Marissa Arifin, M.

Kes
Kantor
Alamat

: PT. Prodia Widyahusada

: Komplek Citra Garden Blok
D11/19
Telepon
: 08116156060
Pendidikan terakhir :
Biomedik FK UNHAS Makassar
(Clinical Chemistry)

Cystatin C & AUK untuk

Evaluasi Fungsi Ginjal
Marissa Arifin, MKes
PT. Prodia Widyahusada
Symposium & workshop The 3rd Medical Update IDI
Cabang Tanjung Balai 2016
26 April 2016

Latar Belakang
Penyakit ginjal tergolong silent disease
Jumlah penderita ginjal di Indonesia terus
bertambah setiap tahun
Tingkat penyembuhan tergantung pada stage
kerusakan ginjal
Semakin dini diketahui lalu diobati semakin
reversibel

Screening for the High Risk

Group

Penyebab utama penyakit ginjal kronik

43.8%
Diabetes
26.8%
Hipertensi

www.diabeteshypertension.com

Mengapa perlu menilai fungsi ginjal?

Skrining/ deteksi penyakit

Memantau penyakit

Rencana cuci darah ?

pencangkokan ginjal?

Penyesuaian obat

Penyakit Ginjal Kronik : Kriteria

1. Kerusakan ginjal 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau
fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus berdasarkan :
 Kelainan patologik atau
 Penanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada
komposisi darah atau urin, atau kelainan pada
pemeriksaan pencitraan
2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/mnt./1,73 m2 selama 3
bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal

KDOQI

Bagaimana Klasifikasi CKD

 Identifikasi Penyebab
 Tentukan Laju Filtrasi Glomerolus
 Tentukan Kategori Albuminuria

KDOQI

Download Aplikasi (iPhone, Android)

untuk NKFs Apps

Tahapan Penyakit Ginjal Kronik

KDOKI

Pemeriksaan Lab U/ Fungsi Ginjal

Kriteria PGK selain LFG
Pemeriksaan proteinuria/albuminuria
Penanda lain selain albuminuria atau LFG :
Adanya elemen dalam urin
pH, konsentrasi urin
Kelainan struktural ( Imaging)

Kriteria PGK berdasarkan LFG

True LFG
Penanda eksogen

Estimasi LFG

Karakteristik penanda ideal LFG

Secara biologis bersifat inert dan non-toksik

Diproduksi stabil
Tidak terikat protein plasma
Difiltrasi seluruhnya oleh glomerulus
Tidak dimetabolisme, disintesis atau disimpan oleh ginjal
Tidak direabsorbsi atau disekresi oleh tubulus ginjal
Klirens tetap konstan meskipun konsentrasi dalam
plasma meningkat

Clin Biochem Rev 2011

11
11

Exogenous substances :
Inulin Clearance ,
125 I Iothalamate,
99 mTc DTPA,
Iohexol,
51Cr EDTA

Penanda LFG

tidak praktis
dan efisien
untuk
digunakan
sehari-hari.

Endogenous Substances :
Creatinine
Creatinine Clearance
serum creatinine
MDRD/CG

Cystatin C
NKF K / DOQI Guidelines

Keterbatasan Serum Kreatinin

Kegunaan Klinis :
PGK
creatinine blind range
SCr tidak sensitif untuk
mendeteksi stage 2 dan 3 PGK
SCr tetap dalam range normal hingga 50% fungsi ginjal
hilang (inulin klirens < 50 ml/min/1.73m2)

AKI
Kreatinin tidak segera berubah saat terjadi injury akut

13

Keterbatasan Serum Kreatinin

Faktor Non-Renal

Usia
Jenis kelamin
Etnis
Diet
Masa otot
Penyakit tiroid
Obat2an : Trimethoprim, cimetidine,
cefoxitin, metildopa,
Senyawa lain : askorbat, bilirubin, asam
urat, dll
14

Keterbatasan Serum Kreatinin

Masalah Analitik
Bias non spesifik seringkali dilaporkan pada
pemeriksaan kreatinin metode Jaffe (alkaline
picrate)
Improvement : Pemeriksaan kreatinin dengan
metode enzimatik traceable IDMS

15

Concensus recommendation of the

National Kidney Foundation (US)
The serum creatinine concentration alone should
not be used to assess the level of kidney function
Page 76, Am J Kidney Dis 2002;39Suppl.1

16

Kenapa Cystatin-C

Karakteristik Cystatin C
1. Difiltrasi sempurna oleh glomerulus,13kDa
2. Protein non-glycosylated tidak terikat dengan
plasma protein yang lain
3. Diproduksi stabil, tersirkulasi konstan
4. Cystatin tidak dipengaruhi oleh reaksi fase akut
5. Tidak masuk ke sirkulasi lagi setelah difiltrasi
6. Tidak disekresi oleh tubulus
7. Hanya di eliminasi oleh ginjal
A.O Grubb Adr. Clin Chem 2001;35:63-59

18

Cystatin C tidak dipengaruhi usia (> 1 tahun)

Finney, Newman, Thakkar, Fell, Price

Arch Dis Child 2000;82:7175

19

Cystatin C Tidak Dipengaruhi Oleh Masa Otot

GFR-markers for patients with muscle
atrophy
Non-parametric ROC plots

serum cystatin C
AUC = 0.912

serum creatinine
AUC = 0.507
AUC = 0.50 equals the
diagnostic efficiency of tossing
a coin

20

Proportional increase in analyte

Cystatin C vs serum creatinine

While the 1st significant increase in Crea was noted in 31-40ml/min GFR,
the 1st significant increase in CysC was seen for 61-70ml/min GFR

GFR,
ml/min/1.73m

Proportional changes in cystatin C ( ) and creatinine ( ) normalized using their respective

concentrations at 72ml/min/1.73m GFR.
Cystatin C vs. creatinine *P< 0.05, **P< 0.01;
Cystatin C or creatinine vs. values at 72 ml/min/1.73m GFR, P< 0.05, P< 0.01.
Newman DJ, Kidney International, 1995

2
1

Formula LFG base on Cystatin C

22

Cystatin C pada AKI

Cystatin C mampu mengidentifikasi dengan

sangat baik kondisi AKI ROC/ area under the
curve (AUC)) 0.880.97)
Cystatin C menunjukkan kualitas metodologis
yang bagus memberikan akurasi excellent
untuk diagnosis AKI pada jam ke 24 dan 28
sebelum terdiagnosis secara klinis adanya AKI.

Coca, 2008

Hal-hal yang mempengaruhi sintesis

Cystatin C

Hipertiroid
Cystatin C
Hipotiroid
Cystatin C
Pengobatan glucocorticoids
Cystatin C

Manetti LJ Endocrinol Invest 2005; Risch L.Clin Chem 2001 Wasen E Am J Kidney Dis 2003

Distribusi
Penurunan LFG
dan Albuminuria

http://www.mja.com.au/public/issues/185_03_070806/tho10204_fm-1.gif

Prevalensi Mikroalbuminuria
20 30 % pada diabetes
12 25 % pada anak-anak DM tipe 1 setelah 5 atau 10 tahun onset
11 17 % pada hipertensi
38%

pada individu tanpa DM atau hipertensi

5 18 %

pada populasi umum

(berdasarkan penelitian : HOPE, NHANES III, PREVEND,

EPIC, Ausdiab Kidney, Cardiovascular, Health Study)
Curr Opin Nephrol Hypertens 2005
BMJ 2008
26

Skrining PGK
Pasien diabetes direkomendasikan melakukan skrining
PGK setiap tahun.

Initial screening should commence:

5 tahun setelah didiagnosis untuk pasien type 1
diabetes; (A)
Setelah terdiagnosis type 2 diabetes. (B)
Skrining meliputi:
Pemeriksaan albumin urin kuanti menggunakan
sampel urin sewaktu (rasio albumin
urin/kreatinin=ACR=uACR) (B)
Pemeriksaan LFG. (B)

Skrining PGK
Peningkatan ACR bukan karena ISK, dipastikan
dengan 2 kali pemeriksaan berikutnya dalam
3-6 bulan ke depan
Microalbuminuria
ACR between 30-300
mg/g.
Macroalbuminuria
ACR > 300 mg/g.
2 dari 3 hasil pemeriksaan mikro/
makroalbumin maka dapat dipastikan
klasifikasinya

NATURAL HISTORY OF DIABETIC

NEPHROPATHY

29

Nefropati diabetik
Diagnosis nefropati diabetik ditegakkan bila
didapatkan konsentrasi albumin 30 mg di
dalam urin 24 jam pada 2 dari 3 kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan,
tanpa penyebab albuminuria lainnya.
Sekitar 20-40% penderita diabetes akan
mengalami nefropati diabetik

Skrining Mikroalbuminuria
Skrining mikroalbumnuria dapat dilakukan
dengan 3 metode :
1) pemeriksaan rasio albumin-to-creatinine
menggunakan sampel urin sewaktu
2)sampel 24 jam, dengan sampel ini dapat
dilakukan pemeriksaan creatinine clearance
secara simultan
3) urin dalam waktu tertentu (4-jam atau
overnight)

DEFINISI ABNORMALITAS EKSKRESI ALBUMIN

Kategori
Albuminuria

Urine 24 jam
(mg/24 jam)

Urine dalam waktu

tertentu (ug/menit)

Urine sewaktu (ug/

mg kreatinin

Normoalbuminuria

< 30

< 20

< 30

Mikroalbuminuria

30 -299

20 199

30 299

Makroalbuminuria

300

200

300

Untuk mengatasi variabilitas ekskresi albumin urin maka

sebelum menegakkan diagnosis, perlu memperhatikan
hal berikut ini:
Menggunakan urin pagi pertama atau kedua
Minimal 2 hasil pemeriksaan adalah mikro/makro
dalam 3-6 bulan

Albumin Creatinin Ratio (ACR)

Pemeriksaan mudah dilakukan, tidak mahal
Karena variasi konsentrasi urin yang dipengaruhi oleh status hidrasi
dapat memberikan efek terhadap interpretasi pemeriksaan
albumin urin namun pemeriksaan dengan sampel 24 jam ataupun
urin waktu tertentu tidak nayaman bagi pasien dan kesalahan
preanalaitik menyebabkan tidak akurat maka direkomendasikan
untuk skrining mikroalbumin menggunakan pemeriksaan rasio
albumin urin/ kretainin menggunakan urin sewaktu.
The sensitivity and specificity of ACR estimates are greater than
85% compared with timed urine collections.
urinary albumin excretion has an intraindividual CV of
approximately 40%, multiple positive test results are required for
classification.
satu kali pemeriksaan tidak cukup untuk
menegakkan diagnosis

Persistent Normal Albumin Excretion

ACR
Microalbuminuria

Follow-up (years)

Persistent Microalbuminuria
ACR

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Follow-up (years)

Transient Microalbuminuria
ACR

Follow-up (years)

TAKE HOME MESSAGE

CREATININE SERUM
ALONE
ADDING COMBINATION
CYSTATIN C
+
URINE ALBUMIN CREATININE
RATIO

IMPROVE THE EARLY

DETECTION FOR CKD
SCREENING PROGRAM
38