PENYAKIT JANTUNG KORONER

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Sistem Kardiovaskuler

OLEH : TUTOR 12 1. Annisa Nur Arifiani (220110100035) 2. Annisya Virgi Sanjiwani (220110100073) 3. Egi Nugraha Fitriyan (220110100142) 4. Hanna Khoirotunnisa (220110100034) 5. Lidya (220110100109) 6. Nabillah (220110100138) 7. Novi Hermawati (220110100107) 8. Nurul Latifah (220110100036) 9. Srikandi Puspa Amandaty (220110100108) 10. Suci Perdana Putri (220110100071)

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEPERAWATAN 2011

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Sistem kardiovaskuler merupakan suatu sistem yang sangat vital pengaruhnya bagi tubuh manusia. Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung dan pembuluh darah yang meliputi arteri, kapiler dan vena. Jantung berperan besar dalam berlangsungnya hidup seorang manusia. Jantung terletak di mediastenum, diantara rongga dada dan paru paru. Jantung memiliki 4 ruang yaitu atrium kiri, atrium kanan, ventrikel kiri dan ventrikel kanan yang masing masing mempunyai peranan tersendiri. Jantung berfungsi untuk memompakan dan menyebarkan darah ke seluruh tubuh. Abnormalitas mengenai jantung sangat banyak ragamnya. Salah satunya yaitu Penyakit Jantung Koroner yang secara garis besar termasuk ke dalam kelompok Penyakit Jantung Degeneratif. Penyakit Jantung Degeneratif merupakan suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor risiko atau lebih, dimana faktor-faktor tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. Dan Penyakit Jantung Koroner itu sendiri adalah penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arterikoronaria yang sering kali disebabkan karena proses atherosclerosis. Penyempitan atau penyumbatan ini disebabkan oleh lemak atau plak yang membuat aliran darah dan oksigen menjadi berkurang. Untuk menemukan penyelesaian dari kasus Penyakit Jantung Koroner, kita harus mengetahui mengenai etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pencegahan, intervensi, dll dari penyakit tersebut. Oleh karena itu, makalah ini mencoba menguraikan satu persatu mengenai hal hal yang dibutuhkan untuk memahami Penyakit Jantung Koroner tersebut.

1.2 Identifikasi Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Degeneratif ? 2. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Koroner? 3. Apa tanda dan gejala dari Penyakit Jantung Koroner?

4. Bagaimana proses terjadinya Penyakit Jantung Koroner? 5. Terapi apa saja yang dilakukan untuk mengobati Penyakit Jantung Koroner? 6. Intervensi seperti apa saja yang cocok diberikan kepada penderita Penyakit Jantung Koroner? 1.3 Tujuan Penulisan 1) Untuk memenuhi tugas mata kuliah sistem kardiovaskuler. 2) Untuk lebih memahami mengenai sistem kardiovaskuler. 3) Untuk lebih memahami mengenai Penyakit Jantung Koroner 4) Agar mampu menerapkan ilmu mengenai sistem kardiovaskular ketika menghadapi berbagai kasus yang dialami oleh klien. 5) Agar dapat memahami setiap kebutuhan klien dan intervensi bagi klien.

1.4 Manfaat Penulisan 1) Memberikan pengetahuan mengenai jantung, meliputi organ jantung, letak jantung, pembuluh jantung, dll. 2) Memberikan pengetahuan mengenai Penyakit Jantung Koroner 3) Memberikan pemahaman mengenai berbagai kasus yang dialami klien mengenai Penyakit Jantung Koroner mencakup etiologi, patofisiologi, pencegahan, tanda dan gejala, dll dari penyakit tersebut.

tidak ada Gallop. CRT > 4 detik.5. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung. P: 80/mt. BP: 120/90. avF. Edema tidak ada. kesadaran compos mentis. Tidak ada clubbbing finger. mulai berkurang 7 bulan yang lalu. . Fortanes 30 mg /30 cc. Mengeluh nyeri dada. muntah dan keringat dingin. B 65 tahun. KCl 25 meq dalam 4 jam pertama. TB: 160 cm. Klien mempunyai riwayat hyperlipidemia sejak 10 thn yang lalu.Nyeri dan dagu. Beragama Islam dengan pendidikan terakhir sarjana muda. Pethidine : 2 mgr. seorang pensiunan PNS. Klien menyatakan dirinya menyadari sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT. III. mual. Klien beragama Islam dan taat menjalankan sholat 5 waktu. tidak ada murmur. KU: taampak sakit sedang. DM ataupun hypertensi. bila menghadapi masalah klien membicarakan dengan istri dan anak-anaknya. Emosi stabil.BAB II PEMBAHASAN KASUS Kasus 3 Tn. I. Ca glukonas 1 amp. Setelah dilakukanPengkajian Fisik didapatkan data sbb. Bunyi jantung S1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavikula. Klien merupakan seorang kepala keluarga. Skala nyeri dada dirasakan oleh klien sangat nyeri dan berada di skala 10 dalam rentang nyeri 1-10. Riwayat merokok (+) 2 bungkus sehari. BB. Menurut klien. Klien mendapatpengobatan: Oksigen: 2l/mt. Bunyi jantung murni reguler. Verbal: 5. Klien mengeluh. bunyi jantung 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan. Eye: 4. menurut klien hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik. 80 kg. Klien mengatakan merasa cemas tentang keadaan dirinya yang didiagnosa penyakit jantung. Aspilet 2x 1 tab. klien baru pertama kali mengalami serangan jantung. Nyeri seperti ditekan beban berat. Akral teraba hangat. T: 36. Nyeri menjalar ke bagian lengan kiri dan punggung. II. nyeri terasa terus menerus.10 jam SMRS klien mengeluh nyeri dada kiri. Rontgen dada: Pembesaran jantung kiri EKG: ST elevasi. Motorik : 6.

