A. Definisi Filariasis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh cacing filaria yang ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. Penyakit ini bersifat menahun (kronis) dan bila tidak mendapatkan pengobatan dapat menimbulkan cacat menetap berupa pembesaran kaki, lengan, dan alat kelamin baik perempuan maupun laki-laki. 1
Penyakit ini dapat disebabkan oleh infestasi satu atau dua cacing jenis filaria yaitu Wucheria bancrofti atau Brugia malayi. Cacing filaria ini termasuk family Filaridae, yang bentuknya langsing dan ditemukan dalam sistem peredaran darah limfe, otot, jaringan ikat, atau rongga serosa pada vertebrata. Cacing bentuk dewasa dapat ditemukan pada pembuluh dan jaringan limfa pasien. 2
B. Epidemiologi Filariasis limfatik diderita oleh lebih dari 90 juta orang di seluruh dunia dan ditemukan meliputi daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini jarang menyebabkan kematian, namun konsekuensi dari infeksinya dapat menyebabkan kesulitan personal dan sosioekonomi yang signifikan. WHO telah mengidentifikasi filariasis limfatik sebagai penyebab kedua dari disabilitas permanen dan jangka panjang. Filariasis tidak memiliki predileksi ras. 3
Prevalensi microfilaria meningkat bersamaan dengan umur pada anak-anak dan meningkat antara umur 20-30 tahun, pada saat usia pertumbuhan, serta lebih tinggi pada laki- laki dibanding wanita. 3
C. Penyebab dan Transmisi Filariasis limfatik disebabkan oleh infestasi dari family Filariodidea yang merupakan nematoda jaringan. Terdapat 3 jenis cacing filaria yaitu : Wuchereria bancrofti, yang bertanggung jawab untuk 90% kasus. Brugia malayi, yang menyebabkan hampir 10% dari kasus. Brugia timori, yang juga dapat menyebabkan filariasis limfatik. Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 2
Penyakit ini ditularkan melalui nyamuk yang menghisap darah seseorang yang telah tertular sebelumnya. Darah yang terinfeksi dan mengandung larva dan akan ditularkan ke orang lain pada saat nyamuk yang terinfeksi menggigit atau menghisap darah orang tersebut. Tidak seperti Malaria dan Demam berdarah, Filariasis dapat ditularkan oleh 23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex, Mansonia, Aedes & Armigeres. Karena inilah, Filariasis dapat menular dengan sangat cepat. 4
D. Siklus Hidup Wuchereria bancrofti Cacing dewasa jantan dan betina hidup di saluran dan kelenjar limfe; bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu. Cacing betina mengeluarkan mikrofilaria yang bersarung. Mikrofilaria hidup di dalam darah dan terdapat di aliran darah tepi pada waktu-waktu tertentu saja, jadi mempunyai periodisitas. Pada umumnya, mikrofilaria W. bancrofti bersifat periodisitas nokturna. Pada siang hari, mikrofilaria terdapat di kapiler alat dalam. 4,5
Di daerah perkotaan, parasit ini ditularkan oleh nyamuk Culex quinquefasciatus. Di pedesaan, vektornya berupa nyamuk Anopheles atau nyamuk Aedes. Parasit ini tidak ditularkan oleh nyamuk Mansonia.Daur hidup parasit ini memerlukan waktu sangat panjang. Masa pertumbuhan parasit di dalam nyamuk kurang lebih dua minggu. 3,4,5
