Status Ujian Jiwa
Status Ujian Jiwa
STATUS PSIKIATRI
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Tempat tanggal lahir
Usia
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Alamat
Tanggal masuk RSIJ
Riwayat perawatan
- Rawat jalan
- Rawat inap
RIWAYAT PSIKIATRI
A. Bedasarkan
Auto anamnesa
Allo anamnesa
: Tn. M.A.I
: Laki-laki
: Yogyakarta, 31 juli 1976
: 35 tahun
: Islam
: Jawa
: Tidak selesai kuliah (semester 8)
: Tidak bekerja
: Belum menikah
: Jl. Kramat Rt 8/10 No. 62 Cipayung Jakarta Timur
: 30 Agustus 2010
: RS. Darmawangsa
: RS. Darmawangsa selama 2 minggu, RSJI Klender
:
: Diambil tanggal :
2 Mei 2011 (pukul 13.30)
3 mei 2011 (pukul 10.00)
: Diambil tanggal :
Keluhan utama
Keluhan tambahan
ada musuh, merasa was-was dan di awasi oleh musuh dan merasa selalu di ikuti oleh
musuh yang ingin memukul dari belakang.
1
Menurut ibu pasien, pasien bersikap aneh sejak tahun 2003 pada saat ayahnya
meninggal sejak saat itu pasien lebih sering pendiam dan lebih sering menyendiri
dikamar. Namun pada saat itu pasien masih bias berkomunikasi dengan ibunya.
Akan tetapi 7 hari setelah ayah kandungnya meninggal saudara kembarnya
meninggal kemudian. Sejak saat itu pasien menjadi terpukul dan merasa bahwa
kematian ayah kandung dan kembarannya meninggal dikarenakan oleh pasien.
Sejak saat itu pasien terlihat menyendiri dan pasien sering tertawa sendiri. Dan
keadaan ini dirasakan ibunya makin memburuk setelah adik kandungnya
menikah.
Pada tahun 2001 pasien pernah menjalani rawat jalan dan rawat inap dirs.
Darmawangsa selama 2 minggu.
GANGGUAN MEDIK
Baru setelah dirawat dirs. Jari kaki pasien amputasi di karenakan ulkus
diabetikum.
D. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF
Pasien merokok sejak SMP tapi pasien menyangkal pasien mengalami
ketergantungan rokok. Pasien juga mengakui pernah mengkomsumsi sabu sejak
SMA kelas 2 tapi pasien menyangkal pasien mengalami ketergantungan ataupun
putus obat.
RIWAYAT PSIKOSEKSUAL
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikososial. Menurut pasien,
ia mulai menyukai lawan jenis sejak SMA tetapi tidak pernah pacaran.
Pasien mengaku belum pernah mendapatkan pendidikan tentang seks
dari orangtuanya karena masih dianggap tabu, sehingga pasien
mengetahui dengan sendirinya.
5. MASA DEWASA
RIWAYAT PEKERJAAN
5
RIWAYAT SOSIAL
Sebelum ayah kandungnya meninggal pasien sering bergaul dengan
teman-teman sebayanya dan hubungan social yang baik dengan temantemannya maupun di lingkungan sekitarnya. Tetapi semenjak ayah
kandungnya meninggal, pasien lebih sering berdiam diri, terlihat
murung, tertutup dan menyendiri di kamarnya bahkan pasien juga
sering terlihat berbicara sendiri dan tertawa sendiri.
RIWAYAT PERNIKAHAN
Pasien belum pernah menikah
MASALAH SEKSUAL
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seksual dan terlibat
dalam kekerasan secara seksual. Pasien tidak pernah mengalami
pelecahan seksual.
: Ayah pasien
: kakek pasien
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. PENAMPILAN
Pasien seorang laki-laki berumur 35 tahun, berperawakan agak gemuk. Tinggi
badan 170 cm berat badan 75 kg dan terlihat sesuai dengan usia pasien,
berkulit sawo matang. Pada saat wawancara, pasien menggunakan kaos
berwarna biru dengan celana pendek berwarna merah dengan pinggir
berwarna biru dan menggunakan sendal jepit. Pasien tampak tidak dapat
merawat diri, rambut dan muka terlihat kotor, kuku tangan dan akinya tampak
panjang dan kotor. Selama wanancara pasien lebih terlihat banyak diam dan
tatapan mata terlihat kosong. Pasien sedikit melakukan kontak mata dengan
pemeriksa.
