RESUME

ACCESS OPENING

Cohen S, Hargreaves KM. 2011. Cohen's Pathways of the Pulp. Tenth Edition.
Mosby : St. Louis

Disusun Oleh :
1601 1013 0109
1601 1013 0110
1601 1013 0111
1601 1013 0112
1601 1013 0113
1601 1013 0114
1601 1013 0115
1601 1013 0116
1601 1013 0117
1601 1013 0118
1601 1013 0119
1601 1013 0120
1601 1013 0121
1601 1013 0122
1601 1013 0123
1601 1013 0124
1601 1013 0125
1601 1013 0126
1601 1013 0127
1601 1013 0128
1601 1013 0129
1601 1013 0130
1601 1013 0131
1601 1013 0133
1601 2013 0001
1601 2013 0002
1601 2013 0003
1601 2013 0004
1601 2013 0005

Wiana Ariztriani
Bunga Hasna A.
Magdalena N.
Yosia Christi
Edwin Christian
Nurayni T. Hapsari
Nadya Runi R.
Mulia Ayu Hanifa
Benazir Amriza D.
Ester Vioni
Dhea Ferrani
Khodijah S.
Annisa Putri Jania
Nadia Amanda
Ghinda Nevithya
Amira Pradsnya P.
Valencia Ignes
Dikea Feradilla
Cleverys Qisthi P.
Riri Wedhany
Silmi Azhari
Zahra Najmi A.
Ridha Widyastuti
Salma Nadiyah
Nanthini
Bernie Chang
Chan Min Li
Khoo Tze Chao
Kok Soo Hoay

1601 2013 0006

1601 2013 0007
1601 2013 0008
1601 2013 0009
1601 2013 0010
1601 2013 0011
1601 2013 0012
1601 2013 0013
1601 2013 0014
1601 2013 0015
1601 2013 0016
1601 2013 0017
1601 2013 0018
1601 2013 0019
1601 2013 0020
Akhma
1601 2013 0021
1601 2013 0022
1601 2013 0023
1601 2013 0024
1601 2013 0025
1601 2013 0026
1601 2013 0027
1601 2013 0028
1601 2013 0029
1601 2013 0030
1601 2013 0031
1601 2013 0032

Khoo Hou Xuan

Rachael Rohini
Lim Jie Xin
Tan Teng Teng
Ling Pei Cheng
Ong Sing Yeh
Pak Han Yuan
Shangeetha
Tan Chun Wei
Tan Wei Wen
Muhammad Rahimi
Jashreene Kaur
Chai Su Yinn
Abigail Chang
Nur Emalina
Adriana
Que Jin Ming
Nuraziah
Loh Mei Lim
Elvina
Wong Weng Shung
Angeline Yong
Kerk Xi Zhe
Teong Kei Yee
Muhammad Hasifi
Lew Wei Ken
Leena Loshenaa

Preparasi Akses Kavitas

1. Preparasi Akses Kavitas Anterior
1.1. Menghilangkan Karies dan Restorasi Permanen
Karies biasanya dihilangkan lebih awal, sebelum memasuki kamar pulpa. Tindakan
ini mengurangi resiko kontaminasi kamar pulpa atau saluran akar dari bakteri. Restorasi
permanen yang rusak, baik itu amalgam, resin komposit, maupun mahkota, harus dihilangkan
seluruhnya untuk mencegah kebocoran koronal dari kontaminasi kamar pulpa, saluran akar,
atau keduanya setelah kunjungan endodontik. Penghilangan restorasi permanen yang rusak
juga membuat akses garis lurus dan mencegah fragmen restorasi tersangkut pada system
saluran akar. Jika karies berulang terdeteksi atau dicurigai, restorasi permanen harus
dihilangkan seluruhnya untuk mencegah kontaminasi koronal dari kamar pulpa.
Manajemen dari restorasi permanen yang utuh ketika karies berulang tidak terlihat
membutuhkan beberapa pertimbangan. Restorasi amalgam dan resin komposit biasanya
dihilangkan seluruhnya untuk meningkatkan visibilitas saat mencari orifis saluran akar.
Operator 40% lebih sering melewatkan fraktur, karies, dan keruntuhan marginal jika restorasi
tidak dihilangkan seluruhnya. Walau pun begitu, operator mungkin ingin memempertahankan
porsi proksimal dari restorasi kelas II yang meluas secara subgingival untuk membantu pada
isolasi rubber dam. Apabila ada bagian dari restorasi permanen lama yang tidak dihilangkan,
operator biasanya dapat memperluas akses bukaan dengan mengurangi dinding restorasi,
bukan struktur gigi yang sehat. Sisa dari restorasi permanen dihilangkan pada akhir
kunjungan sebelum tambalan sementara ditempatkan.
Sering kali operator melakukan terapi endodontic melalui mahkota yang utuh
dibandingkan dengan mengurangi atau mengganti mahkota tersebut. Akses kavitas ini
diperbaiki setelah prosedur saluran akar. Pasien dan operator harus menyadari bahwa
penglihatan dapat terganggu pada kondisi ini, terutama jika tidak menggunakan DOM.
Operator dapat meningkatkan penglihatan dengan cara membevel margin cavosurface
mahkota dan dengan memastikan semua dinding axial rata dan halus.

1.2. Initial External Outline Form

Setelah karies dan restorasi telah diselesaikan, dokter gigi dapat membuat intial
external outline opening pada permukaan lingual gigi anterior. Langkah ini biasanya
dilakukan bersamaan dengan penghilangan karies dan restorasi. Sedangkan untuk gigi yang
masih utuh, dokter gigi harus memulai dari tengah permukaan lingual mahkota gigi (Gambar
7-40, A).

Bur bulat #2 atau #4 atau bur fissure tapered digunakan untuk menembus enamel
hingga sedikit mencapai dentin (sekitar 1 mm). Outline form dibuat, serupa dengan geometri
untuk membuat bentuk akses yang ideal pada gigi terutama gigi anterior (Gambar 7-40, B),
pada gambar terlihat hingga ukuran akhir akses kavitas yang diproyeksikan. Pada tahap
ini sebagian besar akan menghilangkan enamel, maka dibutuhkan handpiece dengan
kecepatan tinggi agar proses pembuangan lebih efisien. Bur diarahkan tegak lurus terhadap
permukaan lingual untuk membuat opening outline external.

