LI EPULIS ANAMNESA-PF-DD

DEFINISI DAN KLASIFIKASI Epulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak dan pertumbuhannya berada di atas gingival dan berasal dari periodontal dan jaringan periosteum. Epulis ini bersifat fibrous, hiperplastik atau granulatif. Dalam pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan dan bisa pula bertangkai (peduncullated). Epulis ini dapat berasal dari iritasi kronis yang berlanjut menjadi epulis fissuratum/denture hyperplasia akibat rangsangan tepi protesa tidak baik dan berlangsung lama dalam rongga mulut. Selain itu epulis juga dapat terjadi pada pasien dengan gangguan hormonal.

FAKTOR PREDISPOSISI
Iritasi kronis lokal misalnya kalkulus, karies servikal, sisa akar gigi.

JENIS-JENIS EPULIS Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain : 1. Epulis Congenitalis 2. Epulis Fibromatosa 3. Epulis Granulomatosa 4. Epulis Fissuratum 5. Epulis Gravidarum 6. Epulis Angiomatosa

Secara rinci diuraikan sebagai berikut :

1. Epulis Congenitalis/Tumor Sel Granular/Tumor Neumans

Biasa disebut Congenital granular cell tumor (GCT). Epulis ini terdapat pada mukosa bayi yang baru lahir. Etiologinya secara jelas belum diketahui namun diduga berasal dari sel epitel bakal benih gigi (odontogenik). Epulis ini terlihat seperti benjolan yang muncul pada alveolar ridge dalam rongga mulut. Hal ini menghambat pernafasan dan asupan makanan bayi. Secara klinis massa peduncullated kadang multiobuler dan berwarna merah muda lunak. Evaluasi patologis tumor yang disebut diagnosis GTC antara lain penampakan makroskopik permukaan luar terlihat tidak biasa dan potongannya homogenus. Histologisnya terlihat sel

polygonal yang menyebar teratur dan mengandung ovalnuclei dan abundant coarsely granular cytoplasm.

Penyebab Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest. Gejala Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu. Perawatan Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan. Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi.

2. Epulis Fibromatosa
Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan juga sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis. Tampak klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna agak pucat, konsistensi kenyal, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini pula tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.
Epulis jenis ini lebih sering dujumpai dibandingkan jenis lainnya dan sering mengalami rekuren (kambuh) bila operasi pengangkatannya tidak sempurna. Umumnya dijumpai pada orang dewasa. Terutama pada bagian gingiva, bibir dan mukosa bagian bukal

etiologi : iritasi kronis klinis : letak antara 2 gigi, bertangkai, warna agak pucat, konsistensi kenyal pengobatan : eksisi terjadi pada mukosa mulut terutama pada tepi ginggiva, pipi dan lidah Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan juga sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis. Tampak klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna agak pucat, konsistensi kenyal, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini pula tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit. Jika epulis fibroma menjadi terlalu besar, bisa mengganggu pengunyahan dan menjadi trauma serta ulserasi. Histologis ditandai oleh proliferasi jaringan ikat collagenic dengan berbagai derajat dari sel infiltrasi inflamasi. Permukaan lesi ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis. Pengobatan ini dengan eksisi biopsi bedah dan memiliki tujuan untuk menyingkirkan lesi/neoplasma lainnya.

Gambar 3. Epulis fibromatosa

Mikroskopis Terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dengan ditandai oleh adanya rate peg tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa padat dan kolagen yang tersusun dalam berkas yang tidak beraturan. Juga ada sel radang kronis dalam stroma.

Gambar 4. Mikroskopis epulis fibromatosa

3. Epulis Granulomatosa
Epulis granulomatosa merupakan lesi yang timbul akibat dampak pasca bedah dari soket setelah dilakukan ekstraksi.Epulis ini terjadi pada interdental gingiva, benjolan massa irregular, warna kemerahan/kebiruan, bertangkai dan mudah berdarah. Epulis ini memiliki differential diagnosis dengan tampak klinis yang mirip antara lain pyogenic granulomas, atau herniation dari sinus maksilaris.
Epulis granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita.