2. PERILAKU DAN AKTIVITAS MOTORIK
Aktivitas motorik pasien baik, sedikit koperatif, sopan, dan menjawab semua
pertanyaan dari pemeriksa. Gaya berjalan pasien baik, tidak ada kesulitan
dalam berjalan. Selama wawancara pasien terlihat diam, tenang dan terkadang
diakhir menjawab pertanyaan pasien terkadang senyum sendiri, dan sewaktu
ditanyakan apa ada hal yang lucu pasien hanya menjawab tidak ada. Pasien
juga tidak mengalami kesulatan dalam berbicara.
3. PEMBICARAAN
Pasien berbicara dengan spontan, pelan, dan teratur serta menjawab
pertanyaan dengan baik.
Kecepatan
: sedang
Volume
: sedang
Irama
: teratur
Kelancaran
: lancar, tidak gagap dan spontan
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. HALUSINASI
Sewaktu pertama kali dirawat : pasien meyakini pasien mendengar suarasuara di teliga pasien yang mirip dengan suara neneknya.
Sekarang : pasien sudah tidak mendengar bisikan-bisakan yang diyakini suara
neneknya.
2. ILUSI
Tidak ada
3. DEPERSONALISASI
Tidak ada
4. DEREALISASI
Tidak ada
D. PROSES PIKIR
1. PRODUKTIVITAS
Miskin ide
2. KONTINUITAS
Relevan dan teratur
BLOCKING
ASOSIASI LONGGAR
INKOHERENSI
WORD SALAD
NEOLOGISME
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
9
FLIGHT OF IDEAS
: tidak ada
3. HENDAYA BAHASA
Tidak ada kendala dalam berbahasa.
E. ISI PIKIRAN
1. PREOKUPASI : pasien ingin pulang
2. GANGGUAN ISI PIKIRAN :
WAHAM
: waham reference (pasien merasa selalu di intai dan
di awasi oleh teman baiknya rizal). Dan waham persekutorik (waham
kejar) pasien merasa dirinya ingin dipukul (dilukai) oleh rizal.
IDEA OF PREFERENCE
: tidak ada
THOUGHT ECHO
: tidak ada
THOUGHT BROADCASTING : tidak ada
THOUGHT WITHDRAWL
: tidak ada
THOUGHT INSERTION
: tidak ada
F. FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN
1. KESADARAN
Compos mentis
2. ORENTASI
WAKTU : baik (Pasien dapat menentukan hari dan membedakan
siang/malam).
TEMPAT : baik (Pasien mengetahui dimana dia berada).
ORANG : baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya diwawancara oleh
dokter muda)
3. KOSENTRASI
Baik (pasien diminta untuk mengeja dari belakang huruf yang terdapat pada
kata DUNIA)
4. KEMAMPUAN VISUOSPASIAL
Baik (pasien dapat diminta menggambarkan kembali gambar yang dibuat oleh
pemeriksa, yaitu 2 bentuk bangun segi lima yang saling bersinggungan).
5. DAYA INGAT
o DAYA INGAT LAMA : baik (pasien masih ingat pasien bersekolah
dimana sewaktu SD, SMP, SMA.
10
pasien
makan).
o DAYA INGAT SEGERA : baik( Pasien dapat mengulangi enam
angka maju dan selanjutnya 6 angka mundur yang disebutkan oleh
pemeriksa).
6.
7. PEMIKIRAN ABSTRAK
Baik (Pasien mampu mengartikan peribahasa panjang tangan).
G. DAYA NILAI
PEMIKIRAN SOSIAL : baik (Apabila terjadi kebakaran pasien
langsung menyelamatkan diri supaya tidak terkena kebakaran).
UJI DAYA NILAI
: baik (Pasien akan mengembalikan dompet
bila tidak sengaja menemukannya dijalan).
H. RTA
Terganggu
I. TILIKAN (INSIGHT)
Derajat II Pasien menyadari dirinya sakit tetapi juga sekaligus menyangkal
dirinya sakit pada waktu yang bersamaan.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pasien dapat dipercaya
IV.
STATUS FISIK
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum
Kesadaran
: Baik
: Compos Mentis
11
Tekanan darah
: 120/90 mmHg
Suhu
: Afebris
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, di
tengah, refleks cahaya positif
Hidung
: Tidak ada kelainan
Leher
: Dalam batas normal, A.Carotis teraba,
Trakea di tengah, tidak ada pembesaran
KGB regional : tidak ada pembesaran
Thorax
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Urogenital
: Dalam batas normal
Ekstermitas : jari pertama mengalami amputasi, karena sebelumnya
terdapat ulkus diabetikum
Kelainan khusus
: Tidak ada
B. STATUS NEUROLOGIS
- Gangguan Rangsang Meningeal
: tidak ada
- Mata
Gerakan
: Baik ke segera arah
Bentuk pupil
: Bulat isokor
Rangsang Cahaya : +/+ (langsung dan tidak langsung)
Motorik
V.
Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinasi
Refleks
:
:
:
:
:
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
f. Gangguan persepsi
: Halusinasi auditorik (dulu), sekarang sudah tidak
dirasakan pasien
g. Gangguan proses pikir
: Miskin ide
h. Gangguan isi pikir
: Ada waham reference (pasien merasa selalu di
intai dan di awasi oleh teman baiknya rizal). Dan waham persekutorik (waham
kejar) pasien merasa dirinya ingin dipukul (dilukai) oleh rizal.
i. Tilikan
: Derajat II
j. Faktor Stressor
Karena adanya saudara yang menikah. Hal ini menjadi pikiran pasien karena
pasien belum menikah pada umurnya saat ini. Pasien sering di ejek kakak ipar
dari ibunya yang mengatakan bahwa pasien kerjaannya hanya makan dan tidurtiduran saja. serta pasien merasa terpukul dengan meninggalnya ayah kandung
dan kembaran ayahnya ikut meninggal .
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I
:
Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik.
Gangguan Proses pikir
: Miskin ide
Isi pikir
: Waham curiga
o Dari gejala-gejala tersebut diatas, merupakan tanda RTA terganggu
sesuai dengan gejala psikosis. Menurut PPDGJ III termasuk
kedalam diagnosis penyakit Skizofrenia Paranoid karena
memenuhi kriteria diagnostik :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapat 2 gejala mayor
Gangguan afektif tidak menonjol dan gejala katatonik tidak ada
AKSIS II
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental.
AKSIS III
Diabetes mellitus. Terdapat amputasi pada jari kaki jari pertama setelah terjadi luka
yang tidak sembuh-sembuh lalu terbentuk koreng.
AKSIS IV
Stressor keluarga: kehilangan orang yang di cintai (orangtua pasien). Sehingga pasien
tidak mampu menerima keadaaan.
AKSIS V
13
70-61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
Fungsi merawat diri
Pasien terlihat tidak mampu untuk mengurus dirinya sendiri
Fungsi pekerjaan
Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya sendiri dengan baik.
Fungsi relasi dengan lingkungan
Pasien dapat bergaul, namun teman-temannya tidak terlalu banyak.
Onset muda
Belum menikah
Masalah penggunaan zat psikoaktif yang dapat memperberat gejala.
Perawatan rs yang berulang.
14
IX.
RENCANA TERAPI
PSIKOFARMAKO
ANTIPSIKOTIK
Haloperidol 3x 5 mg
THP 2X2 mg
ANTIINSOMNIA
Alprazolam
PSIKOTERAPI
PSIKOTERAPI REEDUKATIF
Tujuan : mengubah pola perilaku dengan meniadakan kebiasaan (habits) tertentu dan
membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkan.
Cara atau Pendekatan :
a. Terapi perilaku : memberitahukan pasien bahwa memukul orangtua merupakan
hal yang tidak dibenarkan dalam bidang agama dan normal-norma social. Selain
itu mengedukasikan ulang bahwa penggunaan narkoba merupakan tindakan yang
salah dan menyalahi aturan dan norma-norma yang berlaku. Pasien juga harus
bisa mengontrol emosinya agar tidak melukai orang-orang disekitar pasien atas
perbuatan atau perkataan kasar dari pasien. Pasien disini tidak di gurui melainkan
membimbingnya ke arah yang lebih baik.
b. Terapi kelompok :
Pasien bisa di ikutkan dalam satu kelompok kecil yang memiliki berbagai
problem atau masalah hidup. Disini pasien diharapkan bias memetik intisari dan
pembelajaran hidup dari masalah-masalah yang ada didalam satu kelompok kecil.
Dan diharapkan pasien dapat melihat masalah dari sudut pandang yang berbeda
dan ini membantu pasien dalam mendewasakan diri.
c. Terapi keluarga :
Disini keluarga berperan aktif dalam kesembuhan pasien dan mensuport pasien.
Keluarga harus lebih awas (aware) dalam mengawasi pasien, dalam hal kepatuhan
minum obat dan gejala atau tanda-tanda perubahan sikap pasien. Keluarga
diharapkan tidak menjatuhkan harga diri pasien dengan mengucilkannya, justru
itu kan memperparah penyakitnya.
15
16