BORANG LAPORAN KASUS MEDIKOLEGAL

Topik : Visum et Repertum Kasus Vulnus excoriatum

Tanggal (kasus) : 15 november2014 Presenter : dr. Asri Indriyani Putri
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Fitri Isneni
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Siti Aisyah
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus

Bayi Anak

Remaja Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi :
permintaan
Deskripsi visum
: Laki-laki,
tahun, datang
dibawaditabrak
oleh polisi
dengan
setelah 33
mengalami
kecelakaan
oleh sepeda
motor. Pasien datang dengan luka lecet di banyak tempat setelah kendaraan
roda dua yang dikendarainya ditabrak oleh kendaraan roda dua lainnya 1
jam yang lalu. Luka lecet ditemukan pada daerah dahi, siku tangan kanan,
siku tangan kiri, lutut kiri, dan mata kaki kiri dengan ukuran yang
bervariasi. Luka lecet pasien dibersihkan dengan NaCl 0,9% karena
lukanya tampak kotor oleh pasir, dan diberikan betadine sebagai antiseptik.
penanganan
Tujuan : Menentukan
cara
pembuatan
Visum et Repertum
pertama pada
pasien
yang mengalami
kecelakaanyang
lalutepat
lintas.dan
Tujuan : Menentukan cara pembuatan Visum et Repertum yang tepat
Bahan
Bahasan :
Tinjauan
Pustaka
Riset Kasus Audit
Cara
Membahas :
Diskusi

Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :
Nama : Tn. B , 24 tahun No. Registrasi : 0070876
Nama Klinik : RSUD Siti Aisyah Telp : (0733) 451902 Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
mengalami
kecelakaan
ditabrak
Pasienoleh
datang
dibawa
olehPasien
polisi datang
dengandengan
permintaan
visumdisetelah
sepeda
motor.
luka lecet
banyak tempat
setelah
2

kendaraan roda dua yang dikendarainya ditabrak oleh kendaraan roda dua
lainnya 1 jam
yang lalu. Luka lecet ditemukan pada daerah dahi, siku tangan kanan, siku
tangan kiri, lutut
kiri, dan mata kaki kiri dengan ukuran yang bervariasi. Nyeri pada daerah dada
disangkal
oleh pasien. Rasa sesak atau berat saat bernafas juga disangkal oleh pasien.
Penglihatan
kabur disangkal. Adanya pingsan ataupun muntah setelah tabrakan juga
disangkal oleh
pasien.
Status Lokalis
Di region frontalis didapat 1 luka lecet ukuran 2 x 2 cm
Di region olecranon dextra didapat luka lecet ukuran 2 x 1 cm
Di region olecranon sinistra didapat luka lecet ukuran 3 x 5 cm
Di region patella sinistra didapat luka lecet ukuran 3 x 3 cm
1.Di
region Pengobatan
maleolus lateralis
sinistra didapat luka lecet ukuran 1 x 1 cm
Riwayat
:2. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Tidak diketahui
3. Riwayat Keluarga : Tidak diketahui
4. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
5. Kondisi
kedua
anaknya
Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama suami dan
6. Riwayat sosial ekonomi : Keadaan sosial ekonomi cukup
7. Lain-lain : Daftar Pustaka :
1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua.
Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004.
2. Karakata, S dan Bachsinar, B. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates. 1996.
3. Atmadja DS. Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban
Hidup pada Kasus
Perlukaan & Keracunan di Rumah Sakit. Jakarta: RS Mitra Keluarga Kelapa
Gading, Rabu
10 Juli 2004.
4. Budiyanto, Arif; Widiatmaka, Wibisana. Ilmu Kedokteran Forensik.
Jakarta : Bagian
Kedokteran Forensik Kedokteran Universitas Indonesia. 1997.
5. Hoediyanto; A. Hariadi. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal. Surabaya.

