CRITICAL APPRAISAL EBP HARM/ETIOLOGY

MATERNAL METABOLIC CONDITIONS AND RISK FOR

AUTISM AND OTHER NEURODEVELOPMENTAL DISORDERS

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Individu pada

EVIDENCE BASED PRACTICE DALAM KEPERAWATAN
Dosen Pengampu: Heru Subekti, S.Kep., Ns., MPH

Disusun Oleh:
ZURRIYATUN THOYIBAH
13/353949/PKU/13784

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2014
A. SKENARIO (KASUS)
Ibu N, berusia 30 tahun datang ke klinik membawa anaknya yang berusia 3
tahun untuk diterapi. Anaknya tersebut didiagnosis autis. Ibu N juga sedang
hamil. Usia kehamilan Ibu N sudah memasuki 7 bulan. Sementara anaknya

diterapi, perawat mengajak ibu berdiskusi tentang kehamilannya. Dari

pengkajian tersebut didapatkan data bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan
kedua. Ibu N, merasa cemas dengan kondisi kehamilan saat ini karena anak
pertamanya yang menderita autis. Ibu bertanya penyebab penyakit autis.
Kemudian perawat mengkaji riwayat kehamilan dan persalinan ibu terdahulu,
apakah ibu menderita penyakit tertentu saat hamil seperti hipertensi, diabetes
mellitus atau obesitas, bagaimana proses persalinan, keadaan bayi saat lahir,
apakah ada keluarga yang menderita autis. Ibu mengatakan pada saat hamil anak
pertama menderita hipertensi. Proses persalinan melalui operasi, berat badan
bayi normal. Terdapat anggota keluarga ygang juga menderita autis. Kemudian
ibu bertanya selain faktor keturunan, apakah hipertensi saat hamil juga bisa
menyebabkan autis?
(diadaptasi dari pertanyaan seorang ibu saat melakukan praktik di SLB Negeri
Pembina Mataram)
B. PERTANYAAN
Apakah ibu hamil yang menderita hipertensi maternal dapat meningkatkan
resiko kejadian autis pada anak?
P : Children autis
I : Maternal Hypertension
C :O : Autism
C. STRATEGI PENCARIAN DATABASE
Pencarian dilakukan melalui Pubmed. Berdasarkan petunjuk yang didapatkan
dari Buku Kerja Evidence Based Practice Edisi Kedua (Glasziou, 2012), untuk
meningkatkan kualitas penelitian yang diterima maka penulis mencari sumber
pada Clinical Queries. Kemudian penulis memasukkan istilah children autism,
setelah itu muncul pilihan category dan scope dari jurnal yang diinginkan.
Kemudian memasukkan keyword dengan kombinasi Children autism and
maternal hypertension. Pada kolom kategori penulis memilih etiologi karena
evidence yang dicari terkait harm/etiologi dan pada kolom scope penulis
memilih narrow untuk mendapatkan arikel yang lebih spesifik dan tinggi
relevansinya dengan penelitian yang dicari. Sehingga kombinasi yang muncul
(Etiology/Narrow[filter]) AND (children autism and maternal hypertension).
Penulis mendapatkan 5 jurnal terkait. Kemudian dipilih petunjuk see all dan

2|

penulis melakukan pembatasan yaitu: free full text available, publication date 5
years, species humans, languages English. Pembatasan kategori penelitian untuk
pertanyaan Etiologi dengan Randomised Controlled Trial maupun Clinical Trial
tidak dilakukan karena biasanya tidak etis dan tidak praktis melakukan
percobaan untuk menilai outcome yang merugikan (Glasziou, 2012).
Berdasarkan pembatasan tersebut didapatkan 2 jurnal yaitu:
1. Translational research and behavioral sciences in developmental medicine:
metabolic conditions of pregnancy versus autism spectrum disorders.
2. Maternal metabolic conditions and risk for autism and

other

neurodevelopmental disorders.
Setelah membaca abstrak, penulis memilih jurnal kedua yaitu Maternal
metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental
disorders karena menguraikan tentang hipertensi pada ibu hamil dan resiko
kejadian autis serta kondisi maternal metabolik seperti diabetes mellitus dan
obesitas, sehingga penulis juga mendapat informasi tambahan.
Sedangkan jurnal pertama lebih menguraikan tentang model intervensi
kesehatan pda ibu yang menderita hypertensi agar kejadian autis dapat
dikurangi.

3|

D. KRITISI JURNAL
SCREENING
Penelitian tersebut dilakukan karena ingin memberikan bukti
bahwa kondisi metabolik ibu (DM, Hipertensi dan obesitas)
merupakan
Mengapa
dilakukan
penelitian?

faktor

risiko

autisme,

keterlambatan

perkembangan tanpa autis gejala, dan gangguan dalam

beberapa domain perkembangan. Penelitian ini tentu sangat
penting, karena dengan bukti bahwa ada hubungan kondisi
metabolic dengan kejadian autis akan memberikan dampak
yang positif untuk ibu hamil agar menjaga kesehatan selama
hamil atau bagi yang belum hamil agar memperhatikan

Apakah PICO

kondisi kesehatannya dan menerapkan pola hidup sehat.

