PENYAKIT JANTUNG KORONER

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Sistem Kardiovaskuler

OLEH : TUTOR 12 1. Annisa Nur Arifiani (220110100035) 2. Annisya Virgi Sanjiwani (220110100073) 3. Egi Nugraha Fitriyan (220110100142) 4. Hanna Khoirotunnisa (220110100034) 5. Lidya (220110100109) 6. Nabillah (220110100138) 7. Novi Hermawati (220110100107) 8. Nurul Latifah (220110100036) 9. Srikandi Puspa Amandaty (220110100108) 10. Suci Perdana Putri (220110100071)

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEPERAWATAN 2011

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Sistem kardiovaskuler merupakan suatu sistem yang sangat vital pengaruhnya bagi tubuh manusia. Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung dan pembuluh darah yang meliputi arteri, kapiler dan vena. Jantung berperan besar dalam berlangsungnya hidup seorang manusia. Jantung terletak di mediastenum, diantara rongga dada dan paru paru. Jantung memiliki 4 ruang yaitu atrium kiri, atrium kanan, ventrikel kiri dan ventrikel kanan yang masing masing mempunyai peranan tersendiri. Jantung berfungsi untuk memompakan dan menyebarkan darah ke seluruh tubuh. Abnormalitas mengenai jantung sangat banyak ragamnya. Salah satunya yaitu Penyakit Jantung Koroner yang secara garis besar termasuk ke dalam kelompok Penyakit Jantung Degeneratif. Penyakit Jantung Degeneratif merupakan suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor risiko atau lebih, dimana faktor-faktor tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. Dan Penyakit Jantung Koroner itu sendiri adalah penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arterikoronaria yang sering kali disebabkan karena proses atherosclerosis. Penyempitan atau penyumbatan ini disebabkan oleh lemak atau plak yang membuat aliran darah dan oksigen menjadi berkurang. Untuk menemukan penyelesaian dari kasus Penyakit Jantung Koroner, kita harus mengetahui mengenai etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pencegahan, intervensi, dll dari penyakit tersebut. Oleh karena itu, makalah ini mencoba menguraikan satu persatu mengenai hal hal yang dibutuhkan untuk memahami Penyakit Jantung Koroner tersebut.

1.2 Identifikasi Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Degeneratif ? 2. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Koroner? 3. Apa tanda dan gejala dari Penyakit Jantung Koroner?

4. Bagaimana proses terjadinya Penyakit Jantung Koroner? 5. Terapi apa saja yang dilakukan untuk mengobati Penyakit Jantung Koroner? 6. Intervensi seperti apa saja yang cocok diberikan kepada penderita Penyakit Jantung Koroner? 1.3 Tujuan Penulisan 1) Untuk memenuhi tugas mata kuliah sistem kardiovaskuler. 2) Untuk lebih memahami mengenai sistem kardiovaskuler. 3) Untuk lebih memahami mengenai Penyakit Jantung Koroner 4) Agar mampu menerapkan ilmu mengenai sistem kardiovaskular ketika menghadapi berbagai kasus yang dialami oleh klien. 5) Agar dapat memahami setiap kebutuhan klien dan intervensi bagi klien.

1.4 Manfaat Penulisan 1) Memberikan pengetahuan mengenai jantung, meliputi organ jantung, letak jantung, pembuluh jantung, dll. 2) Memberikan pengetahuan mengenai Penyakit Jantung Koroner 3) Memberikan pemahaman mengenai berbagai kasus yang dialami klien mengenai Penyakit Jantung Koroner mencakup etiologi, patofisiologi, pencegahan, tanda dan gejala, dll dari penyakit tersebut.

Fortanes 30 mg /30 cc. bunyi jantung 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan. Mengeluh nyeri dada. Edema tidak ada. Emosi stabil. KCl 25 meq dalam 4 jam pertama. avF.5. Klien mendapatpengobatan: Oksigen: 2l/mt. CRT > 4 detik. Verbal: 5.Nyeri dan dagu. Eye: 4. Klien mengeluh. Setelah dilakukanPengkajian Fisik didapatkan data sbb. Nyeri seperti ditekan beban berat. Aspilet 2x 1 tab. . Bunyi jantung murni reguler. Bunyi jantung S1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavikula. Menurut klien. tidak ada murmur. Klien menyatakan dirinya menyadari sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT. Beragama Islam dengan pendidikan terakhir sarjana muda. Ca glukonas 1 amp.BAB II PEMBAHASAN KASUS Kasus 3 Tn. 80 kg. T: 36. Nyeri menjalar ke bagian lengan kiri dan punggung. P: 80/mt. III. bila menghadapi masalah klien membicarakan dengan istri dan anak-anaknya. Klien mempunyai riwayat hyperlipidemia sejak 10 thn yang lalu.10 jam SMRS klien mengeluh nyeri dada kiri. KU: taampak sakit sedang. mual. BB. Skala nyeri dada dirasakan oleh klien sangat nyeri dan berada di skala 10 dalam rentang nyeri 1-10. II. Tidak ada clubbbing finger. Klien beragama Islam dan taat menjalankan sholat 5 waktu. menurut klien hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik. Pethidine : 2 mgr. Akral teraba hangat. Klien mengatakan merasa cemas tentang keadaan dirinya yang didiagnosa penyakit jantung. Rontgen dada: Pembesaran jantung kiri EKG: ST elevasi. B 65 tahun. muntah dan keringat dingin. mulai berkurang 7 bulan yang lalu. nyeri terasa terus menerus. BP: 120/90. klien baru pertama kali mengalami serangan jantung. kesadaran compos mentis. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung. seorang pensiunan PNS. DM ataupun hypertensi. tidak ada Gallop. I. TB: 160 cm. Klien merupakan seorang kepala keluarga. Motorik : 6. Riwayat merokok (+) 2 bungkus sehari.

