FORMAT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TAHUN AKADEMIK 20../20..
No. Rekam Medik

NamaPengkaji

Hari/ tanggal

Waktu pengkajian

I.

PENGKAJIAN
Terima pasien dengan rasa hormat
KeluhanUtama
Quick Check
Pandangan kabur
Nyeri ulu hati
Pusing yang hebat
Pergerakan janin berkurang
Perngeluaran air-air pervaginam
Keluar darah segar /encer
1.

:
:
:
:
:
:
:

DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Pendidikan
:
Suku/ Bangsa
:
Alamat
:
No.Telp
:
Alamat Kantor :
No.Telp Kantor :
1. Keluhan utama saat masuk
:
2. Tanda-tanda persalinan
:
Pengeluaran pervaginam
:
Darah lendir
:
Air ketuban
:

Mulas
:
3. Riwayat kehamilan sekarang
:
a. HPHT
:
b. ANC
:
4. Kelainan/ gangguan pada kehamilan :

NamaSuami
Umur
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Suku/ Bangsa
Alamat
No.Telp
:
Alamat Kantor
No.Telp Kantor

:
:
:
:
:
:
:
:
:

5.

6.
No

Imunisasi
TT1
TT2

:
:

RiwayatKehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Tgl/

UsiaKeham

JenisPersali

TempatPers

ThLahirAn

ilan

nan

alinan/

ak

7.
8.
9.
2.

Penolong

Pergerakan janin dalam 24 jam

BAB/ BAK terakhir
- BAB
- BAK
Istirahat/ Tidur

DATA OBYEKTIF
A. Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
B. Muka : Edema
C. Mata
Konjungtiva
Sklera
D. Abdomen
Bekas luka operasi
TFU
Palpasi uterus
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
HIS
TBJ
E. Auskultasi
Punctummaksimum
DJJ
F. Ekstremitas
Edema
Varices
Reflek patella

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

Penyulit

JenisKel

BB/

Keadaan

amin

PB

Anak

Nifas

Kuku
G. Genetalia eksterna
Vulva
H. GenetaliaInterna (PeriksaDalam)
Dinding vagina
Portio
Pembukaan
Selaput ketuban
Periksa kandung kemih
Presentasi
Penurunan
Posisi
Moulage
I. Anus
J.

Pemeriksaanpenunjang
Laboratorium

ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V.

PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
KALA II
I. PENGKAJIAN
1. Data subjektif
2. Data objektif

: Varises

:
:

Edema :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Darah
Golongandarah :
Rh
Urine
Glukosa
:
:

USG
NST/ CTG
II.

Hb

:
:
:

Protein :

Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Keadaan emosi
:
Tanda- tanda vital
:
Tekanan Darah
:
Nadi
:
Pernafasan
:
Suhu
:
His
:
DJJ
:
PD menilai kemajuan persalinan
Pembukaan
:
Selaput ketuban
:
Presentasi
:
Penurunan
:
Posisi
:
Molase
:
II.

ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V.

PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

KALA III
I.

II.

PENGKAJIAN
Data subjektif
Data Objektif
Keadaan umum ibu
Kesadaran
Keadaanemosional
Tinggi fundus uteri
Kontraksi
Kandung kemih
ANALISA DATA

III.

MASALAH POTENSIAL

IV.

TINDAKAN SEGERA

V.

PERENCANAAN

:
:
:
:
:
:
:
:

VI.

VII.

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KALA IV
I.

II.

PENGKAJIAN
Data subjektif
Data objektif
Keadaanumum
Kesadaran
Keadaanemosional
Tanda vital
Tekanandarah
Nadi
Pernafasan
Suhu
TFU
Kontraksi uterus
Kandung kemih
Perdarahan
Robekan
ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V.

PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: