Anda di halaman 1dari 49

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG


JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id
Surat Keterangan Dokter
No : 445/
/SKD / V/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menerangkan
bahwa :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Harry Saragih
14 Tahun
Pelajar
Komplek Aek Ristop
Kec.Tarutung Kab.Tapanuli Utara.

Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang dilakukan

kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
2. Tinggi Badan
3. Tekanan Darah
4. RO Thorax
5.EKG

: 48 Kg
: 166 Cm
: 120/80 mmHg
: Cor dan pulmo dalam batas normal
: Dalam batas normal

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan MELANJUTKAN PENDIDIKAN.


Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya .

Tarutung,

Mei 2016
Dokter tersebut

dr. Octo Simanjuntak Sp.PD


NIP 1978 1014 2006041010

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411


Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id
Surat Keterangan Dokter
No : 445/
/SKD /II / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Robin Sitompul
Umur
: 35 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Lumban Joro
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 64 Kg
2. Tinggi Badan
: 167 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. EKG
: Dalam batas normal
5. RO Thorax
: Cor dan pulmo dalam batas normal
6. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : Emetrop + Tidak buta warna
8. Laboratorium
: Dalam Batas Normal

(-)0.

Hematologi
:
- Hemaglobin : Normal
- Lekosit
: Normal
-Trombosit
: Normal
- Eritrosit
: Normal
- LED
:- Hematokrit : Normal
- MCV
: Normal
- MCH
: Normal
- MCHC
: Normal
- Hitung Jenis :
Besofil
: 0%
Eosinofil
: 1%
Batang
: 0%
Segmen
: 69%
Limfosit
: 25%
Monosit
: 5%
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normal
Lekosit
: Normal
Trombosit
: Normal
Kesan
: Normal Blood Film

Urine :

Faeces :
Warna

: Kuninguning
B.J
: 1,005onsistensi
pH
: 6,0
Darah
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : Normal
Darah
: (-)
Sedimen
:
-Eritrosit
: (0-1)/Ip
- Lekosit
: (0-1)/Ip
- Kristal
: Negatip
- Epitel
: (0-1)/Ip
- Lain-lain
:

: Lembek
: (-)
Lendir
: (-)
Telur Cacing :
Ascaris :
Trichuris : (-)
Ankyloa : (-)
Amuba
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan MELAMAR PEKERJAAN.


Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya

Tarutung,

Pebruari 2016
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


NIP 197811302003121003

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG

JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411


Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id
Surat Keterangan Dokter
No : 445/
/SKD / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Petri Nainggolan
Umur
: 32 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
:
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 55 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Cor dan pulmo dalam batas normal
7. Pemeriksaan Mata : Emetrop + Tidak Buta Warna
8.Pemeriksaan Gigi : RA/RB gingivitis + stein
9. Laboratorium
: Dalam Batas Normal
Hematologi
:
Hemaglobin
: Normal
- Lekosit
: Normal
-Trombosit
: Normal
- Eritrosit
: Normal
- LED
: Normal
- Hematokrit : Normal
- MCV
: Normal
- MCH
: Normal
- MCHC
: Normal
- Hitung Jenis :
Besofil
:0%
Eosinofil
:7 %
Batang
:0 %
Segmen
:22 %
Limfosit
:58 %
Monosit
:13%
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normal
Lekosit
: Normal
Trombosit
: Normal

- ---

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan MELAMAR PEKERJAAN.


Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
3 Tarutung,
November 2015
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


NIP 197811302003121003
020031210

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id
Surat Keterangan Dokter
No : 445/
/SKD / I / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: MGS. Abd. Tholib
Umur
: 62 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Pahae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 75 Kg
2. Tinggi Badan
: 171 Cm
3. Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
4. Golongan Darah : 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal + Kalsifikasi Tenang di Suprahiler Pulmo Bilateral
7. Laboratorium
:
Hematologi
:
- Hemaglobin : Normal
Kekuningan
- Lekosit
:Normal
-Trombosit
: Normal
- Eritrosit
: Normal
- LED
: Normal
- Hematokrit : Normal
- MCV
: Normal
- MCH
: Normal
- MCHC
: Normal

