PENYAKIT JANTUNG KORONER

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Sistem Kardiovaskuler

OLEH : TUTOR 12 1. Annisa Nur Arifiani (220110100035) 2. Annisya Virgi Sanjiwani (220110100073) 3. Egi Nugraha Fitriyan (220110100142) 4. Hanna Khoirotunnisa (220110100034) 5. Lidya (220110100109) 6. Nabillah (220110100138) 7. Novi Hermawati (220110100107) 8. Nurul Latifah (220110100036) 9. Srikandi Puspa Amandaty (220110100108) 10. Suci Perdana Putri (220110100071)

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEPERAWATAN 2011

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Sistem kardiovaskuler merupakan suatu sistem yang sangat vital pengaruhnya bagi tubuh manusia. Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung dan pembuluh darah yang meliputi arteri, kapiler dan vena. Jantung berperan besar dalam berlangsungnya hidup seorang manusia. Jantung terletak di mediastenum, diantara rongga dada dan paru paru. Jantung memiliki 4 ruang yaitu atrium kiri, atrium kanan, ventrikel kiri dan ventrikel kanan yang masing masing mempunyai peranan tersendiri. Jantung berfungsi untuk memompakan dan menyebarkan darah ke seluruh tubuh. Abnormalitas mengenai jantung sangat banyak ragamnya. Salah satunya yaitu Penyakit Jantung Koroner yang secara garis besar termasuk ke dalam kelompok Penyakit Jantung Degeneratif. Penyakit Jantung Degeneratif merupakan suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor risiko atau lebih, dimana faktor-faktor tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. Dan Penyakit Jantung Koroner itu sendiri adalah penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arterikoronaria yang sering kali disebabkan karena proses atherosclerosis. Penyempitan atau penyumbatan ini disebabkan oleh lemak atau plak yang membuat aliran darah dan oksigen menjadi berkurang. Untuk menemukan penyelesaian dari kasus Penyakit Jantung Koroner, kita harus mengetahui mengenai etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pencegahan, intervensi, dll dari penyakit tersebut. Oleh karena itu, makalah ini mencoba menguraikan satu persatu mengenai hal hal yang dibutuhkan untuk memahami Penyakit Jantung Koroner tersebut.

1.2 Identifikasi Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Degeneratif ? 2. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Koroner? 3. Apa tanda dan gejala dari Penyakit Jantung Koroner?

4. Bagaimana proses terjadinya Penyakit Jantung Koroner? 5. Terapi apa saja yang dilakukan untuk mengobati Penyakit Jantung Koroner? 6. Intervensi seperti apa saja yang cocok diberikan kepada penderita Penyakit Jantung Koroner? 1.3 Tujuan Penulisan 1) Untuk memenuhi tugas mata kuliah sistem kardiovaskuler. 2) Untuk lebih memahami mengenai sistem kardiovaskuler. 3) Untuk lebih memahami mengenai Penyakit Jantung Koroner 4) Agar mampu menerapkan ilmu mengenai sistem kardiovaskular ketika menghadapi berbagai kasus yang dialami oleh klien. 5) Agar dapat memahami setiap kebutuhan klien dan intervensi bagi klien.

1.4 Manfaat Penulisan 1) Memberikan pengetahuan mengenai jantung, meliputi organ jantung, letak jantung, pembuluh jantung, dll. 2) Memberikan pengetahuan mengenai Penyakit Jantung Koroner 3) Memberikan pemahaman mengenai berbagai kasus yang dialami klien mengenai Penyakit Jantung Koroner mencakup etiologi, patofisiologi, pencegahan, tanda dan gejala, dll dari penyakit tersebut.

5. klien baru pertama kali mengalami serangan jantung. avF.10 jam SMRS klien mengeluh nyeri dada kiri. Beragama Islam dengan pendidikan terakhir sarjana muda. bila menghadapi masalah klien membicarakan dengan istri dan anak-anaknya. Motorik : 6. Aspilet 2x 1 tab. Rontgen dada: Pembesaran jantung kiri EKG: ST elevasi. kesadaran compos mentis. Bunyi jantung S1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavikula. Klien mengatakan merasa cemas tentang keadaan dirinya yang didiagnosa penyakit jantung. Setelah dilakukanPengkajian Fisik didapatkan data sbb. Tidak ada clubbbing finger. Menurut klien. T: 36. KU: taampak sakit sedang. Nyeri seperti ditekan beban berat. CRT > 4 detik. mual. Ca glukonas 1 amp. Klien mendapatpengobatan: Oksigen: 2l/mt. mulai berkurang 7 bulan yang lalu. Emosi stabil. tidak ada murmur. bunyi jantung 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan. Nyeri menjalar ke bagian lengan kiri dan punggung. . Eye: 4.BAB II PEMBAHASAN KASUS Kasus 3 Tn. menurut klien hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik. Klien menyatakan dirinya menyadari sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT. Verbal: 5. Akral teraba hangat. BB. Skala nyeri dada dirasakan oleh klien sangat nyeri dan berada di skala 10 dalam rentang nyeri 1-10. I. BP: 120/90. Klien merupakan seorang kepala keluarga. 80 kg. Klien mengeluh. seorang pensiunan PNS. muntah dan keringat dingin. Riwayat merokok (+) 2 bungkus sehari. Klien mempunyai riwayat hyperlipidemia sejak 10 thn yang lalu. Fortanes 30 mg /30 cc. Mengeluh nyeri dada. DM ataupun hypertensi. Pethidine : 2 mgr. III. Bunyi jantung murni reguler. nyeri terasa terus menerus. tidak ada Gallop. Edema tidak ada. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung. Klien beragama Islam dan taat menjalankan sholat 5 waktu.Nyeri dan dagu. TB: 160 cm. KCl 25 meq dalam 4 jam pertama. B 65 tahun. II. P: 80/mt.