Pada manusia, masa pertumbuhan tersebut belum diketahui secara pasti, tetapi diduga kurang lebih 7 bulan. Mikrofilaria yang terisap oleh nyamuk, melepaskan sarungnya di dalam lambung, menembus dinding lambung dan bersarang di antara otot-otot thorax. Mula-mula parasit ini memendek, bentuknya menyerupai sosis dan disebut larva stadium I. Dalam waktu kurang lebih seminggu, larva ini bertukar kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang, disebut larva stadium II. Pada hari kesepuluh dan selanjutnya, larva bertukar kulit sekali lagi, tumbuh makin panjang dan lebih kurus, disebut larva stadium III. 4,5
Gerak larva stadium III sangat aktif. Bentuk ini bermigrasi, mula-mula ke rongga abdomen kemudian ke kepala dan alat tusuk nyamuk. Bila nyamuk yang mengandung larva stadium III menggigit manusia, maka larva tersebut secara aktif masuk melalui luka tusuk ke dalam tubuh hospes dan bersarang di saluran limfe setempat. Di dalam tubuh hospes, larva mengalami dua kali pergantian kulit, tumbuh menjadi larva stadium IV, lalu stadium V atau cacing dewasa. 4,5 Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 3
Brugia malayi dan Brugia timori 3,4,5 Cacing dewasa jantan dan betina hidup di saluran dan kelenjar limfe; bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu. Cacing betina mengeluarkan mikrofilaria yang bersarung. Periodisitas B. malayi adalah periodik nokturna, subperiodik nokturna, atau non periodik, sedangkan mikrofilaria B. timori mempunyai sifat periodik nokturna. B. malayi yang hidup pada manusia ditularkan oleh nyamuk Anopheles barbirostris dan yang hidup pada manusia dan hewan ditularkan oleh nyamuk Mansonia. B. timori ditularkan oleh nyamuk Anopheles barbirostris. Daur hidup kedua parasit ini lebih pendek daripada W. bancrofti. Masa pertumbuhannya di dalam nyamuk kurang lebih 10 hari dan pada manusia kurang lebih 3 bulan. Di dalam tubuh nyamuk kedua parasit ini juga mengalami dua kali pergantian kulit, berkembang dari larva stadium I menjadi larva stadium II dan III. Di dalam tubuh manusia perkembangan parasit ini juga sama dengan perkembangan W. bancrofti.
E. Patologi Perubahan patologi utama disebabkan oleh kerusakan pembuluh getah bening akibat inflamasi yang ditimbulkan oleh cacing dewasa, bukan oleh mikrofilaria. Cacing dewasa hidup di pembuluh getah bening aferen atau sinus kelenjar getah bening dan menyebabkan pelebaran pembuluh getah bening dan penebalan dinding pembuluh. Infiltrasi sel plasma, eosinofil, dan makrofag di dalam dan sekitar pembuluh getah bening yang mengalami inflamasi bersama dengan proliferasi sel endotel dan jaringan penunjang, menyebabkan berliku-likunya sistem limfatik dan kerusakan atau inkompetensi katup pembuluh getah bening. 2,3
Limfedema dan perubahan kronik akibat statis bersama dengan edema keras terjadi pada kulit yang mendasarinya. Perubahan-perubahan yang terjadi akibat filariasis ini disebabkan oleh efek langsung dari cacing ini dan oleh respon imun pejamu terhadap parasit. Respon imun ini dipercaya menyebabkan proses granulomatosa dan proliferasi yang menyebabkan obstruksi total pembuluh getah bening. Diduga bahwa pembuluh-pembuluh tersebut tetap paten selama cacing tetap hidup dan bahwa kematian cacing tersebut menyebabkan reaksi granulomatosa dan fibrosis. Dengan demikian terjadilah obstruksi limfatik dan penurunan fungsi limfatik. 3,6
Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 4
