SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARIANI SISWANTI, AMd,Ak NIP. 19810414 200701 2 01
2. Tempat / Tgl. Lahir : Praya, 14 April 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : WNI
6. Pangkat / Golongan : Pengatur ( II/b )
status kepegawaian :
7. Jabatan struktural / :
jenis kepegawaian : D.O.
8. Badan Instansi, Dep/Lemb. : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
9. Masa Kerja Golongan 03 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 05 Th 00 Bln. Masa kerja seluruhnya 08 Th 00 Bln.
10. Digaji menurut PP Nomor 9 Tahun 2007 dengan gaji pokok Rp. 1.226.100 mulai 01 Januari 2008
11. Alamat /tempat tinggal : Jl. Seruni No 07 Meteng Kelurahan Prapen Kecamatan Praya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……...........….……...……….…………..………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……...….....………………………….…………………………………
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……...….....………………………….…………………………………
c. Kawin sah dengan

Nama Suami/Istri Tanggal

No. Pekerjaan Penghasilan Sebulan
Tanggungan Kelahiran/(Umur) Perkawinan

1 SAHRONI, S.Pd. 17 Desember 1980 …….. Januari 2011 Honorer Rp. 550.000,-
( 30 ) tahun

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ) dan Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mem
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ) dan Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk

e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya be
muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Praya, 11 Januari 2009

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
Kepala Bagian Tata Usaha Yang menerangkan

( LALU SAHDAN, S.IP. ) ( ARIANI SISWANTI, Amd, Ak

NIP. 19601231 198503 1 265 NIP. 19810414 200701 2 010

Contoh KP-4 ( baru ) *) coret yang tidak perlu

 Lampiran 1

ARGA

810414 200701 2 010

…………………………………………………
………………………………………….… sebulan.
………………………………………….… sebulan.

ghasilan Sebulan Keterangan

gungan, belum mempunyai pekerjaan

, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

nar ( palsu ) saya bersedia dituntut di

mua uang tunjangan anak yang telah

a, 11 Januari 2009

g menerangkan

SISWANTI, Amd, Ak )
10414 200701 2 010
 DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai tanggungan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Status Tanggal
anak Tidak mendapat : meninggalnya
( ak ) 1. Bea siswa/darma /
No. Belum / Bersekolah/
Nama ( at ) Tanggal Lahir siswa Nama ayah Nama ibu diceraikannya
Urut pernah kawin kuliah pada
( aa ) 2. Ikatan dinas ayah/ibu
(1 ) (2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji

Status
anak Tidak mendapat :
( ak ) 1. Bea siswa/darma
No. Belum / Bersekolah/
Nama ( at ) Tanggal Lahir siswa Bekerja atau tidak bekerja Ketera
Urut pernah kawin kuliah pada
( aa ) 2. Ikatan dinas
(1 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 1. Diangkat
menurut
a. putusan
pengadilan
b. hukum adopsi
bagi keturunan
tionghoa
11

Keterangan