1.3. Penetration of the Pulp Chamber Roof

Dokter yang berpengalaman dapat dengan mudah melakukan penetrasi atap kamar
pulpa dengan high-speed handpiece, namun dokter yang belum berpengalaman dapat
menemukan peningkatan sensasi taktil dari slow-speed handpiece sebagai pilihan yang lebih
aman. Dengan menggunakan bur bulat atau bur tappered fisur, dokter mengubah sudut bur
yang sebelumnya tegak lurus dengan permukaan lingual menjadi paralel dengan panjang
sumbu gigi. Penetrasi dilakukan sampai atap kamar pulpa terpenetrasi. Umumnya drop-in
effect akan terasa. Dokter harus mengukur jarak dari incisal edge sampai atap kamar pulpa
dengan akurat pada foto rontgen sebelum perawatan dan membatasi penetrasi pada jarak ini.
Apabila drop-in effect tidak terasa pada kedalaman ini, dokter harus berhati-hati untuk
mencegah perforasi. Kedalaman dan sudut penetrasi harus dinilai untuk melihat
penyimpangan dari panjang sumbu akar gigi di mesiodistal dan bukolingual. Sudut penetrasi
harus diselaraskan bila perlu. Jika semua sudah berjalan baik, dokter melakukan probing pada
access opening dengan endodontic explorer, pembesaran, dan cahaya. Pada umumnya, ujung
tajam pada explorer dapat mempenetrasi atap kamar pulpa dengan tekanan yang kuat. Foto
radiografi dengan sudut yang berbeda dapat diambil untuk menilai proses apabila ada
keraguan. Pada tahap ini harus hati-hati untuk mencegah kesalahan iatrogenik.
1.4. Complete Roof Removal
Setelah menembus kamar pulpa, atap yang tersisa dihilangkan dengan menjepit ujung
bur bulat dibawah tepi atap dentin dan memotong pada stroke penarikan bur (Gambar 7-40E).

Gambar 7-40ECompletion of removal of the pulp chamber roof; a round carbide bur is used
to engage the pulp horn, cutting on a lingual withdrawal stroke.(Cohen, 2011)
Karena setiap gigi memiliki anatomi kamar pulpa yang unik, bekerja dengan cara ini
memungkinkan internal anatomi pulpa mendikte bentuk garis eksternal dari access opening.
Dalam kasus vital, perdarahan jaringan pulpa dapat mengganggu kemampuan tenaga medis
untuk melihat anatomi internal. Dalam kasus tersebut, segera setelah atap telah cukup
dihilangkan untuk memungkinkan akses instrumen, coronal pulp harus diamputasi di level
orifice dengan menggunakan sendok endodontik atau bur bulat dan ruangan irigasi yang
berlimpah dengan sodium hypochlorite. Jika perdarahan berlanjut, panjang saluran tentatif
dapat dibentuk dengan mengukur radiografi pretreatment. Sebuah bros kecil dilapisi dengan
chelating agent kemudian dapat diperkenalkan ke kanal dan diputar, sehingga mengamputasi
pulp radikuler pada tingkat yang lebih apikal. Prosedur ini diikuti dengan irigasi dengan
sodium hypochlorite. Setelah perdarahan telah dikendalikan, memungkinkan visibilitas,
semua atap kamar pulpa, termasuk tanduk pulpa, harus dihapus dan semua dinding internal
harus flare ke permukaan lingual gigi. Complete roof removal dikonfirmasi dengan explorer
operasi #17 jika tidak ada "catches" yang ditemukan sebagai ujung explorer ditarik dari ruang
pulpa sepanjang dinding mesial, distal, dan fasial.

1.5. Identifikasi semua canal orifice

Setelah atap kamar pulpa telah dihilangkan ,canal orifice terletak dengan explorer
endodontik (Gambar. 7-41).

Gambar 7-41 Endodontic explorer yang digunakan untuk mencari canal orifice. (Cohen, 2011)

Instrumen ini pada endodontis seperti periodontal probe pada periodontis. Digunakan
untuk mencapai, merasakan, dan sering kali untuk menggali pada jaringan keras, itu adalah
perpanjangan taktil dari jari klinisi. Anatomi natural menunjukkan dimana tempat untuk
lubang biasanya, tetapi restorasi, dentinal protrusions, dan kalsifikasi distrofik bias mendikte
konfigurasi sebenarnya. Saat melakukan probing pada chamber floor, explorer sering
menembus atau terhalau deposit kalsifikasi yang memblokir lubang. Hal ini juga dapat
digunakan untuk mengevaluasi straight-line access. Memposisikan explorer pada orifice
memungkinkan dokter untuk memeriksa poros untuk clearance dari dinding aksial dan untuk
menentukan sudut di mana

kanal

meninggalkan

ruang

utama (Gbr. 7-42).

Gambar 7-42 Root canal orifices are explored to assess straight-line access and to determine the path of
insertion for endodontic instruments. (Cohen, 2011)

Alat endodontic dapat melebihi putaran bur sebagai instrument untuk menentukan
lokasi orifis kanal. Tidak hanya lebih aman, tapi juga memiliki desain yang berakhiran ganda
yang memberikan angle yang lebih dekat. Operator harus tetap berhati hati terhadap
kemungkinan ditemukannya saluran akar tambahan pada gigi.
Dalam penelitian perkembangan molar rahang atas, penulis melihat beberapa variable
pretrestment yang dapat dilakukan untuk mendeteksi saluran akar. Hasil penelitian ini
mengindikasikan jumlah saluran akar bervariasi menurut usia dan karies. Usia merupakan
faktor yang signifikan untuk mendeteksi saluran yang lebih sedikit. Jumlah karies pada saat
melakukan treatment dideteksi memiliki jumlah saluran akar yang lebih besar.
Bagaimanapun, karena karies berhubungan dengan individu yang berusia lebih muda pada
penelitian ini, usia tampak lebih mendominasi dalam peran operator mendeteksi jumlah
saluran akar

1.6. Pembuangan Shoulder Lingual, dan, Flaring Orifis dan Coronal

Setelah orifis telah diidentifikasi dan dikonfirmasi,lingual shoulder dibuang. Struktur ini
adalah lingual shelf dari dentin yang memanjang dari cingulum ke titik sekitar2 mm lebih
apikal ke orifice (Gambar 7-43).

