CASE REPORT

ULCUS DECUBITUS EC. SNH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Dokter Muda Stase Bedah

Dokter Pembimbing : dr. Mahmud Surjanto, Sp.B

Diajukan Oleh: DIEN KALBU ADY J500050040

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011

CASE REPORT

ULCUS DECUBITUS EC. SNH

Yang Diajukan Oleh : DIEN KALBU ADY J500050040

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada hari , 2011

Pembimbing : dr. Mahmud Surjanto, Sp.B (..................................)

Dipresentasikan di hadapan : dr. Mahmud Surjanto, Sp.B (.................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Yuni Prasetyo, M.Kes

(.................................)

I.

PENDAHULUAN

Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. Istilah ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekebitus tidak hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang menggunakan kursi roda atau protesa.1,2,3 Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk sebagai infeksi nosokimial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu miliar setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien dengan tirah baring lama di rumah sakit.1,2 Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-8% dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia.2,4,5 Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0.4% sampai 38%, pada perawatan yang lama 2.2% sampai 23.9% dan pada perawatan di rumah 0 % sampai 29%. Insiden yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal ini terjadi karena immune compromised penderita, dengan angka kejadian 8% sampai 40%.2,3,4 Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11%. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian adalah angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami

penyembuhan sangat tinggi yakni 90% walaupun mendapatkan terapi medik dan bedah yang baik.2,3 Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah posisi tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan neurologi, pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut dan pasien yang menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk pada orang dengan sensivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari atau tak disadari penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa orang tersebut untuk merubah posisinya, sehingga akan mencegah daerah yang tertekan tersebut mengalami kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler, yakni sekitar 32 mmHg.2,3 Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk disembuhkan. Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam kehidupan. Komplikasi ulkus dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Hal ini harus dibedakan dengan infeksi yang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus.1 Masalah ulkus dekubitus menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan, memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat penyakit primer dan mengancam kehidupan pasien.2,3,5 Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus tersebut

II. STATUS PASIEN Identitas Nama Umur Alamat Status perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal masuk RS Anamnesis Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 23 Mei 2011 di bangsal Cempaka 1 RSUD Kabupaten Sukoharjo jam 14.00 Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di punggung bawah Riwayat Penyakit sekarang 2 Bulan SMRS, pasien tiba-tiba jatuh setelah bangun tidur (waktu akan pergi ke kamar mandi), dalam keadaan sadar. Terdapat kelemahan anggota gerak kanan, sulit berbicara, kadang tidak nyambung jika diajak bicara, pasien tidak bisa berjalan dan beraktivitas sehari-hari seperti biasa (hanya di tempat tidur). Pasien tidak merasakan ketika BAK dan BAB (inkontinesia urin dan alvi) 1 Bulan SMRS, dirasakan ada bulatan kecil di punggung bawah, oleh keluarga diberikan obat herbal dari daun-daunan tapi lama kelamaan semakin membesar dan basah. : Ny. S : 75 th : Begajah 3/4, Sukoharjo : Kawin :: 000114 : 22-5-2011 (pukul 19.48) melalui IGD

Hari saat masuk rumah sakit, di IGD RSUD Kabupaten Sukoharjo, pasien datang dengan keluhan terdapat luka di punggung bawah, makan dan minum berkurang, lemas. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien alami, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dalam keluarga juga disangkal. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tekanan darah Kepala Mata Leher Thorax : Paru Inspeksi : simetris, tidak ada kesan ketinggalan gerak, retraksi inter costa tidak ditemukan. Palpasi : ketinggalan gerak tidak ditemukan, vokal fremitus kanan kiri sama : Compos mentis, tampak lemah : 130/90 mmHg, Nadi:84x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36,40C : Hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau luka. : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, wheezing (-/-) ronki (-/-) Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
6

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea mid clavicularis sinistra Perkusi : tidak ada perbesaran jantung Auskultasi : S1>S2 reguler, bising (-) Abdomen : Inspeksi: lebih rendah dari dada Auskultasi: peristaltik normal Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien tidak teraba Perkusi: Timpani

Status lokalis

Ulcus decubitus uk 6x6 cm, pus (+), tepi ulcus tidak teratur dan terlihat hiperpigmentasi Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-)

Lengan atas Kanan gerak terbata s kekuatan 1 5 Tungkai atas Kanan Kiri 1 Kiri bebas