- As. Urat
- Glukosa Puasa
- Glukosa 2 jam PP
- Kolesterol Total
- HDL Kolesterol
- LDL Kolesterol
- Trigliserida

Urine :
Warna
B.J
: 1,030
pH
:5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
:
-Eritrosit
- Lekosit
- Kristal
- Epitel
- Lain-lain

Faeces :
: Kuning
- Warna
- Konsistensi
- Darah
- Lendir
- Telur Cacing
- Amuba

: Coklat
: Lembek
: (-)
: (-)
: - Ascaria
- Trichuris
- Ankylos
: (-)

: (-)
: (-)
: (-)

:(0 -1)/lp
:: (-)
:-

: Normal
: Normal
:Normal
: Normal
: Normal
: Tidak Normal
: Normal

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. AIS.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,

Januari 2015
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang, M.Ked, Sp. PD

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id
Surat Keterangan Dokter

No : 445/

/SKD /XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Sayed Gamal
Umur
: 43 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Sarulla Kec. Pahae Jae
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang dilakukan kepada
yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 73Kg
2. Tinggi Badan
; 165Cm
3. Tekanan Darah :
:130/80 mmHg
4. Golongan Darah
: 5. EKG
: Sinus Fadycardi
6. Ro Thorax
: Cor dan Pulmo dalam batas normal
7.Laboratorium
: Leukositosis
Hematologi
:
- Hemaglobin
: Normal
- Lekosit
: Tidak Normal
-Trombosit
: Normal
- Eritrosit
: Normal
- LED
: Normal
- Hematokrit
: Normal
- MCV
: Normal
- MCH
: Normal
- MCHC
: Normal
- Hitung Jenis
:
Besofil
:0%
Eosinofil
:7 %
Batang
:0 %
Segmen
:22 %
Limfosit
:58 %
Monosit
:13%
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Serologi
:
- VORL
:
- HIV
:
- HB S ag
: Non Reaktip
- anti HB S
:
- Malaria
:
Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT.GARDA BANGKIT NUSANTARA.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya
okter tersebut

Tarutung,
Oktober 2015
Dokter tersebut
Tarutung,
November 2015
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


NIP 197811302003121003

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id
Surat Keterangan Dokter

No : 445/

/SKD /XI/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Erikson Napitupulu
Umur
: 31 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Pahae
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 72 Kg
2. Tinggi Badan
: 170 Cm
3. Tekanan Darahq : 100/60 mmHg
4. Golongan Darah : - B 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Cor dan Pulmo Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : Emetrop + Tidak Buta Warna
8.Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
9. Laboratorium
: Dalam Batas Normal
Hematologi

Urine :

Faeces :

- Hemaglobin
: Normal
Warna
: Kuninguning
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,010 Konsistensi
-Trombosit
: Normal
pH
: 6,0
Darah
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
- Hematokrit
: Normal
Bilirubin
: (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen
: (-)
- Hitung Jenis
:
Darah
: (-)
Besofil
: 0%
Sedimen :
Eosinofil
: 1%
-Eritrosit
: (0-1)/Ip
Batang
: 3%
- Lekosit
: (0-2)/Ip
Segmen
: 52%
- Kristal
: Negatip
Limfosit
: 40%
- Epitel
: (0-2)/Ip
Monosit
: 5%
- Lain-lain
: Negatip
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
- Hitung Jenis
:
Darah
: (-)
Besofil
: 0%
Eosinofil
: 3%
-Eritrosit
: (0-1)/Ip
Batang
: 4%
- Lekosit
: (0-2)/Ip
Segmen
: 56%
- Kristal
: Negatip
Limfosit
: 32%
- Epitel
: (0-2)/Ip
Monosit
: 5%
- Lain-lain
: Negatip

: Lembek
: (-)
Lendir
: (-)
Telur Cacing
:
Ascaris
: (-)0.
Trichuris : (-)
Ankyloa : (-)
Amuba
: (-)

Sedimen :

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT.JONATHAN AGUNG
BERSAUDARA.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sepperlunya dan sebagaimana
mestinya
Dokter tersebut
Tarutung,
November 2015
Tarutung,
2015
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


