Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN
Cedera pleksus brakialis traumatik usia dewasa merupakan cedera yang dapat
mengakibatkan disabilitas fisik, stress psikologis, dan masalah sosioekonomi yang pada
akhirnya mengakibatkan menurunnya kualitas hidup. Cedera ini sering terjadi dalam suatu
kejadian yang mengancam nyawa, seperti jatuh dari ketinggian, luka penetrasi, kekerasan
fisik, atau kecelakaan motor. Pada era saat ini di mana masyarakat kita banyak yang
mengendarai kendaraan dengan kecepatan tinggi ataupun melakukan aktivitas olahraga risiko
tinggi, tidak mengherankan bila angka insidensi cedera pleksus brakialis meningkat. Lesi
pleksus brakialis yang parah merupakan cedera saraf perifer yang paling serius. Diagnosis
sering terlambat atau terlewatkan karena dokter sering menunggu pemulihan cedera tersebut
dengan sendirinya. Pemeriksaan, diagnosis, dan manajemen yang tepat pada waktunya
disertai dengan pendekatan multidisplin dapat mengoptimalkan restorasi fungsi. Penting
untuk diingat bahwa otot mulai atrofi dan motor end plate mulai menghilang segera setelah
cedera di proksimal terjadi.1,2
Pilihan terapi pembedahan pada cedera pleksus brakialis cukup banyak mencakup
neurolysis, nerve repair, dan nerve grafting yang masing-masing memiliki indikasi tersendiri
disesuaikan dengan kondisi cedera pleksus brakialis. Namun, karena semakin bertambahnya
frekuensi cedera tipe avulsi, kurangnya akar saraf yang tersedia untuk grafting, dan luka
parut yang luas pada lokasi cedera. Pilihan-pilihan terapi tersebut tidak cukup untuk
mengembalikan fungsi pada kasus cedera yang berat. Oleh karena itu, saat ini prosedur nerve
transfer (neurotization) saat ini mulai menjadi pilihan. Prosedur ini memakai prinsip
memindahkan saraf motorik yang masih utuh dari satu otot ke bagian distal saraf yang cedera
yang tidak mengalami kerusakan yaitu dengan cara bypassing segmen saraf yang cedera.
Kombinasi dari tindakan operasi pleksus brakialis dan re-edukasi motorik dan sensori di
bidang rehabilitasi telah memfasilitasi evolusi teknik nerve transfer sebagai salah satu pilihan
tindakan bedah yang dapat diandalkan pada cedera saraf.1,3
Pada Tinjauan Pustaka ini penulis berharap dapat menjabarkan pilihan terapi
rehabilitasi pada cedera pleksus brakialis traumatic pasca nerve transfer sehingga dapat
memaksimalkan hasil operasi nerve transfer terutama dalam hal kemampuan fungsional
penderita cedera pleksus brakialis yang pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas hidup
mereka semaksimal mungkin.

BAB II
CEDERA PLEKSUS BRAKIALIS TRAUMATIK
II.1.

Anatomi Pleksus Brakialis


Pleksus brakialis berasal dari rami ventral C5-T1 yang terdiri dari serabut-serabut

saraf yang terjalin satu sama lain membentuk persarafan ekstremitas atas. Rami (roots)
bergabung membentuk trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior (C7) dan trunkus
medialis (C8 dan T1). Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi
anterior dan divisi posterior yang akan terbagi lagi membentuk korda lateralis, posterior, dan
medialis. Korda posterior memanjang hingga ke tangan membentuk nervus radialis; korda
medialis berakhir di nervus ulnaris; dan nervus medianus terbentuk dari korda medialis dan
sebagian korda lateralis. Saraf-saraf yang lebih kecil berasal dari beberapa level pleksus yaitu
nervus dorsalis scapulae yang mempersarafi rhomboideus berasal dari ramus ventral C5,
nervus thoracicus longus yang berasal dari rami C5-C7, nervus suprascapularis yang berasal
dari trunkus superior, nervus musculocutaneus berasal dari korda lateralis, dan nervus
aksilaris berasal dari korda posterior bersama dengan nervus thorakodorsalis (Gambar 2.1). 4,5

Gambar 2.1. Anatomi Pleksus Brakialis 1


Bagian intraspinal akar pleksus brakialis berjalan secara oblik dari atas ke bawah. C5,
C6, dan C7 disokong oleh ligamen radikular transversus; sedangkan C8 dan T1 tidak
disokong oleh ligamen tersebut. Cabang proksimal melewati rami primer ventral menuju
nervus phrenicus (C5), ke nervus serratus anterior (C5, C6, dan C7), dan ke otot scalene (C5,
C6). Susunan anatomis ini memberikan proteksi terhadap gaya traksi pada akar pleksus
brakialis bagian atas. Namun, terdapat beberapa area yang berpotensi mengalami tethering
2

atau kompresi yaitu di batas posterior otot scalene, antara accessory rib atau first thoracic rib
dan klavikula. Nervus suprascapularis dan sirkumfleksus lewat secara tajam arah lateral dan
posterior aksis utama; begitu pula nervus musulocutanous dan radialis tetapi dengan sudut
yang lebih besar. Nervus-nervus ini rentan terhadap ruptur saat terjadi lesi tarikan pada
pleksus infraklavikular.6
Bagian ekstraspinal pleksus brakialis kaya akan cabang dari arteri subclavian dan
arterivertebralis. Arteri ini mengalami kerusakan pada luka tembak dan lebih parah pada
cedera traksi, serta thrombosis pada arteri subclavian dan aksilaris dapat terjadi akibat
komplikasi dari radiasi. Arteri vertebralis melewati akar pleksus brakialis bagian anterior
terutama yang dekat dengan C5, C6, dan C7, yang bersambungan dengan arteri radialis.
Perdarahan pada area ini dapat terjadi secara massif; bahkan memerlukan trakeostomi akibat
dari kompresi oleh perdarahan pembuluh darah radikular setelah terjadinya avulsi pada C7. 6
II.2.

Fisiologi Pleksus Brakialis


Pleksus brakialis adalah jaringan neural yang kompleks yang dibentuk dari akar saraf

ventral servikal dan thorakal bagian atas yang mensuplai persarafan sensori (gambar 2.2.) dan
motorik (tabel 2.1) ke ekstremitas atas dan pectoral girdle. Selain itu, pleksus brakialis juga
merupakan saraf otonom (C8-T1) yang mempersarafi mata. 5

Gambar 2.2. Distribusi Sensori Kutaneus Pleksus Brakialis

Tabel 2.1. Distribusi Motorik Pleksus Brakialis7

II.3.

Definisi Cedera Pleksus Brakialis Traumatik


Cedera pleksus brakialis traumatik adalah lesi pada pleksus brakialis mulai dari C5-

C8 dan T1 baik akibat trauma yang mengenai anggota gerak atas mulai dari bahu, punggung,
dada, lengan, dan jari-jari.8
II.4.

Epidemiologi Cedera Pleksus Brakialis Traumatik


Insidensi sebenarnya dari cedera pleksus brakhialis traumatik tidak diketahui tetapi

diyakini insidensinya meningkat di seluruh dunia. Cedera ini lebih banyak mengenai laki-laki
usia 15-25 tahun yang belum terampil mengendarai sepeda motor atau yang baru saja
memulai kariernya sehingga cedera ini secara tidak langsung mengakibatkan terjadinya
permasalahan ekonomi bagi penderita. Berdasarkan evaluasi 1068 pasien usia di atas 18
tahun, Naraska melaporkan 70% cedera pleksus brakialis traumatik disebabkan oleh
kecelakaan motor atau sepeda; di mana 70% dari pengendara yang mengalami kecelakaan ini
memiliki cedera mayor lainnya yang merupakan salah satu faktor penyebab keterlambatan
penegakan diagnosis cedera pleksus brakialis. Fungsi yang kembali pada cedera pleksus
brakialis berat hanya minimal atau bahkan tidak dapat kembali pada seperempat hingga
sepertiga kasus.1,4,9

II.5.

Etiologi Cedera Pleksus Brakialis Traumatik


Cedera pleksus brakialis merupakan suatu kondisi yang relatif sering mengakibatkan

kerusakan fungsional yang kompleks dan disabilitas pada ekstremitas atas. Cedera ini
terutama disebabkan oleh kecelakaan traumatik yang mengakibatkan gaya traksi, luka, atau
kompresi pada pleksus di permukaan yang keras dari struktur sekitar (tulang iga, corpus
vertebralis, atau otot).10
Cedera pleksus yang ringan biasanya berhubungan dengan olahraga terutama pada
atlet American football. Pemain yang cedera akan merasakan rasa nyeri yang tajam dan
seperti terbakar dengan kelemahan sementara setelah adanya benturan pada kepala, leher,
atau bahu, yang dikenal dengan istilah stinger atau burner. Kelemahan, terutama pada
otot bahu dan biceps jarang hingga beberapa hari atau beberapa minggu. Cedera juga dapat
terjadi saat prosedur operasi khususnya operasi sternotomi median. Selain itu, cedera pleksus
brakialis juga dapat dialami bayi baru lahir saat proses persalinan, dengan trunkus superior
yang paling sering terkena cedera, menyebabkan kelemahan abduksi bahu dan fleksi siku
serta supinasi lengan bawah yang dikenal dengan Erbs palsy. Erbs palsy sering terjadi pada
persalinan dengan distosia bahu, forceps, dan persalinan yang memanjang. 11
II.6.

