Pengelolaan operatif lesi karies

Terdapat beberapa faktor penting yang akan mempengaruhi keputusan kita

dalam merawat secara operatif lesi karies, yaitu membantu pengendalian plak,
memberikan penilaian terhadap risiko karies pasien, mengembalikan bentuk, fungsi
dan tampilan gigi, serta menghilangkan rasa nyeri dan memberikan perlindungan pada
pulpa.
A. Perawatan gigi dengan tindakan invasi minimal
Dalam melaksanakan perawatan, pada dasarnya perlu di lakukan
pendeteksian

dini,

penilaian

risiko,

diagnosis,

dan

pencegahan/pengendalian penyakit lebih lanjut dengan frekuensi kunjungan

kembali yang telah diatur terlebih dahulu. Jika intervensi operatif
diperlukan berdasarkan alasan tersebut, pedekatannya harus melalui invasi
minimal, yaitu :
Lakukan ekskavasi hanya pada dentin dan email yang sudah
tidak bisa diperbaiki lagi dan jaga agar kavitas tetap sekecil

mungkin
Lakukan modifikasi fisik dan kimiawi/ optimalkan dinding

kavitas yang tersisa

Lakukan restorasi kavitas dengan bahan adhesif yang akan
mendukung
meningkatkan

dan

menguatkan
remineralisasi

struktur
dan

gigi

yg

potensi

tersisa,
aktivitas

antibakterinya, serta menutup jalur pasokan nutrisi untuk

bakteri yang tersisa sehingga proses kariesnya terhenti.
Agar pendekatan invasi mnimal berhasil dengan baik, operator harus
memiliki pengetahuan mengenai histologi, kimia, dan penanganan material
dental secara terintegrasi. Selain itu, penting pula pasien memahami
tanggung jawabnya dalam mengontrol dan mencegan berkembangnya
penyakit.

B. Preparasi email.

Tujuan memotong email saat melakukan perawatan operatif lesi karies

adalah untuk memperoleh akses visual/ instrumentasi ke seluruh kedalaman
karies dentin, membuang email karies yang mengalami demineralisasi dan
telah melemah, serta menciptakan margin email yang sehat yang akan
membentuk kerapatan yang baik dengan material restorasi adhesive.
Penglihatan / akses instrumentasi langsung ke permukaan karies
oklusal, bukal dan lingual/palatal adalah relative mudah jikadi sertai
retraksi gusi dan pencahayaan intra oral yang baik, sedangkan untuk lesi
dipermukaan proximal dapat lebih sukar.
C. Pembuangan dentin karies.
Ketika mengekskavasi dentin karies, terdapat dua hal yang harus
dipertimbangkan dengan hati-hati:
Perluasan lesi secara anatomis, yakni perluasan ke lateral dari

lesi perifer PED sampai karies di atas pupa.

Perluasan lesi secara histologis, yakni kandungan kolagen dan

mineral CID versus CAD versus dentin sehat.

Pembuangan dentin karies harus di sesuaikan dengan keadaan lesi,
pasien dan giginya. Setelah pendekatan invasif minimal, yang tercipta
adalah kavitas dan restorasi yang lebih kecil sehingga menghasilkan
restorasi yang dapat bertahan lebih lama dan dengan kerusakan jaringan
yang tidak banyak.
Untuk membedakan secar klinis atas CID (caries infected dentine),
CAD (caries affected dentine), dan dentin sehat (sound dentine), adalah
kemampuan subejktif yang diperoleh dengan menggabungkan pemahaman
mengenai histologi karies dan pengalaman klinis.

Tabel 1. Metode klinis yang di pakai untuk membantu emmbedakan secara

klinis atara tiga zona histologis dari dentin karies (terinfeksi (CID),
terpengaruh (CAD), dan dentin sehat).
Dentin
Metode pembeda
Klinis

Visual

yang Dentin

yang
Dentin sehat

terinfeksi

terpengaruh

karies (CID)
Coklat gelap

karies (CAD)
Cokelat lebih Kuning/putih

pucat/translusen
Lunak/ lengket Lengket
dan Terasa

Taktil

dengan sonde flaky

kasar

terasa ketika di sonde

Detektor

tajam
kasar
Pewarna fusayama- pewarna berbahan dasar

karies

propilen glikol, kolagen. Untuk membedakan

bagian CID vs CAD, tetapi penelitian menunjukan
bahwa dye ini telah mewarnai kolagen yang lebih
dalam

di

zona

CAD/dentin

sehat,

sering

menyebabkan over-preparation
D. Penanganan karies perifer (PED)
Pencegahan kekambuhan karies di daerah margin atau penjalaran
karies di bawah restoraso bergantung pada kerapatan (seal) yang terbentuk
antara restorasi dengan struktur gigi di daerah perifer kavitas.
Pada situasi klinis apa pun dentin yang terinfeksi karies (CID)
tidak akan bertahan di PED karena dentin ini sudah nekrosis

dan tak dapat beradhesi.

