3,4,5
Rasio cekungan diskus adalah cara yang digunakan untuk mencatat
ukuran diskus optikus pada pasien glaukoma. Besaran tersebut adalah
perbandingan antara ukuran cekungan terhadap garis tengah diskus misalnya
cawan kecil rasionya 0,1 dan cawan besar 0,9. Apabila terdapat kehilangan
lapangan pandang atau peningkatan tekanan intraokular, rasio cawan diskus
lebih dari 0,5 atau terdapat asimetri yang bermakna antara kedua mata
diindikasikan adanya atrofi gluakomatosa. 345
16
17
II.9 PENATALAKSANAAN
Kriteria untuk melakukan terapi NTG berdasarkan studi yang dilakukan oleh
Colaborative Normal-Tension Galucome Study yaitu ancaman timbulnya
kehilangan lapangan pandang, pendarahan diskus dan catatan perkembangan
lapangan pandang dan nervus optikus. Tujuan terapi adalah untuk menurunkan
tekanan intra okular serendah mungkin. Menurut Deborah Kamal, terapi tidak
disarankan pada pasien dengan NTG yang stabil. Terapi diberikan kepada pasien
NTG yang progresif, yaitu pada pasien dengan perburukan lapang pandangan
sehingga memperbaiki kualitias hidupnya dan efek samping pengobatan dapat
dihindari.6,7,8
Terapi medikamentosa pada NTG diantaranya menggunakan Calcium Channel
Blocker (CCBs) karena potensinya untuk meningkatkan perfusi pada nervus
18
untuk
mendapatkan
tekanan
intra
okular
terendah
yang
19
TIO yang tidak bisa ditoleransi oleh nervus optikus akan tetap menjadi faktor
resiko utama glaukoma, mengesampingkan tipe dari glaukoma tersebut. Penelitian
mengenai faktor-faktor yang menyebabkan seseorang sensitif terhadap tekanan
intraocular tertentu masih tetap dilanjutkan, dengan fokus pada trabecular meshwork,
status imunologi, variasi genetik, aliran darah, dan apoptosis. Dengan penelitian ini
diharapkan nantinya perbedaan antara NTG dengan Glaukoma primer sudut terbuka
akan lebih jelas. 345
II.10 KOMPLIKASI
Kehilangan penglihatan yang permanen dapat muncul jika NTG tidak
terdeteksi lebih awal.4
II.11 PENCEGAHAN
NTG tidak bisa dicegah, tetapi dengan pemeriksaan reguler oleh spesialis
mata, progresifitas penyakit diharapkan dapat dihindari.4
II.12 PROGNOSIS
Apabila terdeteksi dini, sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani
20
dengan baik secara medis. Apabila obat tetes antiglaukoma dapat mengontrol
tekanan intaokular pada mata yang belum mengalami kerusakan glaukomatosa
luas, prognosis akan baik (walaupun penurunan lapangan pandang dapat terus
berlanjut).1,4
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Normotension glaucoma adalah neuropati optik kronik yang terjadi pada orang
dewasa dengan gambaran karakteristik cupping optic disc dan kehilangan lapang
pandang yang mirip dengan Glaukoma sudut terbuka primer tekanan intraokuler yang
normal secara konsisten, yaitu kurang dari 21 mmHg.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan, Daniel G. Asbury, Taylor. Asylor. Riordan, Paul. ( 2010) Glaukoma:
Oftalmologi Umum. Penerbit Kedokteran EGC. Jakarta. 220- 238.
22
23