Klasifikasi Cedera Pleksus Brakialis Traumatik


Menurut terjadinya dibedakan atas:

1.

Compressive brachial plexus neuropaty (CBPN) adalah tipe yang biasa disebut thoracic
outlet syndrome (TOS), yaitu neuropati atau vaskulopati kompresi yang mengenai
pleksus brakialis dan pembuluh darah subklavia.

2. Brachial plexus traction injury (BPTI), merupakan trauma tarikan pada pleksus brakialis.
BPTI akan mengganggu neural tissue gliding dan kemampuan untuk mentoleransi
tekanan. Hal ini bisa disebabkan oleh fibrosis intra dan ekstraneural akibat trauma
langsung, patologi lokal pada vertebra cervical atau thorax atau kompresi yang berlebihan
atau overuse. 8
Cedera pleksus brakialis traumatik juga diklasifikasikan berdasarkan mekanisme,
level, dan pola cedera. Berdasarkan mekanisme cedera, dibagi menjadi dua yaitu trauma
tumpul tertutup dan trauma penetrasi terbuka. Trauma tertutup terdiri dari traksi dan kompresi
dengan 95% kasus trauma tertutup berupa traksi. Mekanisme traksi disebabkan oleh cedera
avulsi, ruptur, atau regangan pada saraf. Mekanisme traksi pada bagian trunkus superior dan
C5-C6 terjadi saat kepala dan leher tertarik secara paksa menjauhi bahu; sedangkan cedera
pada C8-T1 terjadi saat lengan tertarik ke atas dalam posisi lengan di atas kepala. Selain itu,
5

juga dapat berhubungan dengan adanya fraktur klavikula atau bahu. Trauma terbuka
disebabkan oleh luka tusuk pisau atau luka tembak.1,4
Berdasarkan level cedera, avulsi akar saraf diklasifikasikan menjadi avulsi sentral dan
perifer. Avulsi perifer merupakan akibat dari gaya traksi yang melebihi perlekatan serabut
akar saraf di mana pada level C5 dan C6 perlekatan tersebut lebih kuat dibandingkan pada
level C7 T1. Avulsi sentral jarang terjadi dan merupakan akibat dari gaya longitudinal atau
melengkung pada medulla spinalis yang memutuskan akar saraf. Berdasarkan pola cedera,
75% lesi terjadi di level supraclavicular, sedangkan sisanya 25% di level infraclavicular.
75% cedera ini melibatkan seluruh pleksus (C5-T1); 20-25% cedera melibatkan kerusakan
pada C5-C7 dan 2-3% melibatkan C8-T1. 9
Berdasarkan klasifikasi cedera saraf perifer menurut Seddon dan Sunderland :
1. Neuropraxia
Neuropraxia terjadi saat blok konduksi saraf terletak di lokasi cedera tetapi tidak ada
cedera makroskopik pada saraf. Terdapat cedera demielinisasi, tetapi degenerasi
Wallerian tidak terjadi di bagian distal lokasi cedera. Segera seelah blok tersebut
membaik, fungsi saraf ke organ sasaran juga akan kembali normal. Waktu pemulihan
bisa terjadi dalam beberapa jam hingga beberapa bulan, tergantung dari luas dan
keparahan cedera myelin yang melapisinya. Pada pemeriksaan fisik tidak akan
ditemukan Tinels sign. Pemeriksaan elektrodiagnostik akan menunjukkan tidak
adanya konduksi yang melewati area cedera tetapi akan menunjukkan konduski
normal di bagian distal area cedera; temuan ini khas pada neuropraxia.
2. Axonotmesis
Akson dan serabut saraf ruptur, tetapi epineurium dan perineurium tetap utuh.
Degenerasi Wallerian akan terjadi pada bagian distal dari area yang cedera, tetapi
regenerasi di bagian proksimal masih mungkin terjadi dengan kecepatan 1-4 mm per
hari.
3. Neurotmesis
Pada neurotmesis, seluruh trunkus ruptur dan sambungan aksonal tidak dapat
diselamatkan. Tanpa intervensi bedah, pola cedera ini akan sembuh sebagai neuroma
yang tidak fungsional.
Sunderland mengembangkan klasifikasi Seddon menjadi lima kategori setelah
mengobservasi beberapa pasien dengan axonotmesis yang mengalami pemulihan, sedangkan
beberapa pasien tidak mengalami pemulihan. Kategori yang baru ini lebih baik dalam
mendeskripsikan kondisi endoneurium; bila endoneurium tetap utuh, saraf memiliki potensi
untuk melakukan regenerasi ke organ sasaran. Cedera derajat pertama menurut Sunderland
6

sama dengan neuropraxia Seddon. Derajat kedua melibatkan ruptur akson, tetapi basal lamina
atau endoneurium tetap utuh, yang menungkinkan terjadinya pemulihan setelah degenerasi
Wallerian. Tinels sign akan ditemukan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksa harus melakukan
perkusi di bagian distal dari area cedera dan lihat area Tinels sign yang paling distal sebagai
tanda area yang mengalami regenerasi konus saraf. Lokasi asal trauma akan menunjukkan
sensitivitas terhadap perkusi untuk beberapa bulan, yang tidak boleh salah dibedakan dengan
neuroma non fungsional. Oleh karena itu, penting untuk melakukan perkusi di area yang
paling distal terlebih dahulu. Pemulihan pada derajat kedua terjadi secara komplit kecuali
cedera terjadi di area yang proksimal dari organ sasaran di mana otot atrofi atau motor end
plate berdegenerasi bersamaan dengan pertumbuhan kembali saraf yang cedera. Lesi derajat
ketiga melibatkan cedera endoneurium tanpa perineurium. Kerusakan endoneurium
mengakibatkan luka parut dan pemulihan total tidak akan terjadi. Les derajat keempat
melibatkan ruptur fasikuli dan kerusakan perineurium. Saraf tetap tersambung tetapi luka
parut mencegah terjadinya regenerasi. Tinels sign muncul di area cedera, Lesi derajat kelima
adalah lesi transeksi komplit pada saraf dan perineurium. Temuan pada pemeriksaan sama
dengan lesi derajat keempat. 2
II.7.

Patofisiologi
Sebagian besar cedera pleksus brakialis disebabkan oleh trauma tertutup. Cedera saraf

pada kasus ini terjadi karena traksi dan kompresi, dengan traksi sebanyak 95% kasus. Traksi
dapat menyebabkan saraf mengalami ruptur, avulsi pada level medulla spinalis, atau teregang
secara signifikan tetapi strukturnya masih utuh (gambar 2.3). Berikut adalah lima level saraf
yang mungkin mengalami cedera:
1. Akar saraf
2. Cabang anterior saraf spinal
3. Trunkus
4. Korda
5. Saraf perifer
Cedera pada akar dilokalisasi berdasarkan dorsal root ganglion (DRG). Cedera
postganglionic (infraganglionic) terletak di bagian distal dari DRG, sedangkan preganglionic
(supraganglionic) terletak di bagian proksimal dari DRG. Kedua tipe ini sama-sama
memberikan gejala hilangnya fungsi otot. Pada cedera preganglionic, saraf terputus dari
medulla spinalis memisahkan serabut saraf motorik dengan badan sel saraf motorik di
anterior horn cells. Serabut saraf sensori dan badan sel masih tersambung pada DRG, namun,
7

serabut eferen yang memasuki dorsal columna spinalis terganggu. Maka. aksi potensial saraf
sensori tetap ada pada cedera supraganglionic. Pada cedera postganglionic, sel-sel saraf
motorik dan sensori terganggu sehingga terdapat abnormalitas pada aksi potensial saraf
motorik dan sensori. Saat ini, perbaikan pada cedera preganglionic membutuhkan tindakan
neurotization. Cedera postganglionic membutuhkan grafting. 2

Gambar 2.3. Mekanisme Cedera Pleksus Brakialis 2


II.7.1. Avulsi Akar Saraf
Terdapat dua mekanisme cedera avulsi yaitu perifer dan sentral. Cedera avulsi perifer
lebih sering, sedangkan avulsi sentral jarang terjadi dan biasanya akibat dari trauma servikal
(gambar 2.4. dan 2.5.). Mekanisme perifer terjadi ketika gaya traksi pada lengan melebihi
penyokong fibrosa di sekitar akar saraf. Akar anterior dapat terputus dengan atau tanpa akar
posterior. Kantung epidural dapat robek tanpa avulsi komplit pada akar. Akar saraf C5 dan C6
memiliki perlekatan fascia yang kuat pada spina dan lebih jarang terputus dibandingkan akar
saraf C7-T1. Mekanisme avulsi sentral merupakan akibat dari medulla spinalis yang bergerak
secara longitudinal atau transversal setelah terjadi trauma servikal. Bengkoknya medulla
spinalis di dalam kanal medulla dapat menyebabkan terputusnya akar-akar saraf. Akar-akar
tersebut tetap terfiksasi di dalam foramen dan epidural sleeve tidak ruptur. 2

Gambar 2.4. Avulsi Perifer2

Gambar 2.5. Avulsi Sentral2


II.7.2. Pola Cedera
Kombinasi apa pun dari avulsi, ruptur, atau regangan dapat terjadi pada cedera
pleksus brakialis; namun, pola tertentu lebih menonjol. Lesi pleksus brakialis paling sering
merusak regio supraclavicular dibandingkan retroclavicular atau infraclavicular. Akar dan
trunkus lebih sering mengalami cedera dibandingkan divisi, korda, dan cabang terminal. Pada
regio supraclavicular, cedera traksi terjadi ketika kepala dan leher secara paksa menjauh dari
bahu ipsilateral, yang mengakibatkan cedera C5-C6 atau trunkus superior (Gambar 2.6.).
Traksi pada pleksus brakialis juga dapat terjadi pada gerakan paksa pada lengan yaitu pada
posisi lengan abduksi di atas kepala dengan tarikan yang cukup kuat, traksi akan terjadi di
bagian inferior pleksus brakialis (C8-T1 atau trunkus inferior (gambar 2.7.)2

Gambar 2.6. Mekanisme Cedera Regio Supraclavicular

Gambar 2.7. Mekanisme Cedera Regio Infraclavicular


Lesi distal infraclavicular biasanya disebabkan oleh cedera paksa pada gelang bahu.
Lesi ini berhubungan dengan ruptur arteri aksilaris. Secara biomekanik, korda dapat ruptur
9

bila kedua ujungnya terfiksasi kuat. Dua mekanisme utama terjadinya ruptur adalah dislokasi
anterior medial sendi glenohumeral dan traksi lengan atas dengan posisi abduksi. Saraf yang
cedera terletak di antara dua titik di mana saraf tersebut terfiksasi di kedua ujungnya, tertahan
oleh struktur sekitar, atau di area di mana terjadi perubahan arah. Nervus suprascapualris,
aksilaris, dan musculocutaneous rentan teradap ruptur karena mereka tethered di dalam area
glenohumeral pada scapular notch dan coracobrachialis. Ruptur nervus ulnaris pada level
humerus atau siku dan ruptur nervus medianus pada siku juga mungkin terjadi. 2
II.7.3. Mekanisme Lainnya
Meskipun lebih jarang terjadi dibandingkan trauma tertutup, trauma terbuka juga
dapat terjadi. Bila mekanisme cedera diawali dengan luka tajam (misalnya, oleh pisau),
perbaikan langsung mungkin dapat terjadi. Misalnya, pada cedera iatrogenik oleh tindakan
bedah seperti mastektomi, reseksi iga pertama, dan bypass carotid subclavian. Eksplorasi
darurat untuk trauma terbuka hanya untuk cedera vaskular atau laserasi tajam. Cedera trunkus
inferior lebih sering berhubungan dengan cedera vaskular. Trauma terbuka berupa luka
tembak lebih baik diberikan terapi konservatif karena saraf jarang terpotong pada kasus
cedera seperti ini.2
II.8.

Diagnosis
II.8.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pasien dengan cedera pleksus brakialis sering berhubungan dengan trauma yang

signifikan. Trauma tambahan ini sering menyebabkan keterlambatan diagnosis adanya saraf
yang cedera hingga pasien berhasil distabilikan atau diresusitasi. Kecurigaan cedera pleksus
brakialis harus ditanamkan saat memeriksa pasien yang memiliki riwayat cedera gelang bahu,
cedera tulang iga pertama, atau cedera arteri aksilaris. Anamnesis dan pemeriksan fisik
penting dalam menilai dan memberikan terapi untuk cedera pleksus brakialis. Luasnya cedera
dan pemulihan spontan apa pun harus benar-benar dinilai. Informasi penting mencakup
mekanisme dan waktu cedera, cedera lain yang terjadi bersamaan dan yang berhubungan, dan
ketika mempertimbangkan nerve transfer, ketersediaan cabang saraf motorik sebagai saraf
donor. 1,2
Pemeriksaan fisik meliputi penilaian lingkup gerak sendi aktif dan pasif setiap sendi
dan fungsi otot-otot pleksus brakialis yang spesifik. Pada cedera yang kronis, lingkup gerak
sendi mungkin terbatasi dengan kontraktur sendi. Fungsi motorik dinilai menggunakan
British Medical Research Council grading system sebagai berikut:
Mo: tidak ada kontraksi
10

M1: kontraksi otot terlihat atau teraba tetapi tidak ada pergerakan sendi
M2: gerakan otot aktif dengan menghilangkan gaya gravitasi
M3: gerakan otot aktif melawan gaya gravitasi
M4: gerakan otot aktif melawan tahan
M5: gerakan otot normal
Pemeriksaan dimulai dari bagian proksimalyaitu kekuatan abduksi bahu (nervus
aksilaris) dan rotasi eksternal dan internal. Kemudian fleksi dan ekstensi siku (nervus
musculocutaneous dan radialis )dengan palpasi langsung pada otot biceps dan brachioradialis,
dilanjutkan dengan pronasi dan supinasi lengan bawah, ekstensi dan fleksi pergelangan
tangan, serta deviasi radialis dan ulnaris. Fungsi tangan yang dinilai yaitu fungsi intrinsik
dan ekstrinsik (nervus medianus, radialis, dan ulnaris).1
Cedera pada korda posterior dapat mengganggu fungsi otot deltoid dan otot otot
yang dipersarafi nervus radialis. Maka, pemeriksaan ekstensi pergelangan tangan, ekstensi
siku, dan abduksi bahu dapat membantu menentukan fungsi korda posterior. Otot lattisimus
dorsi dipersarafi oleh nervus thorakodorsalis, yang juga merupakan cabang dari korda
posterior. Area ini dapat dipalpasi pada lipatan aksila bagian posterior dan dapat dirasakan
kontraksinya ketika pasien diminta untuk batuk atau dengan cara pasien menekan tangannya
terhadap pinggulnya. Otot pectoralis major yang dipersarafi oleh otot pectoralis medialis dan
lateralis, masing-masing satu cabang, korda lateralis dan medialis. Nervus pectoral lateralis
mempersarafi caput klavikula dan nervus pectoral medialis mempersarafi caput sternal dari
otot pectoralis major. Seluruh otot pectoralis major dapat dipalpasi dari superior ke inferior
ketika lengan pasien adduksi melawan tahanan.2
Bagian proksimal dari level korda yaitu nervus suprascapularis adalah cabang
terminal pada level trunkus. Area ini dapat diperiksa dengan memeriksa rorasi eksternal dan
elevasi bahu. Sering pada situasi kronis, aspek posterior bahu akan menunjukkan atrofi yang
signifikan di area otot infraspinatus. Atrofi pada otot supraspinatus lebih sulit terdeteksi
secara klinis, karena otot trapezius menutupi sebagian besar otot. Hilangnya fungsi fleksi,
abduksi, dan rotasi bahu dapat juga disebabkan oleh cedera pada rotator cuff atau otot deltoid.
Fungsi saraf aksilaris dan integritas rotator cuff harus dievaluasi ketika memeriksa fungsi
bahu selain fungsi saraf suprascapularis.2
Temuan tertentu pada pemeriksaan klinis menandakan adanya cedera preganglionic.
Misalnya, cedera pada nervus thoracic longus atau nervus scapular dorsalis menandakan
cedera pada level yang lebih tinggi (lebih proksimal) karena kedua saraf ini berasal dari level
akar. Nervus thoracic longus terbentuk dari C5-C7 dan mempersarafi otot serratus anterior.
11

Panjang saraf lebih dari 20 cm dan rentan terhadap cedera seiring dengan posisinya yang ke
arah inferior menuju dinding dada. Cedera pada saraf ini ditambah dengan disfungsi serratus
anterior mengakibatkan winging scapula ketika pasien mengangkat lengan ke depan. Nervus
scapular dorsalis berasal dari C4-C5 dan mempersarafi otot rhomboid, sering terjadi pada
level foramina. Pemeriksaaan yang seksama akan menunjukkan atrofi otot rhomboid dan
parascapular bila saraf tersebut cedera. Pasien diobservasi dari sisi posterior untuk
mengevaluasi otot serratus anterior dan rhomboid. Selain itu, pasien juga harus diperiksa
apakah ada tanda Horners syndrome. Ganglion simpatis T1 terletak dekat dengan akar T1
dan memberikan arus simpatis ke kepala dan leher. Avulsi akar T1 mengakibatkan
terputusnya arus yang melewati ganglion simpatis T1 dan memunculkan tanda Horners
syndrome (miosis, enopthalmos, ptosis, dan anhydrosis).2
Pemeriksaan motorik juga harus mempertimbangkan nervus kranialis di sekitarnya.
Misalnya, saraf spinal accessorius yang mempersarafi otot trapezius terkadang juga
mengalami cedera ketika terdapat trauma pada leher atau bahu yang juga mencederai pleksus
brakialis. Integritas saraf ini penting karena saat ini saraf tersebut banyak digunakan untuk
nerve transfer. Paralisis atau parsial paralisis otot trapezius mengakibatkan rotasi scapula dan
ketidakmamupan abduksi bahu melebihi 90 derajat.2
Pemeriksaan sensasi dengan sentuhan ringan, diskriminasi dua titik, dan ten test akan
membantu menentukan level cedera. Ten test dilakukan untuk membandingkan sensasi pada
area normal dan abnormal dengan cara pasien diminta untuk memberikan skor 0 bila tidak
merasakan adanya sensasi apa pun dan 10 untuk sensasi normal dibandingkan dengan area
normal. Bila dilakukan prosedur nerve transfer, area yang dipersarafi oleh saraf donor juga
harus dinilai fungsinya.1
Pemeriksa juga harus memastikan tidak adanya cedera medulla spinalis dengan
memeriksa kekuatan tungkai bawah, level sensori, refleks yang meningkat, atau refleks
patologis. Disosiasi sensori dan berkeringat pada lengan yang mengalami anesthesia dan
kelemahan juga merupakan tanda terputusnya akar saraf. Pada kasus ini, proses pemulihan
tidak akan terjadi dan harus dilakukan tindakan operasi. Otot supraspinatus yang fungsional
menandakan C5 tidak terputus.
Pemeriksaan vaskular mencakup palpasi pulsasi bagian distal, thrills, atau auskultasi
untuk mencari bruit. Gangguan vaskularisasi biasanya disebabkan oleh cedera arteri aksilaris
pada cedera pleksus brakialis. Bila perlu, dilakukan pemeriksaan angiogram ekstremitas atas.
Cedera vaskular bukanlah sesuatu hal yang jarang terjadi pada lesi infraclavicular atau pada
cedera yang lebih serius seperti disosiasi scapulothoracic dan harus dievaluasi dan dilakukan
12

tindakan bedah vaskular sebelum atau bersamaan dengan tindakan pembedahan pleksus
brakialis. 2,9
Tes provokasi terdiri dari Tinels sign dan tes histamine intradermal. Tinels sign
adalah adanya rasa nyeri saat dilakukan perkusi pada saraf yang cedera. Secara akut, nyeri
pada saraf menunjukkan adanya ruptur. Avulsi mungkin terjadi bila tidak ada rasa nyeri saat
perkusi pleksus brakialis. Tinels sign yang berlebihan menandakan pemulihan lesi saraf.
Misalnya, Tinels sign supraclavicular menandakan masih adanya hubungan antara sistem
saraf pusat dan saraf yang cedera, maka pemulihan pada saraf yang cedera dapat terjadi.Tes
histamine intradermal untuk membedakan lesi pre-ganglion dan post-ganglion, tetapi saat ini
jarang dilakukan. Injeksi histamine intradermal menyebabkan terjadinya tiga macam respons
yaitu warna kulit yang kemerahan karena dilatasi kapiler, wheal karena ekstravasasi cairan
dari permeabilitas yang meningkat, dan flare karena dilatasi arteriolar dan refleks akson saraf
sensoris. Bila muncul respons tersebut pada area kulit yang baal, maka lesi terletak proksimal
dari dorsal root ganglion,yang artinya terjadi cedera avulsi akar saraf. Sebaliknya, bila terjadi
lesi post-ganglionic maka tes akan negatif di mana sambungan antara kulit dan dorsal root
ganglion telah terganggu.1,7
II.8.2. Pemeriksaan Radiologi
Setelah cedera traumatik pada leher atau gelang bahu, evaluasi radiologi dapat
memberikan petunjuk adanya cedera neurologis. Pemeriksaan radiologi standar mencakup
servikal (memastikan tidak adanya fraktur tulang servikal), bahu (anteroposterior, axillary
views; memastikan tidak adanya dislokasi bahu), dan thoraks (memastikan tidak adanya
fraktur pada tulang iga pertama atau kedua;memastikan tidak ada bekas fraktur untuk
evaluasi kondisi nervus intercostalis apakah masih dapat digunakan sebagai donor nerve
transfer; memastikan apakah terdapat cedera nervus pherincus yang berhubungan dengan
paralisis dan elevasi hemidiafragma).2
Arteriography dilakukan bila terdapat kecurigaan cedera vaskular. CT dan
myelography digunakan untuk membantu mengetahui di level mana terjadi cedera. Bila
terdapat avulsi pada akar saraf servikal, dural sheath membaik tanpa timbul
pseudomeningocle. Segera setelah cedera, sering terdapat gumpalan darah di area di mana
akar saraf terputus dan terlihat pada myelogram. CT/myelogram harus dilakukan 3-4 minggu
setelah cedera untuk memberikan waktu gumpalan darah untuk menghilang dan munculnya
pseudomeniocele. Bila terdapat pseudomeniocele, maka akar saraf terputus. Selain
CT/myelogram, MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi avulsi akar saraf. MRI
13

memiliki keunggulan karena tidak invasif dan dapat memvisualisasi pleksus brakialis lebih
banyak sedangkan CT/myelograph hanya memvisualisasi akar saraf. MRI juga dapat
menunjukkan adanya neuroma yang besar setelah trauma dan inflamasi atau edema. Pada
trauma akut, CT/myelography merupakan gold standard pemeriksaan radiologis untuk avulsi
akar saraf.2
II.8.3. Pemeriksan Elektrodiagnosis
Pemeriksaan elektrodiagnosis merupakan komponen integral dalam proses membuat
keputusan pre-operatif dan intra-operatif. Pemeriksaan elektrodiagnosis dapat membantu
mengkonfirmasi diagnosis, lokalisasi lesi, tingkat keparahan akson yang hilang, menentukan
apakah lesi komplit atau bukan, mengeliminasi diagnosis banding, dan memperlihatkan
pemulihan subklinis atau gangguan subklinis yang tidak terdeteksi. Pemeriksaan
elektrodiagnosis ini merupakan pelengkap dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan radiologis,
bukan pengganti mereka. 2
Pada trauma tertutup, baseline electromyography (EMG) dan nerve conduction
studies (NCSs) dilakukan 3-4 minggu setelah cedera karena degenerasi Wallerian terjadi pada
saat itu. Pemeriksaan elektrodiagnosis serial dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan
fisik yang dilakukan berulang-ulang setiap beberapa bulan untuk evaluasi proses re-inervasi
atau denervasi yang sedang berlangsung. Pemeriksaan EMG dilakukan pada saat otot istirahat
dan saat otot beraktivitas. Perubahan denervasi pada otot-otot yang berbeda dapat terlihat
pada 10-14 hari setelah cedera otot bagian proksimal dan 3-6 minggu setelah cedera otot
bagian distal. Adanya unit motorik yang aktif dengan gerakan volunter dan beberapa fibrilasi
saat istirahat menunjukkan prognosis yang baik dibandingkan pada otot yang tidak ada unit
motorik yang aktif dan banyak fibrilasi. EMG dapat membantu membedakan lesi
preganglionic dan postganglionic melalui pemeriksan menggunakan jarum pada otot
proksimal yang dipersarafi oleh cabang motorik pada level akar (servikal, paraspinal,
rhomboid, serratus anterior).2
NCS juga dilakukan bersama dengan EMG. Pada lesi pleksus brakialis pasca trauma,
amplitudo compound muscle action potentials (CMAPs) secara keseluruhan lambat. SNAPs
(sensory nerve action potentials) penting dalam melokalisasi lesi apakah preganglionic atau
postganglionic. SNAPs tetap utuh pada lesi yang terjadi proksimal dari DRF. Oleh karena
badan sel saraf sensori utuh dan berada dalam DRG, NCS akan menunjukkan bahwa SNAPs
normal dan konduksi motorik tidak ada, sedangkan pada pemeriksaan klinis pasien merasa
baal pada area dermatom yang berkaitan. SNAPs tidak ada pada lesi postganglionic atau pada
14

lesi kombinasi pre- dan postganglionic. Karena adanya overlapping

inervasi sensori,

terutama jari telunjuk, pemeriksa harus berhati-hati dalam melokalisasi saraf yang spesifik
pada kasus cedera preganglionic hanya berdasarkan SNAP. Terdapat keterbatasan dalam
pemeriksaan elektrodiagnosis. Pemeriksaan EMG/NCS dapat diandalkan tergantung dari
pemeriksa yang melakukan pemeriksaan dan menginterpretasikan hasil.