Lengan bawah kanan terbatas kiri bebas

tangan kanan terbata s kiri bebas

5 Tungkai bawah

5 kaki

kanan

kiri

kana n

kiri

gerak

terbat as

bebas

terbata s

bebas

terbat as

bebas

kekuatan

Pemeriksaan Laboratorium : HbsAg Gol Darah Hb Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Lekosit Trombosit Eosinofil Basofil : (-) :O : 10,4 g/dl (12,0-14,0 g/dl) : 4.34 uL (4.0-5.0 uL) : 38 % (37-43%) : 85,2 pf (82-92pf) : 28,3 pg (27-31 pg) : 32.0 % (32-36%) : 10.300 uL (5.0-10.0 uL) : 180.000 uL (150.000-400.000 uL) :0% :0%
8

Diagnosa Terapi

Neutrofil batang : 0 % Neutrofil segmen : 70 % (50-70%) Limfosit Monosit Kreatinin Urea GDS SGOT SGPT : 21 % (20-40%) : 6 % (2-8%) : 0,63 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl) : 17,9 mg/dl (10-50 mg/dl) : 117 mg/dl (70-120 mg/dl) : 20,7 U/I (0-21 U/I) : 8 U/I (0-20 U/I) : Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH :

- Infus RL 20 tetes per menit - Inj Cefotaxime 1gr/12 jam - Inj Ketorolac 15mg/8jam - Curcuma 3x1 - Medikasi/hari Selasa, 24 Mei 2011 06.00 WIB S : Nyeri pada luka di punggung bawah, makan dan minum masih sulit, lemas, mual (-) dan muntah (-), BAK (+), BAB (-) O: - KU : Compos mentis, tampak lemah - TD : 130/70 mmHg

A:
9

- Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Infus RL 20 tetes per menit - Inj Cefotaxime 1gr/12 jam - Inj Ketorolac 15mg/8jam - Curcuma 3x1 - Medikasi/hari - Raber saraf Follow up Rabu, 25 Mei 2011 06.00 WIB S : Nyeri pada luka di punggung bawah, makan dan minum (+), lemas, BAB (-) O: Tekanan darah : 130/80 mmHg

A: - Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Terapi lanjut - Inj Neurotam 12gr/hari - Fisioterapi Follow up
10

Kamis, 26 Mei 2011 06.00 WIB S : Nyeri pada luka di punggung bawah berkurang, makan dan minum (+), lemas berkurang, BAB (-) O: Tekanan darah : 120/80 mmHg

A: - Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: -Terapi lanjut Follow up Jumat, 27 Mei 2011 06.00 WIB S:O: Tekanan darah : 130/80 mmHg

A:

11

- Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Terapi lanjut Follow up Sabtu, 28 Mei 2011 06.00 WIB S:O: Tekanan darah : 120/70 mmHg

A: - Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Terapi lanjut Follow up Minggu, 29 Mei 2011 06.00 WIB S:O: Tekanan darah A:
12

: 130/70 mmHg

- Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Terapi lanjut Follow up Senin, 30 Mei 2011 06.00 WIB S : BAB (+) O: Tekanan darah : 130/80 mmHg

A: - Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Terapi lanjut Follow up Selasa, 31 Mei 2011 06.00 WIB S : Keluhan membaik O: Tekanan mmHg darah : 120/80

13

A: - Ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH P: - Cefadroxil 3x1 - Antalgin 3x1 - BLPL

III. PEMBAHASAN
14

Ulkus Dekubitus

A. Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.1,3,6 Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.2,4,7 Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.7 Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik,
15

kematian sel dan nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).7

B. Morbiditas dan mortalitas Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.7,8,9 Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species,Pseudomonas species, dan Corynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacteroides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.5,7,9 Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.6,8

C. Etiologi dan faktor resiko

16

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang menetap.1,3,7 Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur, spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunankesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler) akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.3,5,7

D. Patofisiologi Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa faktor yang mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus berdasarkan faktor yang mempengaruhinya menjadi patomekanikal dan patofisilogi.3,7,9 a. Patomekanikal Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;

1. Tekanan yang Lama

17

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah tekanan yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yanglama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.7,9 Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda- tanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edema dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan.3,7,9

18

Pada tahun 1930, Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari kapiler pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia melaporkan bahwa tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.7,9 Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60 mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat.7,9 Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami ulkus dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.3,5 2. Tekanan antar Permukaan Menurut NPUAP tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh yang bersandar dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan iskemik.7,10 Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah kolagen. Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk

19

terjadinya ulkus dekubitus berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan densitasnya (Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).5,7,11 3. Luncuran Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus terutama pada daerah sakrum. Brand (1976) dan Reichel (1958) menjelaskan bahwa gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan. Penggunaan tempat tidur yang miring seperti pada bedah kepala dan leher akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga memudahkan terjadinya ulkus dekubitus (Defloor, 2000).5,7,10 4. Gesekan Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.2,7,10

