PORTOFOLIO Laporan Kasus Diabetes Melitus II
PORTOFOLIO Laporan Kasus Diabetes Melitus II
Disusun oleh:
Dr.Victhoria A Paragaye
Dokter Pembimbing:
dr. numyanti
RSUD YOWARI
KABUPATEN JAYAPURA
2016
DAFTAR ISI
Bab 1. Pendahuluan ..............................................................................................3
Bab 2. Laporan Kasus .............................................................................................
2.1.Identitas penderita .......................................................................................5
2.2.Anamnesis ...................................................................................................5
2.3.Pemeriksaan fisik ........................................................................................7
2.4.Pemeriksaan penunjang ...............................................................................9
2.5.Resume ......................................................................................................12
2.6.Diagnosis kerja ..........................................................................................13
2.7.Penatalaksanaan ........................................................................................13
2.8.Prognosis ...................................................................................................13
Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus...................................................................18
Bab 1. Pendahuluan
Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolik yang secara genetik
dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
glukosa. Pada DM glukosa dimetabolisme dengan bantuan dua enzim yang
dihasilkan oleh pulau langerhans di pankreas yaitu insulin dan glukagon. Insulin
digunakan untuk membantu transfer glukosa ke sel serta merendahkan kadar
glukosa darah, sedangkan glukagon befrungsi sebaliknya. Sehingga pada
gangguan insulin glukosa akan banyak ditemukan di darah dan akan menimbulkan
manifestasi yang khas bagi pasien DM. Manifestasi klinis DM diantaranya adalah
peningkatan pengeluaran urin (poliuri), peningkatan nafsu makan (polifagi), dan
peningkatan rasa haus (polidipsi). Jika tidak ditangani dengan baik, dapat
menyebabkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya (Price dan Wilson, 2006).
World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025,
jumlah penderita DM membengkak menjadi 300 juta orang. Data WHO yang lain
menyebutkan bahwa pada tahun 2025, Indonesia akan menempati peringkat
nomor lima sedunia dengan jumlah penderita DM sebanyak 12,4 juta orang dan
pada tahun 2030 prevalensi diabetes di Indonesia mencapai 21,3 juta penderita
(Suyono, 2006).
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sehingga dapat
ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT
merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5 sampai 10 tahun kemudian
1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap dan 1/3 lainnya
kembali normal. Adanya TGT seringkali berhubungan dengan resistensi insulin.
Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan
kelompok normal. TGT seringkali berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler,
hipertensi dan dislipidemia.
: Ny. Lisnawati
Umur
: 56 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: yahim
Status
: SPM
Pendidikan
: SD
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 28 Juni 2016
: 04 Januari 2014
No. RM
: 19.-.-
2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak
pasien pada tanggal 29 Juni 2016 di Ruang interna RSUD YOWARI.
2.2.1
Keluhan Utama
Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan.
2.2.2
terjadi lebam di kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan.
Awalnya diameter luka kurang lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon,
namun luka tidak membaik. Kemudian luka diberi propolis (madu), pasien merasa
luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter umum, diberi antibiotik
dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka seperti
kaki kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki.
Kemudian, pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak
tahu namanya. Pasien juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet
rendah gula serta meminum susu diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa
lemas, mata berkunang dan tremor. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu
pasien dibawa ke IGD RSUD. dr. YOWARI.
2.2.3
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis
dekstra, kemudian diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke
mantri sebelum ke RS, dan diberi OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien
minum obat captopril setiap kali pusing. Pasien juga senang mengkonsumsi jamu
asam urat.
2.2.6
meninggal 9 tahun lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah
rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng,
beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Penghasilan suami tidak tetap,
3.000.000/tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan penghasilan dari hasil
pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-anaknya.
2.2.7
Anamnesis Sistem
- Sistem serebrospinal
- Sistem kardiovaskular
- Sistem pernapasan
sesak
napas
(-)batuk(-),
pilek
(-),
pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada
ketertinggalan gerak
- Sistem gastrointestinal
- Sistem urogenital
- Sistem integumentum
dekstra sinistra
- Sistem muskuloskeletal
edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra
2.3 Pemeriksaan Fisik
2.3.1
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: cukup
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
: TD
: 160/100 mmHg
nadi : 82 x/menit
RR
: 18 x/menit
suhu : 36.6oC
Pernapasan
- Kulit
Otot
2.3.2
Tulang
Status gizi
: BB
: 90 kg
TB
: 155cm
IMT
: 37,5
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
- Bentuk
: bulat, simetris
- Rambut
- Mata
: -/-
eksoftalmus
: -/-
refleks cahaya
: +/+
Mata berkunang
- Hidung
- Telinga
- Mulut
b. Leher
- KGB
- Tiroid
- JVP
: Tidak meningkat
c. Thorax
1. Cor
2.
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Pulmo
DEXTRA
Inspeksi:
Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-)
SINISTRA
Inspeksi:
Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-)
Palpasi:
Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-)
Palpasi:
Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi:
Sonor
Perkusi:
Sonor
Auskultasi:
Vesikuler (+)
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Auskultasi:
Vesikuler (+)
Ronkhi (-)
Wheezing(-)
d. Abdomen
- Inspeksi
: cembung
: tympani
- Palpasi
e. Ekstremitas
- Superior
- Inferior
: akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+),
Pemeriksaan
28/06/2016
Nilai Normal
Hb (mg/dl)
14,6
11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3)
17,6
4,3-11,3 x 109/L
Hct (%)
41,7
40-47%
Trombosit (/mm3)
38
150-450 x 109 /L
SGOT (U/L)
37
10-31 U/L
SGPT (U/L)
37
9-36 U/L
Natrium
132,7
135-155 mmol/L
Kalium
3,79
3,5-5,0 mmol/L
Chlorida
99,1
90-110 mmol/L
Calcium
1,94
2,15-2,57 mmol/L
Magnesium
1,04
0,77-1,03 mmol/L
Fosfor
1,10
0,85-1,60 mmol/L
Kreatinin Serum
1,9
0,5-1,1 mg/dL
BUN
56
6-20 mg/dL
Urea
120
10-50 mg/dL
Asam Urat
9.9
2,0-5,7 mg/dL
74
Pemeriksaan
30/06/2016
Nilai Normal
Hb (mg/dl)
20,4
11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3)
9,6
4,3-11,3 x 109/L
Hct (%)
56,3
40-47%
Trombosit (/mm3)
130
150-450 x 109 /L
Pemeriksaan
01/07/2016
Nilai Normal
Hb (mg/dl)
12,5
11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3)
18,1
4,3-11,3 x 109/L
Hct (%)
38,1
40-47%
Trombosit (/mm3)
264
150-450 x 109 /L
Pemeriksaan
02/07/2016
Nilai Normal
65
<150 mg/dl
Hematologi
Faal Hati
Elektrolit
Faal Ginjal
Hematologi
Hematologi
Lemak
Trigliserida
10
2.4.2
Foto thorax
11
Lab
3 x 1 gr
Inj ranitidin
3x1a
Inj. Antrain
3x1 a
Planing edukasi
Istirahat yang cukup
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta
usaha pencegahan komplikasi
Pemenuhan kebutuhan gizi
Menjaga
kondisi
lingkungan
sekitar
pasien
agar
mendukung
penyembuhan pasien
2.8 Prognosis
Bonam
12
Follow Up
Kondisi Pasien
Keluhan
30 JUNI 2016
1 JULI 2016
Nyeri pada kedua kaki, Nyeri pada kedua kaki
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu Tubuh
Kepala dan Leher
Cor I
P
P
A
Pulmo I
P
P
A
batuk
130/70 mmHg
84 x/ menit
20 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+