NIP 197811302003121003
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


NIP 197811302003121003

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IV/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Jan Mangarahon Lumban Gaol
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Sarulla Kec. Pahae Jae
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 70 Kg
2. Tinggi Badan
: 172 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 5. EKG
: Sinus Bradikardi
6. Ro Thorax
: Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
8. Pemeriksaan Mata : Emetrop + Tidak Buta Warna .
Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HYUNDAI.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,

April 2015
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak,Sp.PD


NIP 19770105 200502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Surat Keterangan Dokter
No : 445/
/SKD / IX/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Muji Purwanto
Umur
: 31 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Palembang
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 58 Kg
2. Tinggi Badan
: 172 Cm

3. Tekanan Darah
4. Golongan Darah
5. EKG
6. Ro Thorax
7. Pemeriksaan THT
8. Pemeriksaan Mata
9. Laboratorium
Hematologi

: 120/70 mmHg
:-B: Dalam Batas Normal
: Bronchitis dan Besar Cor Dalam
: Dalam Batas Normal
: ODS Emetrop + Tidak Buta Warna
:

Urine :

Faeces :
Warna

: Kuning

- Hemaglobin

- Glukosa 2 jam PP

: Normal

: Normal

- Malaria

Warna

: Kuning Jernih

:Tarutung,
2015
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang Sp.PD


NIP 197811302003121003

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Roni L. Sitompul
Umur
: 35 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Talang Ubi Timur
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 60 Kg
2. Tinggi Badan
: 160 Cm
3. Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
4. Golongan Darah : - B 5. EKG
: LVH Voltage (+)
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Pulmo
7. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
8. Pemeriksaan Mata : ODS Emetrop + Buta Warna Total
9. Laboratorium
: Leukositosis
Hematologi
:
Urine :
Faeces :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
Warna
:
Kecoklatan
- Lekosit
: Tidak Normal
B.J
: 1,015
Konsistensi
: Lembek
-Trombosit
: Normal
pH
:6,0
Darah
: (-)
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
Telur Cacing :
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
Ascaris : (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
Amuba
: (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:2%
-Eritrosit
:Batang
:0%
- Lekosit
: (0-2)/Ip
Segmen
: 61 %
- Kristal
:Limfosit
: 30 %
- Epitel
: (1-2)/Ip
Monosit
: 7%
- Lain-lain
:- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
: Normal
- Kolesterol Total
: Normal
- Bilirubin direk
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- Alkali Fosfatase
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- SGOT
: Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGPT
: Normal
Serologi
:
- Ureum
: Normal
- VORL
: Non Reaktif
- Kreatin
: Normal
- HIV
: Non reaktip
- As. Urat
: Normal
- HB S ag
: Non Reaktif
- Glukosa Puasa
: Normal
- anti HB S
: Non Reaktif
- Glukosa 2 jam PP
: Normal
- Malaria
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HARCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,

Pebruari 2015
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang, Sp. PD


NIP 1978 1130 2003121003

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Koh Cheol Woong
Umur
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Alamat
:
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 85 Kg
2. Tinggi Badan
: 175 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - B 5. EKG
: Dalam batas normal
6. RO Thorax
: Cor dan pulmo dalam batas normal
7. Pemeriksaan Gigi : RA/RB : OH (+)
8. Pemeriksaan Mata : Emetrop + Tidak buta warna
9 .Laboratorium
: Dalam batas normal
Hematologi

Urine :

- Hemaglobin
: Normal
- Lekosit
: Normal
-Trombosit
: Normal
- Eritrosit
: Normal
- LED
:- Hematokrit
: Normal
- MCV
: Normal
- MCH
: Normal
- MCHC
: Normal
- Hitung Jenis
:
Besofil
: 1%
Eosinofil
: 3%
Batang
:
Segmen
: 63%
Limfosit
: 27%
Monosit
: 6%

Morfologi Darah Tepi


Eritrosit
Lekosit
Trombosit

Faeces :

Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,015onsistensi : Lembek
pH
: 6,0
Darah
: (-)
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
Reduksi
: (-)
Telur Cacing
:
Bilirubin
: (-)
Ascaris
: (-)0.
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
Urobilinogen
: Normal
Amuba
: (-)
Darah
: (-)
Sedimen :
-Eritrosit
: (0-1)/Ip
- Lekosit
: (0-1)/Ip
- Kristal
: Negatip
- Epitel
: (0-1)/Ip
- Lain-lain
: Negatip