Ca Glukonas KCl : Kalium Clorida : Keadaan Umum : Blood Pressure : Pulse : obat penghambat susunan sistem saraf pusat : nama dagang dari aspirin Bunyi jantung murni reguler : bunyi jantung normal. Kenapa nyeri dagu? 5.STEP 1 1. III avF 7. Kenapa tidak ada edema dan clubbing finger? . Efek obat-obatan? 9. EKG : ST Elevasi. Kenapa klien diberi pengobatan oksigen? 13. Compos mentis 4. Kenapa bunyi jantung murni reguler ? 6. tidak ada suara tambahan STEP II 1. Motorik=6 10. Apa penyebab klien mual. I. Faktor penyebab hipelipidemia? 12. Kenapa ada hipertropi jantung kiri ? 7. Eye=4. Fortanes 8. dan keringat dingin ? 4. Kenapa CRT > 4 detik sedangkan akral teraba hangat? 8. Apakah jenis rokok mempengaruhi penyakit Tn. Aspilet 9. Hiperlipidemia 2. B ? 3. muntah. Penyebab nyeri dan penjalarannya? 10. KU BP P 11. II. Diagnosa medis ? 2. Akral : kelebihan lemak dalam darah : obat-obatan golongan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri : sadar penuh : Sebelum Masuk Rumah Sakit : jari-jari tangan dan kaki 6. Pethidine 3. SMRS 5. Faktor penyebab nyeri di skala 10? 11.

gaya hidup. Eye=4. Penyakit Jantung Koroner 2. Asuhan Keperawatan STEP V Learning Objective (LO) Dari Step I : 1. I. Ya. 3.STEP III 1. 4.11 Faktor obesitas. Pertanyaan no. Ca Glukonas . Penatalaksanaan a) Farmakologi b) Nonfarmakologi 4. Patofisiologi 5. dan makanan. Pemeriksaan diagnostik 3. II. EKG : ST Elevasi. karena kandungan tiap rokok berbeda dan tergantung ada atau tidaknya filter serta besarnya tar dan nikotin tiap rokok berbeda. Konsep klinis : a) Definisi b) Etiologi c) Manifestasi klinis d) Klasifikasi (jika ada) e) Komplikasi 2. Motorik=6 3.12 Dilihat dari data medis CRT > 4 detik STEP IV Penyakit Jantung Koroner : 1. Pertanyaan no. usia lanjut. III avF 2.

Dari Step II 1. dan keringat dingin ? 2. Kenapa CRT > 4 detik sedangkan akral teraba hangat? 6. muntah. Kenapa tidak ada edema dan clubbing finger? . Faktor penyebab nyeri di skala 10? 9. Kenapa ada hipertropi jantung kiri ? 5. Kenapa bunyi jantung murni reguler ? 4. Apa penyebab klien mual. Kenapa nyeri dagu? 3. Penyebab nyeri dan penjalarannya? 8. Efek obat-obatan? 7.

Miokardium Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung. Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantungyang disebut iktus kordis.dan pangkalnya terdapat di belakang kiri antara kosta V dan kosta VI dua jari di bawah papilla mammae.STEP 7 1. Lapisan dan Bagian Jantung a. Lapisan Jantung terdiri dari : Endokardium Merupakan lapisan yang terdapat di sebelah dalam yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung. sebelah kiri bawah pertengahan rongga dada di atas diafragma. otot jantung ini membentuk bundalan-bundalan otot yaitu : . Anatomi Jantung Jantung merupakan organ yang terdiri dari otot. Ukuran kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior). 2.

Orifisium ini dapat terbuka atau tertutup oleh suatu katup atrioventrikuler (katup AV). kontraksi dan mempunyai aksi sebagai jalan terusan pengisian pasif dari ventrikel kiri. dimulai dari cincin atrioventrikuler sampai di apeks jantung. Perikardium Merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus. atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Atrium dan ventrikel pada masing-masing sisi jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut orifisium atrioventrikuler. Bundalan ventrikel yang membentuk bilik jantung. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum inter-atriorum). sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel (septum inter-ventrikulorum). Pada orang awam. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari pada ventrikel kanan.   Bundalan otot atria yang terdapat di bagian kiri atau kanan dan basis kordis yang membentuk serambi atau aurikula kordis. b. Bagian Jantung terdiri dari : Atrium kanan Menyediakan sekitar 20% volume sekuncup ventrikel kanan. Katup AV sebelah kiri disebut katup bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan disebut katup trikuspid. Atrium kiri Menyediakan sekitar 20% volume sekuncup ventrikel kiri. Ventrikel kiri Memompa darah yang mengandung oksigen ke sirkulasi pulmonar. . Bundalan otot atrioventrikuler merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik jantung. melakukan kontraksi dan mempunyai aksi sebagai jalan terusan pengisian pasif dari ventrikel kanan. Ventrikel kanan Memompa darah yang mengandung karbondioksida ke sirkulasi pulmonar. terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan pariental dan lapisan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium.

Periode dilatasi (periode diastole) Suatu keadaan ketika jantung mengembang. Sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian di edarkan ke seluruh tubuh. Pada tiap-tiap konstriksi jantung akan memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc. Periode konstriksi (periode sistole) Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup. Katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup valvula semilunaris aorta dan valvula semilunaris arteri pulmonalis masuk ke paru-paru kiri dan kanan. Penyakit Jantung Degeneratif  Definisi Suatu penyakit yang mempunyai penyebab dan selalu berhubungan dengan satu faktor risiko atau lebih. Selanjutnya darah yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke atrium dekstra. Periode istirahat Merupakan waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung berhenti kirakira 1/10 detik.  Klasifikasi a) Penyakit Jantung Koroner (CAD) b) Penyakit Jantung Bawaan (CHD) c) Gagal Jantung d) Angina Pektoris e) Infark Miokard . Kedua katup ini berhungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada saat darah masuk dari atrium ke ventrikel. Fisiologi Jantung a. Pada waktu kita beristirahat jantung akan menguncup sebanyak 70-80 kali/menit. c.Di antara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang memisahkan keduanya yaitu katup trikuspid. a. sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut katup mitral (katup bikuspid). dimana faktor-faktor tersebut bekerja sama menimbulkan penyakit degeneratif itu. b. sehingga darah sehingga darah masuk dari atrium ke ventrikel dekstra. Katup bikus dan trikuspidalis terbuka.

Etiologi Faktor Resiko Ireversibel : • Usia Mungkin juga merupakan perkembangan seperti pada usia lanjut dan pembentukan paque didalam arteri yang berlangsung lama. Definisi a) Penyakit yang ditandai dengan adanya endapan lemak pada dinding arteri koroner dan menyumbat aliran darah. Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun (keturunan). Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan faktor penting dalam gaya hidup seseorang. 2. Istilah ini menggambarkan penampilan kasar bahan plak. (Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Dep. Penyakit jantung koroner banyak di alami oleh individu yang berusia 40-70 tahun dengan angka kematian 20 %. • Jenis kelamin Pria dan wanita dapat terkena penyakit jantung koroner.kes. c) Atherosclerosis secara nyata adalah suatu proses panjang yang dimulai jauh sebelum terjadinya gejala. 1993). Dimana jika sebelumnya ada Riwayat keturunan penyakit jantung dalam keluarga • Ras Penyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras. b) Penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arteri koronaria yang disebabakan karena arterosklerosis. • Riwayat Keluarga / genetik Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun (keturunan). .Penyakit Jantung Koroner 1. tetapi angka kejadian paling tinggi ditemukan pada orang kulit putih.

