PANDUAN INTERPRETASI RADIOGRAF bersama PROF HANNA

Copyright by: Theodorus Hedwin Kadrianto, SKG

Pertama, cek dulu ini radiograf siapa. Harus tau umur dan jenis kelamin berkaitan dengan penyakit sistemik seperti osteoporosis. Apa elemennya benar? Regio mana? Baru evaluasi mutu radiograf. EVALUASI MUTU Objek tercakup dan terletak di tengah radiograf Harus terletak di tengah karena sinar X-ray pusatnya ke area ini. Obyek ini jadi yang paling jelas karena pusat X-ray Tercakup: harus memenuhi tujuan pemeriksaan. Harus ada daerah normal yang terlihat di sekitar yang tidak normal (ada reference site). Kontras, detail, dan ketajaman Kontras = perbedaan radiopak dan radiolusen. Radiolusen = sama hitam dengan karbon. Bagaimana tau apakah radiograf ini cukup kontras? Salah satu parameter: bisa membedakan email dan dentin kontras OK. Kalo terlalu gelap terlalu banyak sinar X-ray; waktu penyinaran terlalu lama (tiap kasus berbeda) Ketajaman bisa lihat perbedaan batas / outline dengan jelas. Kebanyakan detail dan ketajaman sama, tapi bisa juga beda. Detail = bentuk dari struktur anatomis. Ketajaman = outline dari struktur itu. Misalnya: pasien / tube bergerak detail terlihat, tapi tidak tajam. Sudut vertikal (cusp bukal/palatal sebidang) dan sudut horizontal (daerah interdental) Bagaimana lihat elongasi pada radiograf gigi anterior? Kalo pemendekan, bisa lihat dari rasio mahkota akar. Patokan untuk elongasi dan pemendekan lihat singulum (tapi untuk insisif RB sulit). Singulum lebih tebal dari bagian yang lain lebih radiopak; panjang 2 mm. Pada pemendekan (sudut vertikal besar), singulum jadi lebih ke akar bagian yang radiopak jauh lebih lebar dari normal (servikal lebih jelas) sudut diperkecil. Pada pemanjangan (sudut vertikal kecil), daerah yang radiopak jadi tersebar, terproyeksi membaur dengan mahkota yang tipis lebih radiolusen. Melihat sudut vertikal sangat penting, terutama untuk kasus2 penyakit periodontal. Radiograf memendek, seolah-olah kerusakan tulang tidak ada (masih tinggi).

Kalo insisif RB, harus tau panjang normal gigi, karena sulit lihat singulum. Lihat garis servikal lebih ke akar atau ke mahkota. Cusp bukal / palatal sebidang bukan berhimpit. Sudut horizontal lihat daerah interdental. (kecuali kalo berjejal). Daerah interdental dipengaruhi posisi gigi, jadi bisa terlihat sempit, tetapi bukan karena kesalahan sudut horizontal. Superimposisi terlihat lebih radiopak. Gigi C yang terletak di sudut mulut sering terpengaruh sudut horizontal. Seringkali pada gigi Molar, lamina dura terlihat menebal padahal itu bayangan akar molar. Film terletak di lingual, harusnya obyek di palatal terlihat lebih jelas. Akar palatal M bentuk pipih jadi terlihat kabur. Mesial dan distal bentuk bulat, jadi lebih radiopak.

Distorsi minimal Bercak-bercak putih pada film belum tentu karena film kadaluwarsa. Bisa saja karena penyimpanan di tempat lembab. Panoramik dan foto ekstra oral lain juga sama, lihat 5 poin ini. GENERAL VIEW Lihat dari agak jauh!! Kesan awal. Evaluasi bukan hanya pada elemen yang diperiksa. Dibagi menjadi 3: gigi, jaringan perio, tulang rahang. Kondisi gigi geligi Apa ada anomali gigi? Kondisi gigi yang unfavourable untuk jaringan perio ada 2 akar yang runcing (ngga ada pinggul); sisi mesial dan distal yang lurus. Gigi malposisi miring ke lingual mahkota lebih jelas dari akar. Bila ada gigi impaksi: apakah jauh dari kanalis mandibularis. Perubahan pada gigi geligi Penulisan: terdapat kehilangan struktur mahkota yang mencakup .... Struktur yang hilang (radiolusen) karies / fraktur / hypoplasia email (tidak perlu disebut dulu). Pada satu atau beberapa gigi? Bisa disebutkan sudah dilakukan PSA. PSA baik atau tidak baik jelaskan di specific view. Hubungan antar gigi geligi Ada 2 aspek: TITIK KONTAK dan GARIS OKLUSI. Bisa lihat TFO bisa aja orangnya sangat sensitif, baru dikit uda sakit. TFO ada jejas di periodontal. Ada titik kontak yang overlap, ada yang kontaknya tidak baik. Klinis waktu edge to edge, 6 gigi anterior harus berkontak, kalau tidak, curigai trauma.