SMRS 5. Hiperlipidemia 2. III avF 7. Penyebab nyeri dan penjalarannya? 10. Eye=4. Aspilet 9. Motorik=6 10. Akral : kelebihan lemak dalam darah : obat-obatan golongan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri : sadar penuh : Sebelum Masuk Rumah Sakit : jari-jari tangan dan kaki 6. Compos mentis 4. Kenapa klien diberi pengobatan oksigen? 13. Apa penyebab klien mual. Kenapa bunyi jantung murni reguler ? 6. KU BP P 11. Kenapa nyeri dagu? 5. Kenapa ada hipertropi jantung kiri ? 7. Efek obat-obatan? 9. Apakah jenis rokok mempengaruhi penyakit Tn. Kenapa tidak ada edema dan clubbing finger? . Ca Glukonas KCl : Kalium Clorida : Keadaan Umum : Blood Pressure : Pulse : obat penghambat susunan sistem saraf pusat : nama dagang dari aspirin Bunyi jantung murni reguler : bunyi jantung normal. II.STEP 1 1. Kenapa CRT > 4 detik sedangkan akral teraba hangat? 8. B ? 3. Pethidine 3. I. muntah. Diagnosa medis ? 2. tidak ada suara tambahan STEP II 1. Fortanes 8. EKG : ST Elevasi. dan keringat dingin ? 4. Faktor penyebab hipelipidemia? 12. Faktor penyebab nyeri di skala 10? 11.

Pemeriksaan diagnostik 3. II. karena kandungan tiap rokok berbeda dan tergantung ada atau tidaknya filter serta besarnya tar dan nikotin tiap rokok berbeda. Asuhan Keperawatan STEP V Learning Objective (LO) Dari Step I : 1. usia lanjut. Penyakit Jantung Koroner 2.12 Dilihat dari data medis CRT > 4 detik STEP IV Penyakit Jantung Koroner : 1. Motorik=6 3. Ya. gaya hidup.11 Faktor obesitas. Penatalaksanaan a) Farmakologi b) Nonfarmakologi 4. Pertanyaan no. dan makanan. EKG : ST Elevasi. Pertanyaan no. 3. III avF 2. I. 4. Patofisiologi 5. Eye=4. Konsep klinis : a) Definisi b) Etiologi c) Manifestasi klinis d) Klasifikasi (jika ada) e) Komplikasi 2. Ca Glukonas .STEP III 1.

Faktor penyebab nyeri di skala 10? 9. Kenapa bunyi jantung murni reguler ? 4. Efek obat-obatan? 7. Kenapa ada hipertropi jantung kiri ? 5. Penyebab nyeri dan penjalarannya? 8.Dari Step II 1. Apa penyebab klien mual. Kenapa nyeri dagu? 3. dan keringat dingin ? 2. muntah. Kenapa CRT > 4 detik sedangkan akral teraba hangat? 6. Kenapa tidak ada edema dan clubbing finger? .

otot jantung ini membentuk bundalan-bundalan otot yaitu : . Lapisan dan Bagian Jantung a. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior).STEP 7 1. Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantungyang disebut iktus kordis. Ukuran kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Lapisan Jantung terdiri dari : Endokardium Merupakan lapisan yang terdapat di sebelah dalam yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung.dan pangkalnya terdapat di belakang kiri antara kosta V dan kosta VI dua jari di bawah papilla mammae. Miokardium Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung. sebelah kiri bawah pertengahan rongga dada di atas diafragma. 2. Anatomi Jantung Jantung merupakan organ yang terdiri dari otot.

Orifisium ini dapat terbuka atau tertutup oleh suatu katup atrioventrikuler (katup AV). Bagian Jantung terdiri dari : Atrium kanan Menyediakan sekitar 20% volume sekuncup ventrikel kanan. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. . Ventrikel kiri Memompa darah yang mengandung oksigen ke sirkulasi pulmonar. Atrium dan ventrikel pada masing-masing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut orifisium atrioventrikuler. Perikardium Merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus. sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel (septum inter-ventrikulorum). dimulai dari cincin atrioventrikuler sampai di apeks jantung. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum inter-atriorum). Atrium kiri Menyediakan sekitar 20% volume sekuncup ventrikel kiri. kontraksi dan mempunyai aksi sebagai jalan terusan pengisian pasif dari ventrikel kiri. Pada orang awam. Bundalan ventrikel yang membentuk bilik jantung. Bundalan otot atrioventrikuler merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik jantung. Ventrikel kanan Memompa darah yang mengandung karbondioksida ke sirkulasi pulmonar. terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan pariental dan lapisan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung.   Bundalan otot atria yang terdapat di bagian kiri atau kanan dan basis kordis yang membentuk serambi atau aurikula kordis. Katup AV sebelah kiri disebut katup bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan disebut katup trikuspid. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari pada ventrikel kanan. melakukan kontraksi dan mempunyai aksi sebagai jalan terusan pengisian pasif dari ventrikel kanan. atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. b.

Katup bikus dan trikuspidalis terbuka. a. Pada waktu kita beristirahat jantung akan menguncup sebanyak 70-80 kali/menit. Pada tiap-tiap konstriksi jantung akan memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc. Periode konstriksi (periode sistole) Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup.  Klasifikasi a) Penyakit Jantung Koroner (CAD) b) Penyakit Jantung Bawaan (CHD) c) Gagal Jantung d) Angina Pektoris e) Infark Miokard . Selanjutnya darah yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke atrium dekstra. sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut katup mitral (katup bikuspid). Penyakit Jantung Degeneratif  Definisi Suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor risiko atau lebih. dimana faktor-faktor tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. b. c. Fisiologi Jantung a. Katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup valvula semilunaris aorta dan valvula semilunaris arteri pulmonalis masuk ke paru-paru kiri dan kanan. Sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian di edarkan ke seluruh tubuh. sehingga darah sehingga darah masuk dari atrium ke ventrikel dekstra. Periode istirahat Merupakan waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung berhenti kirakira 1/10 detik.Di antara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang memisahkan keduanya yaitu katup trikuspid. Kedua katup ini berhungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada saat darah masuk dari atrium ke ventrikel. Periode dilatasi (periode diastole) Suatu keadaan ketika jantung mengembang.

