ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EPILEPSI APLIKASI NANDA, NOC, NIC

J.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji

a.

Riwayat Kesehatan

1)

Keluhan utama: keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian

2)

Riwayat kesehatan sekarang: Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk RS (apa yang

terjadi selama serangan )

3)

Riwayat kesehatan yang lalu: sejak kapan serangan seperti ini terjadi, pada usia berapa serangan

pertama terjadi, frekuensi serangan, adakah faktor presipitasi seperti demam, kurang tidur emosi, riwayat
sakit kepala berat, pernah menderita cidera otak, operasi atau makan obat-obat tertentu/alkoholik)
4)

Riwayat kesehatan keluarga: adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga

yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetik maupun tidak
5)

Riwayat sebelum serangan: adakah gangguan tingkah laku, emosi apakah disertai aktifitas atonomik

yaitu berkeringat, jantung berdebar, adakah aura yang mendahului serangan baik sensori, auditorik,
olfaktorik
b.

Pemeriksaan Fisik

1)

Keadaan umum

2)

Pemeriksaan Persistem

a)

Sistem Persepsi dan Sensori

Apakah pasien menggigit lidah, mulut berbuih, sakit kepala, otot-otot sakit, adakah halusinasi

dan ilusi, yang disertai vertigo, bibir dan muka berubah warna, mata dan kepala menyimpang pada satu
posisi, berapa lama gerakan tersebut, apakah lokasi atau sifatnya berubah pada satu posisi/keduanya
b)

Sistem Persyarafan

Selama serangan: Penurunan kesadaran/pingsan? Kehilangan kesadaran / lena? Disertai komponen

motorik seperti kejang tonik, klonik, mioklonik, atonik, berapa lama gerakan tersebut? Apakah
pasien jatuh kelantai
Proses Serangan: Apakah pasien letarsi, bingung, sakit kepala, gangguan bicara, hemiplegi sementara,
ingatkah pasien apa yang terjadi sebelum selama dan sesudah serangan, adakah perubahan tingkat
kesadaran, evaluasi kemungkinan terjadi cidera selama kejang (memer, luka gores)
c)

Sistem Pernafasan: apakah terjadi perubahan pernafasan (nafas yang dalam)

d)

Sistem Kardiovaskuler: apakah terjadi perubahan denyut jantung

e)

Sistem Gastrointestinal: apakah terjadi inkontinensia feses, nausea

f)

Sistem Integumen: adakah memar, luka gores

g)

Sistem Reproduksi

h)

Sistem Perkemihan: adakah inkontinensia urin

c.

Pola Fungsi Kesehatan

1)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pemahaman pasien dan keluarga mengenai program pengobatan pasien, keamanan lingkungan sekitar
2)

Pola Aktivitas dan Latihan

Pemahaman klien tentang aktivitas yang aman untuk pasien (minimal resiko cidera pada saat serangan)
3)

Pola Nutrisi Metabolisme

Pasca serangan biasanya pasien mengalami nansea

4)

Pola Eliminasi

Saat serangan dapat terjadi inkontinensia urin dan atau feses

5)

Pola Tidur dan Istirahat

Salah satu faktor presipitasi adalah kurangnya istirahat/tidur

6)

Pola kognitif dan Perseptual

Adakah gangguan orientasi, pasien merasa dirinya berubah

7)

Persepsi diri atau konsep diri

Pentingnya pemahaman dengan berobat teratur dapat terbebas dari sawan

8)

Pola toleransi dan koping stress

Adakah stress dan gangguan emosi

9)

Pola sexual reproduksi

10) Pola hubungan dan peran

11) Pola nilai dan kenyakinan
2

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan epilepsy antara lain :

1)

Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran sekunder terhadap kejang

2)

Resiko trauma pada saat serangan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan kejang

tonik-klonik
3)

Koping defensif berhubungan dengan respon terhadap hal-hal sekunder terhada epilepsy

4)

Defisit pengetahuan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan pasien berhubungan dengan

keterbatasan kognitif, kurang paparan atau mudah lupa

Resiko terhadap cedera yang berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif
selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.

RENCANA KEPERAWATAN
N
o.
1.

