SURAT PERNYATAAN PENGURUS BADAN USAHA TIDAK MASUK

DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

: T. Taufiq Rosadi, ST

Jabatan

: Direktur

No. Identitas

: 1106071306860002

Bertindak untuk

: CV. ROXY ENGINEERING

dan atas nama

Menyatakan bahwa semua pengurus badan usaha kami tidak masuk

kedalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah, apabila surat ini
kami buat tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan peruundang-undangan yang berlaku.
Demikian

pernyataan

ini

kami

buat

untuk

dapat

dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, 22 Agustus 2016

CV. ROXY ENGINEERING

T. Taufiq Rosadi, ST
Direktur

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Aceh Besar, 22 Agustus 2016

CV. ROXY ENGINEERING

T. Taufiq Rosadi, ST
Direktur