EMG dapat menunjukkan bukti adanya pemulihan awal pada otot yang dapat digunakan
untuk memprediksi adanya pemulihan yang dapat terlihat dalam beberapa minggu hingga
beberapa bulan. Namun, pemulihan yang ditunjukkan oleh EMG tidak selalu sama dengan
yang ditemukan secara klinis, baik dalam hal kualitas regenerasi maupun luas area yang
mengalami pemulihan. Hasil EMG hanya menunjukkan beberapa serabut saraf yang tidak
diketahui telah mencapai otot dan telah membentuk sambungan motor end plate. Namun,
EMG tidak dapat mendeteksi adanya re-inervasi pada lesi komplit walaupun regenerasi
sebenarnya masih berlangsung terutama bila target end organs lebih ke distal. 2
II.9.

Manajemen Terapi
Diagnosis yang cepat dan akurat merupakan langkah pertama yang penting untuk

mendapatkan kemampuan fungsional senormal mungkin dengan tingkat ketergantungan yang


seminimal mungkin. Semakin dini dilakukan perbaikan pada saraf yang cedera, semakin baik
prognosis pemulihan fungsi yang didapatkan. 1
II.9.1. Terapi Konservatif
II.9.1.1. Manajemen Nyeri
Nyeri akut dapat diatasi dengan obat-obatan anti nyeri neuropatik,
seperti gabapentin dan antidepresan trisiklik. Analgesia dapat diberikan
tramadol, levatiracetam dan pilihan terakhir adalah opiat pada kasus
dengan nyeri yang sangat hebat. Untuk nyeri kronis dapat digunakan
metode non medikamentosa dengan modalitas fisik seperti TENS. 8
II.9.1.2. Rehabilitasi
Dalam program rehabilitasi, pemahaman pasien akan kondisi
mereka dan kerjasamanya selama menjalani terapi sangat penting dalam
mencapai keberhasilan program rehabilitasi. Tujuan utama rehabilitasi
adalah mencegah atrofi otot, mencegah dan mengendalikan deformitas
sekunder, mengurangi nyeri, pemulihan defisit somatosensori, dan
manajemen pasca operasi. Terapi rehabilitasi dapat dimulai segera setelah
diagnosis ditegakkan dan dapat terus dilanjutkan saat dilakukan prosedur
perbaikan saraf dan setelah pulih dari tindakan operasi. Sekitar 6 minggu
15

setelah operasi, pasien akan direncanakan dilakukan program rehabilitasi


selama 1-2 minggu. Kemajuan terapi dimonitor, bila perlu, ditambahkan
satu atau lebih sesi terapi. Pada kasus pasien yang telah berbulan-bulan
mengalami cedera dan telah terjadi kontraktur serta masalah psikologis,
mungkin perlu diberikan program reabilitasi lebih dahulu sebelum operasi.
Program rehabilitasi yang diberikan lebih baik dalam jangka pendek tetapi
intensif agar pasien dapat segera kembali bekerja. Program rehabilitasi
yang intensif dimulai setelah perban luka operasi dibuka yaitu 6 minggu
setelah nerve repair dan pada sebelum dan setelah operasi muscle atau
tendon transfer.6
Positioning dan latihan lingkup gerak sendi dilakukan untuk
mencegah atrofi otot, kontraktur sendi dan edema, karena hal ini akan
mengganggu fungsional pada masa pemulihan. Pasien diajarkan program
latihan dan bagaimana mempertahankan lingkup gerak sendi pasif. Sendi
yang paling sulit dipertahakan lingkup gerak sendi penuh adalah sendi
metacarpophalangeal dan glenohumeral. Setelah terjadi pemulihan fungsi
motorik, gerakan pasif dapat diganti menjadi latihan gerakan aktif. Pada
tahap awal, latihan dibantu gaya gravitasi pada alas yang keras atau
dikombinasikan

dengan

meregangkan otot.

metode

hidroterapi

dan

massage

untuk

Latihan di dalam air hangat dapat membantu otot

yang lemah; pada tahap berikutnya, air dapat sebagai tahanan saat
latihan. Pada tahap awal ini, teknik PNF (proprioceptive neuromuscular
facilitation) sangat berguna. Kelemahan otot biceps brachii dapat
ditingkatkan dengan kombinasi gerakan aduksi, fleksi, dan rotasi medial.
Setelah terjadi reinervasi, perlu dilakukan latihan penguatan otot. Setelah
otot cukup kuat untuk menggerakkan sendi melawan gravitasi, latihan
diberikan tambahan tahanan: pertama melawan tangan dari pelatih;
kemudian tahanan diganti dengan pegas atau beban. Rehabilitasi juga
memiliki peran penting dalam memberikan terapi untuk konsekuensi dari
cedera parah lainnya pada tungkai; fraktur major atau dislokasi yang
terjadi pada setengah pasien. Pressure garments dapat digunakan untuk
tungkai yang bengkak dan hyperesthesia.6,8
Biofeedback sebagai alat perekam kontraksi otot secara visual
bermanfaat saat fase pemulihan terutama pada kasus co-contraction
16

otot agonis dan antagonis. Functional Electrical Stimulation (FES) atau


Functional Neuromuscular Stimulation (FNS) akan memberikan stimulasi
kepada otot lengan yang lemah. Terapi okupasi membantu pasien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari. Terapi vokasional diberikan bila disabilitas
dan

kelemahan

lengan

mempengaruhi

kemampuan

pasien

untuk

melakukan pekerjaannya. Program terapi okupasi juga untuk memberikan


latihan fungsional menyesuaikan dengan pekerjaan pasien, melatih
lingkup gerak sendi, kekuatan otot, dan stamina, serta menilai kebutuhan
akan instrumen khusus atau adaptasi. Selain latihan, pasien juga perlu
dinilai kebutuhan akan orthosis. Nyeri kronis dan disabilitas dalam waktu
yang lama pada beberapa kasus dapat mengakibatkan depresi. Bila perlu,
diberikan program ke psikolog.

6,8

Elbow lock splint bermanfaat untuk pasien yang kehilangan kontrol


aktif pada siku (lesi C5 dan C6). Gaunlet splint berguna untuk pasien yang
kehilangan fungsi lengan bawah dan tangan (lesi C7, C8, dan T1). Flail
arm splint digunakan ketika terdapat kerusakan yang tidak dapat
diperbaiki pada seluruh pleksus (lesi C5-T1). Orthosis yang paling
sederhana di antara ketiga jenis orthoses ini adalah elbow lock splint. Flail
arm splint terdiri dari elbow hinge dan wrist platform yang dapat
ditempelkan ke berbagai peralatan seperti split hook yang dibuka dan
ditutup dengan kabel dan dioperasikan menggunakan bahu pada sisi yang
berlawanan. Selain itu, terkadang diperlukan penggunaan shoulder sling
sesuai indikasi.6,8
II.9.2. Non Konservatif
II.9.2.1. Operatif
Adanya kecurigaan ruptur atau avulsi pada saraf spinal yang membentuk pleksus
brakialis atau 5-12 bulan setelah trauma, yaitu pada saat terapi konservatif sudah tidak efektif
merupakan indikasi operasi. Intervensi bedah juga harus dilakukan pada keadaan darurat
ketika ada ruptur arteri subclavian atau aksilaris; luka terbuka dari benda tajam atau peluru.
Waktu untuk dilakukannya operasi pada lesi traksi tertutup masih menjadi kontroversi.
Eksplorasi

sebaiknya

dilakukan

secepat

mungkin

ketika

kondisi

pasien

sudah
17

memungkinkan. Pasien dengan fungsi C8 dan T1 yang masih ada tentu lebih baik daripada
yang dengan lesi total, maka pilihan re-inervasi untuk trunkus saraf yang rusak adalah graft
pada lesi postganglionic atau nerve transfer selektif pada lesi pre-ganglionic upper nerve
pleksus brakialis. Nerve transfer pada cedera pre-ganglionic yaitu re-inervasi serratus anterior
oleh saraf intercostalis; re-inervasi saraf suprascapular oleh saraf spinal accessorius, dan reinervasi biceps oleh fasikel saraf ulnaris. Terdapat penurunan tingkat keberhasilan operasi
seiring dengan semakin terlambatnya dilakukan tindakan operasi. Proporsi kegagalan nerve
repair sebesar 20% pada pasien yang dilakukan tindakan operasi 3 minggu setelah cedera.
Angka kegagalan ini bertambah menjadi 40% bila dilakukan operasi antara 3 -6 bulan setelah
cedera dan lebih dari 60% setelah lebih dari 6 bulan cedera.6
II.10. Prognosis
Prognosis cedera pleksus brakialis traumatik tergantung pada usia pasien, tipe saraf
yang cedera, level cedera, waktu dilakukan intervensi bedah, dan penyakit penyerta.7

Tabel 2.2. Faktor-Faktor yang Menentukan Prognosis Cedera Pleksus Brakialis7

18

BAB III

NERVE TRANSFERS PADA CEDERA PLEKSUS BRAKIALIS TRAUMATIK


II.1. Definisi Nerve Transfer
Nerve transfers (neurotization) adalah prosedur memperbaiki bagian distal elemen saraf yang
mengalami denervasi dengan menggunakan bagian proksimal saraf lain atau fasikel lain
yang masih sehat sebagai donor neuron beserta aksonnya untuk re-inervasi bagian distal saraf
yang ingin diperbaiki sehingga dapat mengembalikan fungsi end-organ resipen (kulit untuk
sensasi dan otot untuk fungsi motorik). Konsepnya adalah mengorbankan fungsi otot yang
tidak terlalu signifikan sebagai donor untuk mengembalikan fungsi saraf dan otot resipien
yang kemudian akan mengalami re-inervasi. 12,13

3.2. Prinsip Nerve Transfer


Prinsip anatomi dan fisiologi yang mendasari nerve transfer secara relatif sudah sangat jelas.
Karena tujuan utamanya dalah pemulihan fungsi motorik, pilihan elemen saraf yang dipilih
sebagai donor merupakan hal yang penting dengan mempertimbangkan jumlah serabut otot
yang dibutuhkan.Hilangnya fungsi otot karena denervasi saat memindahkan saraf donot harus
bukanlah fungsi otot yang penting atau signiffikan. Artinya, elemen neuromuskular saraf
yang akan di re-inervasi harus lebih penting daripada saraf yang dikorbankan. Terdapat
beberapa prinsip penting yang harus diingat untuk memaksimalkan keberhasilan nerve
transfer. Pertama adalah re-inervasi saraf resipien sedekat mungkin dengan otot yang menjadi
target. Misalnya, transfer fasikel saraf ulnaris langsung ke percabangan biceps dari struktur
saraf musculocutaneous sedekat mungkin dengan area masuknya saraf ke otot. Prinsip yang
kedua adalah melakukan perbaikan langsung tanpa memakai graft. Prinsip ketiga adalah
menggunakan kombinasi unit neuromuskular yang mirip, hasil akan maksimal bila saraf
19

donor dan resipien agonis yang dipilih karena re-adaptasi kortikal adalah dasar fisiologis
untuk pemulihan fungsional. Hal ini merupakan dasar yang menjelaskan mengapa saraf donor
intraplexal (misalnya, medial pectoral-musculocutaneous) lebih unggul daripada saraf
extraplexal (misalnya, intercostal musculocutaneous). Prinsip yang terakhir, tidak terlalu
berbeda dengan operasi saraf yang lain yaitu semakin lama denervasi saraf, semakin tinggi
tingkat kegagalan operasi. 12

3.3. Indikasi dan Waktu yang Tepat Dilakukan Nerve Transfer


Indikasi dilakukan nerve transfer adalah kondisi seperti berikut ini:
1. Cedera pleksus brakialis di mana tidak tersedianya saraf untuk grafting atau saraf
yang ada terlalu proksimal.
2. Cedera proksimal level tinggi yang membutuhkan jarak yang panjang untuk
regenerasi.
3. Menghindari terbentuknya luka parut di lokasi yang kritis yang berpotensi mencederai
struktur yang penting.
4. Trauma tungkai major dengan hilangnya jaringan saraf segmental
5. Sebagai alternative nerve grafting ketika waktu cedera hingga rekonstruksi sudah
terlalu lama
6. Cedera saraf parsial dengan hilangnya kemampuan fungsional yang jelas
7. Cedera avulsi akar medulla spinalis
8. Cedera saraf di mana level cedera tidak pasti, misalnya idiopathic neuritides atau
trauma radiasi dan cedera saraf dengan level yang multipel.
Pemulihan fungsi motorik tergantung kepada jumlah akson motorik yang mencapai target
otot dan re-inervasi serabut otot dalam periode waktu yang kritis. Waktu ideal untuk
dilakukannya prosedur nerve transfer belum dapat dipastikan, tetapi tujuan umum dari
prosedur ini adalah re-inervasi otot 12-18 bulan setelah cedera karena telah terjadi degenerasi
motor end plate. Regenerasi aksonal terjadi dengan kecepatan 1 inchi per bulan atau 1-1.5
mm/hari. Penggunaan distal nerve transfer dapat memperpanjang window period sejak
cedera hingga dilakukan operasi secara signifikan. Distal nerve transfer dengan jarak
beberapa sentimeter dari taut neuromuscular hingga ke otot target akan tetap memiliki potensi
keberhasilan re-inervasi walaupun dilakukan terlambat (8-10 bulan setelah cedera). 1,13
Otot yang dipersarafi oleh saraf yang menjadi donor harus memiliki skor M4 atau M5 untuk
dapat dilalukan prosedur transfer karena skor otot turun satu tingkat setelah dilakukan
prosedur tersebut. Otot dengan spastisitas tidak terkontrol tidak dapat dilakukan prosedur
transfer.9

20

3.4. Pilihan Prosedur


Pada cedera pleksus brakialis, hierarki dalam mengambalikan fungsi yang pertama
diusahakan adalah mengembalikan kemampuan fungsional fleksi siku, diikuti dengan
kemampuan fungsional bahu, kemudian kemampuan fungsional tangan. Untuk cedera
trunkus superior, kombinasi nerve transfer multipel diperlukan. Nerve transfer double
fascicular adalah nerve transfer yang paling sering dilakukan untuk mengembalikan
kemampuan fungsional fleksi siku. Transfer ini melibatkan pemindahan fasikel saraf dari
saraf medianus dan ulnaris ke biceps brachii dan brachialis yang merupakan percabangan dari
saraf musculocutaneous. Banyak yang telah melaporkan keberhasilannya

dengan

menggunakan teknik ini dan pasien rata-rata telah mencapai skor kekuatan otot minimal 3
dengan yang paling tinggi skor 4 atau lebih tanpa adanya bukti morbiditas di area donor.
Untuk mengembalikan fungsi bahu, dilakukan nerve transfer saraf spinal accessorius ke saraf
suprascapularis dan cabang triceps ke saraf aksilaris. Saraf thorakodorsalis dan intercostalis
ditransfer ke saraf thoracic longus untuk mengembalikan stabilitas scapula oleh otot serratus
anterior. Restorasi abduksi dan rotasi ekstrenal telah banyak dilaporkan keberhasilannya
menggunakan teknik nerve transfer ini.
Pada cedera pleksus inferior, cabang barachialis dari saraf musculocutaneous dapat ditransfer
ke saraf interosseus anterior untuk mengembalikan fungsi prehension. Sebelumnya, cedera
pleksus inferior ini diterapi dengan free functional muscle transfer yang dapat memberikan
jarak regenerasi saraf yang panjang dari pleksus brakialis hingga muskulatur lengan bawah.
Namun, free functional muscle transfers memiliki kekurangan yaitu meningkatnya
morbiditas, lama operasi, dan lama perawatan di rumah sakit. Nerve transfers saraf brachialis
ke anterior interosseus dapat mengatasi kekurangan ini dan dapat mengembalikan fungsi
tangan. Cedera saraf ulnaris mengakibatkan hilangnya kekuatan menggenggam, mencubit
(pinch), dan deksteritas tangan. Cabang pronator quadratus dari saraf anterior interosseus
dapat ditransfer ke komponen motorik saraf ulnaris di bagian distal untuk re-inervasi otot
intrinsik tangan. Cedera saraf radialis mengganggu fungsi ekstensi pergelangan tangan dan
jari-jari tangan. Walaupun tendon transfers dapat memberikan kemampuan fungsional pada
pasien dengan palsi saraf radialis, nerve transfer dari saraf medianus ke radialis
memungkinkan ekstensi ibu jari dan jari-jari tangan secara mandiri. Untuk mengembalikan
fungsi saraf medianus, transfer dari cabang saraf radialis, cabang brachialis , dan cabang saraf
ulnaris telah menunjukkan hasil yang baik. 13

21

3.5. Hasil Akhir


Menurut penelitian Reda AM menggunakan studi kasus per kasus, didapatkan hasil nerve
transfer spinal accessorius ke saraf suprascapularis dapat mengembalikan kekuatan otot
fungsional sebesar 78.95%, kekuatan otot non- fungsional sebesar 10.50%, dan otot yang
tidak berhasil terinervasi hanya sebesar10.5%. Nerve transfer saraf intercostalis ke saraf
musculocutaneous dapat mengembalikan kekuatan otot fungsional sebesar 62.5%, kekuatan
otot non fungsional sebesar 25%, dan otot yang tidak berhasil terinervasi hanya sebebsar
12.5/%.

Fungsi bahu, siku, dan ekstensi pergelangan tangan mengalami perbaikan secara

signifikan di awal pasca operasi. Perbaikan bahu, siku, dan ekstensi pergelangan tangan
memiliki korelasi negatif yang signifikan dengan waktu operasi yang terlambat dan terdapat
korelasi positif yang signifikan dengan periode follow up pasca operasi. 14
Hasil neurotization terbaik dapat diperoleh bila waktu denervasi semakin pendek dan adanya
akar saraf bagian proksimal yang masih sehat. Terlebih lagi, neurotizations menggunakan
akar saraf yang tidak mengalami avulsi lebih baik daripada menggunakan saraf ekstra pleksus
sebagai donor 15,16

BAB IV
TATALAKSANA REHABILITASI PADA CEDERA PLEKSUS
BRAKIALIS TRAUMATIK
PASCA NERVE TRANSFERS
4.1. Tatalaksana Rehabilitasi Pasca Nerve Transfers
Dalam masalah rehabilitasi, terapi pada cedera pleksus brakialis merupakan terapi jangka
panjang karena perbaikan berlangsung sangat lama. Aktivitas otot yang terbatas masih dapat
terlihat bahkan berbulan-bulan setelah cedera terjadi dan perbaikan setelah operasi baru dapat
terlihat setelah 3-4 tahun. Waktu pemulihan tergantung kepada banyak faktor seperti
kompleksitas cedera, kapan terdiagnosis, dan kapan terapi diberikan. Terlebih lagi, pasien
yang kooperatif sangat diperlukan selama menjalani program rehabilitasi untuk memastikan
hasil akhir yang terbaik. 10
22

Tatalaksana pasca nerve transfer pada 6 minggu pertama mencakup imobilisasi lengan
menggunakan arm sling/ support, tidak boleh ada gerakan gerakan sendi gleno-humeral,
latihan lingkup gerak sendi aktif/pasif disesuaikan dengan jenis operasi (misalnya, pada
transfer saraf ulnaris ke biceps, latihan lingkup gerak sendi aktif/pasif tidak boleh dilakukan
pada lengan atas atau siku, pertahankan lingkup gerak sendi aktif/pasif pergelangan tangan
dan tangan; pada transfer saraf radialis ke aksilaris, latihan lingkup gerak sendi pasif dengan
perlahan pada siku, pertahankan lingkup gerak sendi aktif/pasif pada lengan bawah,
pergelangan tangan, dan tangan; pada transfer saraf spinal accessorius ke suprascapularis,
pertahankan lingkup gerak sendi aktif/psif pada siku, lengan bawah, pergelangan tangan, dan
tangan), manajemen nyeri, edukasi kebersihan kulit dan perawatan luka, serta manajemen
edema bila perlu. Pada minggu ke -6 hingga 12, program rehabilitasi dimulai dengan menilai
kekuatan otot, lingkup gerak sendi aktif/pasif, sensasi, nyeri, edema, kemampuan fungsional
dan aktivitas kehidupan sehari-hari, psikologis, dan edukasi postural. Program rehabilitasi
diawali dengan lingkup gerak sendi pasif secara intensif dan program rehabilitasi yang
komprehensif. Pada minggu ke-12 hingga 52, pertahankan lingkup gerak sendi pasif/aktif,
mulai latihan beban setelah skor kekuatan otot minimal 3, lanjutkan latihan penguatan secara
bertahap, hindari trick movement dan substitusi pola otot. Program rehabilitasi dihentikan
setelah didapatkan kekuatan otot yang optimal dan kemampuan fungsional yang maksimal.17
Prinsip dasar rehabilitasi pada cedera saraf perifer adalah untuk mempertahankan dan
mengembalikan fungsi sendi dan otot yang mengalami kerusakan, mencegah atau
menghilangkan disuse atrophy, dan mempromosikan regenerasi saraf dan pemulihan
fungsional. 18
Jun-ming Z, dkk meneliti tentang pemberian terapi rehabilitasi yang komprehensif untuk
cedera pleksus brakialis sebelum dan sesudah operasi nerve transfer yang terdiri dari (bagan
4.1.):
1.
2.
3.
4.

Teknik fasilitasi listrik untuk saraf dan otot


Terapi mid-frekuensi
Terapi Okupasi untuk fungsional tangan
Terapi Tuina 18

23

Bagan 4.1. Bagan Terapi Rehabilitasi Komprehensif18


4.1.1. Teknik Fasilitasi Listrik Untuk Saraf Dan Otot

Teknik ini menggunakan electrical stimulation untuk menstimulasi otot yang paralisis akibat
cedera saraf. Stimulasi dari alat tersebut dapat membangkitkan otot yang mengalami
denervasi, mempercepat regenerasi saraf dan membuat fungsi saraf lebih baik dengan
mengaktifkan sistem saraf pusat. Satu elektroda positif ditempatkan di area antara C5-T1,
elektroda negatif ditempatkan di fossa supraclavicular dan elektroda negatif lainnya di
tempatkan pada posisi tertentu sesuai dengan tipe operasi (Tabel 4.1.). Intensitas disesuaikan
dengan toleransi pasien dengan durasi 30 menit, dua kali sehari. 18

Tabel 4.1. Posisi Tertentu Penempatan Elektroda Negatif 18


4.1.2. Terapi Mid-Frekuensi

Terapi

mid-frekuensi

menggunakan

peralatan

elektro-terapeutik

mid-frekuensi

multifungsional yang canggih. Terapi ini tidak memiliki efek elektrolit pada jaringan
manusia. Perubahan listrik mid-frekuensi antara elektroda positif dan negatif tidak memiliki
reaksi asam-basa pada elektroda dan mencegah terjadinya stimulasi kimia pada kulit. Aliran
listrik mid-frekuensi mengurangi resistensi kulit sehingga aliran listrik dapat lebih kuat
dialirkan ke jaringan yang lebih dalam pada manusia. Alat ini juga dapat meningkatkan
sirkulasi pembuluh darah lokal, menghaluskan dan meningkatkan aliran darah, meningkatkan
absorpsi material inflamasi, dan mengurangi edema jaringan. Selain itu, juga dapat
menghaluskan jaringan parut dan melepaskan adhesi serabut jaringan ikat, serabut otot, dan
serabut saraf dengan cara meningkatkan jarak antara sel dan jaringan. Setelah beberapa kali
operasi, pasien dengan cedera pleksus brakialis mudah mengalami gejala seperti adhesi
jaringan, kontraktur jaringan parut, dan nyeri otot; oleh karena itu, terapi ini memiliki efek
yang baik untuk pemulihan. Selain itu, terapi ini juga digunakan untuk menstimulasi
kontraksi otot normal dan otot yang mengalami denervasi, meningkatkan nutrisi pada otot
dan jaringan, serta mencegah atrofi otot. Terapi mid-frekuensi jangka panjang dapat
mencegah atrofi otot dan meningkatkan kekuatan otot.

Teknik ini menempatkan dua


24

elektroda pada posisi tertentu pada otot tergantung dari tipe operasinya (tabel 4.1.) Intensitas
yang digunakan tergantung dari toleransi pasien dan waktu terapeutik selama 20 menit, dua
kali sehari. 18
4.1.3. Terapi Okupasi

Terapi okupasi untuk fungsional tangan fokus kepada berbagai otot dan sendi tungkai atas
(bahu, siku, pergelangan tangan, telapak tangan, dan jari-jari tangan) untuk melakukan
gerakan pasif, kemudian gerakan positif, dan kemudian gerakan dengan tahanan secara
bertahap hingga terjadi pemulihan fungsi. Berdasarkan tipe operasi yang dijalani pasien dan
derajat atrofi otot, terapi okupasi dan metode latihan fungsional yang tepat disesuasikan
dengan masing-masing individu. Metode latihan berbeda-beda sesuai dengan tipe nerve
transfer (tabel 4.2.). Prinsipnya adalah pasien diajarkan untuk melakukan gerakan yang
dikontrol oleh saraf donor, imajinasikan secara simultan, dan akhiri dengan gerakan pasif
sesuai dengan yang dikontrol saraf resipien. Pasien juga diajarkan untuk melakukan beberapa
latihan fungsional. Durasi latihan 45 menit, dua kali sehari. 18