Diagnosa medis ? 2. Ca Glukonas KCl : Kalium Clorida : Keadaan Umum : Blood Pressure : Pulse : obat penghambat susunan sistem saraf pusat : nama dagang dari aspirin Bunyi jantung murni reguler : bunyi jantung normal.STEP 1 1. Kenapa bunyi jantung murni reguler ? 6. Pethidine 3. Kenapa tidak ada edema dan clubbing finger? . muntah. KU BP P 11. Fortanes 8. Faktor penyebab hipelipidemia? 12. Penyebab nyeri dan penjalarannya? 10. tidak ada suara tambahan STEP II 1. B ? 3. SMRS 5. Hiperlipidemia 2. Apakah jenis rokok mempengaruhi penyakit Tn. Aspilet 9. Kenapa nyeri dagu? 5. Apa penyebab klien mual. I. Faktor penyebab nyeri di skala 10? 11. Kenapa CRT > 4 detik sedangkan akral teraba hangat? 8. EKG : ST Elevasi. Eye=4. dan keringat dingin ? 4. III avF 7. Efek obat-obatan? 9. Compos mentis 4. Kenapa ada hipertropi jantung kiri ? 7. Motorik=6 10. II. Kenapa klien diberi pengobatan oksigen? 13. Akral : kelebihan lemak dalam darah : obat-obatan golongan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri : sadar penuh : Sebelum Masuk Rumah Sakit : jari-jari tangan dan kaki 6.

usia lanjut. Eye=4. karena kandungan tiap rokok berbeda dan tergantung ada atau tidaknya filter serta besarnya tar dan nikotin tiap rokok berbeda. Motorik=6 3. Penatalaksanaan a) Farmakologi b) Nonfarmakologi 4. Konsep klinis : a) Definisi b) Etiologi c) Manifestasi klinis d) Klasifikasi (jika ada) e) Komplikasi 2. III avF 2. dan makanan.11 Faktor obesitas. gaya hidup. Pemeriksaan diagnostik 3. Pertanyaan no. I. Ca Glukonas . Pertanyaan no.12 Dilihat dari data medis CRT > 4 detik STEP IV Penyakit Jantung Koroner : 1. 3. Ya. II. Penyakit Jantung Koroner 2. 4. EKG : ST Elevasi. Asuhan Keperawatan STEP V Learning Objective (LO) Dari Step I : 1. Patofisiologi 5.STEP III 1.

muntah. Efek obat-obatan? 7. Kenapa ada hipertropi jantung kiri ? 5. Penyebab nyeri dan penjalarannya? 8. Kenapa tidak ada edema dan clubbing finger? . Kenapa CRT > 4 detik sedangkan akral teraba hangat? 6. dan keringat dingin ? 2. Kenapa bunyi jantung murni reguler ? 4. Kenapa nyeri dagu? 3.Dari Step II 1. Apa penyebab klien mual. Faktor penyebab nyeri di skala 10? 9.

Lapisan dan Bagian Jantung a.STEP 7 1.dan pangkalnya terdapat di belakang kiri antara kosta V dan kosta VI dua jari di bawah papilla mammae. Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantungyang disebut iktus kordis. sebelah kiri bawah pertengahan rongga dada di atas diafragma. Miokardium Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung. Anatomi Jantung Jantung merupakan organ yang terdiri dari otot. 2. otot jantung ini membentuk bundalan-bundalan otot yaitu : . Lapisan Jantung terdiri dari : Endokardium Merupakan lapisan yang terdapat di sebelah dalam yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung. Ukuran kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior).

b. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum inter-atriorum). Atrium kiri Menyediakan sekitar 20% volume sekuncup ventrikel kiri. Atrium dan ventrikel pada masing-masing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut orifisium atrioventrikuler. Pada orang awam. atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Ventrikel kanan Memompa darah yang mengandung karbondioksida ke sirkulasi pulmonar. terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan pariental dan lapisan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung. . sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel (septum inter-ventrikulorum). kontraksi dan mempunyai aksi sebagai jalan terusan pengisian pasif dari ventrikel kiri. dimulai dari cincin atrioventrikuler sampai di apeks jantung. Bundalan ventrikel yang membentuk bilik jantung. Bundalan otot atrioventrikuler merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik jantung. Orifisium ini dapat terbuka atau tertutup oleh suatu katup atrioventrikuler (katup AV). Ventrikel kiri Memompa darah yang mengandung oksigen ke sirkulasi pulmonar. melakukan kontraksi dan mempunyai aksi sebagai jalan terusan pengisian pasif dari ventrikel kanan. Perikardium Merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus. Bagian Jantung terdiri dari : Atrium kanan Menyediakan sekitar 20% volume sekuncup ventrikel kanan. Katup AV sebelah kiri disebut katup bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan disebut katup trikuspid. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari pada ventrikel kanan.   Bundalan otot atria yang terdapat di bagian kiri atau kanan dan basis kordis yang membentuk serambi atau aurikula kordis.

Pada tiap-tiap konstriksi jantung akan memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc. a. dimana faktor-faktor tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu.  Klasifikasi a) Penyakit Jantung Koroner (CAD) b) Penyakit Jantung Bawaan (CHD) c) Gagal Jantung d) Angina Pektoris e) Infark Miokard . c. Katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup valvula semilunaris aorta dan valvula semilunaris arteri pulmonalis masuk ke paru-paru kiri dan kanan. Penyakit Jantung Degeneratif  Definisi Suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor risiko atau lebih. b. sehingga darah sehingga darah masuk dari atrium ke ventrikel dekstra. sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut katup mitral (katup bikuspid). Sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian di edarkan ke seluruh tubuh.Di antara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang memisahkan keduanya yaitu katup trikuspid. Selanjutnya darah yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke atrium dekstra. Periode istirahat Merupakan waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung berhenti kirakira 1/10 detik. Periode dilatasi (periode diastole) Suatu keadaan ketika jantung mengembang. Katup bikus dan trikuspidalis terbuka. Fisiologi Jantung a. Pada waktu kita beristirahat jantung akan menguncup sebanyak 70-80 kali/menit. Periode konstriksi (periode sistole) Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup. Kedua katup ini berhungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada saat darah masuk dari atrium ke ventrikel.