: Normal
: Normal
: Normal

Malaria
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
- Bilirubin direk
- Alkali Fosfatase
- SGOT

: Negatip

- SGPT
- Ureum
- Kreatin
- As. Urat
- Glukosa Puasa
- Glukosa 2 jam PP

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

- Kolesterol Total
- HDL Kolesterol
- LDL Kolesterol
- Trigliserida
Cr.Ratio

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: 5,1

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT.KUMGA.


Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya.
Tarutung,
Januari 2016
Dokter tersebut

dr. Doharjo Manullang, Sp. PD


NIP 1978 1130 2003121003
ng,

2015
Dokter tersebut

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / XII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Patrick Shandyago
Umur
: 26 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Tambusai Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 50 Kg
2. Tinggi Badan
: 175 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - O 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo dan Besar Cor Dalam
6. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : OD Astigmat Myop Simplex + Tidak Buta Warna
8. Laboratorium
:
Hematologi
:
Urine :
Faeces :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
Warna
: Coklat
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,030
Konsistensi
: Lembek
-Trombosit
: Normal
pH
:6,0
Darah
: (-)
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
Telur Cacing :
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
Ascaris : (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
Amuba
: (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:0%
-Eritrosit
: (0-1)/lp
Batang
:0%
- Lekosit
: (1-2)/lp
Segmen
: 54 %
- Kristal
:Limfosit
: 39 %
- Epitel
:Monosit
: 7%
- Lain-lain
:- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
: Normal
- Kolesterol Total
: Normal
- Bilirubin direk
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- Alkali Fosfatase
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- SGOT
: Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGPT
: Normal
Serologi
:
- Ureum
: Normal
- VORL
: Non Reaktif
- Kreatin
: Normal
- HIV
: (Metode Non Reaktif/Rapid Test)
- As. Urat
: Normal
- HB S ag
: Non Reaktif
- Glukosa Puasa
: Normal
- anti HB S
: Non Reaktif
- Glukosa 2 jam PP
: Normal
- Malaria
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HARCO.
Tarutung,

Desember 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / XII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Sugianto Pakpahan
Umur
: 27 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Tambusai Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 59 Kg
2. Tinggi Badan
: 170 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah : - A 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Bronchitis dan Besar Cor Dalam
6. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : ODS Miop + Tidak Buta Warna
8. Laboratorium
:
Hematologi
:
Urine :
Faeces :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning
Warna
: Coklat
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,030
Konsistensi
: Lembek
-Trombosit
: Normal
pH
:6,5
Darah
: (-)
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
Telur Cacing :
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
Ascaris : (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
Amuba
: (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:0%
-Eritrosit
:Batang
:0%
- Lekosit
:Segmen
: 64 %
- Kristal
:Limfosit
: 30 %
- Epitel
:Monosit
: 6%
- Lain-lain
:- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
: Normal
- Kolesterol Total
: Normal
- Bilirubin direk
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- Alkali Fosfatase
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- SGOT
: Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGPT
: Normal
Serologi
:
- Ureum
: Normal
- VORL
: Non Reaktif
- Kreatin
: Normal
- HIV
: (Metode Non Reaktif/Rapid Test)
- As. Urat
: Normal
- HB S ag
: Non Reaktif
- Glukosa Puasa
: Normal
- anti HB S
: Non Reaktif
- Glukosa 2 jam PP
: Normal
- Malaria
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HARCO.
Tarutung,

