TATA LAKSANA PASIEN YANG MENOLAK

NASEHAT MEDIS
RUMAH SAKIT
PUSAT
PERTAMINA

No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman

012/MEDIS/07/2013

00

1 / 2

Tanggal Terbit:
01 Juli 2013

SPO

Ditetapkan oleh:
Direktur,

dr. Musthofa Fauzi, Sp. An

PENGERTIAN

Menyiapkan pasien rawat inap maupun rawat jalan yang menolak/tidak

bersedia menerima nasehat medis baik berupa tindakan, pemeriksaan,
atau pengobatan.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan tata

laksana pasien yang menolak/tidak bersedia menerima nasehat medis.

KEBIJAKAN

SK Direktur No. Kpts-0009/B00000/2013-S0 tentang Kebijakan Umum

Pelayanan Rumah Sakit Pusat Pertamina.

PROSEDUR

1.

DPJP/Dokter Jaga/perawat mengucapkan salam dan

melakukan identifikasi pasien.
2.
DPJP/Dokter Jaga/perawat melakukan kebersihan tangan dan
menjaga privasi pasien.
3.
DPJP/Dokter Jaga/perawat menerima informasi dari pasien/
keluarga bahwa pasien/keluarga menolak/tidak bersedia menerima
nasihat medis baik berupa tindakan, pemeriksaan, atau
pengobatan.
4.
Apabila yang menerima informasi tersebut adalah perawat,
maka perawat ruang rawat inap/poliklinik segera menghubungi
DPJP yang menangani pasien tersebut dan menginformasikan
bahwa pasien menolak/tidak bersedia menerima nasehat medis.
5.
DPJP/dokter jaga menjelaskan pada pasien/keluarga tentang
penyakit pasien dan resiko-resiko yang mungkin timbul jika
menolak/ tidak menerima nasehat medis.
6.
Perawat memastikan pasien/keluarga pasien benar dan telah
sepakat menolak/tidak menerima nasehat medis serta memahami
penjelasan dokter akan resiko-resiko yang mungkin timbul.
7.
Apabila pasien memiliki dokter keluarga, DPJP/Dokter Jaga/
perawat menghubungi dokter tersebut untuk menginformasikan
bahwa pasien/keluarga telah menolak/tidak menerima nasehat
medis.
8.
Perawat menyiapkan surat pernyataan penolakan yang berisi
pernyataan penolakan/tidak bersedia menerima nasihat medis.
9.
Perawat meminta pasien dan atau keluarga untuk mengisi
pernyataan secara lengkap.
10.
Perawat menyimpan surat penolakan tersebut di berkas rekam
medis pasien.
11.
DPJP mendokumentasikan tindakan pada form catatan
perkembangan reintegrasi dan mendokumentasikan pemberian
informasi pada form pemberian informasi.
12.
Perawat mendokumentasikan tindakan pada form catatan

TATA LAKSANA PASIEN YANG MENOLAK

NASEHAT MEDIS
RUMAH SAKIT
PUSAT
PERTAMINA

No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman

012/MEDIS/07/2013

00

2 / 2

13.

UNIT TERKAIT

keperawanan.
DPJP/Dokter Jaga/perawat melakukan kebersihan tangan
setelah melakukan tindakan.

1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap
3. SMF