F. Gejala dan Tanda Manifestasi dini penyakit ini adalah peradangan, sedangkan bila sudah lanjut akan menimbulkan gejala obstruktif. Mikrofilaria yang tampak dalam darah pada stadium akut akan menimbulkan peradangan yang nyata, seperti limfangitis, limfadenitis, funikulitis, epididimitis, dan orkitis. Ada kalanya tidak menimbulkan gejala sama sekali terutama bagi penduduk yang sejak kecil sudah terdiam di daerah endemik. Gejala peradangan tersebut sering timbul setelah bekerja berat dan dapat berlangsung antara beberapa hari hingga beberapa minggu (2-3 minggu). 2
Gejala dari limfadenitis adalah adalah nyeri lokal, keras di daerah kelenjar limfe yang terkena dan biasanya disertai demam, sakit kepala dan badan, muntah-muntah, lesu, dan tidak nafsu makan. Stadium akut ini lambat laun akan beralih ke stadium menahun dengan gejala- gejala hidrokel, kiluria, limfedema dan elephantiasis. 2
Karena filariasis bancrofti dapat berlangsung selama beberapa tahun maka dapat mempunyai perputaran klinis yang berbeda-beda. Reaksi pada manusia terhadap infeksi filaria berbeda- beda. 2,3
1) Bentuk tanpa gejala 2,3
Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan pembesaran kelenjar limfe terutama didaerah inguinal. Pada pemeriksaan darah ditemukan mikrofilaria dalam jumlah besar disertai adanya eosinofilia. 2) Filariasis dengan peradangan 2,3
Limfangitis, demam, menggigil, sakit kepala, muntah dan kelemahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu dan terutama yang terkena adalah saluran limfe ketiak, tungkai, epitroklear, dan alat genital. Pada orang laki-laki umumnya terdapat funikulitis disertai dengan penebalan dan rasa nyeri, epididimitis, orkitis dan pembengkakan skrotum. Serangan akut ini dapat terjadi selama satu bulan atau lebih. Bila keadaannya berat dapat menyebabkan abses pelvis ginjal, pembengkakan epididimis, jaringan retroperitoneal, kelenjar ari-ari dan otot iliopsoas. Hal ini karena cacing yang mati berdegenerasi. Pemeriksaan darah dalam hal ini biasanya menunjukan leukositosis dengan eosinofilia sebesar 6-26%. Hematuria, sekitar 40% pasien dengan mikrofilaremia terdapat hematuria dan proteinuria yang menunjukkan adanya kerusakan ginjal derajat rendah. Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 5
3) Filariasi dengan penyumbatan 1,2,3
Dalam stadium yang menahun ini terjadi jaringan granulasi yang proliferatid serta terbentuk varises saluran limfe yang luas. Limfedema pada filariasis bancrofti biasanya mengenai seluruh tungkai. Limfedema tungkai ini dapat dibagi dalam 4 tingkat yaitu : a. Tingkat 1. Edema pitting pada tungkai yang dapat kembali normal bila tungkai diangkat. b. Tingkat 2 : Pitting/non pitting edema yang tidak dapat kembali normal bila tungkai diangkat. c. Tingkat 3 : Edema non pitting, tidak dapat kembali normal bila tungkai diangkat, kulit menjadi tebal. d. Tingkat 4 : Edema non pitting dengan jaringan fibrosis dan verukosa pada kulit (elephantiasis). Bila saluran limfe kandung kemih dan ginjal pecah akan timbul kiluria, sedangkan episode berulang adenolimfangitis pada saluran limfe testis yang mengakibatkan pecahnya tunika vaginaslis akan terjadi hidrokel atau kolakel, dan bila yang pecah saluran limfe peritoneum terjadi asites kilus.
G. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dengan: 1,2,3
1. Anamnesis yang berhubungan dengan nyamuk di daerah endemik. 2. Gejala klinis. 3. Mikrofilaria dalam darah tepi. Pada filarial bancrofti, microfilaria juga ditemukan pada cairan hidrokel atau cairan kiluria. 4. Biopsi kelenjar atau jaringan limfe, dimana akan didapatkan potongan cacing dewasa.