Gambar 5. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi insisif atas

Gejala Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah keunguan. Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat erosi tulang. Sebagian besar terdiri atas jaringan granulasi. Konsistensi kenyal, mudah berdarah bila tersenggol. Terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dengan rete peg (papil epitel yang masuk ke dalam stroma jaringan ikat dibawah epitel) yang tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan granulasi yang disusun oleh jaringan ikat, pembuluh darah, sebukan sel radang akut dan kronis. Bila ada ulserasi, biasnya sel radang yang banyak dijumpai adalah PMN sehingga dambarannya menyerupai granuloma piogenikum.

Gambar 6. Mikroskopis epulis granulomatosa

Perawatan Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.

4. Epulis Fissuratum
(Dentuer Granulomatosa/D. Hiperplasia/D. Fibrous Hiperplasia/Inflammatory fibrous hyperplasia) Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau lebih pada vestibulum, tidak menimbulkan rasa sakit, mungkin terjadi reaksi inflamasi, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ ulkus. Iritasi kronis yang diakibatkan oleh pemakaian gigitiruan yang tidak adekuat dalam jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat basis/sayap protesa. Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif hiperplastik. Penampakan histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan tampaknya fibrous hyperplasia. Karena proliferasi kapiler terjadi, maka tampak pula pyogenic granuloma. Mukosa glandula selalu muncul pada spesimen dan akan menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan memiliki hubungan dengan lymphoid hyperplasia and papillary ductal hyperplasia. Epitelium yang atropi atau hiperplastik dan kadang memunculkan pseudoepitheliomatous hyperplasia. Ulserasi dapat muncul. Metaplasia kondroid atau tulang dapat berkembang seiring munculnya benjolan.

Definisi Epulis fissuratum adalah hyperplasia mukosa akibat trauma ringan kronik oleh pinggiran gigi palsu. Etiologi Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat pemasangan gigi palsu. Biasanya, berhubungan dengan resopsi dari tulang alveolar, supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler, mengakibatkan inflamasi hiperplasi jaringan yang berproliferasi pada tepi gigi palsu tersebut. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pada pasien epulis fissuratum patient typically ditemukan pembengkakan pada mukosa hiperplastik, dimana meliputi pinggiran dari gigi palsu. Lesi lebih sering pada bagian depan dari gigi palsu. Lesi pada daerah lingual jarang ditemukan. Lesi ini lebih sering pada bagian anterior rahang. Permukaan dari massa epulis fissuratum : halus, biasanya berbentuk ulseran atau papiler. Ukuran dari lesi epulis fissuratum lesion bervariasi; pada beberapa lesi kecil, tapi dapat meliputi seluruh mukosa vestibuler yang kontak dengan gigi palsu. Walaupun sering dalam warna mukosa, eritema juga bisa terjadi, jika terjadi inflamasi. Beberapa lesi muncul mejadi granuloma piogenik, disebabkan proliferasi kapiler. Terapi PerawatanLesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi.

5. Epulis Gravidarum (Epulis Pregnancy)

Epulis ini terjadi akibat gangguan keseimbangan hormonal dan atau iritasi kronis. Tampak

klinis bertangkai dapat pula tidak, permukaan halus (lobulated) dan mudah berdarah dan merupakan lanjutan inflamasi gingiva. Epulis ini biasa terjadi pada wanita hamil mulai tampak pada trimester II dan terutama region posterior.

Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Etiologi Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk. Pemeriksaan Fisik Gejala tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan paling sering dijumpai pada rahang atas. Terapi Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari.

6. Epulis Angiomatosa (Epulis Telangiecticum)

Merupakan respon granulasi yang berlebihan dan etiologi belum diketahui. Dikatakan respon berlebihan karena pertumbuhan cepat, konsistensi lunak seperti sponge, merah cerah dan

mudah berdarah.

# PERAWATAN Secara umum, epulis disebabkan oleh iritasi kronis dan gangguan hormonal. Maka perawatannya dapat berupa kuretase, eksisi, hingga menghilangkan faktor iritan.

Granuloma Giant Cell Perifer

Granuloma giant cell perifer merupakan nodul ekstraosseus yang terdiri dari proliferasi mononuklear dan multinukleasi giant cell yang berhubungan dengan vaskularisasi yang ditemukan pada gingiva atau ridge alveolar.