Makanan mempengaruhi kadar kolesterol total dan karena itu makanan juga mempengaruhi resiko terjadinya penyakit arteri koroner. hiperkolesterol.       Diabetes mellitus Obesitas Stress psikologik Tipe kepribadian Kurang aktifitas olahraga Merokok 3. maka resiko terjadinya penyakit arteri koroner akan menurun. Menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL bisa memperlambat atau mencegah berkembangnya penyakit arteri koroner.  Hipertensi Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi). yang selanjutnya mengganggu fungsi jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Jika terjadi peningkatan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik). Ketika aliran darah di otot jantung terganggu. Resiko terjadinya penyakit arteri koroner meningkat pada peningkatan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL (kolesterol jahat) dalam darah. Hipertensi dapat mempercepat proses aterosklerosis apabila disertai dengan hiperlipidemia. Merubah pola makan (dan bila perlu mengkonsumsi obat dari dokter) bisa menurunkan kadar kolesterol.Faktor Resiko Reversibel / Aterogenik  Hiperlipidemia. maka terjadi gangguan masukan oksigen dan zatzat penting lain ke otot jantung. Akibatnya otot jantung di lokasi itu tidak dapat bekerja optimal. Manifestasi Klinis   Nyeri dada Jantung berdebar .  Angina Angina atau nyeri dada timbul akibat terganggunya aliran darah ke otot jantung.

Aritmia timbul akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium.                Sesak napas Demam Mual Muyntah Perut bagian atas kembung dan sakit Debar jantung abnormal Tekanan darah rendah Pucat Kulit basah dan dingin (keringat dingin) Kurang semangat Pingsan Tenaga pikiran lemah Ketakutan tidak beralasan Nyeri lengan dan punggung Akral hangat CRT>4 atau CRT=4 4. a. b. . Tachycardia Ditandai dengan denyut jantung melebihi 100 bpm ( beat per minute) dan terdapat pemulaan takikardia dapat saja dipusat sistem konduksi atau di rongga otot jantung. Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel . Bradicardia Denyut jantung kurang dari 50 bpm. Komplikasi  Aritmia Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis. Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga termasuk gangguan kecepatan denyut dan konduksi. Terjadi bila pusat permulaan dan serat konduksi dari aktivitas elektrik pada sistem konduksi rusak.

 Gagal Jantung (Heart Failure) Suatu keadaan yang serius. biasanya pada aorta. Tromboembolisme Jantung berhenti tiba tiba Infark miokard (IM) Infark Miokardiuum adalah perkembangan yang cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan yang kritis antara suplai oksigen dan kebutuhan myokardium. gangguan irama jantung. Penonjolan biasanya terjadi pada suatu daerah yang lemah pada . dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output. perikardium viseral. mengakibatkan kekurangan suplai darah ke miokardium. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. yang mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. atau adanya emboli paru. Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan dijumpai adanya penyakit jantung. Perikarditis adalah peradangan perikardium parietal. kelainan katub atau sekat jantung  Aneurisma Aneurisma adalah suatu penonjolan (pelebaran. tamponade jantung.  Syok kardiogenik Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. seperti infark miokard yang luas. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel. atau kedua-duanya. Ini biasanya merupakan hasil dari ruptur plak dengan trombus dalam pembuluh darah koroner. rasa nyeri daerah torak. curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan  Perikarditis Perikarditis adalah peradangan lapisan paling luar jantung (membran tipis yang mengelilingi    jantung).dilatasi) pada dinding suatuarteri.

pendeknya terjadi cressendo kearah perburukan gejala gejalanya. Sebagian besar berbentuk fusiformis  Angina pectoris Rasa sakit/ tertekan / nyeri ditengah dada karena tidak cukup darah ke otot jantung yang disebabkan oleh tersumbatnya sebagian pembuluh arteri. Aneurisma bisa terjadi di sepanjang aorta. Angina pectoris stabil : pola sakit dadanya dapat dicetuskan kembali oleh suatu kegiatan dan oleh faktor pencetus tertentu. c. Pemeriksaan Diagnostik a) Elektrokardiografi Sinyal kecil yang melintas atrium dan ventrikel jantung dan denyut jantung dapat dicatat oleh elektrode-elektrode yang ditempatkan pada kulit. b.. b) Tes Darah Tes darah jarang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit jantung. Aneurisma bisa berbentuk bulat (sakuler) atau seperti tabung (fusiformis). a. dan penipisan dinding otot jantung. Suatu EKG dapat menunjukkan:  Setiap keleinan irama (aritmia)  Suatu pola abnormalitas tipikal dari pertumbuhan berlebih dari otot jantung. dalam 30 hari terakhir tidak ada perubahan dalam hal frekuendi lama dan faktor pencetusnya. . Angina pectoris tidak stabil : umumnya terjadi perubahan pola: meningkatnya frekuensi. Sinyal tes kemudian dapat diperkuat dan dicatat diatas kertas. Angina prinzmetal (variant) : terjadi karena spasme arteri koronaria 5. Sering termasuk pada saat istirahat. tetapi sangat berkuna karena:  Pengukuran kadar lemak darah dapat menunjukkan adanya penyakit jantung koroner. tetapi 75% aneurisma muncul pada bagian aorta yang menuju ke perut. Teknik ini dikenal sebagai elektrokardiografi dan kertas pencatatnya disebut elektrokardiogram (EKG). parahnya dan atau lamanya sakit dan faktor pencetusnya.dinding arteri. gangguan sinyal elektrik.