Ya. PICO pada penelitian sesuai PICO penulis dimana

4|

populasi yang diteliti adalah anak berusia 2-5 tahun (populasi)

yang menderita autis (outcome), hal ini sesuai dengan
populasi maupun outcome yang dibuat penulis. Kemudian
pada penelitian
sesuai PICO
anda?

dilakukan

penelusuran

pada

ibu

tentang

riwayat

kehamilannya, apakah menderita hipertensi, diabetes mellitus

atau obesitas. Salah satu dari variable tersebut sesuai dengan
intervensi yang dibuat oleh penulis yaitu hipertensi maternal.
Bahkan penulis mendapat informasi lain yang berguna dalam
menjawab pertanyaan, sehingga diputuskan jurnal ini dikaji
lebih lanjut.

Apakah
pertanyaan

VALIDITY
Ya, pertanyaan pada jurnal tersebut terdefinisikan dengan

penelitian

jelas yaitu:
Apakah kondisi metabolik maternal (hipertensi, kencing

didefinisikan

manis dan obesitas) berhubungan dengan kejadian autis pada

jelas?

anak?
Ya, populasi penelitian yaitu: Anak-anak usia 2 sampai 5
tahun yang berjumlah 1004 (517 ASD, 172 DD, dan 315
kontrol) yang terdaftar dalam CHARGE (Childhood Autism
Risk from Genetics and Environmnet) studi. Studi ini yang
berbasis populasi, dengan metode kasus-kontrol. Investigasi
dilakukan pada anak yang melakukan kunjungan klinik
antara Januari 2003 dan Juni 2010. Jumlah total anak yang

Apakah populasi

berkunjung adalah 1317. 245 anak tidak masuk dalam

didefinisikan

criteria grup, 68 anak tidak tersedia data mengenai maternal

dengan jelas dan

metabolic. Anak yang diteliti adalah anak yang lahir di

serupa?

California, memiliki orang tua yang berbicara bahasa Inggris

atau Spanyol, dan tinggal dengan orang tua kandung di
wilayah tertentu dari California. Sampel untuk control
diambil dengan metode stratified random sample yang
disesuaikan dengan criteria pada kelompok kasus.
Diagnosa anak dikonfirmasi dengan menggunakan standar
penilaian. Informasi mengenai kondisi ibu dipastikan dari
catatan medis atau wawancara terstruktur dengan ibu.
5|

Ya, paparan dan outcome dinilai dengan objektif dan sama.

Apakah paparan

Studi ini merupakan studi observasional dengan rancangan

dan outcome

kasus control, sehingga aoutcome ditentukan sebelum paparan

diukur dengan

ditentukan. Artinya studi retrospektif dengan mengingat

cara yang sama

kembali paparan. Hal ini memenuhi syarat mutlak dalam

dan objektif?

Hills Criteria for Causal Inference yaitu Temporal Sequece

dimana outcome didahului oleh paparan.
Ya, follow up dilakukan cukup lama yaitu dari Januari 2003

Apakah follow up sampai Juni 2010, sehingga data yang didapatkan akurat.
cukup lama dan Penelitian cukup lengkap dengan jumlah sampel anak autis
517, anak dengan keterlambatan perkembangan dan 317 anak
lengkap?
sebagai control. Dan tidak ada pengurangan jumlah sampel.
Ya, jika ditinjau dari sifat hubungan kausalitas dalam
kaitannya dengan multiple causation, hipertensi dan autis
masuk dalam kategori hubungan ke-4 yaitu, tidak harus dan
tidak cukup. Artinya, hipertensi tidak harus menyebabkan
autis, dan tidak cukup sebagai penyebab autis.
Apakah hubungan Peneliti menjelaskan dalam diskusinya bahwa dari ketiga
kausatif jelas dan variable dalam kondisi maternal metabolic tersebut saling
masuk akal

terkait untuk meningkatkan resiko autis pada anak. Obesitas

(secara biologis)?

pada ibu hamil dengan hipertensi dan diabtes mellitus

meningkatkan resiko autis pada anak. Jadi hipertensi, tidak
secara

langsung

meningkatkan

kejadian

autis

tetapi

merupakan faktor resiko yang perlu diperhatikan oleh praktisi

kesehatan, karena memiliki implikasi yang serius pada
kesehatan masyarakat.
CLINICAL IMPORTANCE
Pentingnya hasil penelitian dapat ditinjau dengan menghitung Relatif Risk pada
penelitian cohort, Old Ratio (OR) pada penelitian kasus control, NNH untuk OR dan
PEER, serta Statitical Significance.
Dalam tabel di bawah ini, yang akan dicantumkan hanya jumlah anak autis yang
terkait hipertensi. Anak autis karena kondisi matabolik maternal lainnya tidak
dicantumkan. Non hipertensi bisa berarti ibu menderita obesitas dan diabetes. Non