Penyakit Jantung Koroner 1. Etiologi Faktor Resiko Ireversibel : • Usia Mungkin juga merupakan perkembangan seperti pada usia lanjut dan pembentukan paque didalam arteri yang berlangsung lama. Dimana jika sebelumnya ada Riwayat keturunan penyakit jantung dalam keluarga • Ras Penyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras. Definisi a) Penyakit yang ditandai dengan adanya endapan lemak pada dinding arteri koroner dan menyumbat aliran darah. tetapi angka kejadian paling tinggi ditemukan pada orang kulit putih. c) Atherosclerosis secara nyata adalah suatu proses panjang yang dimulai jauh sebelum terjadinya gejala. b) Penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arteri koronaria yang disebabakan karena arterosklerosis. • Jenis kelamin Pria dan wanita dapat terkena penyakit jantung koroner. Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun (keturunan).kes. (Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Dep. 2. Penyakit jantung koroner banyak di alami oleh individu yang berusia 40-70 tahun dengan angka kematian 20 %. Istilah ini menggambarkan penampilan kasar bahan plak. • Riwayat Keluarga / genetik Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun (keturunan). 1993). Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan faktor penting dalam gaya hidup seseorang. .

Resiko terjadinya penyakit arteri koroner meningkat pada peningkatan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL (kolesterol jahat) dalam darah. hiperkolesterol. Merubah pola makan (dan bila perlu mengkonsumsi obat dari dokter) bisa menurunkan kadar kolesterol. maka terjadi gangguan masukan oksigen dan zatzat penting lain ke otot jantung. Ketika aliran darah di otot jantung terganggu.Faktor Resiko Reversibel / Aterogenik  Hiperlipidemia.       Diabetes mellitus Obesitas Stress psikologik Tipe kepribadian Kurang aktifitas olahraga Merokok 3. maka resiko terjadinya penyakit arteri koroner akan menurun. Hipertensi dapat mempercepat proses aterosklerosis apabila disertai dengan hiperlipidemia. Jika terjadi peningkatan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik).  Hipertensi Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi). Manifestasi Klinis   Nyeri dada Jantung berdebar . Makanan mempengaruhi kadar kolesterol total dan karena itu makanan juga mempengaruhi resiko terjadinya penyakit arteri koroner. Menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL bisa memperlambat atau mencegah berkembangnya penyakit arteri koroner.  Angina Angina atau nyeri dada timbul akibat terganggunya aliran darah ke otot jantung. Akibatnya otot jantung di lokasi itu tidak dapat bekerja optimal. yang selanjutnya mengganggu fungsi jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh.

. Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel . a. Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi. Terjadi bila pusat permulaan dan serat konduksi dari aktivitas elektrik pada sistem konduksi rusak. b. Komplikasi  Aritmia Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis. Aritmia timbul akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium. Bradicardia Denyut jantung kurang dari 50 bpm. Tachycardia Ditandai dengan denyut jantung melebihi 100 bpm ( beat per minute) dan terdapat pemulaan takikardia dapat saja dipusat sistem konduksi atau di rongga otot jantung.                Sesak napas Demam Mual Muyntah Perut bagian atas kembung dan sakit Debar jantung abnormal Tekanan darah rendah Pucat Kulit basah dan dingin (keringat dingin) Kurang semangat Pingsan Tenaga pikiran lemah Ketakutan tidak beralasan Nyeri lengan dan punggung Akral hangat CRT>4 atau CRT=4 4.

dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output. Gagal Jantung (Heart Failure) Suatu keadaan yang serius. atau kedua-duanya. yang mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. mengakibatkan kekurangan suplai darah ke miokardium. biasanya pada aorta.dilatasi) pada dinding suatuarteri. seperti infark miokard yang luas. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel. Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan dijumpai adanya penyakit jantung. perikardium viseral. Ini biasanya merupakan hasil dari ruptur plak dengan trombus dalam pembuluh darah koroner. Tromboembolisme Jantung berhenti tiba tiba Infark miokard (IM) Infark Miokardiuum adalah perkembangan yang cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan yang kritis antara suplai oksigen dan kebutuhan myokardium. atau adanya emboli paru. Perikarditis adalah peradangan perikardium parietal. Penonjolan biasanya terjadi pada suatu daerah yang lemah pada . Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. tamponade jantung.  Syok kardiogenik Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. kelainan katub atau sekat jantung  Aneurisma Aneurisma adalah suatu penonjolan (pelebaran. rasa nyeri daerah torak. curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan  Perikarditis Perikarditis adalah peradangan lapisan paling luar jantung (membran tipis yang mengelilingi    jantung). gangguan irama jantung.

Aneurisma bisa terjadi di sepanjang aorta. pendeknya terjadi cressendo kearah perburukan gejala gejalanya. Sering termasuk pada saat istirahat.dinding arteri. tetapi sangat berkuna karena:  Pengukuran kadar lemak darah dapat menunjukkan adanya penyakit jantung koroner. Angina pectoris tidak stabil : umumnya terjadi perubahan pola: meningkatnya frekuensi. b) Tes Darah Tes darah jarang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit jantung. c. Angina pectoris stabil : pola sakit dadanya dapat dicetuskan kembali oleh suatu kegiatan dan oleh faktor pencetus tertentu. gangguan sinyal elektrik. Angina prinzmetal (variant) : terjadi karena spasme arteri koronaria 5. Suatu EKG dapat menunjukkan:  Setiap keleinan irama (aritmia)  Suatu pola abnormalitas tipikal dari pertumbuhan berlebih dari otot jantung. dalam 30 hari terakhir tidak ada perubahan dalam hal frekuendi lama dan faktor pencetusnya. dan penipisan dinding otot jantung. a.. . Sinyal tes kemudian dapat diperkuat dan dicatat diatas kertas. b. Teknik ini dikenal sebagai elektrokardiografi dan kertas pencatatnya disebut elektrokardiogram (EKG). Aneurisma bisa berbentuk bulat (sakuler) atau seperti tabung (fusiformis). Sebagian besar berbentuk fusiformis  Angina pectoris Rasa sakit/ tertekan / nyeri ditengah dada karena tidak cukup darah ke otot jantung yang disebabkan oleh tersumbatnya sebagian pembuluh arteri. parahnya dan atau lamanya sakit dan faktor pencetusnya. Pemeriksaan Diagnostik a) Elektrokardiografi Sinyal kecil yang melintas atrium dan ventrikel jantung dan denyut jantung dapat dicatat oleh elektrode-elektrode yang ditempatkan pada kulit. tetapi 75% aneurisma muncul pada bagian aorta yang menuju ke perut.