kerusakan katup jantung serta kemungkinan kelainan jantung bawaan. Dengan memberikan beban fisik (berjalan di atas alat Treadmill) sesuai umur dan kemampuan pasien. c) Foto Toraks Foto toraks digunakan untuk mendapatkan gambaran dari jantung. Pita rekaman kemudian dikeluarkan dan diputar ulang melalui analiser yang dapat mendeteksi dan secara otomatis mencetqk aritmia. Adanya enzim kreatin kinase dalam darah dapat mengindikasikan adanya Infark Miokard. . d) Elektrokardiografi Ambulator (Monitoring Holter) Tiga atau empat elektrode diletakkan di dada dan dihubungkan dengan suatu tape recorder portable yang biasanya dikenakan dengan suatu ikat pinggang yang mengelilingi perut. menentukan secara keseluruhan dari ukuran jantung dan untuk mendeteksi bendungan di paru-paru. TMT bisa mendeteksi adanya tekanan darah tinggi tersembunyi (Reactive Hipertension) bila dibarengi dengan penukuran tekanan darah secatra terus menerus saat pasien berjalan di atas alat. Alat ini dapat mencatat denyut jantung selama 24 jam dan dapat diulangi jika diperlukan. f) Ekokardiografi Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan USG untuk jantung yang dapat mengungkapkan presentase fungsi jantung. e) TMT (Treadmill Test) Rekaman jantung dalam keadaan istirahat (EKG) sering tidak dapat mengungkap adanya penyempitan pada arteri koroner (PJK) secara jelas. Manfaat lain TMT adalah mengukur dan menentukan jenis kegiata atao olahraga yang aman bagi pasien. ukuran pembengkakan jantung. kecuali sudah dalam taraf yang agak parah. kebutuhan jantung akan oksigen dipicu dan bila ada penyempitan akan tampak gambaran EKG pada tampilan layar monitor saat pasien dalam keadaan beraktifitas.

menyadari situasi disekitarnya Pembicaraan membingungkan. pemasangan kateter jantung menimbulkan rasa tidak nyaman. kemudian klien diletakkan di bawah kamera gama yang dapat menangkap radaiasi dari zat radioaktif tersebut pada saat melintas di dalam sirkulasi darah. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke dalam pembuluh vena dan masuk ke dalam aliran darah. dimasukkan suatu pipa halus (kateter) melalui pembuluh nadi dan atau pembuluh vena (di daerah lipat paha atau siku) ke dalam ruangan jantung. Penggunaan utama gambar nuklir untuk kelainan jantung adalah:  Untuk visualisasi kerja pompa ventrikel jantung. dapat menyebabkan ketakutan dan juga berarti klien harus tinggal di rumah sakit. Namun. h) Kateterisasi Jantung dan Angiografi Pada kateterisasi jantung. tidak dapat memberikan jawaban yang informatif. Pasien dengan skor 3-8 dikatakan dalam jedaan KOPR. Nilai total adalah jumlah skor dalam 3 kategori.  Untuk memperkirakan aliran darah yang melalui otot jantung. contoh : pasien dapat menyebutkan nama.g) Gambar Nuklir/Tes Nuklir Alat yang digunakan adalah kamera gama dak isotop radioaktif. Untuk orang dewasa. nilainya sebagai berikut : Eye Opening Mata membuka secara spontan Mata membuka saat direspon oleh suara atau perintah Mata membuka dengan rangsang nyeri Tidak ada respon 4 point 3 point 2 point 1 point Verbal Response Orientasi baik. i) GCS Memberikan skor dalam kisaran 3-15. memberikan jawaban yang tidak berhubungan dengan pertanyaan 5 point 4 point .

tambahan pada gagal jantung kongestif : dosis awal 20 mg. dan pendarahan. 2-3 kali sehari. Obat Nitrat (Isosobrid Mononitrat) ex Elantan. dengan jari mengepal dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri Tidak berespon 3 point 2 point 1 point 6 point 5 point 4 point 3 point 2 point 1 point 6. Dosis rendah sudah cukup ampuh untuk menghambat penggumpalan keping darah. tidak dalam susunan kalimat. Aspirin (ex Aspilet) Aspirin adalah obat wajib untuk penderita PJK. Pentacad Indikasi Dosis : Profilaksis anginaa. Farmakologi 1. Aspirin harus segera diberikan kepada penderita jantung untuk dikunyah. Obat ini harus diminum bersama makanan untuk mencegah ulu hati 2. Penatalaksanaan c. terlebih bagi mereka yang sudah melewati prroses pemasangan stent atau operasi bypass.Pasien berkata-kata tetapi kacau. atau 40 mg 2 kali sehari . menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri Tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri Tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh. Indikasi : Mencegah perlekatan keping-keping darah agar lancar dan mengalir dan mencegah terbentuknya gumpalan darah Dosis : mulai dari 75 mg sampai 325 mg. Efek samping : Nyeri ulu hati. dapat bersifat makian atau teriakan Suara yang tidak berarti ( keluhan atau omongan ) tetapi bukan suatu kata Tidak berespon Motoric response Secara spontan menggerakan anggota badan sesuai perintah Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Menghindar atau menarik ekstrimitas atau tubuh.

Obat Statin Stati adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan lemak darah. apneu d. 30-60 ml dalam 1000ml selama 6-12 jam : 6. pusing. KCl Indikasi : Kalium klorida atau KCl adalah obat yang mengatasi kekurangan atau penurunan kalium darah Dosis Efek samping 5. Ca glukonas Indikasi Dosis Efek samping : 25 meq dalam 4 jam pertama : gangguan pencernaan seperti kontipasi (pemberian infus) : mengatasi hipokalsemia ( kadar kalsium darah yang rendah) : ca-glukonas 10%. Fortanest (golongan benzodiapine) Indikasi Dosis Efek samping : menghambat susunan saraf pusat : 30 mg/30 cc : depresi pernafasan. hipotensipostural. terutama peningkatan kadar memicu kerapuhan plak 4. Diit atau pola makan    tidak merokok tingkat masukan kalori sesuai untuk mencegah kegemukan konsumsi lemak 30 % . muka merah. takikardi 3. Non Farmakologi 1. Indikasi LDL Dosis : sesuai dengan rencana target penurunan kadar kolesterol # 40 mg #10 mg Efek samping : menekan proses inflamasi dalam pembuluh darah yang : mengatasi gangguan lemak darah.Efek samping : sakit kepala berdenyut. terutama peningkatan kadar LDL.

Secara umum olahraga membuat fisik dan mental bertambah baik. sehingga dapat meningkatkan pertukaran gas vital. 3. Meningkatkan kebugaran jasmani 5. Manfaat olahraga utuk kesehatan jantung: 1. Olahraga Olahraga merupakan bagian dari usaha menjaga kebugaran termasuk jantung dan pembuluh darah. 2. Memperbaiki metabolisme lipoprotein dan karbohidrat 2. Peran Perawat  Sebagai Educator Yang memberikan penjelasan secara terperinci mengenai penyakit yang dialami klien. 1. yaitu salah satu bentuk upaya dari penyembuhan dari mereka yang telah menderita masalah jantung. Menurunkan kerja otot jantung dan keperluan akan oksigen 3. . 4. Anjurkan pada klien untuk meminum obat sesuai autran dan tidak menghentikannya sendiri tanpa anjuran dokter. Sikap kejiwaan lebih mantap 7. Ajarkan dan bantu klien untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko terjadinya penyakit jantung dan menerapkan paradigma hidup sehat dengan menjauhi dan mengubah faktor risiko yang dimiliki. dan sebagai bagian dari program rehabilitasi. Kerja sistem listrik jantung 4.    konsumsi maksimal 8-10% kalori dari asam lemak jenuh konsumsi maksimal 10% dari total kalori berasal dari asam lemak tak jenuh serat yang larut = 20-30 gram/hari stanol/sterol asal tumbuh-tumbuhan = 2 gram/hari 2. Jelaskan penyakit yang ada dalam tubuh klien dan bahaya yang terjadi jika perawatan tidak adekuat. Anjurkan pada klien untuk melakukan pemeriksaan kesehatan setelah hospitalisasi secara rutin dan teratur.