Diagnosa Keperawatan
Resiko aspirasi b.d
tingkat kesadaran
sekunder ter-hadap
kejang

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Aspiration Precaution (3200)

keperawatan selama ...x 241.
Kaji tingkat kemampuan klien terhadap
jam, klien diharapkan tidak reflek batuk, menelan dan gag reflek
mengalami aspirasi.
2.
Kaji status pernapasan, pertahankan
N.O.C :
jalan napas
Risk control (1902) 3.
Beri posisi 90 atau sesuaikan keadaan
Knowladge : treat- 4.
Jaga kesiapan alat suction
ment procedure (1814) 5.
Cek posisi NGT dan residu NGT
Self care oral hi-giene
sebelum memberi makan
(0308)
6.
Potong makanan dalam bentuk kecil
Dengan kriteria :
agar mudah ditelan
Klien mengatakan caracara untuk mencegah
Airway suctioning (3160)
aspirasi
1.
Auskultasi suara napas klien sebelum
Kebersihan mulut kolien dan sesudah suction
terjaga
2.
Gunakan universal precaution : sarung
Tidak ada tanda-tan-da
tangan, masker, kacamata
tejadinya aspirasi
3.
Anjurkan klien untuk napas dalam
sebelum dilakukan suction, anjurkan
untuk rileks
4.
Beri tambahan oksigen selama suction
5.
Monitor status oksigen dan
hemodinamik klien
6.
Hentikan suction dan beri tambahan
oksigen jika klien bradikardi
7.
Kirim bahan sekret untuk kultur dan
tes sensitifitas

8.

2.

Resiko trauma pada saat

serangan b.d penurunan
tingkat kesadaran dan
kejang tonik-klonik

3.

Koping defensif b.d

respon terhadap hal-hal
sekunder terhada epilepsi

Jelaskan pada klien dan keluarga

mengenai prosedure dan manfaat suction

Positioning (0840)
1.
Tempatkan klien pada posisi yang terapeutik : Pertahankan pada posisi miring
jika tidak merupakan kontra indikasi cidera
2.
Pertahankan posisi miring setelah
makan
Setelah dilakukan tindakan Environmented Management safety
keperawatan selama ...x 24 (6486)
jam, tidak terjadi trauma 1.
Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan
pada klien .
klien
NOC :
2.
Modifikasi lingkungan untuk memiSafety status : physical nimalkan resiko trauma (pasang pagar
injury (1913)
pengaman, jauhkan benda tajam dan
Knowladge : personal
mudah terbakar)
safety (1809)
Fall Prevention (6490)
Dengan kriteria :
1.
Ciptakan lantai yang tidak licin
Kulit klien intak (tidak 2.
Kaji kemampuan klien untuk
ada luka, lecet atau
melakukan mobilisasi
hematom)
Tdak terjadi luka bakar Teaching : disease process (5602)
Tdak terjadi fraktur 1.
Jelaskan pada klien efek dari serangan
Kien mampu menjeepilepsi yang memungkinkan klien cidera
askan resiko jika terjadi 2.
Jelaskan pada klien aktivitas apa saja
serangan dan cara
yang aman untuk klien epilepsi
mengantisipasi-nya
3.
Anjurkan pada klien untuk bedrest
pada fase akut

Setelah dilakukan tindakan Self-awarness enhancement (5390)

keperawatan selama ...x 241.
Dorong klien untuk mengakui dan
jam, koping klien menjadi
mendiskusikan pikiran dan perasaan
adekuat
2.
Anjurkan pada klien untuk mengNOC:
identifikasi nilai yang disumbangkan
Acception health stauntuk konsep diri
tus (1300)
3.
Anjurkan pada klien untuk mengCoping (1302)
identifikasi perasaan tentang dirinya
Self-asteem (1205) 4.
Beri fasilitas klien untuk
mengidentifikasi pola respon yang
Dengan kriteria :
digunakan untuk berbagai situasi
Klien mampu me5.
Anjurkan pada klien untuk mengngenal pola koping efektif
ungkapkan cara verbal penolakannya
dan tidak efektif
terhadap realitas
Klien lebih tenang
6.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
Klien mengakui realita
situasi yang mengakibatkan cemas dan
situasi kesehatannya
cara menanggulanginya
Klien mampu mengekspresikan emosi de-ngan Coping enhancement (5230)
positif
1.
Hargai penyesuaian diri klien untuk
Klien mampu mengmerubah body image
ungkapkan penerimaan diri2.
Dorong klien untuk mengidentifikasi
terhadap keter-batasan diri penjelasan realitas dari perubahan peran
3.
Ciptakan lingkungan yang tenang

4.