kebutuhan jantung akan oksigen dipicu dan bila ada penyempitan akan tampak gambaran EKG pada tampilan layar monitor saat pasien dalam keadaan beraktifitas. c) Foto Toraks Foto toraks digunakan untuk mendapatkan gambaran dari jantung. e) TMT (Treadmill Test) Rekaman jantung dalam keadaan istirahat (EKG) sering tidak dapat mengungkap adanya penyempitan pada arteri koroner (PJK) secara jelas. TMT bisa mendeteksi adanya tekanan darah tinggi tersembunyi (Reactive Hipertension) bila dibarengi dengan penukuran tekanan darah secatra terus menerus saat pasien berjalan di atas alat. Pita rekaman kemudian dikeluarkan dan diputar ulang melalui analiser yang dapat mendeteksi dan secara otomatis mencetqk aritmia. Adanya enzim kreatin kinase dalam darah dapat mengindikasikan adanya Infark Miokard. d) Elektrokardiografi Ambulator (Monitoring Holter) Tiga atau empat elektrode diletakkan di dada dan dihubungkan dengan suatu tape recorder portable yang biasanya dikenakan dengan suatu ikat pinggang yang mengelilingi perut. kerusakan katup jantung serta kemungkinan kelainan jantung bawaan. . menentukan secara keseluruhan dari ukuran jantung dan untuk mendeteksi bendungan di paru-paru. Alat ini dapat mencatat denyut jantung selama 24 jam dan dapat diulangi jika diperlukan. Dengan memberikan beban fisik (berjalan di atas alat Treadmill) sesuai umur dan kemampuan pasien. f) Ekokardiografi Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan USG untuk jantung yang dapat mengungkapkan presentase fungsi jantung. Manfaat lain TMT adalah mengukur dan menentukan jenis kegiata atao olahraga yang aman bagi pasien. ukuran pembengkakan jantung. kecuali sudah dalam taraf yang agak parah.

tidak dapat memberikan jawaban yang informatif.  Untuk memperkirakan aliran darah yang melalui otot jantung. i) GCS Memberikan skor dalam kisaran 3-15. Nilai total adalah jumlah skor dalam 3 kategori. menyadari situasi disekitarnya Pembicaraan membingungkan. Untuk orang dewasa. Pasien dengan skor 3-8 dikatakan dalam jedaan KOPR. Penggunaan utama gambar nuklir untuk kelainan jantung adalah:  Untuk visualisasi kerja pompa ventrikel jantung. contoh : pasien dapat menyebutkan nama. dimasukkan suatu pipa halus (kateter) melalui pembuluh nadi dan atau pembuluh vena (di daerah lipat paha atau siku) ke dalam ruangan jantung. Namun. kemudian klien diletakkan di bawah kamera gama yang dapat menangkap radaiasi dari zat radioaktif tersebut pada saat melintas di dalam sirkulasi darah.g) Gambar Nuklir/Tes Nuklir Alat yang digunakan adalah kamera gama dak isotop radioaktif. dapat menyebabkan ketakutan dan juga berarti klien harus tinggal di rumah sakit. nilainya sebagai berikut : Eye Opening Mata membuka secara spontan Mata membuka saat direspon oleh suara atau perintah Mata membuka dengan rangsang nyeri Tidak ada respon 4 point 3 point 2 point 1 point Verbal Response Orientasi baik. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke dalam pembuluh vena dan masuk ke dalam aliran darah. pemasangan kateter jantung menimbulkan rasa tidak nyaman. memberikan jawaban yang tidak berhubungan dengan pertanyaan 5 point 4 point . h) Kateterisasi Jantung dan Angiografi Pada kateterisasi jantung.

Obat ini harus diminum bersama makanan untuk mencegah ulu hati 2. Obat Nitrat (Isosobrid Mononitrat) ex Elantan. Dosis rendah sudah cukup ampuh untuk menghambat penggumpalan keping darah. Aspirin harus segera diberikan kepada penderita jantung untuk dikunyah. tambahan pada gagal jantung kongestif : dosis awal 20 mg. Aspirin (ex Aspilet) Aspirin adalah obat wajib untuk penderita PJK. Farmakologi 1. dengan jari mengepal dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri Tidak berespon 3 point 2 point 1 point 6 point 5 point 4 point 3 point 2 point 1 point 6. Penatalaksanaan c. 2-3 kali sehari. tidak dalam susunan kalimat. atau 40 mg 2 kali sehari . Pentacad Indikasi Dosis : Profilaksis anginaa. Indikasi : Mencegah perlekatan keping-keping darah agar lancar dan mengalir dan mencegah terbentuknya gumpalan darah Dosis : mulai dari 75 mg sampai 325 mg. menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri Tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri Tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh. terlebih bagi mereka yang sudah melewati prroses pemasangan stent atau operasi bypass. dan pendarahan. dapat bersifat makian atau teriakan Suara yang tidak berarti ( keluhan atau omongan ) tetapi bukan suatu kata Tidak berespon Motoric response Secara spontan menggerakan anggota badan sesuai perintah Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Menghindar atau menarik ekstrimitas atau tubuh.Pasien berkata-kata tetapi kacau. Efek samping : Nyeri ulu hati.