Pengkajian Fokus Secara Teori               Aktivitas atau istirahat Sirkulasi Tanda-tanda vital Integritas ego Eliminasi Makanan atau cairan Higiene Neurosensori Sistem kardio Sistem gastrointestinal Nyeri atau kenyamanan Pernapasan Keamanan Interaksi sosial .8.

PATOFISIOLOGI PJK Kerusakan otot miokardium Ketidakseimbang an Kebutuhan O2 Metabolism anaerob meningkat Infark Miokard Perubahan EKG ST elevasi Sindrom koroner akut (ACS) Fungsi venttrikel kiri↓ dan gg. kontraktilitas Tek ventrikel kiri Kongesti pulmonal Tek.osmotik Perubahan hemodinamik Perfusi ↓ Gg. muntah Ansietas Angina pektoris Hipertropi ventrikel kiri Stimulasi Saraf simpatis Gg. Perfusi Jaringan Pembentukan energy menurun Perembesan cairan ke alveoli Syok kardiogenik Risiko kematian Edema Produksi asam laktat meningkat Kontraksi jantung menurun Beban jantung meningkat Stimulasi ujung saraf Mual.Hiperlipidemia Kolesterol merokok stress Latihan fisik Usia Arterioskelerosis Ateroma Spasme pembuluh darah CO ↑→ Hb mengikat CO → O2 ↓→ As. Nikotorat → pelepasan katekolamin → kontriksi arteri Adrenalin ↑ Degenerasi pembuluh arteri Aliran darah tersumbat Aliran O2 ke arteri koroner menurun Merangsang pertumbuhan trombus Suplai darah menurun O2 ke jantung menurun Iskemia miokard 9. Rasa nyaman nyeri Penurunan curah jantung HR↑ Lelah Intoleransi aktivitas Kondisi & progress penyakit . Hidrostatik > Tek.

Pengkajian Biodata Nama Usia Jenis Kelamin Agama Keluhan Utama : Tn. Asuhan Keperawatan I. III. I. B : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Nyeri dada (skala 10) Klien juga mengeluh mual. CRT > 4 detik : tampak sakit sedang. TB = 160 cm : compos mentis (eye:4.10. II.50C Pemeriksaan Laboratorium Rontgen dada EKG : pembesaran jantung kiri : segmen ST elevasi. verbal:5) : P = 80 x / mt. murmur (-) Perkusi Palpasi : edema (-) : akral teraba hangat. BB = 80 kg. gallop (-). motorik:6. muntah. TD = 120/90 mmHg. T = 36. avF . dan keringat dingin Riwayat kesehatan sekarang Keadaan umum Kesadaran TTV Pemeriksaan fisik Auskultasi : BJ 1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavicula BJ 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan Bunyi jantung murni reguler.

nyeri dada (skala 10) Etiologi Masalah Infark miokard  ketidak.keluhan nyeri 10 jam SMRS . DS : .Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat hiperlipidemia (+) Riwayat merokok (+).Gangguan rasa nyaman: seimbangan kebutuhan ok. 1.nyeri terus-menerus serta menjalar ke bagian lengan kiri dan punggung .keluhan cemas DO : . Data DS : .hiperlipidemia (+) Iskemia miokard  infark Gangguan miokard  fungsi ventrikel jaringan perfusi .nyeri sigen  metabolisme anaerob meningkat  pembentukan energi menurun  produksi asam laktat meningkat  stimulasi ujung saraf  angina pectoris  nyeri Perubahan hemodinamik  Ansietas perfusi menurun  gangguan perfusi jaringan  syok kardiogenik kematian  resiko DO : - 2. DS : .skala nyeri : 10 3. Analisis Data No. 2 bungkus / hari Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung II.

membantu dalam penurunan respon nyeri . DS : Iskemia miokard  infark Risiko penurunan curah miokard  metabolisme an.perawatan 3 x 24 asam jam laktat mening.menurunkan nyeri hebat pada fase akut .kiri menurun  perubahan DO : .BP = 120/90 mmHg .akral teraba hangat . Diagnosa dan Intervensi Medis Diagnosa Tujuan Intervensi Mandiri : .bantu melakukan 24 jam.kebanyakan pasien tampak sakit dan berfokus pada nyeri .berikan lingkungan yang tenang .jantung DO : aerob meningkat  pembentukan energi menurun  kontraksi jantung menurun  beban jantung meningkat  hipertropi ventrikel kiri hemodinamik menurun  perfusi III.beri bantuan oksigenasi teknik relaksasi .menurunkan rangsang eksternal Rasional Gangguan rasa Tupen : nyaman: nyeri Skala nyeri klien .Tupan : kat dengan han nyeri ditandai Rasa nyeri hilang kelu.CRT > 4 dt 4.beri obat sesuai indikasi ( analgesik : .stress akan meningkat kecepatan jantung dan TD .P = 80 x / mt . pasien lebih mudah dan rileks bergerak Kolaborasi : .pada perawatan 7 x .pantau karakteristik berhubungan dengan duksi berkurang pada nyeri pro.

