Cushing Syndrome and Hyperaldosteronisme

1. Anatomi dan Fisiologi kelenjar Adrenal

1.1.
Anatomi kelenjar Adrenal (3)

1.2.

Fisiologi kelenjar Adrenal

Kelenjar Adrenal merupakan kelenjar endokrin yang terdiri dari 2 bagian
utama yaitu bagian Korteks dan Medulla. (2)

Perbandingan antara Korteks Adrenal dan Medulla Adrenal (3) :

Korteks Adrenal

Medulla Adrenal

Derivat

Intermediate Mesoderm

Neural Crest cell

Embrionik
Lokasi

Pemukaan luar kelenjar Adrenal

Permukaan dalam kelenjar

Stimulasi

Adrenal
Hormonal (distimulasi oleh hormon Neural (distimulasi

oleh

ACTH

oleh

yang

disekresikan

oleh preganglionic

Hipofisis anterior).
Hormon
disekresi
Efek Hormon

axons

sympathetic divisions dari

ANS).
yang Corticosteroids; Mineralocorticoids; Epinephrine
Glukocorticoids; Gonadocorticoids.
Mineralocorticoids:

Norepinephrine.
Sebagai
neurotransmitter

Mengatur keseimbangan elektrolit di postganglionic

dalam tubuh.

symphatetic.

Glucocorticoids:
Meningkatkan glukosa darah pada
keadaan stress dan menstimulasi
penggunaan

lemak

dan

sebagai sumber energi.

Gonadocorticoids:
Merupakan sex hormones.

1.2.1. Korteks Adrenal (3)

protein

dan

pada

saraf

Korteks Adrenal terdiri dari 3 bagian :

a. Zona Glomerulosa
Merupakan zona terluar dari korteks Adrenal. Sel-sel zona ini
mensintesis hormon Mineralocorticoids, yaitu hormon yang mengatur
keseimbangan cairan tubuh. Principal Mineralocorticoids adalah
Aldosterone yang berfungsi sebagai regulator keseimbangan Sodium
dan potassium di dalam darah dengan menstimulasi Na + retention dan
K+ secretion. (2)
b. Zona Fasciculata
Zona ini merupakan lapisan zona yang paling tebal. Pada zona ini
terdapat sel-sel yangg mensintesis Glucocorticoids yang dapat
menstimulasi metabolisme lemak dan protein dan membantu mengatur
kadar glukosa dalam darah khususnya dalam keadaan stress.
Glucocorticoids yang paling umum adalah Cortisol dan Corticosterone.

c. Zona Reticularis
Lapisan yang paling dalam dari Korteks Adrenal adalah Zona
Reticularis. Pada zona ini, sel-selnya dapat mensekresi sejumlah kecil
sex hormones yang disebut gonadocorticoid. Gonadocorticoid yang
paling utama disekresi adalah androgens yang merupakan hormon sex
pada pria. Pada wanita, hormon androgen diubah menjadi hormon

estrogen. Sex hormones yang dihasilkan oleh kelenjar Adrenal

jumlahnya lebih sedikit jika dibandingkan dengan yang disekresi oleh
gonads. (2)
1.2.2. Medulla Adrenal
Medulla terletak di permukaan dalam dari kelenjar adrenal yang terdapat
banyak pembuluh darah. Di dalam medulla adrenal terdapat sel chromaffin
yang terbentuk dari neural crest cells sehingga sel-sel ini merupakan
modifikasi dari sel ganglionik dari divisi simpathetic. Sel-sel tersebut
diinervasi oleh axon preganglionik sympathetic. Ketika sel tersebut
distimulasi oleh saraf simpatik, maka sel tersebut akan mensekresikan
hormon epinephrine dan norepinephrine. Kerja dari hormon ini adalah
untuk menyiapkan tubuh pada saat situasi stress. (2)
1.2.3. Mineralocorticoids
a. Macam-macam Mineralocorticoids
- Aldosterone
Menangani sekitar 90% dari fungsi Mineralocorticoids.
- Desoxycorticosterone
Kemampuannya 1/30 dibandingkan dengan aldosterone dan
-

disekresikan dalam jumlah yang kecil.