• Riwayat Keluarga / genetik Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun (keturunan). 2.kes. 1993). . Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun (keturunan). tetapi angka kejadian paling tinggi ditemukan pada orang kulit putih. Dimana jika sebelumnya ada Riwayat keturunan penyakit jantung dalam keluarga • Ras Penyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras. c) Atherosclerosis secara nyata adalah suatu proses panjang yang dimulai jauh sebelum terjadinya gejala. b) Penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arteri koronaria yang disebabakan karena arterosklerosis. Penyakit jantung koroner banyak di alami oleh individu yang berusia 40-70 tahun dengan angka kematian 20 %. Istilah ini menggambarkan penampilan kasar bahan plak. (Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Dep. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan faktor penting dalam gaya hidup seseorang. Definisi a) Penyakit yang ditandai dengan adanya endapan lemak pada dinding arteri koroner dan menyumbat aliran darah. • Jenis kelamin Pria dan wanita dapat terkena penyakit jantung koroner.Penyakit Jantung Koroner 1. Etiologi Faktor Resiko Ireversibel : • Usia Mungkin juga merupakan perkembangan seperti pada usia lanjut dan pembentukan paque didalam arteri yang berlangsung lama.

Ketika aliran darah di otot jantung terganggu.  Hipertensi Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi). Menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL bisa memperlambat atau mencegah berkembangnya penyakit arteri koroner. Hipertensi dapat mempercepat proses aterosklerosis apabila disertai dengan hiperlipidemia. Manifestasi Klinis   Nyeri dada Jantung berdebar .Faktor Resiko Reversibel / Aterogenik  Hiperlipidemia. hiperkolesterol. Akibatnya otot jantung di lokasi itu tidak dapat bekerja optimal. maka terjadi gangguan masukan oksigen dan zatzat penting lain ke otot jantung. yang selanjutnya mengganggu fungsi jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Makanan mempengaruhi kadar kolesterol total dan karena itu makanan juga mempengaruhi resiko terjadinya penyakit arteri koroner.       Diabetes mellitus Obesitas Stress psikologik Tipe kepribadian Kurang aktifitas olahraga Merokok 3. maka resiko terjadinya penyakit arteri koroner akan menurun. Merubah pola makan (dan bila perlu mengkonsumsi obat dari dokter) bisa menurunkan kadar kolesterol. Jika terjadi peningkatan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik).  Angina Angina atau nyeri dada timbul akibat terganggunya aliran darah ke otot jantung. Resiko terjadinya penyakit arteri koroner meningkat pada peningkatan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL (kolesterol jahat) dalam darah.

Bradicardia Denyut jantung kurang dari 50 bpm. Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi. Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel . b. Aritmia timbul akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium. Tachycardia Ditandai dengan denyut jantung melebihi 100 bpm ( beat per minute) dan terdapat pemulaan takikardia dapat saja dipusat sistem konduksi atau di rongga otot jantung. Terjadi bila pusat permulaan dan serat konduksi dari aktivitas elektrik pada sistem konduksi rusak. a. .                Sesak napas Demam Mual Muyntah Perut bagian atas kembung dan sakit Debar jantung abnormal Tekanan darah rendah Pucat Kulit basah dan dingin (keringat dingin) Kurang semangat Pingsan Tenaga pikiran lemah Ketakutan tidak beralasan Nyeri lengan dan punggung Akral hangat CRT>4 atau CRT=4 4. Komplikasi  Aritmia Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis.

Perikarditis adalah peradangan perikardium parietal. curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan  Perikarditis Perikarditis adalah peradangan lapisan paling luar jantung (membran tipis yang mengelilingi    jantung). atau adanya emboli paru. dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output.dilatasi) pada dinding suatuarteri. seperti infark miokard yang luas. kelainan katub atau sekat jantung  Aneurisma Aneurisma adalah suatu penonjolan (pelebaran. gangguan irama jantung. Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan dijumpai adanya penyakit jantung. Tromboembolisme Jantung berhenti tiba tiba Infark miokard (IM) Infark Miokardiuum adalah perkembangan yang cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan yang kritis antara suplai oksigen dan kebutuhan myokardium. rasa nyeri daerah torak. mengakibatkan kekurangan suplai darah ke miokardium.  Syok kardiogenik Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. yang mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel. tamponade jantung. biasanya pada aorta. perikardium viseral. atau kedua-duanya. Ini biasanya merupakan hasil dari ruptur plak dengan trombus dalam pembuluh darah koroner. Gagal Jantung (Heart Failure) Suatu keadaan yang serius. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. Penonjolan biasanya terjadi pada suatu daerah yang lemah pada .

pendeknya terjadi cressendo kearah perburukan gejala gejalanya. gangguan sinyal elektrik. Pemeriksaan Diagnostik a) Elektrokardiografi Sinyal kecil yang melintas atrium dan ventrikel jantung dan denyut jantung dapat dicatat oleh elektrode-elektrode yang ditempatkan pada kulit. b. Aneurisma bisa terjadi di sepanjang aorta. Sebagian besar berbentuk fusiformis  Angina pectoris Rasa sakit/ tertekan / nyeri ditengah dada karena tidak cukup darah ke otot jantung yang disebabkan oleh tersumbatnya sebagian pembuluh arteri.dinding arteri. parahnya dan atau lamanya sakit dan faktor pencetusnya. Angina pectoris stabil : pola sakit dadanya dapat dicetuskan kembali oleh suatu kegiatan dan oleh faktor pencetus tertentu. Teknik ini dikenal sebagai elektrokardiografi dan kertas pencatatnya disebut elektrokardiogram (EKG). Suatu EKG dapat menunjukkan:  Setiap keleinan irama (aritmia)  Suatu pola abnormalitas tipikal dari pertumbuhan berlebih dari otot jantung. b) Tes Darah Tes darah jarang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit jantung. Angina pectoris tidak stabil : umumnya terjadi perubahan pola: meningkatnya frekuensi. Aneurisma bisa berbentuk bulat (sakuler) atau seperti tabung (fusiformis).. dalam 30 hari terakhir tidak ada perubahan dalam hal frekuendi lama dan faktor pencetusnya. dan penipisan dinding otot jantung. Angina prinzmetal (variant) : terjadi karena spasme arteri koronaria 5. c. tetapi sangat berkuna karena:  Pengukuran kadar lemak darah dapat menunjukkan adanya penyakit jantung koroner. tetapi 75% aneurisma muncul pada bagian aorta yang menuju ke perut. . Sering termasuk pada saat istirahat. Sinyal tes kemudian dapat diperkuat dan dicatat diatas kertas. a.