hipotensipostural. muka merah. KCl Indikasi : Kalium klorida atau KCl adalah obat yang mengatasi kekurangan atau penurunan kalium darah Dosis Efek samping 5. Fortanest (golongan benzodiapine) Indikasi Dosis Efek samping : menghambat susunan saraf pusat : 30 mg/30 cc : depresi pernafasan. pusing. 30-60 ml dalam 1000ml selama 6-12 jam : 6. Indikasi LDL Dosis : sesuai dengan rencana target penurunan kadar kolesterol # 40 mg #10 mg Efek samping : menekan proses inflamasi dalam pembuluh darah yang : mengatasi gangguan lemak darah. terutama peningkatan kadar memicu kerapuhan plak 4. apneu d. Diit atau pola makan    tidak merokok tingkat masukan kalori sesuai untuk mencegah kegemukan konsumsi lemak 30 % . Obat Statin Stati adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan lemak darah. Ca glukonas Indikasi Dosis Efek samping : 25 meq dalam 4 jam pertama : gangguan pencernaan seperti kontipasi (pemberian infus) : mengatasi hipokalsemia ( kadar kalsium darah yang rendah) : ca-glukonas 10%. takikardi 3.Efek samping : sakit kepala berdenyut. terutama peningkatan kadar LDL. Non Farmakologi 1.

    konsumsi maksimal 8-10% kalori dari asam lemak jenuh konsumsi maksimal 10% dari total kalori berasal dari asam lemak tak jenuh serat yang larut = 20-30 gram/hari stanol/sterol asal tumbuh-tumbuhan = 2 gram/hari 2. Meningkatkan kebugaran jasmani 5. sehingga dapat meningkatkan pertukaran gas vital. 3. yaitu salah satu bentuk upaya dari penyembuhan dari mereka yang telah menderita masalah jantung. 1. Memperbaiki metabolisme lipoprotein dan karbohidrat 2. Menurunkan kerja otot jantung dan keperluan akan oksigen 3. Manfaat olahraga utuk kesehatan jantung: 1. Ajarkan dan bantu klien untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko terjadinya penyakit jantung dan menerapkan paradigma hidup sehat dengan menjauhi dan mengubah faktor risiko yang dimiliki. Olahraga Olahraga merupakan bagian dari usaha menjaga kebugaran termasuk jantung dan pembuluh darah. Anjurkan pada klien untuk meminum obat sesuai autran dan tidak menghentikannya sendiri tanpa anjuran dokter. Kerja sistem listrik jantung 4. dan sebagai bagian dari program rehabilitasi. 4. Jelaskan penyakit yang ada dalam tubuh klien dan bahaya yang terjadi jika perawatan tidak adekuat. Anjurkan pada klien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan setelah hospitalisasi secara rutin dan teratur. Secara umum olahraga membuat fisik dan mental bertambah baik. Sikap kejiwaan lebih mantap 7. Peran Perawat  Sebagai Educator Yang memberikan penjelasan secara terperinci mengenai penyakit yang dialami klien. 2. .

Pengkajian Fokus Secara Teori               Aktivitas atau istirahat Sirkulasi Tanda-tanda vital Integritas ego Eliminasi Makanan atau cairan Higiene Neurosensori Sistem kardio Sistem gastrointestinal Nyeri atau kenyamanan Pernapasan Keamanan Interaksi sosial .8.

Perfusi Jaringan Pembentukan energy menurun Perembesan cairan ke alveoli Syok kardiogenik Risiko kematian Edema Produksi asam laktat meningkat Kontraksi jantung menurun Beban jantung meningkat Stimulasi ujung saraf Mual.Hiperlipidemia Kolesterol merokok stress Latihan fisik Usia Arterioskelerosis Ateroma Spasme pembuluh darah CO ↑→ Hb mengikat CO → O2 ↓→ As.osmotik Perubahan hemodinamik Perfusi ↓ Gg. PATOFISIOLOGI PJK Kerusakan otot miokardium Ketidakseimbang an Kebutuhan O2 Metabolism anaerob meningkat Infark Miokard Perubahan EKG ST elevasi Sindrom koroner akut (ACS) Fungsi venttrikel kiri↓ dan gg. Hidrostatik > Tek. Nikotorat → pelepasan katekolamin → kontriksi arteri Adrenalin ↑ Degenerasi pembuluh arteri Aliran darah tersumbat Aliran O2 ke arteri koroner menurun Merangsang pertumbuhan trombus Suplai darah menurun O2 ke jantung menurun Iskemia miokard 9. kontraktilitas Tek ventrikel kiri Kongesti pulmonal Tek. muntah Ansietas Angina pektoris Hipertropi ventrikel kiri Stimulasi Saraf simpatis Gg. Rasa nyaman nyeri Penurunan curah jantung HR↑ Lelah Intoleransi aktivitas Kondisi & progress penyakit .

TD = 120/90 mmHg. dan keringat dingin Riwayat kesehatan sekarang Keadaan umum Kesadaran TTV Pemeriksaan fisik Auskultasi : BJ 1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavicula BJ 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan Bunyi jantung murni reguler. CRT > 4 detik : tampak sakit sedang. B : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Nyeri dada (skala 10) Klien juga mengeluh mual. muntah. Asuhan Keperawatan I. murmur (-) Perkusi Palpasi : edema (-) : akral teraba hangat. gallop (-). II.10. T = 36. TB = 160 cm : compos mentis (eye:4. BB = 80 kg.50C Pemeriksaan Laboratorium Rontgen dada EKG : pembesaran jantung kiri : segmen ST elevasi. I. verbal:5) : P = 80 x / mt. avF . Pengkajian Biodata Nama Usia Jenis Kelamin Agama Keluhan Utama : Tn. motorik:6. III.

keluhan cemas DO : .Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat hiperlipidemia (+) Riwayat merokok (+).Gangguan rasa nyaman: seimbangan kebutuhan ok.keluhan nyeri 10 jam SMRS . 1.hiperlipidemia (+) Iskemia miokard  infark Gangguan miokard  fungsi ventrikel jaringan perfusi . Analisis Data No. DS : . Data DS : .skala nyeri : 10 3.nyeri terus-menerus serta menjalar ke bagian lengan kiri dan punggung . DS : .nyeri dada (skala 10) Etiologi Masalah Infark miokard  ketidak. 2 bungkus / hari Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung II.nyeri sigen  metabolisme anaerob meningkat  pembentukan energi menurun  produksi asam laktat meningkat  stimulasi ujung saraf  angina pectoris  nyeri Perubahan hemodinamik  Ansietas perfusi menurun  gangguan perfusi jaringan  syok kardiogenik kematian  resiko DO : - 2.