Corticosterones
9a-fluococortisol
Merupakan Mineralocorticoids sintetik. Fungsinya hampir sama
dengan Aldosterone. (1)

b. Fungsi Aldosterone
- Meningkatkan reabsorpsi Sodium dan sekresi Potassium pada
tubulus ginjal terutama berpengaruh pada sel-sel principal pada
-

tubulus collectivus.
Menstimulasi transport Sodium dan Potassium ke kelenjar saliva,
kelenjar keringat dan sel epitelial di intestinal. (1)

c. Sistem regulasi dari sekresi Aldosterone (1)

1.2.4. Glucocorticoids
a. Jenis Glucocorticoid
- Cortisol (95% menangani fungsi Glucocorticoid)
- Corticosterone
- Cortisone
- Prednisone
- Methyprednisone
- Dexamethason
b. Mekanisme Regulasi Glucocorticoid (5)

c. Fungsi Glucocorticoid (5)

- Efek Pada Metabolisme Karbohidrat
Menstimulasi Glukoneogenesis di hati
Meningkatkan kadar enzm yang berfungsi untuk mengubah

asam amino menjadi glukosa.

Menurunkan penggunaan glukosa oleh sel.
Meningkatkan kadar gula darah.

Efek Pada Metabolisme Protein

Menurukan sintesis protein.
Meningkatkan efek proteokatabolik pada semua sel tubuh

kecuali pada hati.

Meningkatkan efek proteoanabolik di hati.
Meningkatkan kadar asam amino di dalam darah.

Efek Pada Metabolisme Lemak

Meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan adiposa.
Meningkatkan oksidasi asam lemak.
Meningkatkan penggunaan glukosa yang berasal dari lemak.

Antiinflamatory effect
Glucocorticoid dapat menghambat reaksi inflamasi karena:
Menghambat substansi vasodilator.
Menurunkan permeabilitas kapiler dan formasi edema.
Menstabilisasi membran lisosom.

Menekan kadar immune terutama sel limfosit T.

Antiallergic effect
Menghambat sekresi histamine dari sel mast.
Menurunkan kadar eosinofil dan limfosit.

Resistance to stress
Meningkatkan
reaksi

vaskular

untuk

mengedarkan

catecholamines.
Meningkatkan mobilisasi asam lemak sebagai sumber energi
selama stress. (1)

2. Cushing Syndrome
2.1.
Definisi Cushing Syndrome
Gangguan yang timbul karena tingginya kadar kortisol di dalam darah oleh
karena berbagai sebab. (4)

2.2.

Epidemiologi Cushing Syndrome

Kebanyakan kasus Cushings Syndrome disebabkan oleh hiperplasia hipofisis.
Insidens hiperplasia hipofisis tiga kali lebih banyak [ada wanita dibandingkan
dengan pria. Dan kebanyakan muncul pada dekade ketiga dan keempat. (5)

2.3.

Etiologi Cushing Syndrome (5)

Penyebab Syndrome Cushing

Hiperplasia Adrenal
Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofise.
Disfungsi Hipotalamik-Hipofise.
Mikro dan Makroadenoma yang menghasilkan
ACTH hipofise.
Sekunder terhadap

tumor

non

endokrin

menghasilkan ACTH atau CRH.

Hiperplasia Noduler Adrenal
Neoplasia Adrenal
Adenoma
Carcinoma
Penyebab Eksogen, Iatrogenik
Penggunaan Glucocorticoid jangka panjang.
Penggunaan ACTH jangka panjang.

2.4.

Klasifikasi Cushing Syndrome (7)

yang

Cushing syndrome dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu:

a. Dependent ACTH
b. Independent ACTH

2.5.

Patofisiologi Cushing Syndrome

Hipotalamus menghasilkan CRH (Corticotrophin Releasing Hormone) yang
merangsang kelenjar pituitary memproduksi ACTH. ACTH masuk ke dalam
darah menuju ke kelenjar adrenal dan menstimuli adrenal menghasilkan
kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks adrenal dari area yang disebut zona
fasciculate. Normalnya kadar kortisol dalam jumlah tertentu akan memberi
negative feedback kepada kelenjar pituitary sehingga mengurangi sekresi
ACTH.
Pada sindrom Cushing terjadi kegagalan pengaturan kadar kortisol dalam
darah oleh karena berbagai sebab. Misalnya sindrom Cushing yang disebabkan
oleh adenoma pada korteks adrenal. Adenoma ini menyebabkan sekresi

kortisol menjadi tinggi dan terus menerus sehingga negative feedback yang
diberikan kepada kelenjar pituitary menjadi terlalu banyak sehingga kadar
ACTH menjadi sangat rendah. (7)
2.6.

