RENCANA KEPERAWATAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN

INISIAL KLIEN: TN. MP

DIAGNOSIS

RUANGAN : SADEWA

NO. RM 144354

RENCANA

TINDAKAN

KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

TUJUAN

TGL :21 MEI 2010

RASIONAL

KRITERIA HASIL

Gangguan Sensori

Tujuan: Setelah

Setelah 1x20 menit interaksi, Bina hubungan saling

Hubungan saling percaya yang baik

Persepsi: Halusinasi

dilakukan tindakan

Klien dapat berinteraksi

percaya dg menggunakan

merupakan dasar yang kuat bagi klien dalam

Pendengaran

keperawatan, klien tidak

secara aktif dengan perawat,

prinsip komunikasi

mengekspresikan perasaannya.

mendengar lagi suara-

yang ditunjukkan dengan:

terapeutik:

Menunjukkan keramahan dan sikap

suara yang mengganggu

Ekspresi wajah bersahabat.

1.1.1. Sapa klien dengan

bersahabat.

Menunjukkan rasa senang.

ramah baik verbal maupun

Agar klien tidak ragu kepada perawat.

TUK 1: Klien dapat

Ada kontak mata.

non verbal.

Menunjukkan bahwa perawat ingin kenal

membina hubungan

Mau berjabat tangan.

1.1.2. Perkenalkan nama,

dengan klien.

saling percaya dengan

Mau menyebutkan nama.

nama panggilan perawat

Agar klien percaya kepada perawat.

perawat.

Mau duduk berdampingan

dan tujuan perawat

Penerimaan yang sesuai dengan keadaan

dengan perawat.

berkenalan.

yang sebenarnya dapat meningkatkan

Bersedia mengungkapkan

1.1.3. Tanyakan nama

keyakinan pada klien serta merasa adanya

masalah yang dihadapi.

lengkap dan nama

suatu pengakuan.

panggilan yg disukai klien.

1.1.4. Tunjukkan sikap

jujur dan menepati janji

setiap berinteraksi dengan
klien.
1.1.5. Tunjukkan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya.

1.1.6. Tanyakan perasaan klien dan

Penerimaan yang sesuai

masalah yang dihadapi klien. Dengarkan dengan keadaan yang

.

dengan penuh perhatian.

sebenarnya dapat

1.1.7. Hindari respon mengkritik atau

meningkatkan keyakinan

menyalahkan saat klien mengungkapkan pada klien serta merasa

perasaanya.

adanya suatu pengakuan.

1.1.8. Buat kontrak interaksi yang

Perhatian yang diberikan

jelas.

dapat meningkatkan harga

diri klien.

TUK 2 :

Setelah 1 x15 menit interaksi,

2.1.1. Adakan kontak yang sering dan

Respon mengkritik atau

Klien dapat

klien dapat menyebutkan isi,

singkat secara bertahap

menyalahkan dapat

mengenal

waktu, frekuensi, situasi dan

Observasi tingkah laku klien terkait

menimbulkan adanya sikap

halusinasinya.

kondisi yang menimbulkan

dengan halusinasinya jika menemukan

penolakan.

halusinasi, perasaan dan

klien sedang berhalusinasi.

Memberi info tentang

respon saat mengalami

Tanyakan apakah klien mendengar

kontrak waktu

halusinasi.

sesuatu, apa yang sedang dialaminya.

Katakan bahwa perawat
mempercayainya namun perawat tidak
mendengarnya.
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.

2.1.2. Jika klien tidak sedang

halusinasi, klarifikasi tentang adanya

klien bahwa klien

pengalaman halusinasi, diskusikan

mempunyai masalah yang

dengan klien:

harus segera diatasi.

Menyadarkan kepada

Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya

halusinasi (pagi, siang, sore, malam,
sering atau kadang-kadang)
Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi.
Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan dan dilakukan saat halusinasi.
Diskusikan dengan klien dampak
menikmati halusinasi.
TUK 3 :

3.1. Setelah 1x15 menit

3.1.1. Identifikasi bersama klien, cara

Klien dapat

interaksi, klien menyebutkan

atau tindakan yang dilakukan saat

masalahnya sehingga

mengontrol

tindakan yang biasa

terjadi halusinasi (tidur, marah,

memudahkan klien

halusinasinya.

dilakukan untuk

menyibukkan diri, dan lain-lain).

memecahkan masalahnya

Klien dapat mengenal

mengendalikan halusinasinya. 3.1.2. Diskusikan dengan klien, cara

dengan bantuan tim

3.2.klien menyebutkan cara

yang digunakan klien. Jika caranya

kesehatan.

baru untuk mengontrol

adaptif, beri pujian. Jika caranya

halusinasinya.

maladaptif, diskusikan kerugiannya.

yang biasa dilakukan saat

Mengetahui tindakan

terjadi halusinasi.