H. Pemeriksaan Diagnostik Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain: 1,2,3,6
1. Pemeriksaan klinis. Tidak sensitif dan tidak spesifik untuk menentukan adanya infeksi aktif. 2. Pemeriksaan parasitologi Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 6
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menemukan mikrofilaria dalam sediaan darah, cairan hidrokel atau cairan kiluria pada pemeriksaan darah tebal dengan pewarnaan Giemsa, tehnik Knott, membrane filtrasi dan tes provokasi DEC. Sensitivitas bergantung pada volume darah yang diperiksa, waktu pengambilan dan keahlian teknisi yang memeriksanya. Pemeriksaan ini tidak nyaman, karena pengambilan darah harus dilakukan pada malam hari antara pukul 22.00-02.00 mengingat periodisitas mikrofilaria umumnya nokturna. Spesimen yang diperlukan 50l darah dan untuk menegakan diagnosis diperlukan 20 mikrofilaria/ml(Mf/ml). 3. Deteksi antibodi Peranan antibodi antifilaria subklas IgG4 pada infeksi aktif filaria membantu dikembangkannya serodiagnostik berdasarkan antibodi kelas ini. Pemeriksaan ini digunakan untuk pendatang yang tinggal didaerah endemik atau pengunjung yang pulang dari daerah endemik. 4. Deteksi antigen yang beredar dalam sirkulasi. Pemeriksaan ini memberikan hasil yang sensitif dan spesies spesifik dibandingkan dengan pemeriksaan makroskopis. Terdapat dua cara yaitu dengan ELISA (enzyme- linked immunosorbent) dan ICT card test (immunochromatographic). Hasil tes positif menunjukkan adanya infeksi aktif dalam tubuh penderita, selain itu, tes ini dapat digunakan juga untuk monitoring hasil pengobatan. Kekurangan pemeriksaan ini adalah tidak sensitif untuk konfirmasi pasien yang diduga secara klinis menderita filariasis. Tehnik ini juga hanya dapat digunakan untuk infeksi filariasis bancrofti. Diperlukan keahlian dan laboratorium khusus untuk tes ELISA sehingga sulit untuk di aplikasikan di lapangan. ICT adalah tehnik imunokromatografik yang menggunakan antibodi monoklonal dan poliklonal. Keuntungan dari ICT adalah invasif minimal (100 l), mudah digunakan, tidak memerlukan teknisi khusus, hasil dapat langsung dibaca dan murah. 5. Deteksi parasit dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Tehnik ini digunakan untuk mendeteksi DNA W. bancrofti dan B. malayi. PCR mempunyai sensitivitas yang tinggi yang dapat mendeteksi infeksi paten pada semua individu yang terinfeksi, termasuk individu dengan infeksi tersembunyi (amikrofilaremia Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 7
atau individu dengan antigen +). Kekurangannya adalah diperlukan penanganan yang sangat hati-hati untuk mencegah kontaminasi spesimen dan hasil positif palsu. Diperlukan juga tenaga dan laboratorium khusus selain biaya yang mahal. 6. Radiodiagnostik Menggunakan USG pada skrotum dan kelenjar inguinal pasien, dan akan tampak gambaran cacing yang bergerak-gerak (filarial dancing worm). Limfosintigrafi menggunakan dextran atau albumin yang ditandai dengan zat radioaktif yang menunjukkan adanya abnormalitas sistem limfatik sekalipun pada pasien dengan asimptomatik milrofilaremia
I. Pengobatan Tujuan terapi adalah mengurangi dan mengontrol edema serta mencegah infeksi. Tirah baring ketat dengan tungkai sedikit ditinggikan dapat membantu memobilisasi cairan. Latihan pasif dan aktif membantu pengaliran cairan limfa ke aliran darah. Alat kompresi eksternal akan memompa cairan ke proksimal dari kaki ke pinggang. 3
Apabila pasien dirawat jalan, ia harus mengenakan stoking elastic yang ukurannya sesuai. Pada terapi awal, furosemid diberikan secara intermitten untuk menghindari kelebihan cairan yang terjadi akibat mobilisasi cairan ekstrasel. Diuretik juga digunakan secara paliatif untuk limfadema disertai peninggian tungkai dan pemakaian stoking penekan,. Tetapi penggunaan diuretik masih kontroversial. 3,7
