FILARIASIS

Dr. Soebagjo Loehoeri, SpPD, KTI

Filariasis adalah penyakit yang disebabkan infeksi cacing filaria, termasuk famili Filaridae, tergantung dari spesiesnya. Filaria dewasa dapat hidup dalam jaringan, pembuluh darah, kulit, jaringan ikat atau membran serosa. Filaria dewasa menghasilkan larva (microfilaria) yang hidup dalam aliran darah atau kulit. Filaria menginfeksi manusia (super famili Filaroidea dan famili Onchocercideae) ditularkan lewat vector diptera.

Cacing guinea (super famili Dracunculoidea) sebenarnya bukan suatu filaria yang benar, tetapi dimasukkan dalam seksi ini karena merupakan metoda yang ditularkan melalui vector anthropoda. Beberapa spesies filaria binatang secara kebetulan dapat menginfeksi manusia. Transmisi filaria manusia ditentukan hawa panas, temperatur yang diperlukan untuk perkembangan parasit dalam vector.

LINGKARAN HIDUP DAN TRANSMISI

Cacing dewasa tinggal dalam jaringan limfa hospes (manusia). Cacing betina W. broncrofti ukuran 80-100 x 2,5 mm dan jantaan 40x0,1 mm. Pada Brugia sp. dewasa ukuran hanya setengahnya. Mikrofilaria dihasilkan dari ova dalam uterus cacing betina.

Mikrofilaria berselubung, ukuran rata-rata 260 x 8 m, keluar dalam darah sesudah minimum 8 bulan dari W. bancrofti dan 3 bulan dari B. malaya. Mikrofilaria dihisap vector nyamuk betina sewaktu memerlukan darah untuk keperluan siklus hidupnya. Mikrofilaria keluar dari selubung larva std. 1 menembus dinding lambung, migrasi ke otot thorax, nyamuk berkembang menjadi 2 kali pergantian kulit menjadi larva std. III yang infektif.

Perkembangan minimum memakan waktu 10-12 hari. Larva infektif migrasi ke bagian mulut nyamuk (1500 x 20 jam) dan baru ke dalam kulit manusia sewaktu nyamuk menghisap darah untuk kebutuhan makannya. Larva berkembang ke jaringan limfa, menjadi dewasa dan menghasilkan mikrofilaria dan hidup lebih dari 20 th., tapi rata-rata waktunya lebih pendek.

Periodisitas

W. bancrofti, B. malayi, B. timori memperlihatkan periodisitasnya sesuai konsentrasi m.f. dalam daarah tepi. Di beberapa daerah, periodisitas W. bancrofti dan B. malayi adalah noctural, dengan puncak konsentrasi m.f. dalam darah pada malam hari dan tidak ada atau sedikit pada pagi/siang hari. B. malayi di Filipina memperlihatkan subperiodik noctural.

Filaria dan cacing Guinea yang menginfeksi manusia

Spesies
Wucherevia bancrofti

Distribusi
Tropic

Vektor
Nyamuk

Lokasi dewasa
Limfe

Lokas i m.f.
Darah

Gejala penyakit
Hidrocel Limfadenitis Elephantiasis Limfa denitis Elephantiasis Calabarswelling

Brugia malayi Brugia timori Loaloa Mansonella perstans M. Strepto cerca M. Ozzardi

Asia Timur

Nyamuk

Limfe

Darah

Indonesia, Afrika Tengah & Barat Afrika, Amerika Tengah & Selatan Afrika Tengah & Barat Amerika Tengah & Selatan Afrika Amerika Tengah & Selatan

Nyamuk Chrysops Chrysops Culicoides Culicoides Simulium

Limfe Jar. Ikat Rongga badan & memb. Serosa Kulit Rongga peritoneal memb. Serosa

Darah Darah Darah Kulit Darah

Tak bergejala Tak bergejala Tak bergejala

Onchoeurca volvulus Dr. medinencis

Simulium

Afrika & India

Copepoda

Jaringan ikat

Ulerasi

Epidemiologi
Parasit tersebar luas di daerah tropik dan sub tropik, ke utara sampai Spanyol, ke selatan sampai Brisbane di Australia. Di belahan Timur ditemukan di Afrika, Asia, Jepang, Taiwan, Filipina, Indonesia dan Pasifik Selatan. Vector utama adalah Culex quinquesfasciatus, Aedes, Anopheles atau Mansonia, yang biasanya menghisap darah pada malam hari

Filariasis limfatika menghilang di Amerika Utara, Jepang, Australia, beberapa negara dengan program kontrol yang baik diantaranya Cina prevalensinya , W. bancrofti periodisitas noctural, sebagai vector Culex dan Anopheles tesrutama di daerah urban. Di Afrika daerah rural sebagai vector A. gambiae dan A. funestus. Di Pasifik Selatan vector dominan Aedes polinesiensis untuk W. bancrofti, B. malayi Mansonia dan beberapa daerah Anopheles dan Aedes

B. Timori sebagai vector A. Barbirostris

Suatu gambaran yang luas dari microfilaria dan penyakit yang menginfeksi penduduk di daerah endemic, misalnya W. bancrofti endemic di Afrika Timur, m.f. Dugaan faktor hormonal pada wanita masa umur produktif lebih tahan terhadap serangan daripada laki-laki.

GEJALA KLINIK
Gejala klinik bervariasi tergantung daerah, macam spesies, respon imun penderitanya dan intensitas dari infeksinya. Infeksi ringan tidak menunjukkan gejala sama sekali. Simptom muncul setelah 3 bulan infeksi, tetapi masa inkubasi biasanya 8-12 bulan.

Gejala klinik menggambarkan perubahan patologi, dengan awal inflamasi penyakit diikuti sumatan kemudian muncul pada anak umur 5 th. Prevalensi meningkat sesuai dengan meningkatnya umur sampai umur diatas 30 th. Prevalensi jarang mencapai 40-50% dalam tiap grup umur dan menurun pada orang yang lebih tua.

Serangan dimulai awal puber dan berulang dengan gejala demam limfadenitis, limfangitis dan pada lelaki funiculitis, juga hidrocel muncul pada umur ini. Pada masyarakat endemic stabil, elefantiasis terlihat pada penduduk umur lebih tua, jarang pada yang muda. Pada survei prevalensi mikrofilaria pada lelaki lebih tinggi dibanding wanita, terutama pada grup umur 20-39 th.

Gejala filariasis
Serangan demam selama beberapa minggu, termasuk sakit kepala Demam yang rendah tetapi dapat mencapai 40,6C disertai menggigil dan keringat dingin Nausea, muntah, fotopobi dan otot sakit Jaringan limfa yang dekat permukaan, gambaran lokal terlihat jelas

Limfangitis sering terjadi terutama di kaki samping tangan Sering nyeri di daerah malleollus atau fesmur menyebar secara sentrifugal Pembuluh darah nyeri bila diraba dan sakit Kulit merah dan membengkak Bila jaringan limfa daerah abdomen akut akan memberikan gambaran abdomen akut Pada W. bancrofti duct. Spermaticus dan testis ikut terkena menyebabkan orchitis yang sakit

Epididymitis atau foniculitis Limfadenitis hampir selalu menyertai, kadang terjadi limfangitis Nodus epitrochlear, inguinal dan femoral ikut terkena Abces mungkin terbentuk mengikuti limfangitis dan limfonidi mengeluarkan cairan, membentuk traktus sinus sebagai drainage

Manifestasi akut terjadi hanya beberapa hari, kemudian menurun spontan, hanya berulang beberapa interval tak teratur dalam minggu atau bulan akhirnya penyembuhan. Ulangan infeksi disertai obstruksi limfatika secara perlahan tapi progressive berkembang di lokasi inflamasi terjadi obstruksi limfatik. Edema, ascites, hydrocoele pada scrotum, efusi pleura limfadenopati, pembuluh limfa teraba membesar sebagai masa elastik di bawah kulit di daerah femoral, inguinal, scrotal

FILARIASIS BANCROFTI
Gejala klinis pada umumnya: Adenolimfangitis, termasuk funiculitis, lymphocel, epididymis, orchitis, hydrocele elephantiasis, chyluria dan Tropical Pulmonary Eosinophilia (TPE)

Filariasis Brugia
Brugia malayi jarang terjadi hydrocele dan lesi genital Elephantiasis B. malayi terjadi di bawah lutut Elephantiasis W. bancrofti terjadi di bawah lutut dan paha Keduanya bisa ruptur membentuk sinus tempat drainage