160/90 mmHg
80 x/ menit
16 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+
Rhonki -/-
Rhonki -/-
Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat
Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
Tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat
Superior +/+
Inferior +/+
Superior +/+
Inferior +/+
Abdomen
Ekstermitas
I
A
P
P
Edema
Diagnosis
Edema
Terapi
hipoglikemia
Infus RL 20 tpm
hipoglikemia
Infus RL 20 tpm
13
Kondisi Pasien
Keluhan
Inj.Antrain 3x1 a
02 JULI 2016
03 JULI 2016
Nyeri pada kaki kanan Nyeri pada kaki kanan
dan kiri, nafsu makan dan kiri, pusing
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu Tubuh
Kepala dan Leher
Cor I
P
P
A
Pulmo I
P
P
A
Abdomen
Ekstermitas
I
A
P
P
turun
150/100 mmHg
88 x/ menit
18 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+
130/80 mmHg
84 x/ menit
20 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+
Rhonki -/-
Rhonki -/-
Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat
Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
Tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat
Superior +/+
Inferior +/+
Superior +/+
Inferior +/+
Edema
Diagnosis
Edema
Terapi
sinistra+post
sinistra+post
hipoglikemia
Infus RL 20 tpm
hipoglikemia
Infus RL 20 tpm
14
Clindamycin 3x300 mg
Clindamycin 3x300 mg
Vit.K 3x1
Vit.K 3x1
Kalnex 3x1
Kalnex 3x1
Kondisi Pasien
Keluhan
04 JULI 2016
05 JULI 2016
Nyeri pada kaki kanan
-
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu Tubuh
Kepala dan Leher
Cor I
P
P
A
Pulmo I
P
P
A
130/80 mmHg
80 x/ menit
17 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+
Rhonki -/-
Rhonki -/-
Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat
Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
Tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat
Superior +/+
Inferior +/+
Superior +/+
Inferior +/+
Abdomen
Ekstermitas
I
A
P
P
Edema
Diagnosis
Edema
sinistra+post
15
Terapi
hipoglikemia
Infus RL 20 tpm
hipoglikemia
Infus RL 20 tpm
Ca Glukonas 2x1
Ca Glukonas 2x1
Clindamycin 3x300 mg
Clindamycin 3x300 mg
Vit.K 3x1
Vit.K 3x1
Kalnex 3x1
Kalnex 3x1
Ketorolac 3x1
Ketorolac 3x1
Bab 3. Pembahasan
Textbook
Klinis Pasien
Anamnesis
Anamnesis
Kesemutan
nyeri sendi
dan
mudah
Pemeriksaan Fisik
16
Kriteria Diagnosis DM
(Konsensus PERKENI)
a. Kadar glukosa darah sewaktu
(plasma vena) 200 mg/dl atau
b. Kadar glukosa darah puasa (plasma
vena) 126 mg/dl atau
c. Kadar gula plasma 2 jam pada
TTGO 200 mg/dl
d. Pemeriksaan HbA1c 6,5%
a. Kadar
glukosa
darah
sewaktu (plasma vena) <60
mg/dl
b. Kadar glukosa darah puasa
(plasma vena) 126 mg/dl
c. Tidak dilakukan TTGO
d. Tidak
dilakukan
pemeriksaan HbA1c
Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
Edukasi
Pengaturan makan/diet
Olahraga (Latihan jasmani)
Intervensi farmakologis
Perawatan Ulkus pedis :
Metabolic control
Vascular control
Infection control
Wound control
Pressure control
Education control
6. Pemantauan mandiri
HDL
(Low)
20
mg/dl
Penatalaksanaan
1. Edukasi
2. Pengaturan makan/diet
3. Intervensi farmakologis :
Infus RL 20 tpm
Inj.Cefotaxime 3x1 gram
Inj. Ranitidin 3x1 a
Inj. Actrapid 3x4 U
Ca Glukonas 2x1
Clindamycin 3x300 mg
Vit.K 3x1
Kalnex 3x1
Ketorolac 3x1
4. Perawatan Ulkus pedis
17