pantau tanda-tanda vital .pasien bisa takut mati atau cemas terhadap lingkungannya risiko berkurang dan .catat kekuatan nadi dalam perifer .bangun dan pertahankan hubungan saling percaya Tupan : Rasa cemas klien .pantau dan catat pengeluaran urine tentang situasi penyakitnya dapat menurunkan rasa takut vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi dan penurunan nadi mengurangi untuk mual dan CRT > 4 dt memperbaiki volume sirkulasi agar .jawab semua pertanyaan klien dengan nyata Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan hemodinamik ditandai dengan teraba Tupan : Mendemonstrasikan perfusi akral adekuat hangat dengan Kolaborasi : .berbagi informasi dengan oramg terdekat dapat membentuk kenyaman dan menghilangkan tegangan .informasi yang tepat .beri obat sesuai indikasi Tupen : CRT kembali batas normal dan Mandiri : TTV .pethidine. aspilet ) Ansietas berhubungan dengan kematian perubahan kesehatan ditandai dengan nyeri Tupen : Mandiri : atau nyeri berulang Rasa cemas klien .pasien tidak selalu menunjukkan masalah secara langsung hebat dan klien merasa cemas karena didiagnosis penyakit jantung .dorong dan motivasi hilang klien untuk mengekspresikan perasaannya dan jangan menolak perasaan klien .libatkan keluarga / orang terdekat untuk memotivasi klien .

periksa dalam Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari jantung tindakan keperawatan selama 2x24 jam resiko curah berkurang penurunan jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung keadaan baring.tidak berdampak pada fungsi perfusi Risiko penurunan curah Tupen : Setelah Mandiri : dilakukan . . mitral. hipertensi juga yang banyak terjadi mungkin dengan cemas. miokard dan rangsang vagal. curah ditunjukkan denyut nadi komplikasi Penurunanan jantung oleh yang jantung tidak ada lemah dan HR yang meningkat. HR dan DN. peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler penurunan sebelumnya. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan GJK. Sebaliknya. kerja yang yang regurgitasi peningkatan ventrikel disertai berat. duduk disfungsi dan berdiri (bila memungkinkan) hipoperfusi ventrikel.Auskultasi adanya S3. kiri infark S4 mungkin .Pantau TD. Tupan : Setelah tindakan keperawtan selama 1 minggu resiko curah dilakukan berhubungan nyeri. S3 dengan dihubungkan GJK. S4 dan adanya murmur.

septum kerusakan atau vibrasi otot papilar. Kolaborasi : .Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah.berhubungan iskemia kekakuan dan dengan miokardia.Auskultasi bunyi napas. Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan miokard. . fungsi .Pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien Meningkatkan oksigen kebutuhan dan iskemia. ventrikel hipertensi. suplai untuk miokard menurunkan . Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup. Makan dalam volume yang besar dapat kerja meningkatkan miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia.

. ..Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.Bantu pemasangan /pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan. Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang. Pacu jantung mungkin merupakan dukungan tindakan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.

risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung. gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan hemodinamik. Dalam hal ini perawat professional hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan baik secara mandiri maupun kolaborasi dengan petugas kesehatan lain. dan angina prizmental. tromboembolisme. gagal jantung. syok kardiogenik. dan angina pectoris yang meliputi angina pectoris stabil. dan lain-lain. aneurisma. infark miokard. perikarditis. Penyakit Jantung Koroner sebenarnya timbul ketika arteri koroner yang membawa darah dan oksigen ke jantung menyempit karena substansi berlemak yang disebut plak. Komplikasi yang disebabkan oleh Penyakit Jantung Koroner di antaranya adalah aritmia meliputi takikardi dan bradikardi. Plak tersebut menumpuk ke bagian dalam arteri. Masalah-masalah keperawatan yang muncul pada Penyakit Jantung Koroner biasanya adalah gangguan rasa nyaman: nyeri. angina pectoris tidak stabil. jantung berhenti tiba-tiba. .BAB III SIMPULAN Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit pada arteri koronaria dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada arteri koronaria yang disebabakan karena arterosklerosis. ansietas berhubungan dengan risiko kematian dan perubahan kesehatan.

Perch. 2004.com/doc/4825949/JANTUNG-DAN-PEMBULUH-DARAH http://asuhankeperawatans. Pajajaran Bandung.com/2010/12/asuhan-keperawatan-penatalaksanaansyok_16.htmlpukul.40.html .15.scribd. (2001). (1996).17.pukul.blogspot.com/2008/11/infark-miokard. Pencegahan dan Penyembuhan Penyakit Jantung Koroner. Perawatan Medikal Bedah. Penyakit Jantung Koroner dan Serangan Jantung.04-05-2011 http://radenbeletz.html http://www.php?option=com_content&view=article&id=76.infokeperawatan. 04-05-2011 http://www.net/asuhan-keperawatan-perikarditis. Iman. Buku Pintar Kesehatan Penyakit Hantung.43. Fauzi.com/index.com/asuhan-keperawatan/asuhan-keperawatan-pada-pasiendengan-penyakit-jantung-koroner.html http://www. 1991. 2009. Yahya. Iman. Menaklukan Pembunuh NO 1 Mencegah dan Mengatasi PJK dengan Cepat dan Tepat.blogspot.Daftar Pustaka Barbara C long. Jakarta : Arcan.pnpm-mkp-ketapang. Soeharto. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.html http://medic-stuff. Michael.medistra. Jakarta :Gramedia Pustaka Utama http://www.com/gagal-jantung. Bandung : Mizan Soeharto.

82.8.7:9  7.8.3.8.7.  .47-07.O 438:282.9.2.7949.47/.82.03: O 807.7. /.202./.202.9.03: O 438:282..

7 O 89..34.

9:2-: 9:2-:.8.37.2.89074.

 .3 -07:-:3.7   .9 /03. 2..7../2.30-2./.3503..7..9.7.3/4907    .  .3 203. 20303.39:3 /.9 808:.3 5..3-.7.39/.:.3.7 5747.35. 503.7.947 .31.3 80./3.3 502078.3 /2  803..5.3!07.: 1.7.3 20307.2-.39:3/.-.39:3 $0.3 /.3 784 907...82.3 202-07.3.-482054574903/.803/79.7.8.-079.9. 207:5.3/.3 5. /:5 80.7:8.3 /03.3 /..9:7    3:7.947 .507.9    3:7.9 .9: -039: :5./.:97.. 1..7-4/7.: /...3:7.3 5.3907.32039.3 /.94.3 9/./ .3..7.9: 8.7..39:3/.8.203    0.3 -.39: 03 :39: 20309.3 .7.  /.-9.7 50302-:.9.3 502-:: /.3 8090.9 .    .3 5030..202-:.7..34803   07. 9075073./..30-:..880.9 2033.8:.9.7. .947 784 .9.:9:080. 503.3 203:-.5.5    !07.30507:.9.39:3   02507-./0:.:2:24.307./. -.39072.29:-:03/.. 03 :39: 20.3. /.3 /.3 80-.8.947 1.8.918/.3-..7 2070.3 5079:. 203039. .8  .7... 203.3 080.9   03:7:3.. 8.. /.50.88902897..0-:.9 O $0-. 03 :39: 2023:2 4-.7:93/.3 90..3 /...33..3   $.3907./:.8. .3.2 70. 203/079..209.9.39:3   033..4949.39. 4859.