Ruptur di dalam saluran limfa menyebabkan chylous dalam bentuk ascites atau chyluria. Dalam jumlah kecil ada yang berkembang menjadi elephantiasis Jarang terjadi di bawah umur 20 th di daerah dengan infeksi berat

OCCULT FILARIASIS

Occult filariasis adalah keadaan yang terjadi di daerah endemic filariasis, keadaan klasik limfatik tak dijumpai, m.f. tak dijumpai dalam darah, tetapi cacing dewasa, m.f. atau std.larva terlihat dalam jaringan

Tropical Pulmonary Eosinophilia (TPE)

Merupakan suatu contoh dari occult filariasis TPE ditandai hyperresponsibilitas imunologik dan klinik Pada dewasa maupun anak, penderita lebih banyak lelaki dibanding wanita

Penderita dengan batuk paroksismal dan wheezing terberat pada malam hari, demam rendah, sedikit sputum, kadang haemoptysis, adenopati dan eosinophilia darah yang ekstrim Hipereosinophilia ini adalah gambaran tetap dari sindroma ini Eosinophilia absolut jumlah berkisar 30006000 sel/mm Tingkat eosiniphilia tak berhubungan dengan beratnya gejala.

Gambaran radiologis adanya lesi milier yang difus. Manifestasi ekstra pulmoner terjadi pada beberapa penderita, termasuk splenomegali, limfadenopati dan hepatomegali Pada banyak kasus TPE fungsi paru terganggu dengan penurunan kapasitas vital, kapasitas paru total maupun volume residual

DEFERENSIASI TPE
Hal ini mungkin refleksi efek langsung dari parasit dalam pembuluh limfa menyebabkan dilatasi dan proliferasi Penelitian melaporkan jaringan limfe pada penderita terinfeksi asimtomatik dari suatu daerah endemic memperlihatkan tidak ada aktivitas inflamasi/minimal sekali di sekeliling cacing dewasa dan microfilaria

Penderita TPE di daerah endemic ada hiper responsibilitas immunologik terhadap antigen filaria Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tingginya kadar serum IgG dan IgE spesifik filaria ditandai eosinophilia darah tepi Perkembangan intern iten dari limfeedema mungkin munculnya aktivitas metabolic dari cacing, atau terlepasnya substansi yang profokatif oleh cacing mempengaruhi trauma mekanik

Blokade saluran limfe dan terjadinya hipertensi limfatik menyebabkan edema dan menyertai terjadinya kolateral limfatik Cairan kaya protein yang tertimbun dalam jaringan subkutan menyebabkan reaksi fibrotik Penggunaan lymposcintigraphy memperlihatkan penderita asimtomatik yang hanya terinfeksi m.f. (mikro-filaremia) mempunyai saluran limfe yang dilatasi dan fungsi limfe yang dapat dikompromikan

Manifestasi TPE ditandai paru dan biopsi paru memperlihatkan fokal inflamasi di sekeliling m.f. yang mengalami degenarasi Hilangnya m.f. dalam sirkulasi, diduga mekanisme suatu media antibodi perusakan m.f. terjadi pada paru penderita Bila tak terobati, TPE berkembang std. kronik dengan fibrosis interstitial yang permanen dan hilangnya disfungsi paru

DIAGNOSIS PARASITOLOGI
Cacing dewasa jarang ditemukan dari jaringan, diagnosis parasitologis ditemukannya m.f. dalam darah penderita Tidak adanya m.f. tidak menyingkirkan penyakit filaria

DD dari TPE
Asthma bronchiale Tuberkulosis paru Tuberkulosis milier Penyakit alergi (terhadap debu) Reaksi eosinophilia paru (terhadap obat) Leukemia eosinophilia Infeksi cacing pada paru, misal : Ascaris, Strongyloides, Schistosoma sp, Tricinosis

PATOGENESIS
Perubahan patologis diakibatkan oleh adanya cacing dewasa dalam jaringan limfatik dan ada dua kejadian: - inflamasi - obstruksi Respon proses inflamasi terdiri atas infiltrasi limfosit, sel plasma dan eosinophilia

Hiper plasia dari endothelium jaringan limfatik, limfangitis akut dan trombosis, diikuti suatu reaksi granulasi terhadap cacing dewasa yang mati yang menyebabkan obstruksi limfatik yang reversible Pengulangan peristiwa ini menyebabkan sumbatan yang permanen Jaringan menjadi edema, menebal dan fibrotik

Infeksi sekunder dari streptokokus sering terjadi dan merupakan tambahan penyebab blokade Dilatasi limfatik dapat ruptur ke dalam jaringan sekelilingnya elephantiasis Pada penderita, tak ada hubungan antara kepadatan m.f. dengan beratnya penyakit Mikrofilaria banyak dijumpai dalam cairan hidrocel, kadang dalam urine atau cairan tubuh yang lain.