c) Foto Toraks Foto toraks digunakan untuk mendapatkan gambaran dari jantung. f) Ekokardiografi Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan USG untuk jantung yang dapat mengungkapkan presentase fungsi jantung. . Manfaat lain TMT adalah mengukur dan menentukan jenis kegiata atao olahraga yang aman bagi pasien. d) Elektrokardiografi Ambulator (Monitoring Holter) Tiga atau empat elektrode diletakkan di dada dan dihubungkan dengan suatu tape recorder portable yang biasanya dikenakan dengan suatu ikat pinggang yang mengelilingi perut. e) TMT (Treadmill Test) Rekaman jantung dalam keadaan istirahat (EKG) sering tidak dapat mengungkap adanya penyempitan pada arteri koroner (PJK) secara jelas. kecuali sudah dalam taraf yang agak parah. Alat ini dapat mencatat denyut jantung selama 24 jam dan dapat diulangi jika diperlukan. kerusakan katup jantung serta kemungkinan kelainan jantung bawaan. kebutuhan jantung akan oksigen dipicu dan bila ada penyempitan akan tampak gambaran EKG pada tampilan layar monitor saat pasien dalam keadaan beraktifitas. menentukan secara keseluruhan dari ukuran jantung dan untuk mendeteksi bendungan di paru-paru. Pita rekaman kemudian dikeluarkan dan diputar ulang melalui analiser yang dapat mendeteksi dan secara otomatis mencetqk aritmia. TMT bisa mendeteksi adanya tekanan darah tinggi tersembunyi (Reactive Hipertension) bila dibarengi dengan penukuran tekanan darah secatra terus menerus saat pasien berjalan di atas alat. Dengan memberikan beban fisik (berjalan di atas alat Treadmill) sesuai umur dan kemampuan pasien. ukuran pembengkakan jantung. Adanya enzim kreatin kinase dalam darah dapat mengindikasikan adanya Infark Miokard.

Pasien dengan skor 3-8 dikatakan dalam jedaan KOPR. i) GCS Memberikan skor dalam kisaran 3-15. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke dalam pembuluh vena dan masuk ke dalam aliran darah. dimasukkan suatu pipa halus (kateter) melalui pembuluh nadi dan atau pembuluh vena (di daerah lipat paha atau siku) ke dalam ruangan jantung. tidak dapat memberikan jawaban yang informatif. memberikan jawaban yang tidak berhubungan dengan pertanyaan 5 point 4 point . kemudian klien diletakkan di bawah kamera gama yang dapat menangkap radaiasi dari zat radioaktif tersebut pada saat melintas di dalam sirkulasi darah. Penggunaan utama gambar nuklir untuk kelainan jantung adalah:  Untuk visualisasi kerja pompa ventrikel jantung. h) Kateterisasi Jantung dan Angiografi Pada kateterisasi jantung. pemasangan kateter jantung menimbulkan rasa tidak nyaman. Nilai total adalah jumlah skor dalam 3 kategori. Namun. dapat menyebabkan ketakutan dan juga berarti klien harus tinggal di rumah sakit. Untuk orang dewasa.  Untuk memperkirakan aliran darah yang melalui otot jantung. nilainya sebagai berikut : Eye Opening Mata membuka secara spontan Mata membuka saat direspon oleh suara atau perintah Mata membuka dengan rangsang nyeri Tidak ada respon 4 point 3 point 2 point 1 point Verbal Response Orientasi baik.g) Gambar Nuklir/Tes Nuklir Alat yang digunakan adalah kamera gama dak isotop radioaktif. contoh : pasien dapat menyebutkan nama. menyadari situasi disekitarnya Pembicaraan membingungkan.

menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri Tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri Tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh.Pasien berkata-kata tetapi kacau. Penatalaksanaan c. Aspirin (ex Aspilet) Aspirin adalah obat wajib untuk penderita PJK. atau 40 mg 2 kali sehari . Farmakologi 1. Pentacad Indikasi Dosis : Profilaksis anginaa. Dosis rendah sudah cukup ampuh untuk menghambat penggumpalan keping darah. dapat bersifat makian atau teriakan Suara yang tidak berarti ( keluhan atau omongan ) tetapi bukan suatu kata Tidak berespon Motoric response Secara spontan menggerakan anggota badan sesuai perintah Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Menghindar atau menarik ekstrimitas atau tubuh. terlebih bagi mereka yang sudah melewati prroses pemasangan stent atau operasi bypass. Aspirin harus segera diberikan kepada penderita jantung untuk dikunyah. tidak dalam susunan kalimat. 2-3 kali sehari. Obat Nitrat (Isosobrid Mononitrat) ex Elantan. Efek samping : Nyeri ulu hati. dan pendarahan. Indikasi : Mencegah perlekatan keping-keping darah agar lancar dan mengalir dan mencegah terbentuknya gumpalan darah Dosis : mulai dari 75 mg sampai 325 mg. tambahan pada gagal jantung kongestif : dosis awal 20 mg. Obat ini harus diminum bersama makanan untuk mencegah ulu hati 2. dengan jari mengepal dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri Tidak berespon 3 point 2 point 1 point 6 point 5 point 4 point 3 point 2 point 1 point 6.

apneu d. terutama peningkatan kadar memicu kerapuhan plak 4.Efek samping : sakit kepala berdenyut. muka merah. Obat Statin Stati adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan lemak darah. hipotensipostural. pusing. Diit atau pola makan    tidak merokok tingkat masukan kalori sesuai untuk mencegah kegemukan konsumsi lemak 30 % . Fortanest (golongan benzodiapine) Indikasi Dosis Efek samping : menghambat susunan saraf pusat : 30 mg/30 cc : depresi pernafasan. Non Farmakologi 1. takikardi 3. Ca glukonas Indikasi Dosis Efek samping : 25 meq dalam 4 jam pertama : gangguan pencernaan seperti kontipasi (pemberian infus) : mengatasi hipokalsemia ( kadar kalsium darah yang rendah) : ca-glukonas 10%. KCl Indikasi : Kalium klorida atau KCl adalah obat yang mengatasi kekurangan atau penurunan kalium darah Dosis Efek samping 5. terutama peningkatan kadar LDL. Indikasi LDL Dosis : sesuai dengan rencana target penurunan kadar kolesterol # 40 mg #10 mg Efek samping : menekan proses inflamasi dalam pembuluh darah yang : mengatasi gangguan lemak darah. 30-60 ml dalam 1000ml selama 6-12 jam : 6.