Granuloma giant cell perifer adalah reaksi hiperplastik pada jaringan ikat gingiva yang didominasi oleh komponen seluler histiositik dan endotelial. Kedua jenis sel tersebut bercampur baur dan tersusun pada pola lobular yang dipisahkan oleh jaringan ikat fibrous yang mengandung Penyebab Penyebab granuloma giant cell perifer tidak diketahui, meskipun iritasi lokal yang disebabkan oleh plak gigi atau kalkulus, penyakit periodontal, restorasi gigi yang buruk, protesa yang buruk, atau pencabutan gigi, telah dianggap ikut berpartisipasi pada perkembangan lesi ini. Penelitian baru-baru ini, menggambarkan perkembangan dari granuloma giant cell perifer yang berhubungan dengan implan gigi. Granuloma giant cell perifer muncul sebagai akibat dari komplikasi yang tidak umum pada penempatan implan, berkembang dari beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah penempatan implan gigi. Gambaran Klinis Granuloma Giant Cell Perifer Lesi diawali dengan pembengkakan berbentuk kubah berwarna kemerah-merahan atau keungu-unguan pada papilla interdental atau ridge alveolar. Pada pasien dentulous lesi sering terlihat lebih kemerahan disebabkan oleh adanya ulserasi yang terjadi ketika makanan dikunyah dan mengenai epitelium yang tipis dari massa yang menonjol. Lesi yang lebih luas biasanya mengelilingi satu atau lebih gigi, sering melibatkan ligamen periodontal, termasuk apeks gigi. Lesi ini menyebabkan hilangnya dan bergeraknya gigi. Pada daerah edentulous lesi berbentuk kubah, ungu, dan biasanya mempunyai permukaan yang utuh. Radiografi periapikal umumnya menunjukkan hilangnya lapisan superficial dari tulang kortikal, dan sisa tulang di bagian tengah yang tidak ikut terlibat. Granuloma sel raksasa perifer ditandai oleh suatu pembengkakan berbatas jelas , keras, dan jarang berulserasi. Dasarnya tidak bertangkai, permukaannya licin atau sedikit bergranula dan warnanya merah muda sampai merah ungu tua. Nodula tersebut biasanya beberapa mm sampai 1 cm diameternya, meskipun pembesaran yang cepat dapat menciptakan pertumbuhan besar yang mengganggu pada gigi-gigi disampingnya. Lesi tersebut umumnya tanpa gejala, tatapi karena sifatnya yang agresif, maka tulang alveolar dibawahnya seringkali terlibat dan membuat radiolusensi peripheral cuff superfisial patognomonik. Histopatologi Granuloma Giant Cell Perifer Gambaran mikroskopis menunjukkan susunan nodular dari jaringan giant cell dipisahkan oleh septum fibrous. Jaringan giant cell terdiri dari campuran mononuklear dan giant cell multinukleasi yang mendasari ekstravasasi sel darah merah. Terdapat beberapa pembuluh kapiler dan ruang sinusoid. Stroma fibrous menipis atau menebal, dan mengandung jaringan yang luas dan struktur dinding vaskular yang tipis. Kandungan hemosiderin dalam jumlah besar umumnya terdapat dalam jaringan giant cell dan mengelilingi komponen fibrous. Secara histologis dijumpai banyak sel raksasa beriti multipel dan fibroblast-fibroblast di seluruh spesimen. Secara histologis, lesi ini tidak dapat dibedakan dari granuloma sel raksasa sentral dan tumor coklat dari hiperparatiroidisme.

Diagnosa Banding Granuloma giant cell perifer dapat dibedakan dari osteosarcoma osteoblastic melalui beragam sel stroma dan kurangnya displasia pada sel-sel tersebut. Pada remaja, walaupun gambaran mitosis bervariasi, dan proliferasi aktif dari sel stroma mungkin membuat perbedaan ini menjadi sulit. Granuloma giant cell perifer tidak dapat dibedakan dengan brown tumor ekstraosseus dari hiperparatiroidisme yang jarang terjadi. Perawatan Granuloma giant cell perifer dirawat dengan eksisi bedah, termasuk dasar lesi dan kuretasi tulang di bawahnya. Pembuangan yang tidak tuntas mengakibatkan kecenderungan yang jelas untuk kambuh. Pasien dentulous biasanya perlu pengangkatan satu atau lebih banyak gigi dan kuretase soket.