Penatalaksaan cangkok kulit dan flap secara pascaoperatif sama dengan terapi yang digunakan pada keadaan lain. Antibiotika profilaksis perlu diberikan selama 5-7 hari. Peninggian tungkai yang terkena dan observasi adanya komplikasi sangat penting. Komplikasi bisa berupa nekrosis pada flap, hematoma atau abses di bawah flap dan selulitis. 1,3,7
Pengobatan dibagi menjadi 4 yaitu: 1,3,6
a. Pengobatan Umum 1,3
1. Istirahat di tempat tidur, pindah ketempat daerah yang lebih dingin akan mengurangi derajat serangan akut. 2. Antibiotik dapat diberikan untuk infeksi sekunder. 3. Pengikatan didaerah pembendungan akan mengurangi edema. Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 8
b. Pengobatan spesifik 1,3,7
1. DEC sebagai satu-satunya obat yang efektif, aman, dan relative murah. Pengobatan dilakukan dengan pemberian DEC 6 mg/kg BB/ hr selama 12 hari. Pengobatan ini dapat diulang 1 hingga 6 bln kemudian bila perlu atau DEC selama 2 hr/bln (6-8 mg/kgBB) 2. Ivermektin Meski ivermektin sangat efektif dalam menurunkan kadar mikrofilaremia tampaknya tidak dapat membunuh cacing dewasa sehingga tidak dapat menyembuhkan infeksi secara menyeluruh. 3. Albendazol Bersifat makrofilarisidal dengan pemberian setiap hari selama 2-3 minggu. Namun dari penelitian dikatakan obat ini masih belum optimal.
c. Pengobatan penyakit 1,3
Hidrokel besar yang tidak mengalami regresi spontan sesudah terapi adekuat harus dioperasi dengan tujuan drainase cairan dan pembebasan tunika vaginalis yang terjebak untuk melancarkan aliran limfe.
d. Pembedahan 1,3
J. Pencegahan Pencegahan Penyakit Kaki Gajah 3
Bagi penderita penyakit gajah diharapkan kesadarannya untuk memeriksakan ke dokter dan mendapatkan penanganan obat-obatan sehingga tidak menyebarkan penularan kepada masyarakat lainnya. Untuk itulah perlu adanya pendidikan dan pengenalan penyakit kepada penderita dan warga sekitarnya. Pemberantasan nyamuk di wilayah masing-masing sangatlah penting untuk memutus mata rantai penularan penyakit ini. Menjaga kebersihan lingkungan merupakan hal terpenting untuk mencegah terjadinya perkembangan nyamuk diwilayah tersebut. Penyakit ini bersifat menahun (kronis) dan bila tidak mendapatkan pengobatan, dapat menimbulkan cacat menetap berupa pembesaran kaki, lengan dan alat kelamin baik Tinjauan Pustaka - Filariasis
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Page 9
perempuan maupun laki-laki. Penyakit Kaki Gajah bukanlah penyakit yang mematikan, namun demikian bagi penderita mungkin menjadi sesuatu yang dirasakan memalukan bahkan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari. Ilmu penyakit dalam Pencegahan individu 1,3
Kontak dengan nyamuk terinfeksi dapat dikurangi melalui penggunaan obat oles antinyamuk, kelambu atai insektisida Pencegahan masal 1,3
Control penyakit pada populasi adalah melalui control vector (nyamuk). Namun hal ini terbukti tidak efektif mengingat panjangnya masa hidup parasit (4-8 tahun). Pada pengobatan masal pemberian DEC diberikan dalam dosis rendah (6mg/kgBB)dengan jangka waktu pemberian yang lebih lama untuk mencapai dosis total yang sama.
DAFTAR PUSTAKA 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Pengendalian Peyakit FIlariasis (Kaki Gajah), Jakarta:2005 2. Departemen Kesehatan R.I., Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2007 3. Pohan HT. Filariasis. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 5th ed. Jakarta : Interna Publishing; 2009. p. 2931-7. 4. Supali T, Kurniawan A, Partono F. Wuchereria bancrofti. In : Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S, ed. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. 4th ed. Jakarta : FKUI; 2009. p. 32-8. 5. Supali T, Kurniawan A, Partono F. Wuchereria bancrofti. In : Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S, ed. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. 4th ed. Jakarta : FKUI; 2009. p. 38-42. 6. Wayangankar S. Filariasis. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/217776- overview. Accessed on April, 1 2014.