dan sebagai bagian dari program rehabilitasi. Menurunkan kerja otot jantung dan keperluan akan oksigen 3. Manfaat olahraga utuk kesehatan jantung: 1. Jelaskan penyakit yang ada dalam tubuh klien dan bahaya yang terjadi jika perawatan tidak adekuat. 4. 3. Anjurkan pada klien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan setelah hospitalisasi secara rutin dan teratur. Secara umum olahraga membuat fisik dan mental bertambah baik. Sikap kejiwaan lebih mantap 7.    konsumsi maksimal 8-10% kalori dari asam lemak jenuh konsumsi maksimal 10% dari total kalori berasal dari asam lemak tak jenuh serat yang larut = 20-30 gram/hari stanol/sterol asal tumbuh-tumbuhan = 2 gram/hari 2. Memperbaiki metabolisme lipoprotein dan karbohidrat 2. Peran Perawat  Sebagai Educator Yang memberikan penjelasan secara terperinci mengenai penyakit yang dialami klien. 1. Olahraga Olahraga merupakan bagian dari usaha menjaga kebugaran termasuk jantung dan pembuluh darah. yaitu salah satu bentuk upaya dari penyembuhan dari mereka yang telah menderita masalah jantung. 2. Kerja sistem listrik jantung 4. sehingga dapat meningkatkan pertukaran gas vital. Ajarkan dan bantu klien untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko terjadinya penyakit jantung dan menerapkan paradigma hidup sehat dengan menjauhi dan mengubah faktor risiko yang dimiliki. Meningkatkan kebugaran jasmani 5. Anjurkan pada klien untuk meminum obat sesuai autran dan tidak menghentikannya sendiri tanpa anjuran dokter. .

8. Pengkajian Fokus Secara Teori               Aktivitas atau istirahat Sirkulasi Tanda-tanda vital Integritas ego Eliminasi Makanan atau cairan Higiene Neurosensori Sistem kardio Sistem gastrointestinal Nyeri atau kenyamanan Pernapasan Keamanan Interaksi sosial .

PATOFISIOLOGI PJK Kerusakan otot miokardium Ketidakseimbang an Kebutuhan O2 Metabolism anaerob meningkat Infark Miokard Perubahan EKG ST elevasi Sindrom koroner akut (ACS) Fungsi venttrikel kiri↓ dan gg. Perfusi Jaringan Pembentukan energy menurun Perembesan cairan ke alveoli Syok kardiogenik Risiko kematian Edema Produksi asam laktat meningkat Kontraksi jantung menurun Beban jantung meningkat Stimulasi ujung saraf Mual.osmotik Perubahan hemodinamik Perfusi ↓ Gg. Hidrostatik > Tek.Hiperlipidemia Kolesterol merokok stress Latihan fisik Usia Arterioskelerosis Ateroma Spasme pembuluh darah CO ↑→ Hb mengikat CO → O2 ↓→ As. kontraktilitas Tek ventrikel kiri Kongesti pulmonal Tek. muntah Ansietas Angina pektoris Hipertropi ventrikel kiri Stimulasi Saraf simpatis Gg. Nikotorat → pelepasan katekolamin → kontriksi arteri Adrenalin ↑ Degenerasi pembuluh arteri Aliran darah tersumbat Aliran O2 ke arteri koroner menurun Merangsang pertumbuhan trombus Suplai darah menurun O2 ke jantung menurun Iskemia miokard 9. Rasa nyaman nyeri Penurunan curah jantung HR↑ Lelah Intoleransi aktivitas Kondisi & progress penyakit .

BB = 80 kg.10. dan keringat dingin Riwayat kesehatan sekarang Keadaan umum Kesadaran TTV Pemeriksaan fisik Auskultasi : BJ 1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavicula BJ 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan Bunyi jantung murni reguler. CRT > 4 detik : tampak sakit sedang. Pengkajian Biodata Nama Usia Jenis Kelamin Agama Keluhan Utama : Tn. murmur (-) Perkusi Palpasi : edema (-) : akral teraba hangat. muntah. gallop (-). verbal:5) : P = 80 x / mt. TD = 120/90 mmHg. avF . II. B : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Nyeri dada (skala 10) Klien juga mengeluh mual. I. TB = 160 cm : compos mentis (eye:4. motorik:6. T = 36. Asuhan Keperawatan I.50C Pemeriksaan Laboratorium Rontgen dada EKG : pembesaran jantung kiri : segmen ST elevasi. III.

keluhan nyeri 10 jam SMRS . 1.nyeri dada (skala 10) Etiologi Masalah Infark miokard  ketidak.Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat hiperlipidemia (+) Riwayat merokok (+). Analisis Data No.hiperlipidemia (+) Iskemia miokard  infark Gangguan miokard  fungsi ventrikel jaringan perfusi . Data DS : .nyeri sigen  metabolisme anaerob meningkat  pembentukan energi menurun  produksi asam laktat meningkat  stimulasi ujung saraf  angina pectoris  nyeri Perubahan hemodinamik  Ansietas perfusi menurun  gangguan perfusi jaringan  syok kardiogenik kematian  resiko DO : - 2.Gangguan rasa nyaman: seimbangan kebutuhan ok. 2 bungkus / hari Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung II.nyeri terus-menerus serta menjalar ke bagian lengan kiri dan punggung . DS : .keluhan cemas DO : . DS : .skala nyeri : 10 3.