BP = 120/90 mmHg .kebanyakan pasien tampak sakit dan berfokus pada nyeri .membantu dalam penurunan respon nyeri .stress akan meningkat kecepatan jantung dan TD .bantu melakukan 24 jam.beri obat sesuai indikasi ( analgesik : .menurunkan rangsang eksternal Rasional Gangguan rasa Tupen : nyaman: nyeri Skala nyeri klien . pasien lebih mudah dan rileks bergerak Kolaborasi : .jantung DO : aerob meningkat  pembentukan energi menurun  kontraksi jantung menurun  beban jantung meningkat  hipertropi ventrikel kiri hemodinamik menurun  perfusi III.pada perawatan 7 x .P = 80 x / mt .CRT > 4 dt 4.beri bantuan oksigenasi teknik relaksasi .berikan lingkungan yang tenang .kiri menurun  perubahan DO : .menurunkan nyeri hebat pada fase akut .pantau karakteristik berhubungan dengan duksi berkurang pada nyeri pro. DS : Iskemia miokard  infark Risiko penurunan curah miokard  metabolisme an.akral teraba hangat . Diagnosa dan Intervensi Medis Diagnosa Tujuan Intervensi Mandiri : .perawatan 3 x 24 asam jam laktat mening.Tupan : kat dengan han nyeri ditandai Rasa nyeri hilang kelu.

pantau tanda-tanda vital .pasien tidak selalu menunjukkan masalah secara langsung hebat dan klien merasa cemas karena didiagnosis penyakit jantung .pantau dan catat pengeluaran urine tentang situasi penyakitnya dapat menurunkan rasa takut vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi dan penurunan nadi mengurangi untuk mual dan CRT > 4 dt memperbaiki volume sirkulasi agar .informasi yang tepat .catat kekuatan nadi dalam perifer .berbagi informasi dengan oramg terdekat dapat membentuk kenyaman dan menghilangkan tegangan .jawab semua pertanyaan klien dengan nyata Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan hemodinamik ditandai dengan teraba Tupan : Mendemonstrasikan perfusi akral adekuat hangat dengan Kolaborasi : .libatkan keluarga / orang terdekat untuk memotivasi klien .pethidine. aspilet ) Ansietas berhubungan dengan kematian perubahan kesehatan ditandai dengan nyeri Tupen : Mandiri : atau nyeri berulang Rasa cemas klien .bangun dan pertahankan hubungan saling percaya Tupan : Rasa cemas klien .beri obat sesuai indikasi Tupen : CRT kembali batas normal dan Mandiri : TTV .dorong dan motivasi hilang klien untuk mengekspresikan perasaannya dan jangan menolak perasaan klien .pasien bisa takut mati atau cemas terhadap lingkungannya risiko berkurang dan .

tidak berdampak pada fungsi perfusi Risiko penurunan curah Tupen : Setelah Mandiri : dilakukan . S4 dan adanya murmur. periksa dalam Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari jantung tindakan keperawatan selama 2x24 jam resiko curah berkurang penurunan jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung keadaan baring. kiri infark S4 mungkin . curah ditunjukkan denyut nadi komplikasi Penurunanan jantung oleh yang jantung tidak ada lemah dan HR yang meningkat. peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler penurunan sebelumnya. S3 dengan dihubungkan GJK. .Pantau TD. kerja yang yang regurgitasi peningkatan ventrikel disertai berat. miokard dan rangsang vagal.Auskultasi adanya S3. Tupan : Setelah tindakan keperawtan selama 1 minggu resiko curah dilakukan berhubungan nyeri. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan GJK. hipertensi juga yang banyak terjadi mungkin dengan cemas. duduk disfungsi dan berdiri (bila memungkinkan) hipoperfusi ventrikel. HR dan DN. mitral. Sebaliknya.

. Kolaborasi : .berhubungan iskemia kekakuan dan dengan miokardia. Makan dalam volume yang besar dapat kerja meningkatkan miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia.Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. septum kerusakan atau vibrasi otot papilar. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup. fungsi .Pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien Meningkatkan oksigen kebutuhan dan iskemia.Auskultasi bunyi napas. Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan miokard. suplai untuk miokard menurunkan . ventrikel hipertensi.

Pacu jantung mungkin merupakan dukungan tindakan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi. . Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang. ..Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.Bantu pemasangan /pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan.

Dalam hal ini perawat professional hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan baik secara mandiri maupun kolaborasi dengan petugas kesehatan lain. risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung. aneurisma. dan angina pectoris yang meliputi angina pectoris stabil. gagal jantung. ansietas berhubungan dengan risiko kematian dan perubahan kesehatan. tromboembolisme. syok kardiogenik. .BAB III SIMPULAN Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arteri koronaria yang disebabakan karena arterosklerosis. infark miokard. angina pectoris tidak stabil. Plak tersebut menumpuk ke bagian dalam arteri. Komplikasi yang disebabkan oleh Penyakit Jantung Koroner di antaranya adalah aritmia meliputi takikardi dan bradikardi. dan lain-lain. gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan hemodinamik. Penyakit Jantung Koroner sebenarnya timbul ketika arteri koroner yang membawa darah dan oksigen ke jantung menyempit karena substansi berlemak yang disebut plak. Masalah-masalah keperawatan yang muncul pada Penyakit Jantung Koroner biasanya adalah gangguan rasa nyaman: nyeri. jantung berhenti tiba-tiba. dan angina prizmental. perikarditis.