20

5. Immoblitas Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerahsacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.10

21

Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi yang lama, syaraf aferen tidak mampu untuk memberikan sistem balik sensoromotor. Akibatnya, tanda-tanda tidak menyenangkan dari daerah yang tertekan tidak diterima, sehingga tidak melakukan perubahan posisi.3,7,9 Berbeda dengan orang tidur, untuk mengatasi tekanan yang lama pada daerah tertentu secara otomatis akan terjadi perubahan posisi tubuh setiap 15 menit. Gerakan perubahan posisi pada orang tidur biasanya lebih dari 20 kali setiap malam. Bila kurang dari 20 kali, maka akan berisiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.9 b. Patofisiologi Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.9,10,12 Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat
22

oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.10,12 Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan

memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.9 ,10 ,13

E. Manifestasi Klinis Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischii (30%), trochanter mayor (20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki, scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita.

23

Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni. 7,12,13 1. Stadium 1 Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umum nya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2 Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 15 hari.

24

3. Stadium 3 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak, subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.

4. Stadium 4

25

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:4,12,13 1. Tipe normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5 oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus initerjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik. 2. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat

26

penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu. 3. Tipe terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.1,3,6 Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan kematian.1,6,8 jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia, bahkan

F. Diagnosis Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,

27

1. Kultur dan analisis urin Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis. 2. Kultur Tinja Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis. 3. Biopsi Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis. 4. Pemeriksaan Darah Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis. 5. Keadaan Nutrisi Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses

penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level, 6. Radiologis

28

Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau MRI.

G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim,ointment,solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, gula, dan tindakan bedah.5 ,10, 12 Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengobatan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,3,5,9,11

Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.

29

 Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan penyembuhan sekunder. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi

nonmedikamentosa dan medikamentosa. A. Nonmedikamentosa3,9,10 Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus. Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuhan ulkus dekubitus. Terapi rehabilitasi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehingga dapat membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. B. Medikamentosa2,3,5,11 Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi: 1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya

30

Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya

Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak. Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial, dan moisturizer,emollient, penyerap topical circulatory dari stimulant, kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid hidrogel, eksudat, kompres basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk film. 2. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus

31

3. Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dan sulfonamides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin, metronidazole dan trimethoprim 4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan: Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO, ZnSO4). Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 5. Tindakan bedah

32

Tindakan

bedah

bertujuan

untuk

membersihkan

ulkus

dan

mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III& IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.

IV.

KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus dengan ulcus decubitus regio sacralis stadium 3 e/c SNH. Pada kasus ini diagnosis di tegakkan dari anamnesis didapatkan adanya kurangnya mobilitas dari pasien, usia tua, serta inkontinesia urin dan alvi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hemiparesis dextra, afasia motorik, afasia sensoris parsial (tanda klinis penyakit stroke non haemorhagic) serta badan kurus. Status
33

lokalis berupa ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak, subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiperpigmentasi. Dari pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium darah rutin juga mendukung diagnosis ini. Adapun penatalaksanaan kasus ini mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya (pencucian, pembilasan, pengeringan, dengan larutan antiseptic NaCl 0,9%), mengangkat jaringan nekrotik, dan mengatasi infeksi dengan pemberian antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA 1.Staf Mayoklinik. 2007.Bedsores (pressure sores). Availaible from URL: www.mayoclinic.com diakses tanggal 20 Juni 2011 2.Jr, Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL: www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juni 2011
34

3.Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah.Ulkus Dekubitus . Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Availaible from URL:www.kalbe.co.id diakses tanggal 20 Juni 2011 4.Anonim. 2008.Bedsore. Availaible from URL:www.wikipedia.org diakses tanggal 20 Juni 2011 5.Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles. Availaible from URL:www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juni 2011 6.Anonim. 2008.Bedsores. Availaible from URL:www.dermnetnz.org diakses tanggal 20 Juni 2011 7.Salcido, Richard. 2006.Pressure Ulcers and Wound Care. Availaible from URL:www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juni 2011 8.Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What doesnt?D alam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8 Augustus 2001. Availaible from URL:www.ccjm.org diakses tanggal 20 Juni 2011 9.Kirman,Christian N. 2008.Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles. Availaible from URL:www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juni 2011 10.Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds. from URL:http://expertpages.com diakses tanggal 20 Juni 2011 11.Anonim. 2006. Decubitus Ulcers. Availaible from URL:www.expertlaw.com

35

diakses tanggal 20 Juni 2011 12.Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL: http://els.fk.umy.ac.id diakses tanggal 20 Juni 2011 13.Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible from URL:www.apparelyzed.com diakses tanggal 20 Juni 2011

36