Tabel 4.2. Metode Latihan Sesuai Dengan Tipe Operasi18


Teknik terapi ini disebut juga re-edukasi sensori dan/atau motorik. Fokus rehabilitasi jangka
panjang adalah re-edukasi motorik dan/atau sensori. Seperti pada tendon transfer, pasien
harus belajar dan mampu mengkoordinasikan jalur baru untuk aktivasi otot yang menjadi
target. Setelah dilakukan nerve transfer, perintah kortikal diperlukan untuk mengawali
kontraksi otot yang menjadi target yang berbeda dengan fungsi sebelumnya. Pasien belajar
kembali kontrol motorik pada otot target yang telah dilakukan re-inervasi dengan
mengaktifkan saraf ke otot yang menjadi donor, yang sekarang menstimulasi otot yang telah
dilakukan re-inervasi. Konsep ini mirip dengan re-edukasi pasca tendon transfers. Namun,
kemampuan mengembalikan sensasi hanya dapat membaik, tetapi tidak menjamin fungsi
yang optimal. Re-edukasi sensori dimulai ketika pasien mulai merasakan input stimulus dari
area yang dilakukan re-inervasi. Cortical remapping terjadi dari input sensori yang terusmenerus dari area yang baru ter-inervasi. 1
4.1.4. Terapi Tuina (massage)

25

Prinsip terapi ini adalah memberikan manipulasi fisik diaplikasikan ke tubuh manusia dan
memberikan reaksi fisiologis, refleksi saraf, dan regulasi cairan tubuh. Terapi ini dapat
meningkatkan dan memperbaiki sirkulasi darah serta memperbaiki jaringan yang rusak.
Ketika manipulasi fisik diaplikasikan pada derajat tertentu, tekanan dan gerakan rolling yang
terus-menerus akan meningkatkan aliran darah dan limfatik serta mengurangi edema dan
kontraksi. Selain itu, juga dapat meningkatkan eksitasi jaringan perifer dan meningkatkan
konduktivitas melalui susceptors perifer dan saraf afferent. Terlebih lagi, manipulasi yang
terus-menerus pada tubuh manusia akan menyalurkan energi panas yang dapat memberikan
nutrisi pada otot dan meningkatkan elastisitas kulit, yang kemudian memperlambat proses
atrofi otot karena denervasi. Manipulasi melalui teknik pressing, rolling, kneading, pinching,
dan vibrating pada tungkai atas untuk mengembalikan dan menjaga gerakan pasif pada sendisendi yang kaku. Durasi terapeutik selama 20 menit, dua kali seminggu. 18

4.2. Efektivitas Tatalaksana Rehabilitasi


Studi oleh Reda AM,menunjukkan bahwa follow up

yang intensif pasca operasi

ditambhahdengan program rehabilitasi yang intensif memberikan hasil korelasi yang positif
secara signifikan antara periode follow up dan perbaikan fungsi otot. Pentingnya program
rehabilitsi yang intensif dan dalam waktu yang cukup lama terhadap hasil akhir cedera
pleksus brakialis telah banyak diketahui di berbagai institusi kesehatan.

14

Studi Jun-ming Z, dkk menyatakan bahwa rehabilitasi yang komprehensif lebih efektif untuk
terapi disfungsi pada cedera pleksus brakilais dibandingkan program rehabilitasi yang nonstandar. Hasil penelitian ini menunjukkan pasien mengalami perbaikan fungsi pleksus
brakialis yang signifikan (fungsi bahu, siku, dan pergelangan tangan). 18
Beers AD, dkk melalui studi systematic review menyatakan bahwa terdapat hasil yang postif
dari program rehabilitasi pasca nerve transfer pada cedera pleksus brakialis C5-C7. Kekuatan
otot dapat kembali dengan skor 4/5 dan 5/5 menggunakan program donor activation focused
rehabilitation approach (DAFRA). DAFRA merupakan intervensi latihan pasca operasi yang
fokus terhadap aktivasi saraf motorik pendonor.19

BAB V
KESIMPULAN
Cedera pleksus brakialis traumatik usia dewasa merupakan cedera yang dapat mengakibatkan
disabilitas fisik, stress psikologis, dan

masalah sosioekonomi yang pada akhirnya

mengakibatkan menurunnya kualitas hidup. Insidensi sebenarnya dari cedera pleksus


brakhialis traumatik tidak diketahui tetapi diyakini insidensinya meningkat di seluruh dunia.
26

Setelah dilakukan percobaan berbagai teknik terapi cedera pleksus brakialis selama beberapa
dekade, teknik-teknik yang inovatif telah memberikan harapan baru bagi pasien terutama di
bidang pembedahan melalui berbagai jenis pilihan operasi perbaikan saraf sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien. Namun, banyak pasien yang tidak mendapatkan program rehabilitasi yang
komprehensif setelah operasi, sehingga sering didapatkan pemulihan fungsional yang kurang
maksimal.
Prinsip dasar rehabilitasi pada cedera saraf perifer adalah untuk mempertahankan dan
mengembalikan fungsi sendi dan otot yang mengalami kerusakan, mencegah atau
menghilangkan disuse atrophy, dan mempromosikan regenerasi saraf dan pemulihan
fungsional. Program rehabilitasi komprehensif terdiri dari teknik fasilitasi listrik untuk saraf
dan otot untuk meningkatkan regenerasi saraf, terapi mid-frekuensi untuk mencegah atrofi
otot, terapi okupasi untuk fungsional tangan, dan terapi Tuina (massage)untuk mengurangi
kekakuan pada sendi serta mengembalikan lingkup gerak sendi. Bebeberapa penelitian telah
menunjukkan program rehabilitasi yang komprehensif dan intervensi latihan pasca operasi
yang fokus terhadap aktivasi saraf motorik pendonor lebih efektif untuk terapi disfungsi pada
cedera pleksus brakialis dibandingkan program rehabilitasi yang non-standar.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. (Mosby, 2011).
2. Moran, S. L., Steinmann, S. P. & Shin, A. Y. Adult brachial plexus injuries: mechanism,
patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin. 21, 1324 (2005).
27

3. Rohde, R. S. & Wolfe, S. W. Nerve Transfers for Adult Traumatic Brachial Plexus Palsy
(Brachial Plexus Nerve Transfer). HSS J. 3, 7782 (2007).
4. Braddom, R. L. Physical Medicine and Rehabilitation. (Elsevier Health Sciences, 2010).
5. Kent M Van De Graaff. Van De Graaff Human Anatomy. (McGraw Hill Higher
Education, 2001).
6. Handbook of Neurological Rehabilitation. (Psychology Press, 2003).
7. Sakellariou, V. I. et al. Brachial Plexus Injuries in Adults: Evaluation and Diagnostic
Approach, Brachial Plexus Injuries in Adults: Evaluation and Diagnostic Approach. Int.
Sch. Res. Not. Int. Sch. Res. Not. 2014, 2014, e726103 (2014).
8. PERDOSRI. Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi.
(PERDOSRI, 2012).
9. Monreal, R. Restoration of Elbow Flexion by Transfer of the Phrenic Nerve to
Musculocutaneous Nerve after Brachial Plexus Injuries. Hand N. Y. N 2, 206211 (2007).
10. Smania, N. et al. Rehabilitation of brachial plexus injuries in adults and children. Eur. J.
Phys. Rehabil. Med. 48, 483506 (2012).
11. DeLisas Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice, Two Volume Set.
(LWW, 2010).
12. Midha, R. Nerve transfers for severe brachial plexus injuries: a review. Neurosurg. Focus
16, E5 (2004).
13. Moore, A. M. Nerve Transfers to Restore upper Extremity Function: A Paradigm Shift.
Front. Neurol. 5, (2014).
14. Mohammad-Reda, A. Early post-operative results after repair of traumatic brachial plexus
palsy. Turk. Neurosurg. 23, 19 (2013).
15. Bentolila, V., Nizard, R., Bizot, P. & Sedel, L. Complete traumatic brachial plexus palsy.
Treatment and outcome after repair. J. Bone Joint Surg. Am. 81, 2028 (1999).

28

16. Bertelli, J. A. & Ghizoni, M. F. Reconstruction of complete palsies of the adult brachial
plexus by root grafting using long grafts and nerve transfers to target nerves. J. Hand
Surg. 35, 16401646 (2010).
17. Royal National Orthopaedic Hospital. Therapist Guidelines for the management of
patients with an acute Brachial Plexus injury (pre and post surgery).
18. Zhou, J.-M., Gu, Y.-D., Xu, X.-J., Zhang, S.-Y. & Zhao, X. Clinical research of
comprehensive rehabilitation in treating brachial plexus injury patients. Chin. Med. J.
(Engl.) 125, 25162520 (2012).
19. Beers, A., Ivens, R., Kahn, L. & Mackinnon, S. Functional Outcomes Following Nerve
Transfer Surgery for a C5- C7 Brachial Plexus Palsy are Improved with DAFRA
Rehabilitation Technique.

29