Gunakan pendekatan agama /

keyakinan jika perlu
5.
Beri pujian tindakan positif yang
dilakukan klien
4. Defisit pengetahuan tenSetelah dilakukan
Teaching individual (5606)
tang penyakit,
penjelasan selama ...x
1.
Tentukan kebutuhan pembelajaran
pengobatan dan
pertemuan, pe-ngetahuan
klien
perawatan klien b.d
klien tentang pe-nyakit, 2.
Kaji tingkat pengetahuan dan
keterbatasan kognitif, ku- pengobatan dan pe-rawatan pemahaman klien tentang epilepsi
rang paparan atau mudah klien meningkat
3.
Kaji tingkat pendidikan
lupa
4.
Kaji kesiapan klien dalam mempelajari
NOC :
informasi spesifik
Knowledge : Disease 5.
Atur agar realita tujuan pembelajaran
process (1803)
dengan klien saling menguntungkan
Knowladge : Illness 6.
Pilih metode / strategi mengajar yang
care (1824)
sesuai
7.
Sediakan lingkungan yang kondusif
Dengan kriteria :
untuk pembelajaran
Klien dan keluarga
8.
Koreksi adanya kesalahan informasi
mam-pu menjelaskan
9.
Sediakan waktu untuk bertanya pada
penger-tian, proses
klien
penyakit, penyebab, tanda 10.
dan gejala, efek penyakit, Teaching : disease process (5602)
tindakan pencegahan, pe- 1.
Nilai tingkat pengetahuan klien tentang
ngobatan dan perawatan
penyakitnya
epilepsi
2.
Jelaskan patofisiologi epilepsi
3.
Jelaskan tanda dan gejala epilepsi
4.
Jelaskan kemungkinan penyebabnya
5.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin dapat mencegah komplikasi
dimasa yang akan datang
6.
Diskusikan pilihan-pilihan terapi pengobatan dan perawatan
7.
Jelaskan alasan rasional dari terapi
pengobatan yang direkomendasikan
8.
Kaji sumber-sumber pendukung yang
memungkinkan
Resiko
terhadap
cedera
NOC
yang
disarankan:
NIC
yang disarankan :
5
(00035)
pengetahuan : personal pencegahan jatuh (6490)
Definisi: resiko injuri
safety (1809),
o identifikasi defisit kognitif dan fisik
sebagai hasil dari kondisi skala 1-5 : tidak tahu,
pasien yang berpotensi
lingkungan yang
terbatas, sedang, substansial,
meningkatkan resiko jatuh
berinteraksi dengan sumberberlebih) dengan indikator:
o identifikasi karakteristik lingkungan
adaptasi dan defensif
o mendeskripsikan
yang berpotensi meningkatkan
manusia
ukuran untuk
resiko jatuh
Faktor resiko :
pencegahan jatuh
o monitor cara berjalan,
Eksternal
(180902)
keseimbangan, tingkat kelelahan
biologis (ex. tingkat
o mendeskripsikan
dengan ambulasi
imunisasi,
ukuran keamanan
o bantu pasien yang belum kuat
mikroorganisme)
rumah (180902)
melakukan ambulasi
kimia (ex. keracunan,
o mendeskripsikan
o sediakan peralatan bantu (ex.
polutan, obat, agen
kewaspadaan
walker) untuk memperkuat gait
farmasi, alkohol,
keamanan air
o ajarkan pasien cara jatuh yang dapat
nikotin, preservatif,
(180905)
meminimalkan injuri
kosmetik)
o lain-lain..........
o sediakan penerangan yang adekuat
manusia (ex. agen
(180921)
o berikan edukasi kepada anggota
nosokomial, pola staf,
keluarga tentang faktor resiko yang
kognitif, afektif,
status neurologis (0909)
meningkatkan potensi jatuh dan
faktor psikomotor) skala 1-5 (secara ekstrim dpt
bagaimana cara mengurangi resiko
model transportasi dikompromikan, dapat
tersebut

nutrisi (ex. vitamin, dikompromi secara

substansial, dapat
tipe makanan)
dikompromi secara moderat,
fisik (ex. desain,
dapat dikompromi secara
struktur dan
ringan dan tidak dapat
pengaturan
komunitas, bangunan,dikompromi, indikator :
dan atau peralatan) ofungsi neurologis :
kesadaran (090901)
Internal
ofungsi
neurologis : kontrol
profil darah abnormal
motorik
sentral (090902)
(ex,.
okomunikasi
(090907)
leukositosis,/leukope
nia, gangguan faktor oukuran pupil (090908)
pembekuan darah, oreaktivitas pupil (090909)
opola nafas (090911)
trombositopeni,
sickle cell
ovital sign dbn (090912)
thalassemia,
otidak ada kejang (090914)
penurunan Hb)
otidak ada sakit kepala
disfungsi biokimia
(090915)
usia perkembangan olain-lain..(090916)
(psikologis,
psikososial)
disfungsi efektor
disfungsi imunautoimun
disfungsi integratif
malnutrisi
fisik (ex. kulit yang
rusak, gangguan
mobilitas)
psikologis (orientasi
afektif)
disfungsi sensori
hipoksia jaringan

DAFTAR PUSTAKA
Nurarif,A.H & Kusuma,H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda
Nic-Noc.Yogyakarta : Media Action.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G.(2002). BukuAjar Keperawatan Medical Bedah. volume II. Jakarta : EC
Price S. A and Wilson L. M, 1982, Pathofisiology , Clinical Concepts of Desease Process,
Second Ed, St Louis, New York
Kapita Selekta Kedokteran, 1982. FKUI, Jakarta, Media Aesculapius.
Ngastiah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC : Jakarta
Suddarth and Brunner, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 3. EGC : Jakarta.