Gambar 7-43 Lingual shoulder pada gigi anterior, meluas dari cingulum ke 2mm apikal ke
orifis (Cohen, 2011)

Pembuangan ini membantu akses garis lurus dan memungkinkan untuk kontak rapatlebih
dari files dengan dinding kanal untuk pembentukan dan pembersihanyang efektif.
Lingual shoulder dapat dihilangkan dengan tapered safety tip diamond atau bur karbid
atau dengan bur Gates-Glidden. Ujung dari bur fine safety-tip diamond ditempatkan sekitar
2mm apikal ke orifis kanal dan dimiringkan ke lingual selama rotasi untuk membuat lereng
lingual shoulder. Klinisi harus berhati-hati saat menggunakan bur ini untuk mencegah
penempatan bevel pada incisal edge pada preparasi akses (Gambar 7-44).

Gambar. 7-44 Menempatkan bevel insisal pada permukaan lingual gigi anterior maksila dapat
menyebabkan fraktur restorasi permanen selama fungsi oklusal. (Cohen, 2011)

Ketika bur Gates-Glidden digunakan, yang terbesar secara pasif dapat ditempatkan 2mm
apikal ke orifis digunakan lebih dulu. Selama rotasi, bur bersandar ke lingual shoulder dan
ditarik. Klinisi dapat meningkatkan ukuran bur ini secara bertahap, tergantung ukuran dari
kanal, dan mengulangi pembentukan dari dinding lingual sampai lingual shoulder dari dentin
telah dihilangkan.
Selama proses ini, orifis harus juga di flaring sehingga dapat berdekatan dengan semua
dinding preparasi akses. Ini dapat dilakukan dengan bur Gates-Glidden kecil hingga besar.
Bur ini digunakan dengan gerakan mengisi secara mengelilingi, flaring masing-masing
dinding kanal secara berurutan. Untuk mencegah kecelakaan iatrogenik pada dinding tipis
yang menghadap akar yang cekung, bur ini harus ditempatkan secara pasif ke kanal dan
berotasi halus selama bersandar ke dinding kanal dan ditarik.
Pendekatan lain untuk flaring orifis melibatkan penggunaanrotary nickel-titanium orifice
openers, yang digunakan pada kecepatan dan torsi yang rendah.

1.7. Penentuan Akses Garis Lurus (Straight-Line Access Determination)

Setelah shoulder lingual dibuang dan orifice dibuat flare, dokter harus menentukan
dimana akses straight-line dapat dicapai.. Umumnya, file endodontic dapat mencapai foramen
apical atau titIk pertama dari saluran yang bengkok (canal curvature undeflected). File
dengan pembengkokan yang tidak sewajarnya dapat menghasilkan banyak konsekuensi yang
menyebabkan hilangnya kontrol dari instrument. Instrumen yang bengkok memiliki tekanan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak bengkok dan lebih rentan untuk lepas
selama proses pembentukan dan pembersihan (shaping and cleaning).

** Pemisahan dari rotary instrument

endodontic yang menhasilkan akses
preparasi yang underextended
dibandingkan canal binding

Instrumen yang bengkok juga dapat mengurangi akses menuju area saluran yang
kritis sehingga tidak dapat dibentuk dan dibersihkan secara efektif. Bila mencoba membentuk
dan membersihkan tanpa akses yang lurus dapat menyebabkan kegagalan prosedur seperti :
-

Ledging dinding saluran akar yang dibentuk secara iatrogenic yang dapat
menghalangi penempatan instrument sampai ke apex

Transportation terjadi bila saluran apikal sampai ke lengkungan, dimana struktur

dinding saluran berlawanan dengan lengkungan yang dibuang, cenderung akan
memperkuat lengkung saluran

Zipping elliptication dari foramen apikal, terjadi ketika instrument file melewati
lebih dari dinding terluar dari foramen apikal.

** Akses preparasi yg tidak cukup

adekuat.
Shoulder lingual tidak dibuat, dan
perpanjangan incisal tidak selesai.
File sudah mulai untuk deviasi dari
saluran pada region apikal,
membentuk ledge

Sebaliknya, instrument yang dibelokan menyediakan sensasi taktil yang lebih baik, dimana
perlu merasakan anatomi dari saluran serta paham bagaimana file dapat masuk ke sistem
saluran akar.

Straight-line access dievaluasi dengan memasukan file yang terbesar ke dalam canal
yang sesuai secara pasif (tanpa tekanan) ke foramen apikal atau puncak dari lekukan kanal
pertama. Panjang internal ini dapat ditentukan dengan mengukur radiografi periapikal
sebelum perawatan diagnostik. File dimasukan dengan hati-hati dan ditarik saat klinisi
merasakan adanya ikatan atau defleksi dari kanal. Apabila dideteksi adanya defleksi, klinisi
harus mengevaluasi ulang kecukupan dari penghilangan shoulder lingual sebelum mengubah
posisi ujung insisal dari access preparation. Penghilangan yang tidak adekuat dari shoulder
lingual menyebabkan file melengkung ke arah fasial, dan klinisi yang tidak berpengalaman
mungkin terlalu memperluas ujung insisal dari access preparation saat mencoba membuat
straight-line access.

10

A, Sisa lingual ledge dentin, melekukan file terhadap dinding labial. Hasilnya, bagian dari
dinding kanal lingual tidak akan terbentuk dan dibersihkan. B, Penghilangan dari lingual
ledge akan menghasilkan straight-line access.
Apabila shoulder lingual telah dihilangkan secara adekuat dan file berikatan dengan
ujung insisal, akses ke kavitas ditentukan oleh dua faktor: (1) penghilangan tanduk pulpa dan
(2) straight-line access.
1.8. Inspeksi Visual dari Access Cavity
Klinisi harus menginspeksi dan mengevaluasi access cavity, menggunakan
pembesaran dan pencahayaan yang cukup. Meskipun hal ini dapat diselesaikan dalam tahap
apapun saat preparasi, hal ini harus selalu diselesaikan dalam tahap ini. Dinding aksial pada
pertemuan dengan orifis harus diinspeksi adanya groove yang mungkin mengindikasikan
adanya kanal tambahan. Orifis dan kanal koronal harus dievaluasi untuk memeriksa adanya
bifurkasi.

11

Orifis yang berbentuk oval harus diperiksa dengan instrument kecil yang melengkung.
Klinisi harus menempatkan ujung file dalam orifis dengan ujung melengkung ke sisi bukal
ketika mencoba untuk menemukan kanal bukal. Ujung file yang melengkung ditempatkan
terhadap palatum untuk memeriksa kanal palatal. B, Bukal; P, palatal.
1.9. Refinement and Smoothing of Restorative Margins
Tahap akhir dari preparasi access cavity adalah untuk meratakan dan menghaluskan
margin cavosurfce.

Margin yang kasar atau irregular dapat mengkontribusi terjadiya

kebocoran coronal pada restorasisementara maupun permanen. Margin restorasi yang tepat
penting karena gigi anterior tidak membutuhkan mahkota sebagai restorasi akhir. Margin
cavosurface yang halus memungkinkan pekerja klinis menempatkan dan menyelesaikan
restorasi komposit final dengan ketelitian yang diperlukan untuk meminimalisasi kebocoran
pada coronal. Kebocoran seperti itu dapat membahayakan kesuksesan prosedur saluran akar.
Faktor lain yang klinisi haruspertimbangkan ketika menyelesaikan margin akses gigi
anterior RA adalah bahwa restorasi resin komposit final akan ditempatkan pada permukaan
gigi fungsional.
Tepi incisal gigi anterior RBbergeser di atas permukaan lingual maksilaris selama
pergerakan sendi rahang excursive. Oleh karena itu margin restoratif gigi anterior RA harus
dibuat untuk memungkinkan sebagian besar bahan restoratif pada margin.

12

Butt joint margin di indikasikan daripada margin miring (bevel), yang menghasilkan
tepi komposit tipis yang dapat fraktur di bawah excursive fungsional beban dan akhirnya
mengakibatkan kebocoran koronal. Jelas, jika gigi anterior membutuhkan sebuah mahkota
sebagai pemulihan terakhir, akses cavosurface margin menjadi faktor kurang penting.
2. Posterior Access Cavity Preparation
Proses preparasi akses kavitas pada gigi posterior serupa dengan gigi anterior, tetapi
cukup berbeda untuk menjamin diskusi yang terpisah.
2.1. Removal of Caries and Permanent Restorations
Diskusi karies dan mneghilangkan restorasi permanen yang disajikan dalam bagian
sebelumnya, preparsi akses kavitas anterior, berlaku sama untuk gigi posterior. Gigi posterior
membutuhkan terapi saluran akar biasanya telah banyak dipulihkan atau proses karies luas.
Kondisi seperti itu, bersama dengan anatomi pulpa kompleks gigi posterior, dapat melakukan
proses akses menantang.
2.2. Initial External Outline Form
Penghilangan karies dan restorasi yang ada seringkali menciptakan kreasi bentuk awal
outline eksternal. Seperti gigi anterior, ruang pulpa gigi posterior diposisikan di tengah gigi
pada tingkat CEJ. Akses lokasi awal harus ditentukan untuk gigi utuh. Pada premolar rahang
atas titik ini pada groove sentral antara cusp tips (Gambar 7-48). Mahkota gigi premolar
rahang bawah relatif miring ke lingual, ke akarnya (Gambar 7-49), dan lokasi awal harus
disesuaikan untuk mengkompensasi kemiringan ini. (Gambar 7-50). Pada premolar pertama
rahang bawah lokasi awal adalah halfway up inklinasi lingual dari cusp bukal pada garis yang
menghubungkan cusp tips. Premolar kedua rahang bawah membutuhkan sedikit penyesuaian
karena mereka memiliki lebih sedikit inklinasi lingual. Lokasi awal untuk gigi ini adalah
sepertiga way up inklinasi lingual dari cusp bukal pada garis yang menghubungkan cusp tip
bukal dan groove lingual antara cusp lingual.

13

14

Untuk menentukan lokasi awal saat preparasi akses kavitas molar, operator harus
memastikan batas dari mesial dan distalnya. Evaluasi radiografi bitewing merupakan metode
yang akurat untuk melihat perluasan mesiodistal dari dinding pulpa. Batas mesial dan distal

15

dari molar maksila dan mandibula merupakan garis yang menghubungkan mesial cusp tips.
Batas yang bagus untuk molar maksila berupa ridge oblique. Untruk molar mandubyla batas
distal merupakan garis yang menghubungkan grooves bukal dan lingual. Lokasi awal yang
tepat untuk gigi molar merupakan pertemuan antara mbatas mesial dan distal di central
grooves.
Penetrasi melalui enamel menuju ke dentin (sekitar 1mm) dilakukan dengan bur
round untuk molar dan bur bundar untuk premolar. Dapat juga menggunakan bur tapered
fissure. Bur diarahkan tegak lurus dengan bidang oklusal,bentuk outline awal dibentuk kirakira setengah sampai tiga per empat dari hasil akhir preparasi. Bentuk premolar berupa oval
dan bagian terluasnya terdapat di dimensi bukolingual. Bentuk pada molar juga berupa oval,
bagian terluas berada di bukolingual pada molar maksila dan di mesiodistal pada molar
mandibula. Bentuk akhir dari molar berupa triangular untuk 3 canals dan rhomboid untuk 4
canals. Bagaimanapun juga orifis dari canal menentukan sudut dari bentuk geometriknya.
Oleh karena itu, sampai orifis ditentukan, initial outline for harus dibiarkan berbentuk oval.
2.3. Penetration Of The Pulp Chamber Roof
Dengan menggunakan bur yang sama atau menggunakan bur tappered fissure,
Operator mengganti sudut penetrasi dari tegak lurus terhadap oklusal menjadi sudut yang
sesuai dengan atap dari ruang pulpa. Pada gigi premolar, sudutnya paralel dengan long axis
akar, termasuk pada mesiodistal dan petunjuk buccolingual. Kegagalan dalam menganalisis
sudut penetrasi akan menyebabkan tereksposnya kamar pulpa atau biasa disebut perforasi
karena biasana akar dari gigi premolar relatif miring dari bidang oklusal.

16

Pada gigi molar, sudut penetrasi harus menuju bagian kanal terbesar karena biasanya
ruangan pulpa adalah bagian terbesar. Maka dari itu, pada gigi Molar pada rahang atas, sudut
penetrasinya melalui orifis yang ada di palatal, dan di bagia rahang bawah melalui distal
orifis.

2.4. Complete Roof Removal

Bur bulat, bur tappered fissure, safety-tip diamond atau bur karbid digunakan untuk
menghilangkan bagian atap ruang pulpa, termasuk tanduk pulpa. Permasalahan visual
disebabkan terjadinya perdarahan pada pulpa vital yang harus ditangani. Tujuan dari
menghilangkan atap ruang pulpa adalah untuk menyalurkan corners pada akses kavitas ke

17

orifis dan bur yang masuk dapat bekerja secara baik. Bur safety-tip diamond atau bur karbid
melewati orifis sepanjang dinding axial untuk menghilagkan atap, meruncing ke bagian
dinding internal, dan membentuk dinding eskternal secara bersama.

2.5. Identification Of All Canal Orifices

Pada gigi posterior dengan kanal yang lebih dari satu, kanal orifis bermain peran yan
penting dalam penentuan final extensions pada bentul outline external pada kavitas akses.
Secara ideal, orifis terletak pada corner pada final preparation untuk memfasilitasi proses
pembentukan dan pembersihan. Secara internal, access cavity harus memiliki orifices
positioned sepenuhnya pada lantai pulpa dan seharusnya tidak memanjang ke dinding axial.

18

Perpanjangan orifis ke dinding axial akan membentuk efek mouse hole, yang
mengindikasikan internal underextension dan menghambat akses straight-line. Pada beberapa
kasus orifis harus di posisikan ulang ke lantai pulpa tanpa gangguan dari dinding axial.

2.6. Penghilangan Bulges dan Orifice Cervical Dentin serta Coronal Flaring (Removal
of The Cervical Dentin Bulges and Orifice and Coronal Flaring)
Pada gigi anterior, lingual shoulder merupakan struktur anatomis internal yang harus
dihilangkan karena menghalangi straight line access. Pada gigi posterior halangan internal
merupakan cervical dentin bulges dan konstriksi alami canal. Cervical bulges merupakan
shelves dentin yang umumnya overhang orifices pada gigi posterior, membatasi akses menuju
root canals dan menonjolkan canal curvatures yang tersisa. Bulges ini dapat dihilangkan
dengan safety-tip diamond bur atau carbide burs atau Gates-Glidden burs. Instrumentinstrumen harus ditempatkan pada level orifice dan dimiringkan menuju dentin bulge untuk
menghilangkan overhanging shelf (lihat Fig. 7-53, C dan D).

19

Setelah shelf dihilangkan, orifice dan bagian canal yang konstriksi dapat di-flared
dengan Gates-Glidden burs, yang digunakan dalam sweeping upward motion dengan tekanan
lateral menjauhi furkasi. Metode alternatif digunakan tapered engine-driven nickel-titanium
file #.10 atau #.12 untuk membentuk upper canal. Sementara orifice diperbesar, orifice harus
tapered dan rata dengan axial wall sehingga klinisi dapat slide dari sudut external outline
form melewati axial wall menuju orifice tanpa mengalami obstruksi apapun (Fig. 7-56).

20

21

2.7. Penentuan Akses Straight - Line

Seperti gigi anterior, akses straight-line sangat penting untuk pembentukan yang
sukses. Files harus memiliki akses yang tidak terhambat ke foramen apikal atau titik pertama
dari lekukan kanal (canal curvature) untuk melakukan shaping dan pembersihan yang benar.
Klinisi harus mengakses setiap kanal untuk akses straigth-line dan membuat semua
penyesuaian yang diperlukan untuk meraih tujuan ini. (Lihat gambar 7-56, O)

Gambar 7-56, O. Pemeriksaan akses straight-line

2.8. Inspeksi Visual pada Lantai Kamar Pulpa

Silakan merujuk ke bagian sebelumnya pada preparasi access cavity anterior, dan gambar 757.

Gambar 7-57. Cahaya fiberoptic dapat diaplikasikan pada aspek servikal pada mahkota untuk
membantu memperoleh penglihatan maksimal dengan pembesaran. Transllumination sering
memperlihatkan landmark jika tidak terlihat pada mata tanpa bantuan.

22

2.9 Perbaikan dan Penghalusan Margin Restoratif

Dalam kedua restorasi sementara dan interim permanen, margin restoratif harus
diperbaiki dan dihaluskan untuk meminimalisir potensi kebocoran koronal. Restorasi
permanen akhir pilihan untuk gigi posterior yang sudah mengalami perawatan saluran akar
adalah crown atau onlay.

3. Challenging Access Preparations

3.1 Gigi dengan Minimal atau Tanpa Mahkota Klinis
Beberapa factor dapat disebabkan oleh hilangnya bagian mahkota klinis gigi secara
signifikan. Karies yang tidak dirawat dapat menyebabkan hilangnya struktur koronal gigi.
Gigi yang sangat rusak dapat fraktur akibat fungsi oklusal karena sisa struktur gigi yang rusak
dan tidak memiliki support. Sama halnya dengan gigi yang telah direstorasi besar dengan
amalgam, resin komposit, atau glass ionomer dapat memiliki struktur koronal gigi yang
minimal. Material restorasi tersebut tidak menyediakan support ekstra koronal untuk gigi dan
fillings dapat keluar selama fungsi oklusal, menyisakan sedikit atau tidak ada sama sekali
mahkota klinis. Trauma eksternal dapat menyebabkan mahkota klinis mengalami fraktur,
kadang terpotong ke free gingival margin.
Membuat kavitas akses pada gigi tanpa atau dengan sisa mahkota klinis yang sedikit
merupakan prosedur yang relatif mudah. Pada gigi yang masih muda, fraktur traumatic sering
menyebabkan kamar pulpa terekspos sehingga preparasi menjadi mudah. Namun, pada gigi
tua dengan karies atau restorasi besar, kamar pulpa biasanya sudah menyusut atau
terkalsifikasi. Kehilangan anatomi mahkota yang signifikan untuk menentukan sudut
penetrasi dapat mempersulit akses.

23

Gambar 7.54. Bur karbid safety-tip digunakan untuk membentuk dinding aksial pada satu bidang dari
orifis sampai cavosurface margin. B, Buccal dan P, Palatal.

Sebelum memulai kavitas akses pada gigi-gigi tersebut, klinisi harus mempelajari
angulasi akar dari gigi tersebut pada radiografi sebelum perawatan dan mengevaluasi anatomi
servikal mahkota menggunakan sonde. Kamar pulpa terletak di tengah mahkota pada level
CEJ. Akses biasanya tidak menggunakan dental dam sehingga eminensia akar dapat dilihat
dan dipalpasi. Karena anatomi eksternal akar dibentuk oleh odontoblas dalam pulpa, dengan
mempelajari anatomi akar, baik melalui radiografi maupun secara klinis, klinisi harus bisa
menentukan sudut penetrasi untuk akses.
Segala usaha diperlukan agar posisi tetap di tengah akar untuk menentukan lokasi
saluran pulpa. Kedalaman penetrasi diperlukan untuk mencapai saluran pulpa dan diukur
pada radiografi praperawatan. Jika kedalaman penetrasi didapatkan tanpa menempatkan
saluran, diperlukan dua radiografi. Radiografi straight on dapat menunjukkan apakah terjadi
deviasai ke arah mesial atau distal dari preparasi yang dilakukan. Menerapkan aturan buccalobject, radiografi bersudut dapat menunjukkan penetrasi yang deviasi kea rah bukal atau
lingual.

24

Setelah memeriksa radiografi ini, klinisi dapat menentukan ulang arah sudut penetrasi
jika perlu dan melanjutkan preparasi ke arah apikal. Segera setelah saluran pulpa
teridentifikasi, dental dam diletakkan dan preparasi akses diselesaikan, menggunakan garis
pandu.
3.2 Heavily Restored Teeth (Including Those WithFull Veneer Crowns)

Material restorasi terkadang mengubah anatomis external ditandai dengan mahkota

pada gigi, membuat akses preparasi sulit. Material restorasi dan mahkota penuh terkadang
jarang menghasilkan bentuk anatomi gigi yang asli pada posisi yang sama tepatnya.
Posisi sudut dari mahkota ke akar terkadang berubah ketika restorasi besar atau
ketidak sesuaian oclusal mahkota (Gbr. 7-60).

Kebanyakan material restorasi memblok bagian yang sehat ke aspek internal gigi,
menghasilkan penglihatan yang sedikit selama preparasi dalam akses kavitas. Semua factor
ini, tunggal atau bersama, menyulitkan preparasi kavitas akses pada restorasi gigi berat. Batas
dan bagian yang transparan pada area servikal restorasi gigi berat bias diperbaiki dengan
penglihatan yang jelas dan dapat ditandai jika tidak bias dihilangkan.

25

Kebanyakan kasus, setelah selesai menghilangkan restorasi yang besar dengan bijak.
(Gbr 7-61). Restorasi ini terkadang bocor, defek margin atau rekuren karies atau keduanya.
Penghilangan restorasi ini mengikuti operator lebih baik dari penglihatan struktur anatomis
internal meskipun penglihatan langsung dan peningkatan cahaya penetrasi. Dengan
meningkatkan penglihatan operator bias mengecek rekuren karies dan garis fraktur pada
dinding atau dasar kamar pula. Ditetapkan pada awal studi, operator lebih dari 40% tidak
dapat mendeteksi anomaly ini ketika restorasi tidak menghilankan dengan komplit.
Penglihatan yang baik membuat lokasi menyusut atau saluran mudah mengapur. Kebocoran
mahkota terkadang terjadi ketika bagian dari restorasi sebelah kiri pada gigi karena restorasi
kehilangan getaran ketika pengeboran akses. Alasan lainnya menghilangkan sisa restorasi
mencegah potongan dari material restorasi jatuh kesaluran akar. Instrument bias mengikis
fragmen restorasi selama pembutukan dan pembersihan, pembuatan tambalan yang
manadapat membawa ke system kanal. Selesaikan removal untuk mencegah masalah ini

26

Pembuangan restorasi luas seluruhnya pada bagian servikal gigi memberikan akses
langsung ke kanal akar. Contohnya, restorasi kelas V yang sering menyebabkan kalsifikasi
kanal koronal, membuat lokasi ke kanal dengan melewati oklusal sulit dilakukan.
Pembuangan restorasi kelas V memberikan akses langsung pada kanal yang terkalsifikasi,
yang membuat lokasi dan perawatan lebih mudah. Setiap kanal yang tersisa dapat dirawat
dengan askes kavitas oklusal konvensional (Gambar. 7-62).
Gambar.7-62 A, Perluasan restorasi kelas V
karena karies akar dan penyakit periodontal
yang

menyebabkan

kalsifikasi

kanal

(panah).B, Akses kanal tertutup karena

kalsifikasi.