2009. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama. Perch. (1996).html http://medic-stuff.Daftar Pustaka Barbara C long.pnpm-mkp-ketapang. Jakarta : Arcan.com/gagal-jantung.html . Penyakit Jantung Koroner dan Serangan Jantung.40. 2004.blogspot.net/asuhan-keperawatan-perikarditis. 04-05-2011 http://www.infokeperawatan. Iman.blogspot.php?option=com_content&view=article&id=76.04-05-2011 http://radenbeletz.com/doc/4825949/JANTUNG-DAN-PEMBULUH-DARAH http://asuhankeperawatans. Pencegahan dan Penyembuhan Penyakit Jantung Koroner.com/index. Michael.com/asuhan-keperawatan/asuhan-keperawatan-pada-pasiendengan-penyakit-jantung-koroner. Perawatan Medikal Bedah.html http://www.medistra.scribd. Soeharto. Yahya. 1991. Pajajaran Bandung.17.com/2008/11/infark-miokard. Iman. Buku Pintar Kesehatan Penyakit Hantung. Menaklukan Pembunuh NO 1 Mencegah dan Mengatasi PJK dengan Cepat dan Tepat. Fauzi.com/2010/12/asuhan-keperawatan-penatalaksanaansyok_16. Jakarta :Gramedia Pustaka Utama http://www.43.15. (2001).html http://www.pukul. Bandung : Mizan Soeharto.htmlpukul.

.7. /.8.2.03: O 807.202.7.9./.8.7949.47-07.82.  .3.03: O 438:282.8.82.9.202.O 438:282.7:9  7.47/.

7 O 89.34..

89074.9:2-: 9:2-:.2.8.37.

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

2.:897.8848...3..9.8. O 39079.7.8 O .7.804 O 23.:03.9 O $7:.8974390893..9.3 O 3907.8 O %.2.34:8$0.3/.%047 O 9.3 O !073.8.3..5. O 07.9.3.3 O 030 O 0:74803847 O $8902. 9.3.7/4 O $8902.3 O 0.  !03.9..3/.:.              .9.

½ ½ ¯f  ¾  ¾¾  ¾  ¯  ¾ ¾¾ ff°€¾ D¾f    ¯f ½f¾¯  ½ ¯  ff .

  ¯ °–f.

  ¾ -f ½  ½f¾f°f f¯° °¾f    °f°   – ° f¾ ½ ¯ f    f° ff  ¾¯ f .f   9  ff°  @  f¾   f¾ ¯ f°– f° f° . f°–¾f°– ½ ¯ f° ¯ ¾  f°    f °  ¯ °° ½f ff ¯ °°  ©f°°– ¯ °° ¾ ¯f¯f    !% $  !   ¾ff° ¯f ¯  °€f. f ¾¯ f°f   ¯ °°–f °–¾ °    f°––  °ff¾ @  °  °– ¾ ½¯°f @   ¾f @  ¾¯  ° ¯°   f%.

% 9  ff°  ¯ °f¯ 9 €¾  – 9 €¾  f°–f°    9 ¯ °f° ° –¯ °° 9  ¯ ¾f° nff° f   9 ¾f¾f¯ ff¯ °°–f f – ° ¾ ¯ff°  ¯f   °f¾©f°°– ¯ °° f°©f°°– ¯ °°–f ¯f¾©°–  ¾ff€ .f ¯°f °¾ f¾  °–°f½ ¾  ½ ½  °  ¯f¾ff€ ¾¯½f¾    – f¾f °f¯f°°  9 °°f° nf ©f°°–    f ° f°¾ ff¾ ° ¾  ½– ¾¾½ °f .

3:2:2 9..4254820398 00 24947 .9/33 #.2.3   !03.9..3 %%'  ./. .23 ..2.30507.  0:. 8. 8.9.3&9.   %3  9.3 0.8./. /.                     .7.:3 .  8:./.3073.980/.2030:2:.25.7.380.07-..  ! .9.9080.3   % .2 08.2.     03:. 2:39.2 0380.3   4/. &8.. 07/.

29 % .

-47.39:32:7370:07 .3. 907/03.39:37 80203$%00..947:2 #43903/..85.7/././.$75./..5.70.8    ..907.   502-08..3..89073.70.  . 22 %   !02078..3 :3.8/$5.:.9 #%/09 !07:8 !.3.7. .-..3.8 !02078.45 2:72:7  0/02.7..7.8         907/03.782/.3.318 :8:9.

8. #...920744  -:3:8.      #.32.95075/02.9080...9.: #.

9.88.3:.3307 .39:3  3.3 024/3.3  502 . 4  .8.2  3809.0:.7 ..7/ .9.3 0307 203:7:3  574/:8 .2.3 5:3:3 0:.73.307    $ 5075/02.7.3.. 8./..3 4 307 803  209.7/  1:38 .7/  31.2 ..8    8. 50. %/.3 .074- 2033..3:.503.203.303.3 7..3 0-:9:.33.3   84 7084 24.2 5071:8203:7:3 ..9.7/403 02.03970 ..9.3 802-.  09/.3: . 24. .8.3 5071:8 5071:8 .9.  802.7.9 8.7 24.8  892:.7.70 -.9 20 33.3203/079.02.1 307   $ !07:-..9.8 ::3   .73.3 ./.3 $#$ 307907:8 20307:8 8079.-4820 .      944 31.9478 0:. 3.8.7 #..9080.   $ 307/.37/.30:.9 -039:.3.

   ! .

29 ! .