kebanyakan pasien tampak sakit dan berfokus pada nyeri .menurunkan nyeri hebat pada fase akut .CRT > 4 dt 4.jantung DO : aerob meningkat  pembentukan energi menurun  kontraksi jantung menurun  beban jantung meningkat  hipertropi ventrikel kiri hemodinamik menurun  perfusi III.beri bantuan oksigenasi teknik relaksasi .P = 80 x / mt . pasien lebih mudah dan rileks bergerak Kolaborasi : .stress akan meningkat kecepatan jantung dan TD .beri obat sesuai indikasi ( analgesik : .berikan lingkungan yang tenang .pantau karakteristik berhubungan dengan duksi berkurang pada nyeri pro. DS : Iskemia miokard  infark Risiko penurunan curah miokard  metabolisme an.kiri menurun  perubahan DO : .perawatan 3 x 24 asam jam laktat mening.BP = 120/90 mmHg . Diagnosa dan Intervensi Medis Diagnosa Tujuan Intervensi Mandiri : .pada perawatan 7 x .Tupan : kat dengan han nyeri ditandai Rasa nyeri hilang kelu.bantu melakukan 24 jam.akral teraba hangat .membantu dalam penurunan respon nyeri .menurunkan rangsang eksternal Rasional Gangguan rasa Tupen : nyaman: nyeri Skala nyeri klien .

pantau dan catat pengeluaran urine tentang situasi penyakitnya dapat menurunkan rasa takut vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi dan penurunan nadi mengurangi untuk mual dan CRT > 4 dt memperbaiki volume sirkulasi agar .pasien bisa takut mati atau cemas terhadap lingkungannya risiko berkurang dan .informasi yang tepat .dorong dan motivasi hilang klien untuk mengekspresikan perasaannya dan jangan menolak perasaan klien .libatkan keluarga / orang terdekat untuk memotivasi klien .jawab semua pertanyaan klien dengan nyata Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan hemodinamik ditandai dengan teraba Tupan : Mendemonstrasikan perfusi akral adekuat hangat dengan Kolaborasi : .beri obat sesuai indikasi Tupen : CRT kembali batas normal dan Mandiri : TTV .bangun dan pertahankan hubungan saling percaya Tupan : Rasa cemas klien .pethidine.pasien tidak selalu menunjukkan masalah secara langsung hebat dan klien merasa cemas karena didiagnosis penyakit jantung .pantau tanda-tanda vital .berbagi informasi dengan oramg terdekat dapat membentuk kenyaman dan menghilangkan tegangan . aspilet ) Ansietas berhubungan dengan kematian perubahan kesehatan ditandai dengan nyeri Tupen : Mandiri : atau nyeri berulang Rasa cemas klien .catat kekuatan nadi dalam perifer .

curah ditunjukkan denyut nadi komplikasi Penurunanan jantung oleh yang jantung tidak ada lemah dan HR yang meningkat. Sebaliknya. kerja yang yang regurgitasi peningkatan ventrikel disertai berat. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan GJK. hipertensi juga yang banyak terjadi mungkin dengan cemas. peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler penurunan sebelumnya.tidak berdampak pada fungsi perfusi Risiko penurunan curah Tupen : Setelah Mandiri : dilakukan .Pantau TD. . miokard dan rangsang vagal. duduk disfungsi dan berdiri (bila memungkinkan) hipoperfusi ventrikel. periksa dalam Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari jantung tindakan keperawatan selama 2x24 jam resiko curah berkurang penurunan jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung keadaan baring. mitral. HR dan DN. S4 dan adanya murmur. S3 dengan dihubungkan GJK.Auskultasi adanya S3. kiri infark S4 mungkin . Tupan : Setelah tindakan keperawtan selama 1 minggu resiko curah dilakukan berhubungan nyeri.

ventrikel hipertensi. .Pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien Meningkatkan oksigen kebutuhan dan iskemia. Kolaborasi : . Makan dalam volume yang besar dapat kerja meningkatkan miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia.Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. fungsi . Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan miokard.berhubungan iskemia kekakuan dan dengan miokardia. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup.Auskultasi bunyi napas. septum kerusakan atau vibrasi otot papilar. suplai untuk miokard menurunkan .

.Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi. Pacu jantung mungkin merupakan dukungan tindakan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi. Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang. .Bantu pemasangan /pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan..

syok kardiogenik. dan angina prizmental. tromboembolisme. Plak tersebut menumpuk ke bagian dalam arteri. jantung berhenti tiba-tiba. angina pectoris tidak stabil. . dan lain-lain. risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung. gagal jantung. Penyakit Jantung Koroner sebenarnya timbul ketika arteri koroner yang membawa darah dan oksigen ke jantung menyempit karena substansi berlemak yang disebut plak. dan angina pectoris yang meliputi angina pectoris stabil. Komplikasi yang disebabkan oleh Penyakit Jantung Koroner di antaranya adalah aritmia meliputi takikardi dan bradikardi. perikarditis. ansietas berhubungan dengan risiko kematian dan perubahan kesehatan. Dalam hal ini perawat professional hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan baik secara mandiri maupun kolaborasi dengan petugas kesehatan lain.BAB III SIMPULAN Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arteri koronaria yang disebabakan karena arterosklerosis. gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan hemodinamik. Masalah-masalah keperawatan yang muncul pada Penyakit Jantung Koroner biasanya adalah gangguan rasa nyaman: nyeri. aneurisma. infark miokard.

Iman.com/asuhan-keperawatan/asuhan-keperawatan-pada-pasiendengan-penyakit-jantung-koroner.15.html http://www. Penyakit Jantung Koroner dan Serangan Jantung.blogspot. Pajajaran Bandung.pnpm-mkp-ketapang.blogspot. Perawatan Medikal Bedah.scribd. Menaklukan Pembunuh NO 1 Mencegah dan Mengatasi PJK dengan Cepat dan Tepat. 2009. (2001).html http://medic-stuff. (1996).com/2010/12/asuhan-keperawatan-penatalaksanaansyok_16.medistra.net/asuhan-keperawatan-perikarditis. Perch. Bandung : Mizan Soeharto. 2004.17.43.html http://www. Buku Pintar Kesehatan Penyakit Hantung.com/gagal-jantung. Jakarta : Arcan.htmlpukul.com/2008/11/infark-miokard. Jakarta :Gramedia Pustaka Utama http://www. Pencegahan dan Penyembuhan Penyakit Jantung Koroner.40. Yahya. Soeharto.Daftar Pustaka Barbara C long. Michael.com/index.com/doc/4825949/JANTUNG-DAN-PEMBULUH-DARAH http://asuhankeperawatans. 1991.infokeperawatan.php?option=com_content&view=article&id=76. Fauzi.04-05-2011 http://radenbeletz.html .pukul. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama. Iman. 04-05-2011 http://www.