5.7.%047 O 9.34:8$0.3.9 O $7:.9.7.8.3 O 030 O 0:74803847 O $8902.9.8974390893.804 O 23.9.3 O 3907.  !03.3/.:897.8848.:03.3 O !073.2.2.8 O %.. 9.. O 07.9..:.              . O 39079.3/....3.3.8.9.3.8 O .7/4 O $8902.3 O 0.

½ ½ ¯f  ¾  ¾¾  ¾  ¯  ¾ ¾¾ ff°€¾ D¾f    ¯f ½f¾¯  ½ ¯  ff .

  ¯ °–f.

f ¾¯ f°f   ¯ °°–f °–¾ °    f°––  °ff¾ @  °  °– ¾ ½¯°f @   ¾f @  ¾¯  ° ¯°   f%.f   9  ff°  @  f¾   f¾ ¯ f°– f° f° . f°–¾f°– ½ ¯ f° ¯ ¾  f°    f °  ¯ °° ½f ff ¯ °°  ©f°°– ¯ °° ¾ ¯f¯f    !% $  !   ¾ff° ¯f ¯  °€f.  ¾ -f ½  ½f¾f°f f¯° °¾f    °f°   – ° f¾ ½ ¯ f    f° ff  ¾¯ f .

f ¯°f °¾ f¾  °–°f½ ¾  ½ ½  °  ¯f¾ff€ ¾¯½f¾    – f¾f °f¯f°°  9 °°f° nf ©f°°–    f ° f°¾ ff¾ ° ¾  ½– ¾¾½ °f .% 9  ff°  ¯ °f¯ 9 €¾  – 9 €¾  f°–f°    9 ¯ °f° ° –¯ °° 9  ¯ ¾f° nff° f   9 ¾f¾f¯ ff¯ °°–f f – ° ¾ ¯ff°  ¯f   °f¾©f°°– ¯ °° f°©f°°– ¯ °°–f ¯f¾©°–  ¾ff€ .

30507.3&9..2. 2:39.7.7..07-.23 .  0:.8.3   4/.3:2:2 9.3 %%'  .:3 .   %3  9././.2 08. 8.3   % .     03:.3073. /.3 0.980/.  ! .9/33 #.2030:2:.2.                     .380.2.9080.25.2 0380.. &8.9.9.4254820398 00 24947 . 8./.  8:..3   !03.. . 07/.9.

29 % .

70.3.3.8         907/03./.907. 22 %   !02078. .-.7.39:37 80203$%00.947:2 #43903/.70.89073./..318 :8:9.8    ..782/.3.7/...9 #%/09 !07:8 !.3 :3.  . 907/03.45 2:72:7  0/02.7.5....$75.85..8 !02078.3..7.-47.   502-08.8/$5.39:32:7370:07 .3./.:.

 #.95075/02.8..      #.9080.9.32.920744  -:3:8.: #....

 50.9.3   84 7084 24.9478 0:.203..2 . 4  .7/  31.7/  1:38 .88.3:.      944 31.9080.3 0307 203:7:3  574/:8 .3. 8.9.307    $ 5075/02.3 0-:9:.8    8.1 307   $ !07:-.074- 2033.3 024/3.9 8./.0:.7 #.02.7/ .7.8.8 ::3   .7.503.73.3 $#$ 307907:8 20307:8 8079.3 7.7 .3 5071:8 5071:8 .3 .70 -.2.9 20 33.3 4 307 803  209.8  892:. %/.37/.7.3:.3203/079. ...03970 .33.3 802-.39:3  3.3307 .9.3  502 .3./.7 24.303.8.9.8.9.7/403 02.3 .-4820 .3 5:3:3 0:.2  3809... 24...73.  802.9.   $ 307/...30:.  09/.3: .9 -039:..2 5071:8203:7:3 . 3.

   ! .

29 ! .

-4820 .3 .3 4803...3 5.7/  31.3708 -0707.39:3 /.95. #.8 .39:3 203:7:3  -0-.3 0307 203:7:3  4397./.90.8.8.9. 307 .2.3/7 #./..39:/.2 -07.348..39.32033  .:.3 /03.9. %::.3307 .3   -.9 #%/9   $     7 203:7:3 024/3.3 7.3708543 307 203:7:3.39:3 .39:20..8 .2 203:7:3  507:-.907.8 2:/.3% 203:7:3.08 0-.3 -0714:85.3 7.3 .3.074- 2033.3.8./.3 .7 #84 503:7:3.8030- 90370.7/  209./.0380/8 .038 .8..:9 .9.3 .8. /.9/.90789 -07:-:3./.9 2033 %:5.-47.80.307 897088.3  5071:8 802..3/.3     .:.2 5.9 /9. 507.803 9.1.3903.3. 24..3  0: 5.33:3. 307 574 507.7. 24.3 /:8 -07:7.2 .-.2 503:7:3.843.3.  0-.3 .39:3 2033.348.   202-.9  502 -039:.039707   .3307 3/.  4.8 -07-. %:503 3. 307 03 5.8  -074-.05.3 .3:.3 3907.39:.25.:7.3 307 $.9.3 .3089073.7.9  5079745.35.9808:.3 . /03.38. 22 .33907.

7.3 /.: 203:3:.7.3249.3507.:92..32.3:3/.02.9.9.3  5.3 02.:.8 03 /4743/..9. 507..33.38:3 /.3 #..80.3 /9.8.  5.9.9.8 -07:-:3..8.30:.  .509/30 ..303  -. /03.32034.3..803-8.8.3 784 -07:7..8039/.02.8 03 -.9.3 307 %:5.8907.3 %:503 .35079. 8./.3 080.3.33.  #..3.3 8.:307-07:.  /03.. .3/.8509  3809.02.3 03:39:20308  5708.3507. .3  507:-.3:-:3.80.8 .8.3/7 .5 3:3.9 .