Kerapatan adhesive akan terbentuk secara optimal antara
restorasi adhesive dengan email. Karena itu, jika secara
histologis email sehat memagari seluruh perifer kavitas dan
pengendalian kelembabanya optimal (misalnya kavitas oklusal)
dan diskolorasi kecokelatannya sedikit, CAD dapat di
tinggalkan di PED. Ini, walaupun demikian, secara selektif
harus di buang lebih dalam sampai mencapai dentin sehat, jida
ada

risiki

berbayangnya

kecokelatan

dentin

itu

akan

mengganggu estetika restorasi

Jika di PED hanya sedikit atau tidak ada lagi email dan tidek
terjamin adanya pengendalian kelembaban yang baik (misalnya,
lesi proksimal dan servikal, lantai kotak proksimal dekat
dengan margin gingiva), dentin sehat merupakan keharusan ada
di PED agar diperoleh ikatan dan kerapatan adhesive yang
maksimal antara dentin yang ada dan restorasi finalnya.
Namun, jika ini berarti meluaskan kavitas sepanjang subgingiva, harus di pertimbangkan keberhasilan jangka panjang

restorasi

finalnya,

dan

pada

akhirnya

kepastian

dari

restorasibilitas gigi tersebut.

Kemampuan membedakan antara CID, CAD dan dentin sehat
adlah

keterampilan

menggunakan

subjektif

perbandingan

dan

operator

biasanya

penilaian

taktil.

Berwarna

cokelatnya dentin yang ada di PED bukanlah indicator derajat

keinfeksiannya maupun selesai/belum selesai pembuangannya

(kecuali untuk zona estetik).

Instrumen yang di gunakan biasanya ekskavator tangan atau bur
baja kepala mawar dan handpiece kecepatan rendah. Teknologi
lain yang bisa di pakai adalah metoda khemo-mekanis.

E. Karies di atas pulpa

Ketika mengekskavasi karies di daerah di atas pulpa, hendaknya di
pertimbangkan jaraknya dengan pulpa dan setiap gejala pulpa yang ada.
Jika kerapatan margin baik (margin email utuh) dan symptom
pulpa tidak ada, CAD yang tidak banyak boleh di pertahankan

di atas pulpa sehingga mengurangi risiko terbukanya pulpa.

Jika penetrasi lesi dentin hanya sampai sepertiga tengah dentin
dalm radiograf, berkat terbentuknya dentin tersier di daerah
batas pulpa-dentin, ekskavasi akan bisa mencapai dentin sehat
sehingga dapat meningkatkan ikatan dan kerapatan adhesif

( terutama jika margin email sudah tidak intak)

Jika gejala pulpitis kronis menetap dan disertai perubahan
radiografis di daerah apeks, ekskavasi karies harus tuntas,
kamar pulpa di buka, dan jika perlu membuang kandungan
jaringan nekrotiknya dan di lanjutkan dengan perawatan

endodonsia.
Hendaknya perlu di pahami bahwa tidak ada jumlah yang mutlak benar
atau mutlak tidak benar terkait seberapa banyak karies yang perlu di
ekskavasi. Berikut adalah tabel ringkasan mengenai faktor-faktor yang
saling berhubungan yang mempengaruhi keputusan seberapa banyak karies
dentin yang perlu di ekskavasi.

Faktor

yang Ulasan

memengaruhi
jumlah dentin karies
yang di bersihkan
Risiko karies pasien

Risiko tinggi, penjalaran karies tidak terkontrol,

jika mungkin lesi dini di rawat dengan ekskavasi

Pasien/faktor oral

sampai mencapai dentin sehat.

Pembukaan mulut yang terbatas, disabitlitas
fisik/mental

akan

visual/instrument.

memengaruhi
Gigi

akses

pecah/rotasi/erupsi

sebagian akan menghalangi pemasangan isolator

Vitalitas

karet. Sedasi/anestesi umum mungkin diperlukan

pulpa Gejala kronik pulpitis irreversible berarti

(sensibilitas)

ekstirpasi pulpa setelah karies dibersihkan sampai

Jarak ke pulpa

ke dentin sehat.
Jika gejala pulpa tidak ada/terbatas, CAD di atas
pulpa di pertahankan agar terjadi remineralisasi

dari kompleks dentin-pulpa- pulp capping indirek.

Struktur korona gigi Harus ada cukup struktur gigi supragingiva guna
yang tersisa

mendukung restorasi jangka panjang, terhadap

restorasi untuk jangka panjang. Ekskavasi untuk
mencapai dentin sehat jangan sampai mengganggu
sifat fisik/adhesif material, misalnya ekskavasi
perifer yang dalam sampai ke dentin sehat
mengakibatkan margin kavitas terletak >2mm di
bawah

Faktor material

gingiva

yang

akan

menyulitkan

pengendalian kelembaban dan adaptasi marginal.