8030- 90370.2 203:7:3  507:-.3307 3/. 307 574 507.3  5071:8 802.39:3 .05.8.3 .3.3708 -0707.39:3 203:7:3  -0-.3307 .9808:.3     .3 7./.38.8.3 .8.3089073.  0-.3 4803.9  502 -039:.08 0-.038 .2 5.3   -.8 .3 .:.9..8  -074-.0380/8 . 307 03 5. %:503 3.3 3907./.7.3708543 307 203:7:3.1.39:20.3.074- 2033..3903.843.39:.90.9.:9 .307 897088.3 . %::.3 -0714:85.7 #84 503:7:3.25.3 5./.9  5079745.:7.3  0: 5.39:3 2033..3 .8 .7.39:/.   202-.8.3 /:8 -07:7.8 2:/.3 .2. #..90789 -07:-:3.95./.3% 203:7:3.33907.32033  ..3. 307 .2 503:7:3.3 .9 /9.3 0307 203:7:3  4397.35.8 -07-.39. 24.2 .80.. 507.  4.3.039707   .7/  209..9 #%/9   $     7 203:7:3 024/3.39:3 /.7/  31. /03. 22 .-4820 .3:./.-..9. /.-47.2 -07.9/.3 .3 7.3/7 #.9 2033 %:5.3/.803 9.3 /03.348. 24.9.8.348.3 307 $.:.33:3.907.

3507.3/.9 .8907.30:.3.9.9.02.32034.8.3  507:-.3:3/.3 307 %:5.3 080.9.02.3.38:3 /.7.3 8..3 %:503 .303  -.9./.  /03. 507.5 3:3.803-8.8 -07:-:3.8.  #..8039/.3/7 .8 .:.3  5.8.3249.8 03 /4743/.  5.:92.3.3 /9.7. 8.. .3 02.  ...3507..35079.33.3 03:39:20308  5708. ...02..: 203:3:.3 784 -07:7..80.:307-07:.9.32. /03.8 03 -.80.3:-:3.33.509/30 .3 #.8509  3809.8.3 /.9.

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

9.   23: 7084  503:7:3..7 .3 /. 907. -07:7.3 /03./.380.9.3-.8.3  %:5.3  ./.3 .39:3     /.: 2. 93/.8  0507.2  549038 /..3 80.904.3   /.3 2033.7/ .-.03970 7 .3 /03:9 3.8:07 .9.3   297.  5079038 :.3.9/. 31.7 .8 5033. ...3 # .3  5078.8 !03:7:3.39:39/.25.39..38.02.9. /9:3:.9  $ 2:33 .3 .:% #/.3 !..3.3 ..$  $ $/.3 /03.3.3. 2:72:7      /03.3-07/7 -.3 307  5033.3 2:33 -07:-:3. 02.  07.:./.3 $090.8.3 5033.3 7.  $0-..:7. -.3   .2.3./ 425.9.  549038 479489.:7.3 /03. .2.39:3 0507.3 .39:3 93/.3 -0-./. 1:385071:8 #84 503:7:3.9 /.3 -07:-:3.3 /8079. .           80-0:23.9.73 /:/: /81:38 . :8:9./.9907.3 202:33. /. 545071:8 503:7:3.3/7 /.03970  24.3..3 70:79./ .3.:7..5.3 %:503 $090.3 .39:3 40 .3 -07. 0.23 /. -07/./ 80-.2 7084 ..9   /:-:3. ./.9-07:-:3.:7.3 .3 .:. 5.

3 24.3 203./3.3 802.5. /.5.3 03    2033.3 -07:-:3.7/ /.9:5  07:8.3 24./.5.7/   ..39:3 805079 5.7.3 202.8 !02-07.3 /03.3 802..3 .9 07.9.8      07.3 907./:3.2 ./..:.3..7/.3:.3 .03970 5079038  :72:7 203:3:..  .       4.4:20 -08.3 .254780.: ./.2 .3 .-7.: 7. 3472.703..3 /.8-:3 3.9. 0.3 2:33907.3 /. 503:7:3.3 .7: .3 .9.8 49495.9..    033.7/ 203:7:3.   :39: 24.0-:9:. 1:38 /.38.34803 808:.7   7008 203:3:. 0. .3 43089 5.7.-47.32.            :8:9.7 /.3 /.3.3 8059:2 .3 24.7/.3 8:5..-7./. 4803 0-:9:.-.3 2:/.3 /.

9038 ' 308..3.35. !079.

 . .: 307 /.:7 ' .39:502.. 907.9 -.3.9.7./.73 4 808:./ /8792.903 50393 :39: 502-07.: .3/.3 802039.34-.7:7. -07:.3   !.8      .3 .05.3 5.9/.8.39:3 2:33 93/..

3.. 5072.3 80.7.35.2.:.3 80.3   /::3. 1.5079.3 5...9.8.:9 . /:3..80 ./. 31.: 2:33 /507:.903 8 207:5.303 5.39:3-..7 :.

07:8.3 8890243/:8              ..

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

3     !03.19. !..9.79.39:3  .&9.0/.3 05.9 .7.0...8 ! /03.&9.7!:89.9 .30/.3/:3.39:3 474307 ..43   !07.3    !03.3 !03..3 /.20/.79.794  2.2..0  ::!39..  7..7.. .3%05..7080.79.3!03.:     03. /.3/:3  !07.3.  ...3!0302-:.794  2.7-.9.20/.3 03.  .3 $07. 995. .2.!:89.3 .9 .9.9.3 !02-:3:    03.:.3 $40.39:3 474307 /. 7.9/.3  $40...3.0. !:89.7.39:3 .

.

42. . 20/897.

0 / 5::       995.42*.439039 .79.3/0 5545943.0.

.

.42.9. 3140507.3 .

..3.3 0507.8:.9.

9 .803 /03.9.39:3 474307 925::       995.3 503. 5.8:./.3 5...3 0507.

.

7.42./03-009 .

. ..39:3 92 995.

.

3 309. 5352 25 09.5.

..7/98 92 995.3 0507.8:.9.3 507.

.

7-/ . 8.42.

/4.

.

%&  !&& # 995.

.

.9.42.30507..38 -48549 .8:.

  .

.

8:.3 0507..9...3 84* 92  995.3 503..9.3.8.

.

89:11 -48549 .20/.42.

 .

.

7/ 92       .31.7 24.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful