Oleh
KELOMPOK IV
NANGSIH SULASTRI SLAMET
YUSNITA USMAN
A. DIAN AULIA SAUDI
NURWANA
SELVI RAHMAWATI SARANANI
NIM P2500214008
NIM P2500214010
NIM P2500214011
NIM P501214002
NIM P501214001
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015
BAB I
PENDAHULUAN
kemampuan
untuk
menghindari
sitokin
dalam
menghadapi
mencegah penularannya. Virus dapat bertahan hidup pada suhu dingin, sehingga
bahan makanan yang didinginkan atau dibekukan dapat terkontaminasi oleh virus
ini dengan mudah.
Identifikasi infeksi virus influenza pada manusia dengan pemeriksaan
laboratorium umumnya dilakukan sesuai dengan anjuran WHO, yaitu dengan
mendeteksi antigen virus secara langsung, mengisolasi virus dalam biakan sel,
atau
mendeteksi
RNA
spesifik-influenza
dengan
pemeriksaan
reverse
BAB II
PEMBAHASAN
II.1 Definisi
Avian Influensa merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus influensa
A subtype H5N1 (H=hemaglutinin; N=neuraminidase) yang pada umumnya
menyerang unggas (burung dan Ayam) (Depkes; 2006).
Penyakit ini menular dari unggas ke unggas tetapi dapat juga menular ke
manusia (Zoonosis). Sebagian besar kasus infeksi pada manusia berhubungan
dengan adanya riwayat kontak dengan peternakan unggas atau benda yang
terkontaminasi. Sumber virus diduga berasal dari migrasi burung dan
transportasi unggas yang terinfeksi (Nataprawira; 2006).
II.2 Epidemiologi
Virus awal, dijumpai untuk pertama kalinya di tahun 1997, adalah
hasil proses re-assortant termasuk paling tidak sebuah virus H5N1 yang berasal
dari angsa domestik (A/goose/Guangdong/1/96, yang menumbangkan unsur
HA) dan virus H6N1 yang diduga berasal dari bebek (A/teal/Hong
Kong/W312/97) yang menumbangkan NA dan segmen-segmen untuk protein
internal), yang kemudian mengalami banyak siklus re-asortasi dengan virus
influensa unggas lain yang tidak dikenal (Xu; 1999, Hoffmann; 2000, dan
Guan; 2002).
Beberapa genotip garis H5N1 yang berbeda juga pernah dilaporkan
(Cauthen; 2000, Guan; 2002-2003). Apa yang disebut sebagai genotip Z
telah mendominasi wabah yang terjadi sejak desember 2003 (Li; 2004). Dalam
bulan April 2005, tingkat epidemi baru terjadi ketika untuk pertama kalinya
strain H5N1 dapat menulari populasi ungas-unggas liar dalam skala besar
(Chen; 2005, dan Liu ;2005). Di danau Qinghai di Barat Laut China beberapa
ribu angsa berkepala bergaris, sebuah spesies unggas berpindah, sakit dan mati
terkena infeksi virus tersebut. Beberapa spesies burung camar dan juga burung
laut lain (cormorants) juga terserang di tempat ini. Ketika di musim panas dan
awal musim gugur tahun 2005, wabah H5N1 dilaporkan untuk pertama kalinya
di wilayah yang secara geografis berdekatan dengan Mongloia, Kazakhstan
dan Siberia Selatan, timbul dugaan bahwa virus tersebut telah disebarkan oleh
kawanan unggas berpindah. Penyebaran wabah ini kemudian meluas di
sepanjang jalur perpindahan unggas dari Asia Dalam ke Timur Tengah dan
Afrika, mengenai Turki, Romania, Kroasia, dan semenanjung Krimea di akhir
tahun 2005. Dalam semua kejadian (kecuali di Mongolia dan Kroasia) wabah
ini mengenai baik unggas ternak maupun unggas liar. Banyak kasus yang
dilaporkan yang mengenai unggas ternak terjadi di daerah yang berdekatan
dengan danau dan rawa-rawa yang menjadi tempat singgah unggas air liar.
Infeksi H5N1 ganas yang terjadi pada burung gereja secara individual (sakit
atau mati) di lokasi yang terbatas pernah dilaporkan dari Thailand dan Hong
Kong. Endemisitas HPAIV pada burung-burung seperti burung gereja, 24 FLU
BURUNG walet dan murai yang hidup dekat dengan hunian manusia bukan
saja dapat mendekatkan bahaya pada industri ternak unggas tetapi juga
meningkatkan risiko penularan kepada manusia (Nestorowicz; 1987).
II.3 Patofisiologi
II.3.1 Patogenesis
Virus influenza mengikat residu asam sialat dari host permukaan sel
melalui protein virus hemagglutinin. Avian virus influenza mengikat dengan
reseptor asam sialic 2,3 terkait hadir pada sel alveolar (makrofag, pneumocytes)
dari jalur pernapasan (MN. Matrosovich et al; 2004) bagian bawah dan jarang
melampirkan epitel sel-sel jalur pernapasan (D. Van Riel. Et al; 2010). Keterikatan
Virus ke sel saluran pernapasan atas mungkin penting untuk efisien transmisi dan
dapat menjelaskan sebagian tidak adanya H5N1 pandemi influenza hingga saat
ini. Tingginya kadar replikasi virus dan infeksi disebarluaskan sangat penting
untuk patogenesis influenza A H5N1. Pada kasus yang parah virus H5N1 telah
terdeteksi di darah (MD de Jong et al; 2006 dan WHO; 2008). Virus H5N1 dapat
menginfeksi dan mereplikasi dalam usus epithelium manusia dan tidak seperti
subtipe virus influenza manusia yang disesuaikan, secara rutin terdeteksi di feses.
Respon imun host sebagian besar bertanggung jawab untuk penyakit berat dan
kematian yang terkait dengan influenza disebabkan oleh virus H5N1. Sebuah
respon sitokin yang kuat, diasosiasikan-diciptakan dengan tingkat replikasi virus,
menyebabkan cairan accu-formulasi dan jaringan kerusakan pada paru-paru.
Pengelompokan kasus influenza H5N1 menunjukkan host yang faktor genetik
mungkin memainkan peran dalam kerentanan terhadap H5N1 influenza.
II.4 Ciri Ciri Virus
II.4.1 Virologi Influenza
Struktur virus
Influenza adalah anggota dari keluarga Orthomyxovirus. Memiliki
tersegmentasi, untai tunggal RNA genom. Virus influenza dapat dibagi menjadi
3 kelompok - influenza A, B, dan C - atas dasar perbedaan antigenik dalam
matriks dan nukleoprotein:
Influenza C hanya menyebabkan penyakit ringan pada manusia dan tidak
terkait dengan epidemi atau pandemi.
1991). Pada babi dan juga burung balam, kedua jenis reseptor tersebut
dijumpai dalam densitas yang lebih tinggi yang membuat kedua hewan ini
mempunyai potensi untuk menjadi tempat pencampuran bagi strain virus
unggas dan manusia (Kida ; 1994, Ito ; 1998, Scholtissek ; 1998, Peiris ;
2001, Perez ; 2003, Wan and Perez ; 2005).
yang
bereplikasi
dalam
saluran
pencernaan
mereka.
Mereka
mengeluarkan titer tinggi virus ke dalam air dari yang burung lain makan; burungburung ini kemudian dapat menjadi terinfeksi. Infeksi puncak antara burung
terjadi pada akhir musim panas dan awal musim gugur - ketika burung ini
cenderung bermigrasi, meningkatkan penyebaran geografis yang luas. Burungburung liar dapat menularkan virus ke unggas domestik atau komersial. Sebuah
strain virus tunggal dapat berkembang dari patogenisitas rendah untuk menjadi
sangat patogen, yang terjadi selama wabah berikutnya, kadang-kadang dalam
beberapa bulan.
Penyebaran flu burung dari Cina ke Rusia dan Eropa Timur dan Barat
dalam beberapa tahun terakhir dapat ditelusuri ke pola penerbangan migrasi
unggas air mungkin terinfeksi. Di Cina pada tahun 2005, ada wabah strain sangat
patogen antara burung liar di danau pada jalur migrasi pusat, yang menyebabkan
lebih dari 5000 kematian burung. Penelitian selanjutnya pada virus yang diisolasi
dari unggas yang mati menyarankan munculnya strain baru H5N1 yang lebih
mematikan untuk burung liar dan tikus laboratorium (WHO; 2008). Sebaliknya,
juga telah mengakui bahwa bebek domestik dapat menumpahkan jumlah besar
sangat patogen virus flu burung tanpa menunjukkan tanda-tanda penyakit.
Perkembangan ini membuat lebih sulit untuk digunakan penyakit pada unggas
sebagai penanda untuk potensial menyebar ke populasi manusia.
II.5 Karakteristik Influenza Transmisi manusia
Saat ini beredar virus influenza manusia tersebar dari orang ke orang
melalui droplet pernapasan dikeluarkan ketika orang yang terinfeksi batuk dan
bersin. Virus menginfeksi sel-sel yang melapisi hidung dan tenggorokan dan
diusir oleh batuk dan bersin. Tetesan ini secara tradisional dipahami jatuh ke tanah
dalam 3 ft dari orang yang terinfeksi sehingga penyebaran lebih jauh tidak
mungkin. Pasien dengan infeksi influenza di rumah sakit harus ditempatkan pada
tindakan pencegahan pernapasan untuk melindungi pekerja kesehatan dan pasien
lain. Ada beberapa kontroversi mengenai apakah ada mungkin juga beberapa
komponen udara menyebar, dengan partikel yang tetap di udara untuk waktu yang
lama, bepergian jarak yang lebih besar, meskipun data yang paling menunjukkan
sebaliknya (P. Horby et al; 2010).
Gambar 4. Alur Hipotetical Darurat dari Pandemik Virus Influenza
penyakit. Dispnu timbul pada haru ke5 setelah awal penyakit. Distress pernapasan
dan takipnu sering dijumpai. Produksi sputum bervariasi dan kadang-kadang
disertai darah. Hampir pada semua pasien menunjukkan gejala klinis pneumonia
(IDAI; 2005 dan JH Beigel et al; 2005)
II.6 Pencegahan
II.6.1 Imunisasi pada Avian influenza
Sampai saat ini belum tersedia vaksin avian influensa untuk manusia, yang
tersedia adalah vaksin influenza untuk unggas. Tetapi sejak April 2005 telah
Gejala respiratorik : batuk, pilek, nyeri tenggorokan, dengan atau tanpa sesak
nafas.
Gejala sistemik infeksi virus : sefalgia, myalgia dan diare.
Resiko Tinggi (Risti) yaitu riwayat kontak dalam 7 hari dengan :
dinyatakan positif H5N1. Kontak yaitu orang yang berhubungan dekat dengan
infeksi tersebut, tinggal serumah, merawat pasien, duduk bersama dengannya,
berbagi makanan dengan pasien yang dicurigai dan lain lain (dalam radius 1
meter) (Bakti Husada : Sosialisasi Flu Burung Bagi Petugas Pelayanan Kesehatan
Dasar).
Jenis spesimen yang diambil dari kasus meliputi spesimen darah dan
spesimen sekret saluran nafas. Selanjutnya kontak dibedakan antara kontak
dengan gejala klinis dan kontak tanpa gejala klinis. Dari kontak dengan gejala
klinis diambil spesimen darah dan sekret saluran nafas sedangkan kontak tanpa
gejala klinis diambil hanya spesimen darahnya saja.
II.7.1 Jenis Spesimen Pasien Infeksi Avian Influenza H5N1
Ada beberapa specimen yang dapat dijadikan sampel untuk pemeriksaan
di laboratorium terhadap pasien yang dicurigai terpapar virus Avian Influenza
H5N1, diantaranya : specimen saluran pernafasan, specimen rektal, dan serum.
Berikut penjelasan lebih mendetail tiap specimen uji (Michael J. Loeffelholz, PhD,
D ; 2011).
1.
es tidak lebih dari 3 hari atau dibekukan pada suhu 70 C dan dikirim dengan
kondisi dingin (dry Es).
2. Spesimen Rektal
RNA virus H5N1 telah dideteksi pada swabs rektal oleh RT-PCR, tetapi
kemungkinan sensitivitas lebih rendah dibandingkan dengan spesimen pernafasan.
Selain itu, fases atau swabs rektal tidak sesuai untuk mendeteksi strain humanadapted influenza.
3. Serum
Serum dikumpulkan untuk mendeteksi antibodi spesifik -H5N1 dengan
microneutralization atau tes hemaglutinasi inhibisi (HI). Spesimen dipasangkan,
dikumpulkan 2 sampai 4 minggu secara terpisah, diperlukan untuk diagnosis
serologi definitif. Jika laboratorium mikrobiologi klinis pengiriman spesimen
yang diduga mengandung virus H5N1, peraturan yang berlaku untuk kemasan dan
pengiriman bahan berbahaya harus diikuti.
II.7.2 Pengumpulan dan Penanganan Spesimen
Pengumpulan dan penanganan Spesimen langsung dari keabsahan hasil
laboratorium. Sampel yang dikumpulkan atau ditangani tidak tepat dapat
menyebabkan hasil diagnosa yang salah, bahkan ketika prosedur pengujian diikuti
dengan benar. Spesimen untuk diagnosis H5N1 harus dikumpulkan sesuai dengan
pedoman WHO yang tersedia di dokumen Pengumpulan, Penjagaan dan
pengiriman spesimen untuk diagnosis infeksi virus avian influenza A (H5N1):
Panduan untuk pengerjaan atau penanganan dan pedoman WHO untuk
penyimpanan dan transportasi spesimen manusia dan hewan untuk diagnosis
laboratorium yang dicurigai terinfeksiflu burung tipe A. Pengumpulan spesimen
harus dilakukan sebaiknya sebelum inisiasi pengobatan antivirus (WHO; 2007).
Spesimen klinis dari manusia dan dari hewan harus diproses di
laboratorium yang sama. Namun mereka dapat diproses di lembaga yang sama
dengan adanya pemisahan kamar kerja untuk hewan dan spesimen manusia yang
jelas dan tegas. Hal ini untuk menghilangkan risiko kontaminasi silang sampel
manusia dan hewan (WHO; 2007).
Setiap spesimen yang telah diambil disimpan dalam wadah khusus yang
diberi label berisi informasi: nama pasien, tanggal pengambilan, jenis spesimen.
Gambar 5. Pemberian label dan pengamanan label dengan parafilm (agar kedap air)
Spesimen yang diambil dapat berupa bilasan tracheal, bilasan bronchoalveolar, cairan pleural, bilasan ETT (endotracheal tube), dan biopsi paru (bila
pasien meninggal).
Cairan ditampung dalam cryotube dengan tutup luar yang bagian dalamnya
Gambar 8.
Sampel yang telah dimasukkan ke dalam plastik kedap air dan disisipkan kertas
menyerap cairan/tissue.
Spesimen swab dalam media transport dan darah/serum disimpan pada suhu
4 C sebelum dan selama perjalanan ke laboratorium rujukan Flu Burung
dalam waktu 48 jam.
Bila spesimen tidak mungkin segera dikirim dalam waktu 48 jam, spesimen
disimpan pada freezer pada suhu 70 C. Hindarkan untuk mencairkan dan
membekukan spesimen secara berulang ulang.
Jika tidak tersedia freezer spesimen dapat disimpan pada refrigerator atau
lemari es.
II.7.2.6 Pengepakan dan Pengiriman Spesimen (Bakti Husada : Sosialisasi Flu
Burung Bagi Petugas Pelayanan Kesehatan Dasar).
Cara pengepakan dan pengiriman spesimen untuk keperluan diagnostik harus
mengikuti ketentuan WHO dan IATA (International Aviation Transportation
Association).
