KUESIONER

PERILAKU SEKSUAL REMAJA DI SEKITAR LOKALISASI

BANYUPUTIH KABUPATEN BATANG
IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden
Umur

: ............
: .. Tahun

Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

1.
2.

Laki-laki
Perempuan

: ..
: ..

Tanggal Pengisian

: ..

Tanda tangan Persetujuan Menjadi Responden

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya.
Pilihlah jawaban dengan memberi tanda check list () pada jawaban anda.
No.

Pertanyaan
Apakah anda saat ini sedang berpacaran dan atau pernah memiliki
pacar ?
Pertama kali pacaran saat umur : __________ tahun

Apakah anda pernah membuka situs porno ?

Apakah anda pernah menonton film porno ?

Apakah anda pernah melakukan onani / masturbasi ?

Apakah anda pernah bergandengan tangan dengan lawan jenis ?

Apakah anda pernah berpelukan dengan lawan jenis ?

Apakah anda pernah berciuman pipi dengan lawan jenis ?

9
10

Apakah anda pernah berciuman bibir/mulut dengan lawan jenis ?

Apakah anda pernah melakukan necking (mencium leher) dengan

Ya

Tidak

lawan jenis ?
11

14

Apakah anda pernah meraba atau diraba dada/payudara ?

Apakah anda pernah melakukan petting (menempelkan alat kelamin)
dengan lawan jenis ?
Apakah anda pernah bercumbu dengan lawan jenis ?

15

Apakah anda pernah meraba atau diraba bagian sensitive ?

16

Apakah anda pernah melakukan oral seks dengan lawan jenis ?

17

19

Apakah anda pernah melakukan anal seks dengan lawan jenis ?

Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual dengan lawan
jenis ?
Pertama kali melakukan hubungan seks saat umur : _________ tahun

20

Pertama kali melakukan hubungan seks dengan :

13

18

a. Teman
b. Pacar
c. Pelacur
d. Lain-lain, sebutkan __________________
21

Alasan melakukan hubungan seks karena :

a. Ungkapan saying / cinta
b. Agar pacar tetap saying
c. Takut ditinggal pacar
d. Untuk dapat pengalaman
e. Untuk pergaulan
f. Agar tidak ketinggalan jaman
g. Terangsang karena dirayu
h. Ingin tahu rasanya
i. Suka sama suka
j. Iseng
k. Dibujuk teman
l. Agar mendapatkan uang/imbalan