/   203:7.9808:.3 40503:7:3.90:. 5.:9  .9 .3203  .3488 503.9.3.3/.2907/0  .803    . -.:/.9.9.3 5071:8 .33.7. 3/.9:39: 20249.-.3 :39: 2:.8443978 88902 /.3 /03.3/.. 03/0243897.3 %:503 #% /.3907/0.340503: 7:3.7.9.9 7:3.347.:9.9 9039. .35071:8 /.39:3 9. .703..33.73.9.5.39:3 2:33 /-:9.-802:.7 .3.8 .3:730 5071:8 /03.3/.39./ /.9203:  3.9.9 907.37.3. //.02.390.8 /03.8.31472. .4:20 87:..39..3#%/9 202507-.3 507:-. /03.3 024/3.9/.8..3.3:.8 -074-.389:. 47.3./..507     -07-.3 .9 /.9202-039: 03.9/.  %:5..3/.3  4.3 ./0:..3 93.3 5030:.-47.83472.2.3 31472. .  0-.303/03.8.9.3/7 %%' .9. .2 /9..8503.8 . 9. .:7.3 02-.2 507107 5.3905.3 -07:-:3.-.8 .3 03 207.3503:7:3.8. .5.

 31.73 /:/: /81:38 .39:3 93/.8  0507.3 .2  549038 /. 93/.3 %:503 $090.3 7.9.3 -07:-:3. .8.3 . .3-07/7 -.3 $090. :8:9./.3 ./ ./.3 307  5033.39:3 0507.3   /././.3.9.7/ .3/7 /.39:39/.3 80. 1:385071:8 #84 503:7:3.39:3     /.3.  549038 479489.380. 5.3 /03.3 70:79.9/.8:07 .3 .2 7084 .3 -07.8 5033. 02.$  $ $/..7 .3   297.:7../.9.   23: 7084  503:7:3.3 2:33 -07:-:3.3 /03:9 3.5.:7.: 2./ 80-.23 /.9.3 .9907. /..3 .:7.3 -0-.3 /8079.9..02./.3  5078.8.3-.9  $ 2:33 .3 /.39:3 40 .3 2033.9 /.3 .3 /03.39..  5079038 :.38.. 545071:8 503:7:3.3 5033.3.2.3. 0.  07. 907.:.:..03970  24.2.9-07:-:3.9. 2:72:7      /03..3  .           80-0:23.7 .:7.904.3.9   /:-:3.8 !03:7:3..25.3   . -. -07/.3  %:5.3 202:33..3. -07:7.3.3 !.3 /03.:% #/.-../ 425. .03970 7 . . /9:3:.3 # .  $0-.

/.4:20 -08.5.9:5  07:8.3.    033.5.3 2:33907.            :8:9.7/.8-:3 3.3 -07:-:3. 4803 0-:9:.3 8:5.3 8059:2 .3 43089 5.3 202.9 07.3 24.38.3 2:/.7   7008 203:3:.8 !02-07..3 907.3 /. . 1:38 /.7..7./.39:3 805079 5.3 ../.3 /..  .3.2 ./:3.3 .3 203.-. 0.03970 5079038  :72:7 203:3:.254780.7 /.0-:9:.: .   :39: 24.8      07.2 .7: .: 7.-47..3 /03.3 24. 3472.3 03    2033.9.34803 808:.9./.3 .7/ /. 503:7:3..9..5.7/. 0..       4.32.7/ 203:7:3.3 /. /.3 802.7/   .703.3 24.3 .:.9.3:.3 .3 /.3 .8 49495./3.-7.3 802.-7.

3.35. !079.9038 ' 308..

3/./ /8792. . 907.7:7.903 50393 :39: 502-07.05.3 .39:502.34-..3 5.7.9 -.39:3 2:33 93/. ..3   !.:7 ' .9/. -07:.3.9.73 4 808:.3 802039.: 307 /.: ./.8      .8.

: 2:33 /507:.2.3 5./..8.3 80.9.80 .7 :.:9 . 31...:. 1.35.. 5072..3 80.5079.7.3   /::3.903 8 207:5. /:3.39:3-.3.303 5.

.3 8890243/:8              .07:8.

8 -07:-:3. .3  .3.. .39:3  507.39:3 474307 .3 307  .2 .3 024/3.33.792.3202-.9 .7.7907  425.3 /03.7.73. .50.9.. . .3:.3 . 9-.3 507:-.7907 4743..3 40 !03.8080.9. 3.947889.3 4803 0 ./.3.3/72.9.39:3 474307 / .3 507:-.9.33.25: 20./. . 31.3:.8 . 205:9 9.3 0507.7/ /.3 /03.94789/.39:3 2030259 .38 -0702.7/98  9742-402-4820  .3 /80-.3-. 8:-89..-47. 2.9. 503.3205:9. .7 24.:.39./.  .9 .3 5./.3 /03././.2.33. ..703.7/  .-..2  784 503:7:3. 3 507.- ..!03.3 /80-.7/403 .3 /80-:9 5.3509:.572039....  !./ 5030259. 90780-:9 203:25:0-. /./. . /2.7.7907474307.3 .3 5033.50.3 .:7.8/03. 03/.3 -07:-:3.9.73.80.39:347430780-03.- /.39:3474307-.3 /.703.39:3-070399-.50.3 784 02.7907 4743. .3.:5.7/ 84 .3 ..33. 907.30:782.3.3         . 2.7.8.8.8.3 -7.3/.3.9.-.3 .: 8:2-.8:.92-:09.39:3 -07:-:3. $!& !03.3.3809...39:3 /.:5:34.2..32:3.2.3 -0-. .9.3.79074807488  !03.3.7..9.3 7.9 574108843./.9./.8..89.3  .3 .3 080.0507.9478 ...3 5071:8 .9 5..3.

3 !02-:3:    03.79.3%05...79.3 03.&9. 995. /.794  2.3.794  2. !.7!:89.79..3!0302-:.0  ::!39.20/..3!03.20/.  7.9.3    !03.7.9..9.3     !03.3 05.39:3 474307 /.9/.8 ! /03.!:89.0.3 /.. 7. !:89..7080.39:3 . .9.43   !07....3/:3.7.7.2.  .0/.7-.:.30/.3 ..3 $40..  .:     03.0.3 !03.39:3  .3/:3  !07.19.9 .3  $40.3 $07. .9 .39:3 474307 .9 ..&9.2.3..

.

 20/897. .42.

3/0 5545943.79.439039 .0 / 5::       995.42*.0.

.

42..3 .9. 3140507.

9.3.8:...3 0507.

3 5.9...3 0507.3 503.8:.39:3 474307 925::       995./. 5.803 /03.9 .

.

/03-009 .7.42.

 .39:3 92 995...

.

3 309.5. 5352 25 09.

.3 507.8:..9.3 0507.7/98 92 995.

.

7-/ . 8.42.

/4.

.

%&  !&& # 995.

.

8:..42.38 -48549 .30507..9.

  .

.

3 503.9.8:.9.3 0507..3 84* 92  995....8.3.

.

42.20/. 89:11 -48549 .

 .

.

31.7/ 92       .7 24.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful