LAPORAN KASUS

Oleh :
Ratu Nur Annisa Shafira A.F
1102010233

Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok

RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI
Periode 21 Desember 2015
22 Januari 2016

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
AGAMA
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
ALAMAT
TGL PEMERIKSAAN

: Nn. SH
: Perempuan
: 24 tahun
: Islam
: Karyawan Swasta
: Sarjana S1
: Jl. Sumur Batu No.51
: 5 Januari 2016

ANAMNESA
Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA

: keluar darah dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan keluar darah dari
telinga kiri sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar agak
banyak, muncul jarang dalam sebulan sekitar 1-2 kali sepanjang tahun, muncul
tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri sebelumnya. Sejak 5 bulan sebelum telinga kiri
mengeluarkan darah, telinga kiri terlebih dulu secara tiba-tiba mengeluarkan
cairan kuning yang mengalir keluar telinga yang disertai rasa gatal terutama
ketika setelah mandi, keluar cairan hampir setiap hari. Cairan telinga agak
banyak, berwarna kuning, bau, dan encer. Telinga kiri masih sesekali
mengeluarkan cairan sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mengakui sering
mengorek telinga.
Kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan telinga kiri
pendengaran agak sedikit berkurang dan telinga terasa penuh terutama ketika
cuaca dingin. Selama mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien cukup rutin
berobat ke Puskesmas dan dua kali di rujuk ke dua rumah sakit. Selama berobat
diberikan satu macam obat tetes telinga untuk membersihkan dan obat lain berupa

tablet minum, keluhan sempat membaik, namun keluhan kembali muncul ketika
kondisi kesehatan pasien menurun dan ketika pasien sudah lama tidak kembali
kontrol memeriksa kondisi telinga kirinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit telinga (+)
Riwayat sering batuk pilek (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

:
Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien suka mengkorek telinga ketika terasa gatal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang karyawan swasta, pasien masih tinggal bersama dengan
kedua orang tua dan satu saudara kandung. Untuk biaya pengobatan, pasien
menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien cukup mampu.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
KESADARAN
TANDA VITAL
Frekuensi nadi
Pernafasan
Suhu
Tekanan Darah

: Sakit ringan
: Compos Mentis
:
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: afebris
: 110/70 mmHg

STATUS GENERALIS
KEPALA
: Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA
: Anemis -/ SKLERA
: Ikterik -/ PUPIL
: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER
: Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI
: Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor
: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/ABDOMEN
INSPEKSI
: Simetris datar
AUSKULTASI
: Normal
PALPASI
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
PERKUSI
: Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA
:
SIANOSIS
:
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS
: +/+
REFLEK PATOLOGIS
: -/GENITALIA
: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN
PREAURIKULER

AURIKULER

RETROAURIKULER

CAE

MEMB. TIMPANI

KELAINAN
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kongenital
Kulit
Sekret

KANAN
Tenang
-

Serumen

Edema
Jaringan granulasi

Massa
Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar

Putih perak
+
+

Membran
timpani
intak

CAVUM TIMPANI

Refleks
cahaya (+)
pukul 5
Tidak dapat dinilai

KIRI
Tenang
(+)
Kuning, encer,
bau, agak banyak
(+)
Lunak, berwarna
putih
(+)
Warna putih
kemerahan, di
pukul 9, ditekan
berdarah
Putih perak
+
+

Membran
Timpani
intak
Reflex
cahaya (+)
pukul 7
Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN

KANAN

KIRI

Tes Rinne
Tes Weber

Tidak ada lateralisasi

Tes Swabach

Sama dengan pemeriksa

B. HIDUNG
PEMERIKSA
AN
Keadaan luar
Rhinoskopi
Anterior

KELAINAN

KANAN

KIRI

Normal

Normal

Mukosa
Sekret

Normal
(-)

Normal
(-)

Krusta
Konka inferior

(-)
eutrofi

(-)
Eutrofi

Bentuk
ukuran

dan

Septum deviasi

(-)

Polip tumor

(-)

(-)

Pasase udara
Gambar:

baik

Baik

Septum ditengah
Rhinoskopi
Posterior

Mukosa
Sekret
Choana

Normal
(-)

normal
(-)

Fossa
Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba
eustachius

Normal

Normal

Tidak ada
Tenang

Tidak ada
Tenang

normal

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

6

BAGIAN
Mukosa
Lidah
Gigi geligi

KETERANGAN
Normal
Normal
Normal

Uvula

Dalam batas normal

Pilar
Halitosis
Palatum Molle
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Gambar

Tenang, simetris
(-)
Tenang, simetris
Tenang
T1-T1
+/+ tidak melebar
(-/-)
(-/-)

Tonsil T1-T1

Faring tenang

Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago

Tenang
(-)
(-)
Tidak diperiksa

arytenoid
3. Plika
vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika
7

aryepiglotika
6. Rima glotis

A. MAXILLOFACIAL
BAGIAN
Maxillofacial
Bentuk
Parese

KETERANGAN
Simetris
(-)

N.Cranialis

Nyeri tekan

(-)

B. LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

Leher
Bentuk
Massa

Simetris
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

RESUME
Nn.SH usia 24 tahun datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan
keluar darah dari telinga kiri sejak 1 tahun. Darah yang keluar agak banyak,
8

muncul jarang dalam sebulan sekitar 1-2 kali sepanjang tahun, muncul tiba-tiba
tanpa disertai rasa nyeri sebelumnya. Sejak 5 bulan sebelum telinga kiri
mengeluarkan darah, telinga kiri terlebih dulu secara tiba-tiba mengeluarkan
cairan kuning yang mengalir keluar telinga yang disertai rasa gatal terutama
ketika setelah mandi, keluar cairan hampir setiap hari. Cairan telinga agak
banyak, berwarna kuning, bau, dan encer. Telinga kiri masih sesekali
mengeluarkan cairan sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mengakui sering
mengorek telinga.
Kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan telinga kiri
pendengaran agak sedikit berkurang dan telinga terasa penuh terutama ketika
cuaca dingin. Selama mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien cukup rutin
berobat ke Puskesmas dan dua kali di rujuk ke dua rumah sakit. Selama berobat
diberikan satu macam obat tetes telinga untuk membersihkan dan obat lain berupa
tablet minum, keluhan sempat membaik, namun keluhan kembali muncul ketika
kondisi kesehatan pasien menurun dan ketika pasien sudah lama tidak kembali
kontrol memeriksa kondisi telinga kirinya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dan status general dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :
Pada telinga kiri didapatkan :
1. Terdapat sekret berwarna Kuning, encer, bau, agak banyak
2. Terdapat serumen konsistensi Lunak, berwarna putih
3. Terdapat jaringan granulasi berwarna putih kemerahan, di pukul 9,
ditekan berdarah
PERMASALAHAN
Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Keluar darah dari telinga kiri sejak

1 tahun
5 bulan sebelum telinga kiri

sekret berwarna Kuning, encer,

bau, agak banyak

serumen konsistensi

berwarna putih
jaringan granulasi

Lunak,

mengeluarkan darah, telinga kiri

mengeluarkan cairan kuning, bau
dan encer yang disertai rasa gatal,
telinga

kiri

masih

sesekali

mengeluarkan cairan sampai sekarang

Telinga

kiri

Pendengaran

berwarna

putih kemerahan, di pukul 9,

ditekan berdarah

berkurang dan terasa penuh sejak

6 bulan

DIAGNOSIS KERJA
Otitis Externa ec Jamur telinga kiri
Granulasi telinga kiri
DIAGNOSIS BANDING :RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )
Terapi Non-Medikamentosa
Tidak mengkorek-korek telinga kiri
Menghindari masuknya air ke dalam liang telinga

Medikamentosa
Lokal :

:
1. pencuci telinga: H202 3% 1 x 1-2 tetes selama 3-5 hari
2. tetes telinga : asam salisilat 2-5% dalam alkohol 20%
3. tampon : dengan kasa pita 0,5 cm x 5 cm dibalur
betadin + salep gentamicin + mikonazol diganti setiap 2
hari sekali

tindakan
:
- Ekstraksi serumen
- Ekstraksi jaringan granulasi

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )

Kultur serumen telinga kiri
MONITOR
o Subjektif :

10

Memantau keluhan-keluhan seperti keluar darah, pendengaran sedikit

berkurang dan telinga terasa penuh serta efek samping obat yang diberikan
kepada pasien. Apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang atau
bertambah buruk.
o Objektif :
Memantau hasil pemeriksaan penunjang

EDUKASI
Menggunakan obat sesuai anjuran dokter
Istirahat yang cukup
Meningkatkan kebugaran jasmani dengan olah raga
Makan makanan bergizi
Menghindari kegiatan yang dapat mengakibatkan air masuk kedalam

liang telinga seperti olahraga renang

Ketika mandi hendaknya menggunakan earplug
Ketika berwudhu membasahi hanya daun telinganya saja secara

perlahan-lahan
Tidak mengkorek-korek telinga kiri
Kontrol teratur untuk pemeriksaan dan pengobatan telinga
KOMPLIKASI
Sikatrik pada liang telinga kiri
Stenosis liang telinga

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
: ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM
: ad bonam
QUO AD SUNISTIONAM
: dubia ad bonam

11

12