/.03: O 438:282.7.O 438:282.03: O 807.8.82.2.  .7.202.202.9.9.7949.47-07.7:9  7. /.82.8..47/.8.3.

7 O 89..34.

9:2-: 9:2-:.2.89074.8.37.

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

 O 07.8848.:03.804 O 23.3 O 3907.9.3..2.3 O 030 O 0:74803847 O $8902.3/.3.2.8.8.8974390893..9.9.3 O 0.9..:897.7/4 O $8902.  !03. O 39079.:.. 9.3 O !073...8 O %.3.              .9.9 O $7:.7.7.34:8$0.8 O .5.%047 O 9.3.3/.

½ ½ ¯f  ¾  ¾¾  ¾  ¯  ¾ ¾¾ ff°€¾ D¾f    ¯f ½f¾¯  ½ ¯  ff .

  ¯ °–f.

  ¾ -f ½  ½f¾f°f f¯° °¾f    °f°   – ° f¾ ½ ¯ f    f° ff  ¾¯ f . f°–¾f°– ½ ¯ f° ¯ ¾  f°    f °  ¯ °° ½f ff ¯ °°  ©f°°– ¯ °° ¾ ¯f¯f    !% $  !   ¾ff° ¯f ¯  °€f.f   9  ff°  @  f¾   f¾ ¯ f°– f° f° . f ¾¯ f°f   ¯ °°–f °–¾ °    f°––  °ff¾ @  °  °– ¾ ½¯°f @   ¾f @  ¾¯  ° ¯°   f%.

f ¯°f °¾ f¾  °–°f½ ¾  ½ ½  °  ¯f¾ff€ ¾¯½f¾    – f¾f °f¯f°°  9 °°f° nf ©f°°–    f ° f°¾ ff¾ ° ¾  ½– ¾¾½ °f .% 9  ff°  ¯ °f¯ 9 €¾  – 9 €¾  f°–f°    9 ¯ °f° ° –¯ °° 9  ¯ ¾f° nff° f   9 ¾f¾f¯ ff¯ °°–f f – ° ¾ ¯ff°  ¯f   °f¾©f°°– ¯ °° f°©f°°– ¯ °°–f ¯f¾©°–  ¾ff€ .

3&9.9. 07/.2.:3 .3 0.9.2030:2:./.3073.   %3  9..3 %%'  . /.23 . &8.3   4/.9080./.9/33 #.2.30507./.980/.  ! .                     .2 08.9.7..8...3   !03.4254820398 00 24947 . .25.  0:.. 8.380.3:2:2 9.3   % . 8.07-.     03:.2.7. 2:39.2 0380.  8:.

29 % .

.7....8    .8 !02078../.782/. 22 %   !02078.89073.   502-08.3.947:2 #43903/.39:37 80203$%00.907.70..5./.318 :8:9.3.3..85.8/$5. 907/03.:.7.3 :3.3..70.39:32:7370:07 ./.-.  .7/.9 #%/09 !07:8 !.8         907/03.$75..-47.7.45 2:72:7  0/02. .3.

.      #.32.: #..8.920744  -:3:8.9. #..9080..95075/02.

39:3  3.3  502 .303.9478 0:.2.9 -039:.307    $ 5075/02..8.  09/.9.3 024/3.8 ::3   .8  892:. . 3.   $ 307/.7 .88.7../.2  3809.02.9 8.3: ..2 .9.03970 .0:.7/ .73.3 0-:9:.1 307   $ !07:-.9.3 . %/..3203/079.73.30:.3 .-4820 .70 -.3 4 307 803  209.9.3307 .3 7. 50.7 24.503.      944 31.3 802-.9080.8.9.7./.3:.7.3.203.074- 2033.8    8.2 5071:8203:7:3 ..  802. 24.3 5:3:3 0:.8.7 #. 4  ..3 $#$ 307907:8 20307:8 8079.3:. 8.3   84 7084 24.7/  31.9..7/  1:38 .3..3 0307 203:7:3  574/:8 .33..3 5071:8 5071:8 ..9 20 33.37/.7/403 02.

   ! .

29 ! .

3 .3 .90789 -07:-:3.90.8.:9 .8 .9.2.38.3.3.3 0307 203:7:3  4397.9 #%/9   $     7 203:7:3 024/3.8  -074-.33907. 307 03 5.3 /03.-47.9.3 .95./.7.8 .3 . 22 .3  5071:8 802.8.3307 3/.3/.-4820 .0380/8 .3/7 #.9/. /03.3089073.3307 .:.  0-.05.8 -07-.3 ./.08 0-. %::.80. 507.3     .9808:.39:/./..3   -.39:20.35.3  0: 5..3% 203:7:3.039707   .7/  31.038 .3 5..2 203:7:3  507:-.2 ./.2 503:7:3.3708 -0707.3 -0714:85./.074- 2033.3 .8.843. 24.7/  209.:7..3 /:8 -07:7.2 5.9..39:3 203:7:3  -0-.:.9 /9.  4.3.39:3 .348.3708543 307 203:7:3.32033  .3903.33:3.8 2:/.-.39:3 /. 307 .39:.9 2033 %:5.3 4803.9  5079745.3.2 -07.8.3 3907.3 7.9  502 -039:.307 897088.39:3 2033.803 9.25.348. #.3:. /.3 7.39.907. %:503 3.3 .. 24.3 307 $.3 .1.9.8030- 90370.. 307 574 507..   202-.7 #84 503:7:3.8.7.

.:307-07:. .3:3/.02.3 /9..3 /.  #..803-8.. 507.3  507:-.3 03:39:20308  5708.8. /03.33.3.  5.3 080.303  -.8.9.33.3507.:./.3.3 784 -07:7.8 -07:-:3.80.  /03.32034.. .3:-:3.: 203:3:.3 02.32.3249...8039/.80.8509  3809.3 307 %:5.7.3507.9.35079.  . 8.3/7 .9.8.5 3:3.3/.:92.3  5..9.9..509/30 .02.9 .8 03 /4743/..8907.8.3 %:503 .38:3 /.02.7.3 #.8 .3.8 03 -.30:.3 8.9.