6|

autis berarti tidak menderita autis karena hipertensi tetapi menderita autis karena
kondisi metabolik lainnya atau tidak menderita autis tetapi menderita depelovmental
delay atau other thypical delay.
Kondisi Hipertensi
Kondisi
Hipertensi
Jumlah

Kejadian Autis
Hipertensi
Non hipertensi*

Kejadian autis
Autis
Non Autis*
19
11
148
121
167
132

Jumlah
30
269
299

1. Menghitung relative risk untuk menentukan risk diffrenece dan NNH.

RR dihitung dengan rumus:

RR

19/19+11
148/148+121 =

a/(a+b)
c/(c+d)
0, 63333333
0, 55018587

= 1, 15112613

Interpertasi: RR > 1 maka resiko kejadian anak dengan autis pada ibu dengan
hipertensi maternal lebih besar lebih besar dibanding yang tidak mengalami
hipertensi maternal.
Risk Diffrence atau atribut risk(AR) adalah nilai resiko pada kelompok terpapar
dikurangi nilai resiko pada kelompok yang tidak terpapar.

a/(a+b) c/(c+d)
AR = 0, 63333333 0, 55018587 = 0.08314746 x 100% = 8, 314746 %
2. Menghitung Odds Ratio

a/b atau ad
c/d
bc
7|

Old ratio dihitung dengan rumus:

OR =

19 x 121
=
11 x 148

OR =

19/11
148/121

2299
1628 =
1,72727273
1, 2231405

= 1, 41216216 atau
= 1, 41216216

3. Menghitung NNH dan PEER

NNH = 1/Risk Diffrence = 1/ 0, 08314746 = 12, 0268256
PEER (Patient's Expected Event Rate) = c/d = 148/121 = 1, 2231405
Jadi jika ada 12 ibu dengan hipertensi maternal maka aka nada 1 anak yang
menderita autis.
4. Statistical significance
Confident interval (CI) untuk penelitian case kontrol, memperhatikan lower
bound. Lower untuk CI harus lebih dari 1, jika 1 maka kita tidak bisa
memastikan dengan kepercayaan 95% bahwa OR tersebut mempunyai nilai
yang benar atau no-level effect, sehingga dapat disimpulkan bahwa paparan
tersebut tidak secara signifikan berhubungan dengan penyakit.
Odds ratio dengan 95% confidence interval 0,94 8,56 menunjukkan bahwa
ibu dengan hipertensi maternal beresiko 1,4 x dibanding ibu yang tidak
mengalami hipertensi maternal untuk melahirkan anak dengan autis.
Tetapi tampak bahwa lower bound untuk paparan yang dialami ibu < 1,
sehingga dapat disimpulkan bahwa ibu dengan hipertensi maternal tidak secara
signifikan berhubungan dengan kejadian autis. Akan tetapi, secara kolektif,
kondisi maternal berupa diabetes mellitus dan hipertensi yang dibarengi
dengan obesitas memiliki odds ratio 2, 39 dengan 95% confidence interval 1,
43 3, 88. Artinya nilai lower bound 1, sehingga hubungan sebab akibatnya
kuat.
E. APPLICABLE HARM FOR PATIENT
1. Apakah populasi penelitian serupa dengan populasi yang saya hadapi?

8|

Ya, populasi penelitian dan pasien yang dihadapi hampir sama, ibu memiliki
riwayat kelainan metabolic pada saat hamil yaitu hipertensi dan memiliki
anak yang menderita autis.
2. Apakah dapat diaplikasikan dan apa tindakan saya?
Jika dilihat dari hasil penelitian, hasilnya dapat diaplikasikan. Perawat dapat
menjelaskan kepada ibu, bahwa hipertensi pada saat hamil tidak secara
signifikan menjadi salah satu faktor resiko terjadinya autis pada anak. Sesuai
konsep hubungan kausalitas ke-4, maka adanya hipertensi tidak cukup dan
tidak harus menyebabkan autis. Diperlukan faktor yang lain, misalnya ada
Diabetes dan Obesitas atau adanya riwayat secara genetic.
Tindakan yang dapat diberikan adalah memberikan nasehat untuk menjaga
kesehatan dan mengatur pola makan, agar tidak terjadi diabetes mellitus
gestasional atau obesitas.
DAFTAR PUSTAKA

Glasgiou, Paul., Chris Del Mar and Janet Salisbury. (2012). Buku Kerja Evidence
Based Practice edidi kedua. Yogyakarta: CAPS
Krakowiak, paula., Cheryl K. Walker, Andrew A. Bremer, Alice S. Baker, Sally
Ozonoff, Robin L. Hansen, and Irva Hertz Picciato. (2012). Maternal
Metabolic

Conditions

and

Risk

for

Autism

and

Other

Neurodevelopmental Disorders. Jurnal Pediatrics Volume 129, no. 5, Mei

2012.

9|