Desember 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / XII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Poman Ambarita
Umur
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Sipoholon
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 57 Kg
2. Tinggi Badan
: 170 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - A 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo dan Besar Cor Dalam
6. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : OS Astigmat Myop Simplex + Tidak Buta Warna
8. Laboratorium
:
Hematologi
:
Urine :
Faeces :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
Warna
: Coklat
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,013
Konsistensi
: Lembek
-Trombosit
: Normal
pH
:6,5
Darah
: (-)
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
Telur Cacing :
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
Ascaris : (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
Amuba
: (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:0%
-Eritrosit
:Batang
:0%
- Lekosit
: (1-2)/lp
Segmen
: 65 %
- Kristal
: (+)/lp
Limfosit
: 28 %
- Epitel
:Monosit
: 7%
- Lain-lain
:- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
: Normal
- Kolesterol Total
: Normal
- Bilirubin direk
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- Alkali Fosfatase
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- SGOT
: Tidak Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGPT
: Tidak Normal
Serologi
:
- Ureum
: Normal
- VORL
: Non Reaktif
- Kreatin
: Normal
- HIV
: (Metode Non Reaktif/Rapid Test)
- As. Urat
: Normal
- HB S ag
: Non Reaktif
- Glukosa Puasa
: Normal
- anti HB S
: Non Reaktif
- Glukosa 2 jam PP
: Normal
- Malaria
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HARCO.
Tarutung,

Desember 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / XII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Agus Kurniawan
Umur
: 22 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Prabu mulih Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 52 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo dan Besar Cor Dalam
6. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : ODS Emetrop + Tidak Buta Warna
8. Laboratorium
:
Hematologi
:
Urine :
Faeces :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
Warna
: Coklat
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,015
Konsistensi
: Lembek
-Trombosit
: Normal
pH
:6,0
Darah
: (-)
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
Telur Cacing :
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
Ascaris : (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
Amuba
: (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:1%
-Eritrosit
:Batang
:0%
- Lekosit
:Segmen
: 57 %
- Kristal
:Limfosit
: 35 %
- Epitel
:Monosit
: 7%
- Lain-lain
:- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
: Normal
- Kolesterol Total
: Normal
- Bilirubin direk
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- Alkali Fosfatase
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- SGOT
: Tidak Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGPT
: Tidak Normal
Serologi
:
- Ureum
: Normal
- VORL
: Non Reaktif
- Kreatin
: Normal
- HIV
: (Metode Non Reaktif/Rapid Test)
- As. Urat
: Normal
- HB S ag
: Non Reaktif
- Glukosa Puasa
: Normal
- anti HB S
: Non Reaktif
- Glukosa 2 jam PP
: Normal
- Malaria
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HARCO.
Tarutung,

Desember 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Indra Yanwar
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 67 Kg
2. Tinggi Badan
: 175 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah : - B 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
6. Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
7. Pemeriksaan Mata : ODS Emetrop + Tidak Buta Warna
8. Laboratorium
:
Hematologi
:
Urine :
Faeces :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
Warna
: Coklat
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,015
Konsistensi
: Padat
-Trombosit
: Normal
pH
: 5,0
Darah
: (-)
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
Lendir
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
Telur Cacing :
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
Ascaris : (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
Trichuris : (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
Ankyloa : (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
Amuba
: (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:2%
-Eritrosit
: (0-1)/lp
Batang
:0%
- Lekosit
: (1-2)/lp
Segmen
: 43 %
- Kristal
: (-)/lp
Limfosit
: 52 %
- Epitel
: (-)/lp
Monosit
:3%
- Lain-lain
: (-)
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Bilirubin total
: Normal
- Kolesterol Total
: Normal
- Bilirubin direk
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- Alkali Fosfatase
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- SGOT
: Normal
- SGPT
: Normal
Serologi
:
- Ureum
: Normal
- VORL
: Non Reaktif
- Kreatin
: Normal
- HIV
: (Metode Non Reaktif/Rapid Test)
- As. Urat
: Normal
- HB S ag
: Non Reaktif
- Glukosa Puasa
: Normal
- anti HB S
: Non Reaktif
- Glukosa 2 jam PP
: Normal
- Malaria
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. SOL (Sarulla Operation
Limited).
Tarutung,

September 2014
Dokter tersebut

dr. Franky Zepplin Pasaribu


NIP 1985102120140002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IV/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Dison
Umur
: 44 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 55 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
4. Golongan Darah : 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Cor Pulmo Normal
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

Sedimen

: Kuning Jernih
: 1,015
: 6,0
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: -Eritrosit
- Lekosit
- Kristal
- Epitel
- Lain-lain

:0-1
:: (+)
: 1-2
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. POWERTECH
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
April 2015
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp.PD


NIP 19770105 200502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Rundo Simatupang
Umur
: 345Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Simataniari Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 55 Kg
2. Tinggi Badan
: 150 Cm
3. Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

Sedimen

: Kuning
: 1,020
: 6,0
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: -Eritrosit
- Lekosit
- Kristal
- Epitel
- Lain-lain

: (0-1)/lp
: (0-1)/lp
: (-)
: (0-1)/lp
:-

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Jagar Hutabarat
Umur
: 18 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Pantis Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 65 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

: Kuning
: 1,025
: 6,5
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Dohar Sitompul
Umur
: 35 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
:
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang

dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 62 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - O 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Cor dan pulmo dalam batas normal
6. Pemeriksaan Gigi : Rahang atas dan rahang bawah stein + gingivitis
7. Pemeriksaan Mata : Emetrop + Buta warna total (+)
8. Laboratorium
: Dalam batas normal
Hematologi
:
- Hemaglobin : Normal
- Lekosit
: Normal
-Trombosit
: Normal
- Eritrosit
: Normal
- LED
:- Hematokrit : Normal
- MCV
: Normal
- MCH
: Normal
- MCHC
: Normal
- Hitung Jenis :
Besofil
:0%
Eosinofil
:1%
Batang
:6%
Segmen
: 70 %
Limfosit
: 19 %
Monosit
:4%
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
Lekosit
Trombosit

: Normal
: Normal
: Normal

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. HYUNDAI.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
Januari 2016
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 1977 0105 2005 021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Sudarto Simanjuntak
Umur
: 120Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Janji Natogu Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 55 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

: Kuning Jernih
: 1,010
: 6,5
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Johannes Sinaga
Umur
: 23 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Nahornop Marsada Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 60 Kg
2. Tinggi Badan
: 176 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : - AB 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

: Kuning Jernih
: 1,010
: 6,5
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Hiras Panjaitan
Umur
: 40 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Aek Nabara Kec. Simangumban Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 55 Kg
2. Tinggi Badan
: 175 Cm
3. Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
4. Golongan Darah : - o 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

: Kuning
: 1,015
: 6,5
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Johannes Sitompul
Umur
: 25 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Nahornop Marsada Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 52 Kg
2. Tinggi Badan
: 160 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Susp. TB Pulmo Aktif dd Bronchopneumonia + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

: Kuning
: 1,015
: 7,0
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Daniel HUtagalung
Umur
: 29 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Nahornop Marsada Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 70 Kg
2. Tinggi Badan
: 170 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Hematologi
- Hemaglobin
- Lekosit
-Trombosit
- Eritrosit
- LED
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC

:
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah

: Kuning
: 1,020
: 6,5
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Jupri Hamonangan Silalahi
Umur
: 34 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kel. Onan Hasang Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan

yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :


1. Berat Badan
: 65 Kg
2. Tinggi Badan
: 164 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : 4. EKG
: Dalam Batas Normal
5. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
6. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
B.J
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Darah
Sedimen

: Kuning
: 1,020
: 6,5
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: -Eritrosit
- Lekosit
- Kristal
- Epitel
- Lain-lain

: (-)
: (0-1)/lp
: (-)
: (1-2)/lp
:-

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Maraden Sihombing
Umur
: 45 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Marpoyan Damai Pekan Baru
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 80 Kg
2. Tinggi Badan
: 172 Cm
3. Tekanan Darah
: 160/110 mmHg
4. Golongan Darah : - B 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Jernih
B.J
: 1,015
pH
: 5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: 2+
- Epitel
: 1-4/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Posdiman P Sitompul
Umur
: 31 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Sibaganding Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 63 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah : - B 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (-)
- Kristal
: (-)
- Epitel
: 0-1/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Tunggul Roy Hutagalung
Umur
: 36 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Desa Nahornop Marsada Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 65 Kg
2. Tinggi Badan
: 163 Cm
3. Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
4. Golongan Darah : - A 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: (-)
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Iwan Sunarya Sitompul
Umur
: 22 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Desa Simataniari Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 66 Kg
2. Tinggi Badan
: 170 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
:Kuning Jernih
B.J
: 1,015
pH
: 7,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: 0-1/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Britjen Nababan
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Desa Simataniari Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 80 Kg
2. Tinggi Badan
: 160 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning
B.J
: 1,005
pH
: 5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: 1-2/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Agustinus Siregar
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Desa Onan Hasang Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 67 Kg
2. Tinggi Badan
: 160 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : - A 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,015
pH
: 5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (-)
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Berman Aritonang
Umur
: 48 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Desa Tordolok Nauli Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 63 Kg
2. Tinggi Badan
: 171 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: (2+)/lp
- Epitel
: 1-2/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Adat Mangoloi Siregar
Umur
: 24 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Kel. Onan Hasang Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 51 Kg
2. Tinggi Badan
: 155 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - A 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo Tidak Tampak Kelainan + Cardiomegali Ringan
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: 1-2/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Enjel Supiono Siregar
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Kel. Onan Hasang Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 75 Kg
2. Tinggi Badan
: 167 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : - B 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 6,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: 1-2/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Krismes Sitompul
Umur
: 33 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Nahornop Marsada Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 61 Kg
2. Tinggi Badan
: 164 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: (-)
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Robin Manullang
Umur
: 34 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Lumban Gaol Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 65 Kg
2. Tinggi Badan
: 170 Cm
3. Tekanan Darah
: 100/60 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning
B.J
: 1,005
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (1-3)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Lintong Manalu
Umur
: 27 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Janji Natogu Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 52 Kg
2. Tinggi Badan
: 168 Cm
3. Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,015
pH
: 6,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (2-3)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Reinhard Maruhum Sitompul
Umur
: 38 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Janji Natogu Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 55 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning
B.J
: 1,025
pH
: 6,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (+)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Robet Sitompul
Umur
: 348Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Lumban Jaean Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 67 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,000
pH
: 5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (1-2)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (-)
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Hendra Tampubolon
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Simasom Toruan Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 54 Kg
2. Tinggi Badan
: 155 Cm
3. Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,025
pH
: 6,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (1-3)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Pasihar Tampubolon
Umur
: 33 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Nekar Sari Raya Kec. Panei Kab. Simalungun
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 50 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning
B.J
: 1,015
pH
: 7,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (+)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (1-3)/lp
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (-)
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Alexander Siregar
Umur
: 37 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Janji Natogu Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 59 Kg
2. Tinggi Badan
: 156 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Brochopneumonia + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,020
pH
: 6,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (0-2)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Amsia Siregar
Umur
: 32 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 61 Kg
2. Tinggi Badan
: 165 Cm
3. Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
4. Golongan Darah : - AB 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,010
pH
: 7,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (0-2)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Tomu Sitompul
Umur
: 43 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Lumban Jaean Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 54 Kg
2. Tinggi Badan
: 150 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,015
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (2-3)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Erwin Hilder Sitompul
Umur
: 34 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Simataniari Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 52 Kg
2. Tinggi Badan
: 150 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah : 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,020
pH
: 6,5
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (0-2)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Ruben Sumitro Sitompul
Umur
: 24 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kel Onan Hasang Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 54 Kg
2. Tinggi Badan
: 159 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
4. Golongan Darah : 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,015
pH
: 6,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (-)
- Epitel
: (0-2)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/

/SKD / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU. Swadana Daerah Tarutung
menerangkan bahwa :
Nama
: Amrin Tambunan
Umur
: 25 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Desa Janji Natogu Kec. Pahae Julu Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung
Pemeriksaan yang dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 61 Kg
2. Tinggi Badan
: 163 Cm
3. Tekanan Darah
: 100/60 mmHg
4. Golongan Darah : - O 5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Bronchitis + Besar Cor Normal
7. Laboratorium
:
Kimia Klinik :
- Glukosa ad random : Normal
Urine :
Warna
: Kuning Jernih
B.J
: 1,000
pH
: 5,0
Protein
: (-)
Reduksi
: (-)
Bilirubin
: (-)
Keton
: (-)
Nitrit
: (-)
Urobilinogen : (-)
Darah
: (-)
Sedimen
: -Eritrosit
: (-)
- Lekosit
: (0-1)/lp
- Kristal
: (+)
- Epitel
: (1-2)/lp
- Lain-lain : Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. DIFCO.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana
mestinya
Tarutung,
September 2014
Dokter tersebut

dr. Gopas Simanjuntak, Sp. PD


NIP 197701052005021002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Monika Sinaga
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang
dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 45 Kg
2. Tinggi Badan
: 154 Cm
3. Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
4. Golongan Darah
:5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Pulmo + Besar Cor Normal
7. Pemeriksaan THT
: Dalam Batas Normal
6. Pemeriksaan Mata : ODS Emetrop + Tidak Buta Warna
9. Laboratorium:
Hematologi
:
Urine :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,005
-Trombosit
: Normal
pH
: 6,0
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:2%
-Eritrosit
: (-)
Batang
:0%
- Lekosit
: (-)
Segmen
: 61 %
- Kristal
: (-)
Limfosit
: 35 %
- Epitel
: (+)
Monosit
:2%
- Lain-lain
: (-)
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Kolesterol Total
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGOT
: Normal
- SGPT
: Tidak Normal
- Kreatin
: Normal
- As. Urat
: Normal
- Glukosa Puasa
: Normal
Serologi
:
- HB S ag
: Non Reaktif
Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. SOL (Sarulla Operation Limited).
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya
Tarutung,

September 2014
Dokter tersebut

dr. Franky Zepplin Pasaribu


NIP 1985102120140002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA


RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp: ( 0633 ) 21303; Fax. : (0633 ) 21303 / ( 0633) 20450
Website : http://www.taputkab.go.id ;E-mail : rsud-tarutung@taputkab.go.id

Surat Keterangan Dokter


No : 445/
/SKD / IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSU Swadana Daerah Tarutung menerangkan bahwa :
Nama
: Fatimah Sitompul
Umur
: 29 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kec. Pahae Jae Kab. Tapanuli Utara
Benar telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Chek Up) di RSU Swadana Daerah Tarutung. Pemeriksaan yang
dilakukan kepada yang namanya tersebut diatas sebagai berikut :
1. Berat Badan
: 44 Kg
2. Tinggi Badan
: 166 Cm
3. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
4. Golongan Darah
:5. EKG
: Dalam Batas Normal
6. Ro Thorax
: Infiltrat di Apex Pulmo Sinistra dan Perihiler Bilateral + Besar Cor Normal
7. Pemeriksaan THT
: Dalam Batas Normal
6. Pemeriksaan Mata : ODS Emetrop + Tidak Buta Warna
9. Laboratorium:
Hematologi
:
Urine :
- Hemaglobin : Normal
Warna
: Kuning Jernih
- Lekosit
: Normal
B.J
: 1,010
-Trombosit
: Normal
pH
: 6,0
- Eritrosit
: Normal
Protein
: (-)
- LED
: Normal
Reduksi
: (-)
- Hematokrit : Normal
Bilirubin
: (-)
- MCV
: Normal
Keton
: (-)
- MCH
: Normal
Nitrit
: (-)
- MCHC
: Normal
Urobilinogen : (-)
- Hitung Jenis :
Darah
: (-)
Besofil
:0%
Sedimen
:
Eosinofil
:4%
-Eritrosit
: (-)
Batang
:0%
- Lekosit
: (0-1)/lp
Segmen
: 53 %
- Kristal
: (+)
Limfosit
: 39 %
- Epitel
: (+)
Monosit
:3%
- Lain-lain
: (-)
- Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Normokrom Normositer
Lekosit
: Morfologi Normal
Trombosit
: Jumlah Cukup, Bentuk Normal
Kimia Klinik :
- Kolesterol Total
: Normal
- HDL Kolesterol
: Normal
- LDL Kolesterol
: Normal
- Trigliserida
: Normal
- SGOT
: Tidak Normal
- SGPT
: Tidak Normal
- Kreatin
: Normal
- As. Urat
: Normal
- Glukosa Puasa
: Normal
Serologi
:
- HB S ag
: Non Reaktif
Surat keterangan ini dibuat untuk : Pemeriksaan Kesehatan Karyawan PT. SOL (Sarulla Operation Limited).
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya
Tarutung,

September 2014
Dokter tersebut

dr. Franky Zepplin Pasaribu


NIP 1985102120140002

Anda mungkin juga menyukai