3.2.1. Diskusikan cara baru untuk

mengontrol halusinasinya dengan
menghardik suara :
Katakan kepada diri sendiri ini tidak
nyata (pergi kamu, kamu suara
palsu,saya tidak mau dengar).
Menemui orang lain (perawat, teman,
keluarga) untuk bercerita tentang
halusinasinya.
Membuat dan melaksanakan jadwal dan
3.3. klien dapat memilih dan

kegiatan sehari-hari yang telah disusun.

memperagakan cara

3.3.1.

mengatasi halusinasi dengar.

sudah dianjurkan dan latih mencobanya.

klien cara adaptif untuk

3.3.2. Beri kesempatan klien untuk

mengontrol halusinasi

melakukan cara yang dipilih dan dilatih.

sehingga klien dapat

3.3.3. Pantau pelaksanaan dipilih dan

menggunakan cara yang

dilatih, jika berhasil beri pujian.

disukainya untuk mengontrol

4.1.1. Anjurkan klien mengikuti terapi

halusinasinya.

Bantu klien memilih cara yang

aktivitas kelompok, orientasi realita, dan

stimulasi persepsi.

Memberi tahu kepada

5.1.Setelah 1x 15 menit

4.1.2. Buat kontrak yang jelas (waktu,

interaksi, klien mau

tempat, topik).

berinteraksi dengan orang

berbincang bincang dengan

lain umtuk memutus

orang lain

halusinasi
4,1,3, Diskusikan dengan klien tentang
manfaat berbincang bincang dengan
orang lain

.
.

Agar klien mampu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RS. JIWA MARZUKI MAHDI BOGOR

NO
1

NAMA KLIEN: TN. MP

DIAGNOSIS
Gangguan sensori persepsi:
halusinasi dengar

RUANGAN; SADEWA
RM: 144354 21 MEI 2010
IMPLEMENTASI TINDAKAN
EVALUASI
NAMA PERAWAT/
KEPERAWATAN
PARAF
DS:-Klien mengatakan
Sri Sasongko
-Membina hubungan saling percaya
senang di ajak berbicara
dg menggunakan prinsip
dengan perawat
-Klien mengatakan kadang
komunikasi terapeutik:
kadang masih
-Menyapa klien dengan ramah baik
mendengarkan suara suara
tanpa ada wujudnya pada
verbal maupun non verbal.
saat bangun tidur.
Memperkenalkan nama, nama
panggilan perawat dan tujuan
perawat berkenalan.
-Menanyakan nama lengkap dan
nama panggilan yg disukai klien.
-Menunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap berinteraksi
dengan klien,sikap empati dan
menerima klien apa adanya
-Menanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien.
-Mendengarkan dengan penuh
perhatian.

DO-Klien menjawab
salam dan berkenalan
dengan perawat dengan
menyebutkan nama
lengkap dan nama
panggilannya.
- Klien mengulurkan
tangan saat berkenalan
dengan perawat
-Klien menjawab semua
pertanyaan perawat
dengan baik dan sesuai
pertanyaan perawat
Sri Sasongko
- Klien tampak koperatif.
Mendengar dengan penuh
perhatian

-Menghindari respon mengkritik atau -Klien sudah bisa

mendemonstrasikan cara
menyalahkan saat klien
menghardik suara suara
tanpa wujud
mengungkapkan perasaanya.
A:Gangguan persepsi
-Mengadakan kontak yang sering
sensori belium teratasi
dan singkat secara bertahap
-Mengobservasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya jika
menemukan klien sedang

P:Latihan menghardik di
lanjutkan dan di masukkan
dalam jadwal harian

berhalusinasi.
-Menanyakan apakah klien
mendengar sesuatu, apa yang sedang
dialaminya.
-Mengatakan bahwa perawat
mempercayainya namun perawat
tidak mendengarnya
- Mengidentifikasi Isi, waktu, dan
frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam, sering atau
kadang-kadang)
Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi.

Sri Sasongko

-Melatih cara mengahardik suara

dengan berkata pergi kamu, aku
tidak mau dengar kamu! Kamu suara
palsu!
-Buat kontrak interaksi yang jelas.

Sri Sasongko

Isolasi sosial: menarik diri

Mengadakan kontak yang sering dan

singkat secara bertahap
_Mengobservasi tingkah laku klien

DS: Klien mengatakan

mempunyai banyak teman
tapi hanya sering
berbincang dengan Tn. Z

terkait dengan halusinasinya jika

menemukan klien sedang
berhalusinasi.
-Menanyakan apakah klien
mendengar sesuatu, apa yang sedang
dialaminya.

DO:Klien tampak sering

duduk menyendiri di meja
makan sambil
menundukkan kepala
Klien menatap mata hanya
sedikit

Sri Sasongko

-Klien jarang bergaul

dengan teman temannya di
mempercayainya namun perawat
RS.
--Klien mau di ajak
tidak mendengarnya.
berbincang bincang
_Melatih untuk berbincang bincang
dengan perawat tetapi
belum terlihat bincang
dengan orang lain
bincang dengan temannya.
- Membuat dan melaksanakan jadwal
Jadwal harian klien cukup
lengkap dan banyak yang
dan kegiatan sehari-hari yang telah
sudah mandiri
disusun.
A: Isolasi sosial: menarik
- Membantu klien memilih cara yang diri masih ada
P:Latihan berbincang
sudah dianjurkan dan latih
bincang dengan teman dan
perawat di
mencobanya.
lanjutkan.masukkan ke
-Memberi kesempatan klien untuk
dalam jadwal harian klien
melakukan cara yang dipilih dan
dilatih
-Menganjurkan untuk memasukkan
latihan berbincang bincang dengan
teman ke dalam jadwal harian klien
Katakan bahwa perawat

Sri Sasongko