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

 .:7..3   297..23 /.3 -0-.9907.904.5.3 .3   /.  07.:.9.3.. 93/. /9:3:.9..3   .2. 02.25.3.3 307  5033.38.7 .3 $090. 31. 545071:8 503:7:3.  5079038 :.           80-0:23. .9. . 907.02.3 .39:39/.3 /8079.8 5033./ .8 !03:7:3. 1:385071:8 #84 503:7:3. 0.:7.3 .3 5033.3.3 -07:-:3./ 425. 5.2 7084 ./.: 2. :8:9.3 /03.3 /03:9 3.39:3     /.39:3 40 .9-07:-:3.. -.8.9.:% #/.3 /03.3 202:33.3 2:33 -07:-:3.3 7.7 . -07/.../.3 70:79..3 %:503 $090.$  $ $/.  $0-./.8  0507.3 ./.3  %:5.3/7 /.39:3 93/.9.3-.39:3 0507.8.3 . /.2.3 2033.3-07/7 -.-.3 /..73 /:/: /81:38 .:. 2:72:7      /03.3  .3 -07.3 # .3  5078.9   /:-:3.3 !.03970  24.3.3.9/.380.3 80.3 /03.   23: 7084  503:7:3.3 ..  549038 479489.:7.9  $ 2:33 ..8:07 .39.9 /. .7/ .2  549038 /.3.3.:7././. -07:7.3 .03970 7 ./ 80-.9.

:.3 03    2033. 1:38 /...3 907.-47.8-:3 3.5.9.7 /.9:5  07:8./3.3 24.3 /.7/ 203:7:3..3.3 -07:-:3.3 .3 802.38.4:20 -08.32.: .703. 3472.3 8:5.2 .7/.3 .-.9 07.3 /. 0.-7. 503:7:3.3 8059:2 ../.7/   . .-7../. 4803 0-:9:.3.3 43089 5.            :8:9.3 .7.34803 808:.7./:3.3 802.5.3 .3 /.0-:9:.    033..3 24.3 /03.3 24.8 !02-07.9.5.3 .7/ /.2 .7   7008 203:3:.9.: 7.7/.3 203. 0.39:3 805079 5.3:.8 49495.3 /.254780.7: ../.   :39: 24.3 ./.03970 5079038  :72:7 203:3:. /.8      07.3 2:/.       4..3 202.9.3 2:33907.  .

35. !079.3..9038 ' 308.

 ./ /8792./.3 5.3.:7 ' .8      .3   !.05.9 -.73 4 808:. -07:.3 802039. 907.903 50393 :39: 502-07.7:7.34-.: .3 .9. .9/.39:3 2:33 93/..3/.8.7.39:502.: 307 /..

 1. 31..39:3-.:..3   /::3.7.7 :.: 2:33 /507:.5079. /:3..303 5.3 5.2./.35.9.3 80.80 .3 80.3.:9 . 5072...903 8 207:5.8.

.07:8.3 8890243/:8              .

 03/.3 -7..9.3205:9.8/03. 3 507.:5./.9.9.3  ...9.:7.3 -07:-:3.- /.7.3 080./.. 205:9 9.3 0507.39:347430780-03.3 784 02./.25: 20.33.9..7/  .33.9..7.9 .3809./ 5030259.!03.33.7907474307./.7/98  9742-402-4820  .50. . ././.9478 .3 024/3.3 5071:8 .9.3.73.3 /80-:9 5..3.3 .92-:09.3 /03.7.3 .30:782.33.3  .3 .  !.39:3474307-.3 -0-.3 .50. .79074807488  !03. .3 /03. . 2.8080.3202-. 31.3/72.3509:. .3.-47. 2../..-.3         .8:.9 5.9.39:3 2030259 . .572039. 8:-89.8.792.7907 4743.703.3 /.39:3 -07:-:3. 907.7/ 84 .2 .7/ /.3.7 24.73.94789/...39:3 474307 .:.39:3-070399-.2... 9-.7907 4743.3 507:-.9. .89.3 .3 4803 0 .3.38 -0702.3 ..39:3 /.0507.7/403 .3.3.3:.9 .39:3 474307 / .7907  425.3-.3/.8.39:3  507.3 507:-. $!& !03.32:3..39. /.3.2.3 /03.8.2.3 5. 3.3.3 /80-. 503.80.7.- .3 5033.: 8:2-.703../.2  784 503:7:3.:5:34.8.947889. /2.3 40 !03.9.7.3 /80-.9 574108843.3 307  .-.50. 90780-:9 203:25:0-.  ./..3 7.. .8 . .8 -07:-:3.3:. ..

3%05.0  ::!39.9 . 7.3.39:3 .3!0302-:.9 ..3 03.0/.0..7-..39:3 474307 /.9..9.0.  7.2.794  2.3 !02-:3:    03.9.3 $07.3 !03.&9..3!03.2. /.9 .:. !.3     !03.3/:3. 995.7080.  .794  2.!:89.3 .:     03.3 05..79.79.. !:89. ..39:3  .3/:3  !07. .79..20/.30/.9/.39:3 474307 .3.19..20/.3 $40.7!:89..7.3 /.43   !07.&9..3  $40.8 ! /03.7.3    !03.  .7...9.

.

. 20/897.42.

0 / 5::       995.79.42*.3/0 5545943.439039 .0.

.

3 .9. 3140507.42..

9.3..3 0507..8:.

5.3 503..3 5.9 .3 0507.8:..9.39:3 474307 925::       995.803 /03./.

.

/03-009 .7.42.

39:3 92 995. ...

.

3 309.5. 5352 25 09.

7/98 92 995.8:.9.3 507.3 0507...

.

 8.7-/ .42.

/4.

.

%&  !&& # 995.

.

42..30507.9..38 -48549 .8:.

  .

.

9.9..3 503..3 84* 92  995..8:.8.3 0507..3.

.

42. 89:11 -48549 .20/.

 .

.

31.7 24.7/ 92       .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful