Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Aisyiyah Alviana Agustin
112011101064
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
1

RSD dr. Soebandi Jember

2015

5/24/16

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. A D
Umur
: 4 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Darsono- Arjasa-Jember
Suku
: Madura
Tanggal MRS
: 16 Februari 2015
Tanggal pemeriksaan : 17 Februari 2015
No. RM
: 03.75.58

5/24/16

IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH

IBU

Nama Ayah : Tn. S

Nama Ibu

Umur

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin
Alamat

: Laki-laki

: Darsono-

: Perempuan

Alamat : Darsono
Arjasa

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Pendidikan : SMA

: 25 tahun

Jenis Kelamin

Arjasa

Pekerjaan

: Ny. R

: Karyawan

Suku

: Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah

Tangga
5/24/16

ANAMNESIS
Heteroanamnesis
dilakukan
kepada
orang tua pasien 1 hari setelah pasien
masuk rumah sakit di Ruang KanakKanak RSD dr. Soebandi Jember

5/24/16

Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan, pasien kejang 2 jam yang lalu. Kejang
disertai demam terjadi bukan yang pertama kali, pasien pernah
mengalami kejang 1 pada usia 6 bulan. Saat ini kejang terjadi 4
menit sebanyak 1 kali. Sebelum kejang pasien sadar serta dapat
melakukan aktivitas seperti biasa, mual (-), muntah (-), nyeri kepala
(-), riwayat trauma pada kepala (-), namun ibu pasien mengeluhkan
bahwa pasien mengalami demam. Saat ibu pasien mengukur suhu
tubuh pasien, mencapai 39,5 C. Saat kejang mata pasien melotot
menghadap ke atas, kaki dan tangan pasien kaku kemudian
mengentak-hentak, pasien tidak merespon terhadap panggilan orang
sekitar dan bibirnya membiru. Setelah kejang pasien menangis
memanggil orang tuanya, bibir sudah tidak membiru, mampu
mengangkat tangan dan kaki secara normal, pasien tampak lemas
dan pasien masih tetap mengalami demam.
5

5/24/16

Menurut ibu pasien, sebelum kejang (H1SMRS) pasien mengalami

demam yang mendadak tinggi mulai sore hari, demam dirasakan
terus-menerus dan demam tidak turun setelah diberikan obat penurun
panas dari mantri. Demam tidak dirasakan di hari-hari sebelumnya.
Pada malam hari pasien masih mengalami demam, tidak menggigil
dan tidak berkeringat. pasien mengeluhkan nyeri saat menelan dan
pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek. Batuk berlangsung terusmenerus, tidak berdahak, tidak ada sesak dan tidak ada mengi. Ingus
encer, berwarna putih dan tidak berbau. Nafsu makan pasien
berkurang, namun pasien masih dapat makan sedikit demi sedikit.
Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada telinga, tidak ada bintik-bintik
kemerahan pada kulit dan tidak ada mimisan. Tidak ada nyeri pada
sendi dan otot. Pasien tidak mengalami mencret, BAB 1-2/hari
dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, tidak berlendir dan
tidak ada darah. Pasien BAK sebanyak 6-7 /hari, tidak ada nyeri saat
buang air kecil dan tidak mengompol. Sekitar 2 jam setelah kejang
pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD dr Soebandi, karena pasien
masih tetap demam, dan si ibu takut terjadi kejang lagi.

5/24/16

Riwayat Pengobatan
Paracetamol syrup 31 cth

5/24/16

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kejang demam pada

usia 6 bulan sebanyak 1 kali.

Riwayat kejang tanpa disertai demam (-)

5/24/16

Riwayat Penyakit
Keluarga
Ayah pasien dan kakek dari ayah pasien memiliki
riwayat kejang demam, riwayat epilepsi (-).

5/24/16

Silsilah Keluarga
60 th

30 th

52 th

50 th

59 th

23 th

35 th

30 th

25 th

: Laki-laki
: Perempuan

4 tahun

: Pernah mengalami kejang demam

: Pasien

Kesan: terdapat penyakit yang diturunkan

10

5/24/16

Riwayat Pribadi
I.Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 25 tahun dan

pada saat hamil ibu berusia 21 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya
(G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu.
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, demam,
tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak
merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol. Pola makan
dan minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur.
II.Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan desa, usia

kehamilan 38 minggu, kepala lahir terlebih dahulu, ketubannya jernih, bayi langsung
menangis kuat, berat badan 3300 gram dan panjang badan lahir 51 cm.
III.
Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong

dengan gunting steril, ASI ibu keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan,
tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning dan tidak kejang.
Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan
cukup baik
11

5/24/16

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
Hepatitis B
3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio
4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG
1x, usia : 2 bulan
DPT
3x, usia : 2, 4, 6 bulan
Campak
dilakukan 1 kali (usia 9 bulan)
Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

12

5/24/16

Riwayat Makan dan Minum

0 4 bulan

: susu ASI, pasien minum ASI dengan baik 810x/hari,

setelah minum ASI biasanya pasien
tertidur

4 6 bulan
dan susu

: susu ASI diberikan setiap pasien ingin minum

formula diberikan 2-3 botol kecil 60 cc

selalu habis saat

diberikan
6 10 bulan : ASI diberikan setiap pasien ingin minum, susu
formula
diberikan 2-3 botol kecil 60 cc
selalu habis saat diberikan,
bubur halus 2x/hari
10 bulan 1 tahun: bubur kasar 3x sehari dan susu formula
botol besar 120 cc
3x/hari
Kesan : Pemberian
makanan dari segi kualitas
1 tahun sekarang:
makanan cukup.
rumah tangga 3x/hari (nasi
dan kuantitas
dengan lauk tempe /

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

13

5/24/16

telur ayam / tahu / ayam) dengan porsi

Riwayat Pertumbuhan
Menurut ibu pasien berat badan selalu meningkat
setelah kelahiran, namun masih dalam batas
normal.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik

sesuai usia

14

5/24/16

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar:
Mengangkat kepala
: 4 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Jalan
: 1 bulan
Lari
: 2,5 tahun
Pasien sampai sekarang sudah bisa berlari.

15

5/24/16

Motorik halus
Tertawa : 3 bulan
Memegang benda
: 8 bulan
Menggambar : 18 bulan
Pasien sudah bisa menggambar dan mewarnai
Bahasa
Mengoceh : 3 bulan
Mengucapkan 5-10 kata
: 15 bulan
Menyusun kalimat
: 2 tahun
Pasien sudah dapat berbicara lancar sampai usia sekarang
Sosial Kemandirian
Tersenyum spontan : 2,5 bulan
Mengenal ibunya : 3 bulan
Bermain : 10 bulan
Saat ini pasien bisa makan, minum dan berganti pakaian sendiri
16

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai

usianya

5/24/16

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Sosial ekonomi
Lingkungan
Ayah bekerja sebagai karyawan dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan Rp 1.200.000 untuk menghidupi
anak dan istrinya.
Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakek neneknya.

Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan
ukuran 3m x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan
baik. Sumber air minum berasal dari sumur. Aktivitas MCK
dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada di dalam rumah.
Rumah pasien tidak dekat dengan sungai atau pabrik apapun
tetapi dekat pekarangan. Ayah kadang merokok.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup

baik
17

5/24/16

Anamnesis Sistem
No

Sistem

Gejala klinis

Serebrospinal

kesadaran compos mentis, kejang (+), pusing (-)

Kardiovaskular

denyut jantung dalam batas normal

Pernapasan

batuk (+), pilek (+), sesak (-)

Gastrointestinal

BAB 1-2x, konsistensi lembek, berwarna kuning,

Urogenital

BAK (+), nyeri saat berkemih (-), tidak mengompol

Integumentum

kulit tidak pucat, bengkak (-), ikterus (-), sianosis

(-), ptekiae (-), purpura (-), CRT < 2 detik

Muskuloskletetal Deformitas (-), atrofi (-), hipertrofi (-), tonus otot

normal, nyeri otot dan sendi (-)

18

5/24/16

PEMERIKSAAN FISIK

19

5/24/16

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum :
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
Nadi
:
125x/menit,regular, kuat
angkat
Pernafasan : 32x/menit
Suhu aksila :38 o C
Waktu pengisian kapiler :
<2detik
Status Gizi
BB sekarang : 18 kg
TB sekarang : 105 cm
Umur
: 4 tahun
BB Ideal
: 20 kg
Status Gizi
: -1< z < 1(gizi
baik)
20

Meningeal sign : kaku kuduk

(-), kernig (-), brudzinski (-)

Kulit : turgor kulit normal,

ptekiae (-), ruam (-)

Kelenjar Limfe : pembesaran

kelenjar getah bening (+) dan
nyeri

Otot : tonus otot normal,

kekuatan otot normal , nyeri otot
(-)

Sendi : nyeri sendi (-)

5/24/16

PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA
Bentuk

: normocephal

Rambut : hitam, lurus, tipis dan tidak mudah dicabut

UUB

: normal (sudah menutup sempurna), tidak menonjol

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem

periorbita -/-, refleks cahaya +/+,

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, mukosa

hiperemis -/-,

pernafasan
cuping hidung -/ Telinga

: sekret -/-, darah -/-,

Mulut

: sianosis (-), darah (-), kering (-)

Tonsil

: tidak ada pembesaran, hiperemis (+), debris (+)

Mukosa Faring
Uvula

21

: hiperemis (+)

: bengkak (+) , hiperemis (+)

5/24/16

LEHER

Bentuk

: simetris

Kelenjar getah bening : ada pembesaran

Kaku kuduk

: (-)

DADA

Bentuk
Kesimetrisan

: normal
: simetris

Ketertinggalan gerak : (-)

Retraksi subkostal

22

: (-)

5/24/16

JANTUNG
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi
: redup
Batas kanan atas
: ICS2 parasternal line kanan
Batas kanan bawah : ICS 4 parasternal line kanan
Batas kiri atas
: ICS 2 parasternal line kiri
Batas kiri bawah

: ICS 5 miclavicula line kiri

Auskultasi

:S1S2 tunggal, reguler, tidak ada

suara tambahan.

23

5/24/16

PARU
Kanan
Depan

Kiri

I : simetris, retraksi(-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) P : fremitus raba (+)
dbn
P : Sonor

dbn
P : Sonor

A :Ves + ;Rh - ; Wh -

A :Ves + ;Rh - ; Wh -

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) P : fremitus raba (+)

24

dbn
P : Sonor

dbn
P : Sonor

A :Ves + ;Rh - ; Wh -

A :Ves + ;Rh - ; Wh -

5/24/16

ABDOMEN DAN ANOGENITAL

Abdomen :
Inspeksi
: cembung
Auskultasi :
bising usus (+) normal, 10X/menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: soepel, nyeri tekan (-), tidak ada
pembesaran
hati, tidak ada pembesaran lien, turgor kulit
normal.
Anogenital
:
Anus
: (+) dalam batas normal, tidak
ada kelainan
Kelamin
: jenis kelamin laki-laki, dalam
batas normal

25

5/24/16

ANGGOTA GERAK

26

Kanan

Kiri

Akral
Hangat

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

hemiparesi
s

-/-

-/-

5/24/16

STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan
Nervus Kranialis

N I : sensasi bau
(+)
N II : ketajaman
penglihatan (+)
N III, IV, VI :
gerakan bola
mata (+) N,
isokor, reflex
cahaya (+)
N V : uji sensasi
(+)
N VII : mata dan
sudut mulut
normal
N VIII :
pendengaran (+)
N IX : reflex
muntah (+)
N X : reflex
menelan (+)
NXI :
mengangkat
bahu (+)
N XII : deviasi
lidah (-)

27

Tanda
Rangsang
Meningeal

Kaku Kuduk
(-)

Brudzinski I
(-)

Brudzinski II
(-)

Refleks
Fisiologis

Refleks
biceps (+/+)
Refleks
triceps (+/+)

Refleks
Patologis

Pemeriksaan Kekuatan
Otot

Hoffman (-)
Tromner (-)

Refleks
patella (+/+)

Babinski (-)

Refleks
Achilles (+/+)

Oppenheim
(-)

5 (normal)

5 (normal)

5 (normal)

5 (normal)

Chaddock (-)
Gordon (-)
Gonda (-)

Kernique (-)
Schaeffer (-)

Laseque (-)

5/24/16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
(17/02/2015)

Jenis
Pemeriksaan
Hb

Hasil
12

Normal
11,5

12,5

gr/dL
Leukosit

24,9

6,0

17,5x

109/L
Hematokrit

37,8

33 39%

Kesan
: Hasil pemeriksaan
darah lengkap
Trombosit
346
150 menunjukkan
450 x
adanya leukositosis

109/L

28

5/24/16

Pemeriksaan Urine Lengkap

(18/02/2015)
Jenis
Pemeriksaan

29

Hasil
Pemeriksaan

Normal

Warna

Kuning Jernih

Kuning Jernih

pH

7.0

4.8-7.5

BJ

1.010

1.015-1.025

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Leukosit Makros

Negatif

Negatif

Blood Makros

Negatif

Negatif

Eritrosit

0-2

02
5/24/16

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal

Leukosit

0-2

0-2

Epitel Squamous

0-2

2-5

Epitel Renal

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Yeast

Negatif

Negatif

Tricomonast

Negatif

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif

Kesan : Hasil pemeriksaan darah dan urine lengkap

dalam batas normal

30

5/24/16

RESUME
Anamnesis :

Pasien Laki-laki berusia 4 tahun

Keluhan utama : kejang

Kejang seluruh tubuh 4 menit sebanyak 1 kali, bukan kejang pertama kali. Sebelum kejang
pasien sadar, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), trauma kepala (-), demam (+). Saat kejang
mata pasien melotot menghadap ke atas, kaki dan tangan pasien kaku kemudian mengentakhentak, tidak merespon terhadap panggilan orang sekitar dan sianosis (+). Setelah kejang
pasien menangis memanggil orang tuanya, sianosis (-), mampu mengangkat tangan dan kaki
secara normal, pasien tampak lemas dan demam (+).
Pasien mengeluhkan nyeri telan (+), batuk tidak berdahak, pilek (+), sesak (-). Pasien
mengeluhkan demam terus menerus, menggigil (-), berkeringat (-). Pasien tidak mengeluhkan
diare, nyeri otot dan sendi, nyeri telinga, ruam di kulit (-), bintik-bintik merah di kulit (-). Pasien
BAK dengan frekuensi, jumlah dan warna normal, tidak ada nyeri saat berkemih. BAB 1-2 kali
dengan konsistensi lembek, warna kuning, lendir (-) dan darah (-).
Pasien dibawa ke RSUD dr Soebandi setelah 2 jam kejang.

RPK : kejang demam (+), epilepsi (-)

RPO : paracetamol sirup

Riwayat Kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik

Riwayat tumbuh kembang : sesuai dengan anak seusianya

Riwayat makan dan minum cukup

Riwayat Imunisasi lengkap

Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

31

5/24/16

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : febris , Tax : 38 C
Status Gizi : baik
Kepala/leher : mukosa faring, tonsil dan uvula hiperemis (+),
tonsil debris (+), uvula bengkak,

pembesaran
kelenjar getah bening (+), kaku

32

kuduk (-)
Dada : jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen
:cembung, BU (+) normal, timpani, soepel,
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+) di keempat ekstremitas,
oedem (-), hemiparese (-)
Integumen : dalam batas normal, ptekie (-), ruam (-)
Anus dan Genital
: genital (+) Laki-laki, anus (+) dalam batas

nyeri

normal

5/24/16

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :

Kejang demam e.c Faringitis (ISPA non

pneumonia e.c Streptococus)

Diagnosis Banding :
Otitis Media

33

5/24/16

PENATALAKSANAAN
Diagnostik :
Pemeriksaan swab tenggorok, konsul THT

Monitoring :
tanda-tanda vital, kejang

34

5/24/16

PENATALAKSANAAN
Kebutuhan Cairan : 1400 cc/hari
Kebutuhan Kalori : 1620 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 21,6 gram / hari

35

5/24/16

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Infus D5 NS 19 tpm
P/O Penicilin V 15-30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis

= 3 X 90 mg selama 10 hari
P/O Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4
kali sehari
= 180 mg/kali (K/P)
P/O Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB setiap 8 jam 5
mg (K/P)
Diet : Ns Lengkap mengandung 500 kkal dan

protein 7 gr, diberikan 3 porsi dalam sehari

36

5/24/16

PENATALAKSANAAN
Edukasi :

37

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita

perjalanan penyakit, perawatan, dan prognosis.

penyebab,

Edukasi kepada orangtua bahwa penyakit kejang demam dapat

berulang dalam sebagian kasus.

Edukasi kepada orang tua pasien bila kejang demam kembali

menyerang maka ada beberapa hal yang dapat dikerjakan, yaitu
Tenang dan tidak panik, kendorkan pakaian yang ketat terutama
disekitar leher

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang, kepala miring.

Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung.
Sebaiknya jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut
Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
Tetap bersama pasien selama kejang
Beri diazepam rektal, jangan diberikan bila kejang telah berhenti

Bawa ke dokter atau RS bila kejang berlangsung lebih dari 5

menit
5/24/16

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

38

5/24/16

Terima Kasih

39

5/24/16