Kalo ada insisal yang tidak sama tinggi, mungkin saja insisif posisinya lebih ke lingual / labial. Inklinasi ke lingual nampak lebih jelas (lebih dekat ke film).

Kondisi jaringan perio Ada kelainan perio? (Terminologi: jaringan periodonsium, kelainan / perubahan periodontal) Perubahan jaringan perio Penurunan ketinggian tulang alveolar. Lesi periapikal tidak termasuk. Bagaimana membedakan tulang alveolar dan tulang rahang? Kalo osteomyelitis tulang rahang. Lesi periapikal tulang alveolar. Alveolar: yang menyelubungi gigi. Di luar itu: tulang rahang. Kalo masih di 1/3 apikal tulang alveolar. Dentoalveolar abses seluruh alveolar udah terkena premedikasi dulu. Bila gigi impaksi, di distal gigi 8 tidak ada korteks tulang bisa pericoronitis / operculitis / food impaction, dll. Sehingga timbul keluhan sakit. Poket periodontal tidak terlihat secara radiografis. Hubungan gigi dan jaringan perio Tidak adanya kontak yang baik / adanya karis interproksimal menyebabkan perubahan jaringan perio. Kondisi tulang rahang Lihat hanya 2 poin: POLA dan DENSITAS Densitas = kepadatan trabekulasi; Pola = susunan trabekulasi. Pola trabekulasi RA: bulat-bulat. RB: horizontal, gepeng-gepeng. Lihat adanya perubahan densitas bandingkan dengan reference site. Perubahan tulang rahang Pola berubah hanya jika ada kelainan SISTEMIK!! Berubah seluruhnya, atau minimal 1 regio. Bisa juga tidak seluruh rahang. Perubahan pola lokal tidak dicatat. DM ada porus2, tapi ngga terlalu terlihat. Thalasemia / sickle cell anemia pola PASTI berubah! Pola jadi kasar dan tidak beraturan. Osteopetrosis padat, brittle. Kalo dicabut atau di OD bisa patah gigi atau bahkan rahang. Juga berubah pada fibrous dysplasia (kelainan jaringan ikat). Penipisan trabekulasi rarefied. Kalau mendeteksi perubahan pola, foto dulu kontralateral untuk memastikan apakah perubahan pola menyeluruh. Lalu RUJUK ke periksa lab / darah. Penurunan DENSITAS di sekitar lesi periapikal bisa terjadi! Berarti virulensi kuman lebih kuat daripada pertahanan berupa peningkatan densitas. Eksaserbasi akut!

Peningkatan densitas bisa pada dasar sinus infeksi kronis akar gigi posterior. Condensing osteitis peningkatan kepadatan lokal karena ada rangsangan. Bukan suatu diagnosa, hanya kondisi. Scleroting osteitis tidak berhubungan dengan gigi (sklerosis tulang). Buat lokalisasi objek, misalnya dengan ubah sudut pemotretan.

Hubungan gigi, perio, tulang rahang Contoh: Kehilangan struktur mahkota menyebabkan adanya lesi periapikal dan peningkatan densitas tulang. Tidak usah disebut semua, yang bermasalah saja. Kesimpulan general view Kelainan berasal dari PULPO PERIAPIKAL / PERIODONTAL / SISTEMIK / KOMBINASI. Kalo ada gigi impaksi dan kehilangan korteks tulang di distal, bisa ditambahkan INFEKSI PERICORONA. LOKASI kelainan penting untuk membedakan kelainan perio dan pulpo periapikal. Kalo tulang alveolar masih tinggi berarti kelainan bukan dari perio. Bisa traumatic lesion. Belum tentu tidak ada karies berarti kasus perio!! Traumatic gigi sudah mati rawat akar. Kasus kelainan pulpo-periapikal karena trauma (bukan dari karies); radiolusensi dari gumpalan darah / serum dll. Anomali seperti dens invaginatus jalan masuk kuman ke pulpo periapikal. Abses belum tentu dari karies, bisa saja trauma + infeksi. SPECIFIC VIEW Gigi Gambaran melintang2 pada PSA pulpotomi dengan Ca(OH)2 (orang masih muda). Penulisan: Terdapat bahan yang lebih radiopak daripada struktur gigi Jaringan perio Alveolar crest Alveolar crest sampai 1/3 servikal. Alveolar crest tumpul belum tentu kelainan, bisa saja karena gigi tidak rapat (rotir / palatoversion / dll) Cortical crest di bawah 2 CEJ yang berhubungan. Tulang kortikal harus berlanjut lamina dura. Kesalahan sudut vertikal bisa membuat cortical crest nampak menebal. Biasanya penurunan alveolar crest terjadi bila tulang kortikal sudah tidak bagus. Kortikal rusak kalau ada rangsangan dari luar. Kortikal tidak rusak tetapi turun terus rangsang dari dalam (sistemik). Tulang kanselus bisa lebih padat / porus. Pola TETAP tidak berubah, kecuali sistemik.