Manifestasi Klinis Cushing Syndrome

Beberapa manifestasi klinis yang sering muncul berupa obesitas, hipertensi,
osteoporosis, gangguan psikologis, jerawat, amenorrhea, dan diabetes mellitus
meskipun relative tidak spesifik. Manifestasi klinis diatas dapat disertai
dengan gejala sakit punggung, perdarahan bawah kulit, striae, hirsutisme
sering juga perubahan mental sampai psikosis. Pasien-pasien dengan penyakit
ini juga kelihatan kemerahan pada wajahnya, disertai kegemukan sedang
sampai berat, wajah bulat dan merah (moon face). Kondisi otot jelek dan
distribusi lemak bawah kulit abnormal, di punggung relative lebih tebal dan di
tungkai lebih tipis. Bantalan lemak ini paling jelas di punggung atas dan di
atas klavikula (buffalo hump). Kulit menipis, mudah berdarah dan striae
merah muda. Striae cenderung terletak menyilang garis kulit, tampak pada sisi
abdomen, payudara, bokong, pinggul, paha dan lipatan ketiak. Dapat dijumpai
juga pertumbuhan berlebihan bulu rambut tubuh dan wajah. Bisa terjadi
sedikit pembesaran klitoris. Tekanan darah meninggi dan adanya komplikasi
hipertensi. (5)

2.7.

Alur Penegakan Diagnosis Cushing Syndrome (5)

2.8.

Pemeriksaan penunjang Cushing Syndrome

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk skrining adalah pengukuran kadar
kortisol plasma. Lalu dilanjutkan dengan tes supresi deksametason untuk
menilai respon kortisol, baru dilanjutkan dengan mengukur kadar ACTH
plasma. Pemeriksaan pencitraan seperti CT scan juga dapat dilakukan dan
terbukti dapat membantu evaluasi massa di kelenjar adrenal yang tidak
menimbulkan gejala. (5)

2.9.

Penatalaksanaan Cushing Syndrome

Terapi dilakukan berdasarkan etiologinya. Jika disebabkan oleh karena tumor
adrenal, maka harus dilakukan tindakan operatif untuk pengangkatan tumor
tersebut, hanya saja sisa kelenjar adrenal akan mengalami atrofi. Terapi
substitusi kortikosteroid dibutuhkan selama berbulan-bulan dan diperlukan
penghentian secara bertahap untuk mengembalikan fungsi adrenal ke normal.
Tumor hipofisis harus diobati dengan radiasi eksternal, implantasi atau
hipofisektomi transfenoidal. Adrenalektomi total merupakan pengobatan yang
sering dilakukan tetapi bisa terjadi renjatan postoperasi, sepsis dan
penyembuhan yang lambat. Pada pasien yang menjalani adrenalektomi total
diperlukan kortikosteroid permanent. Ada 3 jenis obat yang digunakan untuk
menekan sekresi kortisol karsinoma diantaranya metyrapone, amino
gluthemide dan p-DDD. Dapat digunakan untuk mengendalikan sindrom
Cushing (dan untuk mengurangi resiko operasi) sebelum pengobatan radikal
atau sebagai alternative jika tindakan bedah merupakan kontraindikasi.

2.10.

(5)

Komplikasi Cushing Syndrome

Komplikasi yang dapat timbul adalah sindrom Nelson, disebabkan oleh
pembesaran kelenjar hipofisis. Biasanya dengan pegmentasi kulit yang hebat
bertahun-tahun setelah adrenalektomi total. Pengobatan alternatifnya dengan
merusak hipofisis melalui berbagai cara. Penyembuhan kurang pasti tetapi

2.11.

lebih aman dan terhindar dari resiko sindrom Nelson. (7)