Bungkus wadah pengiriman primer dengan tissue atau kertas koran yang
diremas,
untuk
mencegah
benturan-benturan
pada
spesimen
waktu
Gambar 10. Wadah pengiriman sekunder yang telah diisi dengan wadah
primer dan beberapa ice pack
c) Wadah bagian luar dilabel dengan :
a. Nama dan alamat laboratorium rujukan
b. Nama dan alamat pengirim
c. Tanda peringatan ( ) jangan dibalik
II.8 Diagnosis dan Prosedur Tes Laboratorium
mendeteksi
RNA
spesifik-influenza
dengan
pemeriksaan
reverse
Sensitivitas rapid tes antigen untuk isolate H5N1 yang diperoleh antara
tahun 2003 dan 2005 umumnya bervariasi kurang dari 100 kali lipat; sensitivitas
terendah untuk 1.997 isolat dari Hong Kong. Selain itu, batas deteksi kit
komersial yang berbeda bervariasi sebanyak 100 kali. Karena sensitivitas analitis
yang sangat buruk dari rapid tes antigen influenza, hasil negatif harus
dikonfirmasi oleh metode yang lebih sensitif seperti RT-PCR. Hasil antigen positif
influenza cepat diperoleh selama periode prevalensi penyakit yang rendah atau
dari kasus yang dicurigai H5N1 influenza selama fase pra-pandemi harus
dikonfirmasi dengan tes yang lebih spesifik seperti RT-PCR . Karena hal tersebut,
banyak laboratorium mikrobiologi klinik tidak lagi melakukan rapid tes antigen
influenza, tetapi justru memilih tes yang lebih sensitif dan spesifik seperti RTPCR yang dapat dilakukan kapan saja tanpa dipengaruhi oleh musim.
Akhir-akhir ini, rapid tes ntigen influenza yang khusus mendeteksi virus
H5N1 telah dihilangkan secara prosedural oleh FDA (Avantage A/H5N1 Flu Test,
Arbor Vita, Sunnyvale, CA). Tes ini menggunakan pendekatan
baru
infeksi virus pernapasan yang sangat penting secara klinis (I Made Setiawan;
2009).
Gambar 12. Hasil Foto Sel Spesimen Pernafasan pada Slide Mikroskop
Fluoroscent pada Pasien yang Didiagnosis Terinfeksi Virus Influenza A
Food and Drug Administration (FDA) telah mengatur antibodi fluorescent
yang spesifik untuk virus influenza A dan B yang tersedia secara komersial, tetapi
virus influenza subtipe A yang spesifik dengan antibodi fluorescent tidak tersedia.
Influenza A antibodi fluoroscent monoklonal akan mendeteksi virus H5N1 dalam
sel kultur. Stain antibodi fluoroscent secara substansial lebih sensitif dibandingkan
tes antigen cepat dengan kit komesrial untuk deteksi subtipe influenza musiman
dan
sensitivitas untuk virus H5N1 di spesimen pasien langsung. Studi 1998 yang
melibatkan sejumlah sampel dalam jumlah yang kecil pada
kasus H5N1
Isolasi virus H5N1 dalam kultur sel memerlukan kondisi peningkatan level
biosafety (BSL3). Peningkatan tersebut mencakup penggunaan respirator oleh
personil, dekontaminasi semua limbah laboratorium, dan kebersihan personil
sebelum keluar. Kecuali laboratorium mikrobiologi klinik yang telah memiliki
level fasilitas biosafety tersebut, tidak boleh melakukan inokulasi spesimen yang
dicurigai mengandung virus H5N1 ke setiap tempat kultur sel. Hal yang perlu
diperhatikan adalah tenaga professional yang bekerja di laboratorium menyadari
bahwa virus H5N1 dapat menginfeksi dengan mudah pada kontak yang telah
terpapar (Michael J. Loeffelholz, PhD, D ; 2011).
3. Polymerase chain reaction dan Real-time PCR assay
Teknik Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)
awalnya digunakan untuk melakukan analisis terhadap molekul RNA hasil
transkripsi yang terdapat dalam jumlah sangat sedikit di dalam sel. Genom virus
influenza terdiri dari rantai tunggal RNA oleh karena itu complementary DNA
(cDNA) harus disintesis melalui proses RT-PCR. Teknik RT-PCR adalahproses
polimerisasi yang digunakan untuk mensintesis cDNA (WHO; 2002). Sintesis
cDNA dengan metode RT-PCR dilakukan dalam suatu campuran reaksi yang
mengandung primer dengan spesifitas tinggi dan nukleotida bebas (dNTP) pada
temperatur maksimal 42-50C selama minimal 60 menit (Javois; 1999).
serologis secara ELISA sampai saat ini belum dianjurkan, karena sensitifitas dan
spesifisitasnya rendah (Vivi Setiawaty; 2008).
