PATOGENESIS Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles melalui gigitannya masuk ke dalam tubuh vertebrata.

Sporozoit ini mengikuti aliran darah menuju organ hati kemudian masuk ke dalam sel parenkim hati untuk memulai stadium eksoeritrositik. Dalam sel parenkim hati, sporozoit berkembang menjadi schizon cryptozoit lalu melakukan pembelahan yang menghasilkan merozoit cryptozoit. Sel parenkim hati tersebut kemudian pecah karena banyaknya merozoit yang terus dihasilkan dari pembelahan, hal ini menyebabkan merozoit keluar bebas dari sel tersebut. Sebagian merozoit yang keluar difagosit oleh makrofag, sebagian lagi dapat memasuki sel parenkim hati lainnya untuk mengulang siklus reproduksinya dan ada sebagian yang mengikuti aliran darah lalu masuk ke dalam sel darah merah untuk memulai stadium eritrositik. Dalam sel darah merah, parasit tampak sebagai kromatin kecil dikelilingi sedikit sitoplasma berbentuk cincin dan disebut sebagai trofozoit. Pada trofozoit yang sedang tumbuh, sitoplasmanya membesar, bentuknya menjadi tidak teratur dan mulai membentuk pigmen. Trofozoit tumbuh menjadi schizon muda kemudian menjadi schizon matang dan melakukan pembelahan yang menghasilkan banyak merozoit. Sel darah merah kemudian pecah karena terlalu banyaknya merozoit sehingga merozoit pigmen dan sisa sel keluar bebas ke plasma darah. Sebagian merozoit difagosit dalam plasma darah dan sebagian lainnya dapat menghindari fagositosis lalu memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus schizogoni. Beberapa merozoit yang kini memasuki sel darah merah baru tidak membentuk schizon tetapi membentuk gametosit yaitu mikrogametosit (jantan) dan makrogametosi (betina) untuk perkembangan pada siklus seksual. Siklus seksual terjadi di tubuh nyamuk anopheles dimana darah dari vertebra yang mengandung gametosit dihisap masuk ke dalam tubuh nyamuk tersebut. Mikrogametosit dan makrogametosit dalam tubuh nyamuk kemudian berkembang menjadi mikrogamet dan makrogamet. Dalam lambung nyamuk, mikrogamet dan makrogamet mengadakan fertilisasi yang menghasilkan zigot. Zigot kemudian berkembang menjadi ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk. Ookinet kemudian tumbuh menjadi ookista yang mengandung ribuan sporozoit dan dengan pecahnya ookista maka sporozoit akan dilepas ke dalam rongga badan dan bergerak ke seluruh jaringan nyamuk. Beberapa sporozoit bermigrasi sampai pada kelenjar air liur nyamuk dan siap untuk ditularkan kepada hospes vertebrata melalui gigitannya.(Jerry, 2010)

(Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2008) Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor necrosis factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda. P. falcifarum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falcifarum dapat terjadi setiap hari, P vivax/ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari. Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falcifarum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya

menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh selsel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit disertai peningkatan makrofag. (Rampengan, 2000) Malaria berat akibat Plasmodium falcifarum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falcifarum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu, pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium falcifarum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses situaderensi ini diduga juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin), di mana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu. (James Chin, 2000) Wanita hamil lebih mudah terinfeksi malaria dibandingkan dengan populasi umumnya, selain mudah terinfeksi wanita hamil juga menderita mudah terjadi infeksi yang berulang dan komplikasi berat yang mengakibatkan kematian. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena kelemahan imunitas tubuh dan penurunan imunitas yang didapat di daerah endemik malaria.terjadinya anemia berat sekunder akibat malaria meningkatkan risiko kematian maternal, mengakibatkan lebih kurang 10.000 kematian maternal pertahun di Sub-sahara Afrika. (Harijanto,2006) Diseluruh daerah malaria infeksi spesies plasmodium selama masa kehamilan berbahaya terhadap ibu dan janin. Oleh sebab itu potensi infeksi berbahaya ini harus dicegah pada

saat ibu hamil terdiagnosis dan dilakukan terapi. Plasmodium falciparum merupakan yang paling berbahaya bagi ibu hamil. (Nosten, 2007) Berbagai komplikasi dapat ditimbulkan oleh infeksi malaria. Anemia sangat sering terjadi bahkan di daerah endemic sekalipun. Aborsi dan kelahiran prematur dapat terjadi pada wanita yang tidak mempunyai immunitas, pertumbuhan intrauterin yang berkurang, malaria kongenital dan kematian perinatal. Prevalensi anemia sangat tinggi antara minggu 16 dan 28 minggu masa gestasi disertai dengan puncak terjadinya parasitemia. Wanita hamil yang non-immun akan mengalami anemia yang signifikan pada infeksi malaria. Mekanisme terjadinya anemia sangat beragam, hemolisis yang berhubungan dengan respon immun dapat terjadi di sirkulasi perifer. Sel darah dengan komplek immun dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa. Sequestrasi eritrosit yang terinfeksi di limpa, hati, sumsum tulang serta plasenta juga menurunkan hematokrit. Pada penelitian Brabin dkk, derajat splenomegali berhubungan dengan tingkat beratnya anemia. Defisiensi nutrisi dapat berlanjut kepada anemia. Simpanan besi dapat menurun pada kehamilan berulang dengan diet yang tidak adekuat. Defisiensi folat yang menyebabkan anemia megaloblastik terjadi apabila diet tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan eritropoisis. Sequestrasi splenikus dari eritrosit yang terinfeksi malaria berperan terhadap defisisensi asam folat dan anemia mikrositik. Pada wanita hamil, sequestrasi eritrosit yang terinfeksi terjadi di plasenta, oleh sebab itu anemia berat yang terjadi karena infeksinya menjadi tidak proporsional. Di Afrika diperkirakan 25 % anemia berat disebabkan oleh malaria (HB < 7 mg/dl). Wanita dengan anemia berat mempunyai risiko lebih tinggi terhadap morbiditas seperti gagal jantung kongestif, kematian janin dan bahkan kematian akibat perdarahan saat melahirkan. (Islamuddin, 2010)

Chin MD. MPH, James. 2000. Manual Pemberantasan Penyakit Menular, editor penterjemah: Dr. I Nyoman Kandun, MPH. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2008. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta: Kesehatan RI. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta : EGC. 2000. Hal 1-15. Nosten F, McGready R, Mutabingwa T : Case Management of Malaria in Pregnancy.From http//infection.thelancet.com.2007.Vol 7.

Harijanto PN : Malaria, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 2006, hal 1732-1744.

Jerry. 2010. Malaria. http://eprints.undip.ac.id/21280/1/Jerry.pdf.19 Oktober 2013

Islamuddin. 2010. Malaria dengan Kehamilan. Subbagian Tropik Dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/Rsup Dr.M.Djamil Padang.