Prognosis Cushing Syndrome
Sindrom Cushing yang tidak diobati akan fatal dalam beberapa tahun oleh
karena gangguan kardiovaskular dan sepsis. Setelah pengobatan radikal
kelihatan membaik, bergantung kepada apakah gangguan kerusakan
kardiovaskular irreversible.
Pengobatan substitusi permanent memberikan resiko pada waktu pasien
mengalami stress dan diperlukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau
yang lainnya cepat menjadi fatal oleh karena kakeksia dan/atau metastasis. (7)

3. Hiperaldosterone
3.1.
Definisi Hiperaldosterone
Merupakan sindrom yang disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tidak
3.2.

terkendali, umumnya berasal darikelenjar korteks adrenal. (4)

Epidemiologi Hiperaldosterone
Hiperaldosterone paling sering terjadi pada wanita usia pertengahan akibat
sekresi aldosteron autonom. Pasien dengan hiperaldosteronisme primer

mengalami hipertensi pada dekade ke-4sampai 7, kecuali mereka dengan

glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA), dimana hipertensi terjadi sejak
lahir atau awal masa kanak-kanak. Predominan pada wanita, kecuali pada GRA
yang dapat mempengaruhi pria dan wanita sama banyak.
Prevalensi komplikasiserebrovaskular awal meningkat pada GRA, terutama
kejadian stroke hemoragik yang berasaldari aneurisma intraserebral yang
mengalami ruptur. (6)
3.3.

Etiologi Hiperaldosterone
50-75% pasiean mengalami adenoma adrenal soliter, kecil dengan penampang
berwarna kuning. Sisanya mengalami hiperplasia adrenokortikal mikro atau
makro noduler. Gambaran patologi tersebut disebabkan oleh hipertensi dan
hipokalemia. (6)

3.4.

Klasifikasi Hiperaldosterone
a. Hiperaldosterone Primer (sindrom Conn)
Keadaan ini sering terjadi pada wanita usia pertengahan akibat sekresi
aldosterone autonom. Gejala klinisnya adalah hipertensi dan hipokalemia
tanpa suatu sebab yang jelas. Terkadang pasien mengalami gejala
hipokalemia yang menyerang ginjal atau sistem neuromuskular seperti
poliuria, nokturia, parestesia, kelemahan otot, hiporefleksi episodik atau
paralysis. (6)
b. Hiperaldosterone Sekunder
Dijumpai pada keadaan dimana terjadi perangsangan renin persisten.
Gejala klinis dan pengobatan ditujukan pada penyebabnya dan jarang
diperlukan pemeriksaan aldosterone. Hiperaldosteronisme sekunder dapat
terjadi pada keadaan hipersekresi renin primer akibat hiperplasi sel

3.5.

junkstaglomerular di ginjal (sindrom Bartter). (6)

Manifestasi Klinis Hiperaldosterone
Hiperaldosteronisme bisa menyebabkan rendahnya kadar kalium, sehingga
terjadi kelemahan, kesemutan, kejang otot dan kelumpuhan. Sistem saraf bisa
tidak berfungsi sebagaimana mestinya.
Beberapa penderita merasakan haus yang berlebihan dan sering berkemih, dan
penderita lainnya ada yang mengalami perubahan kepribadian. (6)

3.6.

Penegakan Diagnosis Hiperaldosterone (7)

a. Anamnesis
Meliputi riwayat hipertensi, sakit kepala, dan tanda hipokalemi.
b. Pemeriksaan Fisik
Kelemahan otot

c. Pemeriksaan Laboratorium
Kadar aldosteron tinggi, renin rendah, dan hipokalemi.
CT scan : terdapat massa kelenjar adrenal

3.7.

Penatalaksanaan Hiperaldosterone (7)

a. Pengangkatan adenoma
b. Konsumsi antagonis aldosteron
- Spironolakton dosis 25-100 mg/hr
c. Obat diuretik hemat kalium
- Amilorid dosis 5-10 mg 1-2x/hr
d. Atasi keadaan hipokalsemi

3.8.

Prognosis Hiperaldosterone
Angka kematian hiperaldosteronisme terutama Conn Syndrome, sangat
berhubungan dengan hipokalemia dan hipertensi. Hipokalemia dapat
menyebabkan cardiac arrhythmias yang dapat menjadi fatal.
Hipertensi, terutama yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan
banyak komplikasi termasuk serangan jantung, stroke, dan perdarahan
intracerebral. (7)