Immunofluorescence dan metodologi lain yang mendeteksi antibodi
imunoglobulin M (IgM) dapat mendeteksi infeksi akut, tetapi level serum IgM
biasanya di bawah tingkat terdeteksi karena paparan berulang terhadap vaksin
atau adanya virus yang beredar. Inhibisi hemaglutinasi digunakan untuk
mengidentifikasi subtype dari respon antibodi spesifik, tetapi reaktivitas silang
antara subtipe dapat terjadi. Pengujian serologi penting untuk studi epidemiologi
dan pengembangan vaksin. Kemajuan terbaru dalam metode serologi meliputi uji
mikro-netralisasi
mengekspresikan
yang
menggabungkan
virus
reporter
pseudotype
yang
pasien dicurigai menderita penyakit flu burung, maka pengobatan harus diberikan
secepat mungkin, tanpa menunggu konfirmasi hasil laboratorium. Pengobatan
terhadap infeksi subtipe virus influenza A H5N1, pada prinsipnya adalah sama
dengan infeksi yang disebabkan oleh virus influenza A yang lain. Sayangnya,
subtipe virus influenza A H5N1 yang beredar saat ini sudah ada yang resisten
terhadap obat amantadin dan rimantadin (F. Hayden dkk; 2005). Sedangkan
zanamivir dan oseltamivir merupakan inhibitor neuraminidase. Sebagaimana kita
ketahui bahwa neuraminidase ini diperlukan oleh virus H5N1 untuk lepas dari sel
hospes pada fase budding sehingga membentuk virion yang infektif. Bila
neuraminidase ini dihambat oleh oseltamivir atau zanamivir, maka replikasi virus
tersebut dapat dihentikan (RA Herman dan Strock M; 2005). Neoroamidase
inhibitor diberikan pada awal infeksi (48 jam pertama) selama 3-5 hari.
Oseltamivir, yang hanya tersedia dalam formulasi oral, merupakan agen antivirus
pilihan utama untuk pengobatan infeksi virus H5N1 (WHO; 2006 dan H
Schunemann ; 2007). Saat ini tidak terdapat data yang tersedia dari pengendalian
uji klinis oseltamivir atau antivirus lainnya untuk pengobatan pasien yang
terinfeksi H5N1. Bukti observasi terbatas menunjukkan bahwa pemberian awal
oseltamivir berhubungan dengan penurunan mortalitas pada pasien (E.
Sedyaningsih et al ; 2007). Walaupun demikian, virus H5N1 juga dilaporkan
sudah ada yang resisten terhadap obat oseltamivir. Saat ini sedang diteliti tentang
efektivitas obat oseltamivir dengan dosis dua kali lipat untuk mencegahterjadinya
resistensi (F. Hayden, dkk. ; 2005). Dosis obat antivirus oseltamivir yang
diberikan kepada penderita H5N1 pada prinsipnya adalah sama dengan penderita
influenza yang lain. Untuk orang dewasa umur lebih 13 tahun diberikan 2x75 mg
sehari selama 5 hari, sedangkan untuk anak yang berumur >1 tahun dengan berat
<15 kg diberikan 2x30 mg sehari; 15-23 kg diberikan 2x45 mg sehari; 23-40 kg
diberikan 2x60 mg sehari; dan anak dengan berat badan >40 kg diberikan 2x75
mg sehari. Pengobatan diberikan selama 5 hari. Untuk penggunaan profilaksis
pada orang dewasa yang berumur lebih 13 tahun yang kontak erat dengan
penderita diberikan 1x75 mg sehari selama lebih 7 hari, dan bila terjadi wabah
diberi 1x75 mg sehari selama 6 minggu (P Ward, dkk; 2005, FG Hayden, dkk ;
2004, dan WHO; 2006) .
oseltamivir
dan
adamantan
(amantadine
atau
rimantadine)
telah
intensive care unit (ICU), pengobatan biasanya diberikan kombinasi dari -laktam
(sefotaksim, seftriakson, atau ampisilin-sulbaktam) ditambah baik azitromisin
atau fluorokuinolon. Penggunaan monoterapi fluorokuinolon pada pasien tidak
dianjurkan.
Pengobatan
harus
disesuaikan
dengan
mempertimbangkan