Mekanisme retensi-mekanis, mikro-mekanis,
adhesi kimia. Lingkungan rongga mulut yang
buruk dapat memengaruhi setting dan sifak fisik
material tertentu- SIK pada xerostomia.

Operator hendaknya memiliki keputusan ekskavasi dengan alasan yang

bijak, benar dan di dokumentasikan. Jumlah jaringan karies yang dapat di
bersihkan dapat berbeda di satu tempat dengan tempat lain dalam kavitas
yang sama.

F. Ekskavasi stepwise dan teknik ART (atraumatic restorative technique)

Teknik ekskavasi stepwise adalah teknik yang original dan teknik ART
adalah teknik aplikasi modern dari pendekatan invasif minimal dalam
mengelola lesi karies berkavitas lebih besar. ART adalah perawatan
alternative untuk lesi CID hanya dengan menggunakan instrument tangan.
Karena itu tidak ada listrik atau anestesi yang di perlukan dalam perawatan
ini, bahkan rasa sakit yang sering timbul dalam preparasi kavitas
konvensional

pun

minimal.

ART

dapat

menjaga

struktur

gigi,

meminimalkan trauma dan dapat mengurangi rasa sakit efek dari kavitas
yang kecil. Perawatan ini sangat berguna untuk anak-anak, lansia dan
pasien dengan berkebutuhan khusus serta pasien yang memiliki rasa takut
pada perawatan gigi. ART konsisten dengan 2 komponen yaitu melapisi pit
dan fissure yang rawan karies dan restorasi kavitas lesi karies dengan
restorasi sealant.1,2,3
Baik stepwise maupun ART, keduanya dapat menggunakan instrument
tangan yang sederhana (ekskavator sendok) dalam membuang lapisan CID
superfisial yang nekrotik, dan sejumlah CAD jika di perlukan. Tahap-tahap
ekskavasi stepwise meliputi pemberian pelapis (lining) Ca(OH) 2 dan
penambalan sementara dengan polikarboksilat-Zn. Enam sampai sembilan
bulan kemudian, restorasi ini di buka dan CAD yang tersisa kini akan
terlihat menjadi karies terhenti (lebih gelap, lebih keras, dan lebih kering)
dan deposit dentin tersier. Dentin yang berwarna itu di angkat
menggunakan bur baja kepala mawar dan handpiece kecepatan rendah dan
ditambal final amalgam.

ART, cara baru yang kini berkembang,

memulihkan kavitas dengan adhesif kimia, SIK yang viskostitasnya tinggi,

akan membentuk kerapatan adhesive yang lebih baik dengan struktur gigig
yang tersisa setelah sebelumnya, dengan ekskavator tangan yang sederhana,
dibuat akses dan SIK-nya di bersihkan. Restorasi ini sebenarnya tidak
membutuhkan restorasi komplit karena CAD yang arrested tertutup rapat
dari pasokan nutrisi. Walaupun demikian, perbaikan oklusal dengan GIC
mungkin perlu dilakukan 2-3 tahun kemudian karena adanya keausan dan
adanya sebagian SIK yang larut. Biasanya diselesaikan dengan memberikan
komposit di atas permukaan SIK disebut restorasi sandwich, restorasi
laminasi, atau restorasi adhesive berlapis.

Baik ekskavasi stepwise maupun ART, keduanya mengikuti prinsip

kedokteran gigi invasif minimal. Karena ini merupakan suatu alasan yang
dapat di terima dalam pengelolaan karies secara operatif, terminologiterminologi ini kini agak berlebihan mengingat material dental adhesive
yang sekarang beredar lebih mempu memberikan kerapatan dan
merehabilitasi jaringan yang sakit.

Teknik ART2
Perawatan ART juga dapat gagal seperti perawatan restorasi yang
menggunakan materi bahan lainnya. Evaluasi dari perawatan ini sangat
penting untuk menilai kondisi mekanis restorasi selama rentang waktu serta
kondisi biologis dari jaringan gigi yang tersisa. Kondisi mekanis sebagian
bergantung pada sifat fisik bahan restoratid dan sebagian lainnya
bergantung pada penanganan operator. Kondisi biologis sebagian besar
bergantung pada oral hygiene dari gigi yang di restorasi. Selain dari kondisi
mekanis dan biologis, penyebab dari kegagalan restorasi SIK yaitu :
Kurangnya pembuangan karies
Pencampuran yang tidak tepat antara SIK bubuk/cariran
Tingkat kelembaban dan tempratur dari campuran SIK.
Penambalan kavitas yang tidak sempurna
Kontaminasi saliva dan atau darah
Kurangnya atau tidak adanya conditioner pada kavitas yang

telah bersih
Tingkat kooperasi pasien

Keterampilan operator