Pada gigi posterior, tulang kanselus bisa beda ketebalannya antar 2 sisi. Sisi yang sering dipakai mengunyah nampak lebih radiopak. Penurunan densitas kanselus alveolar crest infeksi di interproksimal. Kerusakan tulang arah vertikal trauma atau kelainan perio.

Lamina dura dan ruang periodontal Reference sita penting untuk menentukan normal atau tidak. Contoh: menebal? Dibandingkan dengan apa? Secara radiografik, ruang perio tidak ada bila lamina dura terputus! Secara konservasi, ruang perio masih dianggap ada. TFO (teori resorpsi-aposisi). Misalnya arah pergerakan gigi ke mesial. Distal pelebaran ruang perio tension aposisi Mesial penebalan lamina dura pressure resorpsi Terminologi ruang perio: melebar / menyempit. Lamina dura: menebal / menipis. LESI PERIAPIKAL Evaluasi lesi periapikal (7 clues): lokasi, bentuk, ukuran, batas tepi, radiodensitas, struktur interna, dan efek terhadap jaringan sekitar. Struktur Interna Lesi Radiolusen sekali kista (berisi kristal kolesterol) dan abses pada anak2 (karena tulang tipis). Abses kronis berkabut Granuloma seperti kacang (masih ada bayangan trabekulasi) Osteomyelitis dan cemental dysplasia pulau-pulau radiopak Keganasan infiltrasi karsinoma pada tulang KELAINAN PERIODONTAL Dari Pharoah: Penilaian radiografis kondisi periodontal: Amount of bone present Condition of the alveolar crests Bone loss in furcation areas Width of the periodontal ligament space Local initiating factors that cause or intensify periodontal disease (Calculus; poorly contoured or overextended restorations) Root length and morphology; and crown-to-root ratio Anatomic considerations (Position of the maxillary sinus in relation to a periodontal deformity; missing, supernumerary, or impacted teeth) Pathologic considerations (Caries, periapical lesion, root resorption) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS dan serba-serbinya Dentoalveolar abses (sering pada anak2) seluruh alveolar uda kena premedikasi dulu. Letaknya lebih sering ke bukal. Dentoalveolar abses akut / kronis eksaserbasi akut berdasarkan keluhan.

Kalo kronis ada peningkatan densitas usaha tulang kanselus untuk melokalisir. Kalo tidak ada keluhan lesi traumatik kronis. Perawatan pulpo-periapikal, perbaiki tambalan, occlusal adjustment, kuretase. Abses periapikal buka pulpa, medikasi. Mild periodontitis: crest ireguler s/d kerusakan 1 mm di bawah yang seharusnya (crest turun belum tentu patologis, bisa aja turun fisiologis karena tua). Tulang kortikal pertahanan mekanis. Kalo berubah (retak), kuman bisa masuk. Kalo outline cortical crest uda ireguler MILD > 1 mm s/d akar MODERATE > akar SEVERE 2/3 dari jumlah gigi yang ada generalized AGGRESSIVE periodontitis usia lebih muda dan terjadinya cepat; kehilangan tulang tidak sempat bersudut (horizontal); lamina dura hampir hilang seluruhnya; tidak menimbulkan keluhan sehingga tidak ada tahap dini, biasanya udah severe. Tanda-tandanya jelas, yang ngga jelas etiologinya. Lamina dura ireguler di 1/3 apikal ABSES DINI!! Ruang periodontal melebar (sampai 2 kali lipat), tetapi lamina dura utuh PERIODONTITIS APIKALIS. Kalo lamina dura uda kena Abses apikalis. Bedakan GRANULOMA dengan ABSES KRONIS?? Granuloma: batas jelas, bentuk membulat, pada usia relatif muda. Ada reaksi melokalisir, dan di tengahnya ada jaringan granulasi yang terlihat seperti trabekulasi. Diameter < 1 cm. Batas granuloma bersambung dengan lamina dura sisa yang ada. Tulang kanselus memadat untuk mengkompensasi. Kalo lamina dura putus abses! Trauma oklusi (TFO) korteks menebal, kanselus meningkat densitasnya. Apical scar mirip lesi periapikal (pada gigi yang sudah di PSA jaringan penyembuhan).

UJIAN Kuasai semua struktur anatomis yang nampak di radiograf. Pelajari teori-teori yang berkaitan. Apa yang mempengaruhi sudut2 dll.