Diagnosis parasitologis dari filariasis limfatik pemeriksaan darah, seharusnya waktu puncak m.f. diharapkan periode nocturna antara pukul 21.00 sampai 03.00 Di Tanzania, 0,1 ml darah dari ujung jari + asam acetat 3% dalam tabung, m.f. di hidung dalam bilik hitung dengan kekuatan rendah pada suatu mikroskop. Pengecatan pada diagnosis masingmasing species m.f. dengan profokasi D.E.C 2 mg/KKB dalam 45-60 menit, bila 6 mg/KKB ada m.f., ada di darah perifer dalam 15 menit

Pada filariasis bancrofti funiculitis, epididymitis dan hidrocel juga terbentuk Reaksi ini cenderung terbentuk kemudian dan berlangsung lama daripada efek sistemik. Efek samping D.E.C. diturunkan bila seperti contoh, dosis tunggal 6 mg/KKB diberikan seminggu sekali, 2x1 bulan atau sebulan sekali Follow up berikut dosis tunggal D.E.C. (100 mg untuk dewasa dan 50 mg untuk anakanak) menurunkan m.f. 52%, 65% dan 82% masing-masing 1,3 dan 6 bulan berurutan pengobatan D.E.C pada penderita

Pengobatan
Diethyl Carbamazin Citrat (DEC) biasa digunakan, selain membunuh mikrofilaria juga dapat membunuh W. brancofti, B. malayi dan B. timori bentuk dewasa DEC aksinya tak langsung membunuh m.f., rupanya memodifisir mereka menghilangkannya oleh sistem imun hospes.

Dosis rekomendasi 6 mg/KKB per hari, dosis terbagi 3 sesudah makan untuk 12 hari Mikrofilaria turun cepat dalam darah sesudah dimulainya pengobatan dan kemudian naik, biasanya pada penurunan intensitas sesudah beberapa bulan Reaksi obat, oleh karena matinya parasit beberapa jam sesudah dimulainya pengobatan

PENGOBATAN BEDAH
Hidrocel kronik diperlukan insisi Elephantiasis scrotal mengurangkan kulit besar-besaran dari elephantoidnya dan jaringan scrotal dengan pengamanan testis dan penis perlu diperhatikan Pembedahan elephantiasis anggota secara umum tak membawa hasil

Tehnik insisi seawal mungkin hasilnya tak menggembirakan, karena kurang hebat pada filariasis brancofti dibanding filariasis karena Brugia Dua macam reaksi sistemik dan lokal, keduanya dengan atau tanpa demam Reaksi sistemik antara lain : - Sakit kepala - Sakit sendi dan badan - Dizziness, anorexia - Malaise, muntah

Demam dan reaksi sistemik tendensi oleh karena intensitas dari infeksi Pemberian obat berulang dosis kecil atau dosis berjangka menurunkan reaksi yang hebat Reaksi obat lokal temasuk limfadenitis, pembentukan abces dan limfoedema Mikrofilaremia dengan gejala akut mencegah jadi penyakit obstruktif yang kronik Pengobatan diulang tiap 6 bulan selama penderita masih terjadi mikrofilaremia atau punya gejala

PENGOBATAN SIMTOMATIK

Sehubungan DEC dengan efek sampingnya perlu analgesik anti piretik, istirahat terutama yang akut adanya demam filaria dan limfadenitis Pengaruh terhadap anggota, massage, pembalut elastik dan pencegahan bakteri supefisial dan infeksi jamur semua ada dalam penanganan anggota yang alami Pada chyluria, bila secara konsservatif tak membawa hasil dengan penggunaan DEC dan mengurangi diet lemak tak menolong, operasi di indikasikan