Pembuangan

restorasi

fasial

dibutuhkan untuk memperoleh akses dari

permukaan bukal.
Perlu evaluasi lebih lanjut untuk perluasan restorasi mahkota veneer penuh atau
sebagian. Bila ada kemungkinan rekurensi decay atau kebocoran margin, mahkota harus
dibuang sebelum akses kavitas dipreparasi. Membuang mahkota mengeliminasi terjadinya
karies kembali dan menambah jarak pandang di ruang pulpa.
Pembuatan akses melalui mahkota veneer penuh atau parsial perlu dilakukan dengan
hati-hati. Ketika restorasi ditempatkan, restorasi sering merubah angulasi mahkota sampai
akar untuk membetulkan ketidakcocokan oklusal sebelumnya. Mahkota veneer penuh juga
dapat merubah rotasi gigi. Kedua situasi ini membuat tantangan untuk preparasi akses
kavitasnya. Radiografi sebelum perawatan dapat membantu, metal pada mahkota veneer
penuh biasanya menutupi kamar pulpa dibawahnya. Pada situasi ini pendekatan terbaik
adalah untuk tetap berpusat pada gigi, menggunakan infomasi radiografi dan klinik yang ada.
DOM dan transluminasi pada CEJ akan berguna dalam hal ini.
Mahkota metal veneer paling baik dimasukkan dengan bur karbid yang baru dan
tajam. Bur bundar bekerja baik, tetapi bur transmetal tungsten karbid akan lebih efisien. Bur
fissure crosscut didesain khusus untuk memotong bahan restorasi metal. Restorasi porselen
atau keramometal perlu ditangani dengan lembut untuk meminimalkan resiko fraktur.

27

Operator harus menggunakan bur bundar diamond dan semprotan air untuk penetrasi
porselen. Setelah penetrasi proselen, bur transmetal dan semprotan air harus digunakan untuk
penetrasi metal coping; semprotan air meminimalisir timbulnya panas, yang dapat membuat
porselen fraktur (Gambar 7-63).

28

Gambar 7-63 Preparasi akses kavitas mahkota keramometal. A, Bur diamond bundar digunakan untuk
penetrasi porselen. B, Setelah outline akses dibuat dengan bur diamond bundar, bur transmetal
digunakan untuk memotong metal. C, Preparasi akses kavitas, memberikan jalan langsung ke kanal.
D, Test files dapat ditempatkan pada dinding akses kavitas tanpa bertabrakan

Banyak operator cenderung terlalu konservatif (perluasan kurang) saat mempreparasi

akses kavitas mahkota veneer. Semua tuntunan untuk preparasi akses kavitas yang
didiskusikan sebelumnya harus diikuti. Saat preparasi selesai, operator harus mencari margin
dan ruang internal untuk karies, kebocoran dan fraktur. Bila tidak ada masalah, operator dapat
melanjutkan shaping dan cleaning, meninggalkan mahkota veneer penuh pada tempatnya.
3.3. Teeth with Calcified Canals
Sebuah rontgen pretreatment adalah untuk mengungkapkan ruang pulpa dan ruang
kanal radikuler kalsifikasi total atau hampir total. Akan tetapi, ruang ini cukup untuk
memungkinkan bagian dari mikroorganisme. Proses inflamasi kronis (misalnya, karies, obatobatan, trauma oklusal dan aging ) sering menyebabkan penyempitan system kanal akar.
Meskipun kalsifikasi koronal yang sangat parah, dokter harus berasumsi bahwa semua kanal
ada dan harus berbentuk, dibersihkan,dan diobturasi ke ujung kanal.
Gigi dengan kalsifikasi pulpa yang parah dapat menimbulkan masalah dalam mencari
saluran akar.Penggunaan magnification dan transillumination, serta pemeriksaan dalam
perubahan warna dan bentuk ruang pulpa, dapat membantu dokter menemukan kanal dengan
aman. Dokter harus mencari orifices saluran akar hanya setelah benar-benar mempersiapkan
ruang pulpa dan membersihkan dan mengeringkan lantai (95 % denatured ethanol untuk
mengeringkan lantai dan meningkatkan visibilitas). Lampu fiber optic diarahkan melalui CEJ
dapat mengungkapkan landmark halus dan perubahan warna yang mungkin tidak sebaliknya
terlihat. Lantai ruang chamber berwarna lebih gelap dari dindingnya, dan developmental

29

grooves yang menghubungkan orifices lebih ringan dalam warna dari lantai ruang chamber.
Dokter harus menyadari perbedaan warna ini ketika mencari orifices kalsifikasi dan harus
diingat bahwa orifices saluran akar terletak di sudut yang dibentuk oleh lantai dan dinding
dan pada titik akhir developmental grooves. Bantu tambahan untuk menemukan saluran akar
kalsifikasi termasuk pewarnaan pulp lantai ruang dengan 1 % metilen pewarna biru,
melakukan sodium hypochlorite "champagne bubble test dan mencari titik kanal perdarahan.

Pada gigi yang parah kalsifikasi, kalsifikasi dentin harus mengurang secara perlahanlahan sepanjang akar. Klinisi dapat menggunakan ultrasonic tips yang panjang dan tipis
dengan pembesaran dari DOM untuk menghindari pengurangan struktur gigi terlalu banyak.
Jika bergerak apikal, dua radiografi harus diambil ,salah satu dengan lurus arah dan lainnya
dengan arah miring. Sekeping timah foil yang kecil ditempatkan pada tingkat apical penetrasi
sebagai referensi radiografi.
Kanal kalsifikasi yang terbuka adalah sebuah tantangan. Ketika lokasi kanal
ditentukan, K- file yang kecil (# 6, # 8, atau # 10) yang dilapisi dengan chelating agen harus
digunakan pada kanal untuk menentukan patensi. File ini harus tetap ditempatkan sampai
beberapa kanal pembesaran telah terjadi. Ini harus digunakan dalam gerakan up-and-down
dengan waktu yang singkat dan dalam lingkungan selektif gerak filling dengan kebanyak
tekanan lateral yang besar diarahkan jauh dari furkasi. Ini akan mengamankan pembesaran
kanal koronal dan bergerak lateral untuk menghindari furkasi. Hal ini juga menjadikan jalur
penyisipan untuk file yang lebih besar dan preflaring burs. Figure 7-64 hingga7-71

30

menggambarkan beberapa metode yang dapat digunakan untuk menentukan ruang kalsifikasi.
Untuk mendapatkan hasil yang paling sukses, urutan harus diikuti seperti yang ditunjukkan.
Klinisi harus berhenti menggali dentin jika orifice kanal tidak dapat ditemukan untuk
menghindari melemahnya struktur gigi. Kesalahan serius dapat timbul jika tidak tepat untuk
menentukan kanal. Dinding akar atau perforasi furkasi dapat terjadi. Dalam kasus seperti ini,
jaringan periodontal harus diperbaiki dengan segera. Prosedur bedah Retrograde mungkin
menjadi pendekatan yang lebih konservatif untuk mengobati gigi jika dibandingkan dengan
perforasi atau fraktur akar. Tidak ada teknik yang cepat untuk menangani saluran akar yang
kalsifikasi. Pengurangan dentin secara jumlah yang kecil dengan bantuan DOM dan
konfirmasi radiografi telah terbukti menjadi yang paling aman.

31

3.4. Crowded teeth

Preparasi akses konvensional tidak mungkin pada pasien dengan crowded teeth.
Keputusan mengenai suatu pendekatan alternatif harus didasarkan pada prinsip-prinsip akses
garis lurus dan konservasi struktur gigi . Dalam keadaan tertentu preparasi akses bukal adalah
salah satu perawatan ( Gambar . 7-73 ) . Bahan restoratif modern memiliki perbaikan akses
ini secara estetis yang dapat diterima .

32

3.5. Rotated Teeth

Rotated teeth dapat menimbulkan masalah bagi dokter selama preparasi akses
rongga karena relasi mahkota - to- akar diubah . Menurut salah satu penyidik, periapikal
diagnostik radiografi , meskipun hanya dua dimensi ,adalah indispensale untuk " menentukan
hubungan anatomi dari mahkota ke akar dan sudut akar di lengkungan . Ketika faktor-faktor
ini diidentifikasi , dokter harus memvisualisasikan kemungkinan variasi akses sebelum
melakukan preparasi . Perforasi pada rotated teeth selama preparasi akses biasanya terjadi
karena angulasi rusak dari bur sehubungan dengan sumbu panjang akar . Masalah lain juga

33

dapat terjadi ketika angulasi gigi yang tidak dipertimbangkan selama preparasi rongga akses,
masalah tersebut adalah:

a. Identifikasi keliru dari kanal yang sudah berada ,sehingga dalam pencarian kearah yang
salah untuk kanal tambahan . Setiap kali sebuah kanal sulit berada, file harus ditempatkan di
kanal dan radiografi miring diambil .Ini menentukan kanal telah berada. Sebuah pencarian
untuk orifice kanal lain maka dapat dimulai pada arah yang benar.
b. Kegagalan untuk menemukan kanal atau kanal tambahan
c. Mencongkel berlebihan struktur gigi koronal atau radikuler
d. Pemisahan instrumen selama upaya untuk menemukan sebuahlubang
e. Kegagalan untuk debride semua jaringan pulpa dari kamar pulpa

Cara terbaik untuk menangani masalah ini adalah untuk mencegah merekadari
terjadi. Pemeriksaan radiografi menyeluruh sangat penting. Bentuk outline dapat dibuat tanpa
dental dam; ini memfasilitasi posisi dari bur dengan sumbu panjang gigi. Penetrasi bur untuk
kedalaman dan angulasi harus dikonfirmasi dengan radiografi.

4. Errors in access cavity preparation

Kesalahan dapat terjadi dalam penyusunan suatu access cavity.

Kebanyakan adalah hasil dari kegagalan untuk mengikuti pedoman akses; lain
mencerminkan kurangnya pemahaman dari morfologi gigi internal dan eksternal.

Kesalahan umum adalah:

o Penempatan akses yang lemah dan perluasan mesial kurang adequate
membuat kedua lubang mesial ditemukan.
o Perluasan yang kurang adequate dari rongga akses distal meninggalkan kanal
orifice distobuccal tidak terpapar.
o Overextension kotor rongga akses melemahkan struktur gigi koronal dan
membahayakan restorasi akhir.

34

o Memungkinkan kotoran jatuh ke hasil lubang kanal dalam kecelakaan

iatrogenik. Tambalan amalgam dan kotoran dentin memblok lubang
,mencegah pembentukan yang tepat dan pembersihan.
o Kegagalan untuk menghapus atap ruang pulpa adalah kesalahan under
extension serius; tanduk pulpa telah terkena
o Persiapan access di mana atap sisa-sisa ruang pulpa dan tanduk pulpa telah
salah untuk lubang kanal. Warna keputihan atap, ke dalaman rongga akses,
dan kurangnya alur perkembangan merupakan petunjuk underextension ini.
Lubang saluran akar umumnya diposisikan pada atau sedikit apical kecej.
o Penghapusan gigi berlebihan disebabkan oleh tidak tepat angulasi dan
kegagalan untuk mengenali kecenderungan lingual gigi bur..
o Pembukaan tidak adekuat; rongga akses diposisikan terlalu jauh ke gingiva
tanpa ekstensi insisal. Hal ini dapat menyebabkan bur dan file kerusakan,
perubahan warna koronal Karena tanduk pulpa tetap, instrumentasi kurang
memadai dan obturasi, akar perforasi, kanal ledging, dan transportasi apikal.
o Perforasi labial disebabkan oleh kegagalan untuk memperpanjang persiapan
untuk insisal sebelum poros bur memasuki rongga akses.
o Pencabangan perforasi yang disebabkan oleh kegagalan untuk mengukur jarak
antara permukaan oklusal dan pencabangan tersebut
o Perforasi permukaan gigi mesial disebabkan oleh kegagalan

untuk

mengetahui bahwa gigi adalah tip dan kegagalan untuk menyejajarkan bur
dengan sumbu panjang gigi
o Kesalahan yang paling memalukan, dengan potensi terbesar untuk kerusakan
medis dan hukum, memasuki gigi yang salah karena penempatan dam gigi
yang salah. Ketika mahkota gigi muncul identik, dokter harus menandai gigi
dengan spidol felt-tip sebelum bendungan gigi ditempatkan.
o Burs dan file dapat rusak jika digunakan dengan gerakan yang tidak benar,
tekanan yang berlebihan, atau sebelum rongga akses telah disiapkan dengan
baik. Sebuah instrumen yang rusak dapat mengunci ke dinding kanal,
membutuhkan penghapusan berlebihan struktur gigi untuk mengambilnya.
Pada kesempatan, fragmen mungkin tidak dapat.