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran

Universitas
Airlangga. 2010.
3

6. Guntur, P.J.L. Penerapan Visum et Repertum sebagai Alat Bukti dalam

Peradilan Pidana.
HUT FK-UGM ke-54 RSUP Dr Sardjito ke-18, Yogyakarta. 2000.
7. Soegandhi, R. Arti Dan Makna Bagian-Bagian Visum Et Repertum. Ed.2
Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik FK-UGM, Yogyakarta. 2001.
8. Soegandhi, R. Pedoman Pemeriksaan Jenazah Forensik dan Kesimpulan
Visum et Repertum
di RSUP Dr. Sardjito, Ed.2. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK-UGM,
Yogyakarta. 2001.
Hasil Pembelajaran :
1. Membuat Visum et Repertum yang tepat
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
Keluhan Utama: luka lecet di daerah ditemukan pada daerah dahi, siku tangan
kanan,
siku tangan kiri, lutut kiri, dan mata kaki kiri
Pasien datang dibawa oleh polisi dengan permintaan visum setelah
mengalami
kecelakaan ditabrak oleh sepeda motor. Pasien datang dengan luka lecet di
banyak
tempat setelah kendaraan roda dua yang dikendarainya ditabrak oleh kendaraan
roda
dua lainnya 1 jam yang lalu. Luka lecet ditemukan pada daerah dahi, siku
tangan
kanan, siku tangan kiri, lutut kiri, dan mata kaki kiri dengan ukuran yang
bervariasi.
Nyeri pada daerah dada disangkal oleh pasien. Rasa sesak atau berat saat
bernafas
juga disangkal oleh pasien. Penglihatan kabur disangkal. Adanya pingsan
ataupun
muntah setelah tabrakan juga disangkal oleh pasien.
1. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang

4 Kesadaran
M

: compos mentis, GCS: E

6
V
5
(15)
Tekanan Darah : 130/90
Nadi
: 86 x/menit
Frekuensi Nafas : 26 x/menit
0 Suhu
: 37,2
C
Status Internus
Kepala : Normocepali
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Kulit : Pucat (-), Sianosis (-)
o Thoraks
Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru,

Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki -/-, wheezing -/o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi

: Iktus jantung tidak teraba

Perkusi

: Batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas
kiri linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : HR 80x/m, S1 & S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi
Abdomen: Cembung
Palpasi

: Lemas, Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

5

Status
Ekstremitas
Lokalis: Akral hangat (-), Refilling capiller baik, edema pretibial (-/-).
Di region frontalis didapat 1 luka lecet ukuran 2 x 2 cm
Di region olecranon dextra didapat luka lecet ukuran 2 x 1 cm
Di region olecranon sinistra didapat luka lecet ukuran 3 x 5 cm
Di region patella sinistra didapat luka lecet ukuran 3 x 3 cm
2.Di
region maleolus
lateralis
sinistra
didapat luka lecet ukuran 1 x 1 cm
Assesment
(penalaran
klinis)
:
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah
multipel
vulnus excoriatum
Vulnus atau luka adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan,
sehingga
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal
2
.
Kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, pisau, sisa
pohon,
kawat pagar dan sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon,
tali pelana dan
sebagainya). Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain:
saddle druck
(luka dipunggung akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna), strackle
(luka di bagian
medial kaki), vulnus punctio (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus serrativa
(luka akibat
goresan kawat), vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus
traumatica (luka
akibat hantaman benda tajam).
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik
terdapat
substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek
akan muncul :
hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres simpatis,
perdarahan dan
pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel
2
.

Gejala yang tampak di lapang berupa robeknya sebagian kulit, pengerasan

daerah
sekitar kulit dan kadang berbau busuk dan eksudat di daerah vulnus menjadi
mukopurulen
jika telah berlangsung lama. Eksudat di daerah vulnus yang telah mukopurulen
merupakan
indikasi telah terjadi infeksi sekunder dari bakteri lingkungan yang
menghasilkan nanah,
misalnya Streptococcus dan Stahpylococcus. Gejala-gejala yang muncul jika
tidak segera
6

ditangani dapat memicu terjadinya miasis.

Tipe Vulnus
1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul,
dengan ciri tepi
luka tidak rata dan perdarahan sedikit karena mudah terbentuk cincin
trombosis akibat
pembuluh darah yang hancur dan memar
2
.
2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Merupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Terjadi
karena gesekan
tubuh dengan benda-benda rata, misalnya semen, aspal atau tanah
2
.
3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke
dalam kulit,
merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak
berat, jika yang
mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus)
2
.
4.Vulnus Contussum (Luka Memar)
Disini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkuta dapat rusak, sehingga
terjadi
hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya.
Bila hematom
besar, maka penyembuhan berjalan lambat
2
.
5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)

Tepi luka tajam dan licin. Bila luka sejajar dengan garis lipatan kulit, maka
luka tidak
terlalu terbuka. Bila memotong pembuluh darah, maka darah sukar berhenti
karena sukar
terbentuk cincin trombosis (trombose ring)
2
.
6.Vulnus Sclopetorum (Luka Tembak)
Penyebabnya adalah tembakan, granat, dsb. Pada pinggiran luka
tampak kehitamhitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum. Kemungkinan
infeksi dengan
bakteri anaerob dan ganggren gas lebih besar
2
.
7

7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan)

Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi
besar bentuk
luka tergantung dari bentuk gigi.
2
8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh
karena panah,
tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput
serosa/epithel organ
jaringan.
2
9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat,
gergaji. Luka
membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat,
resiko infeksi
tinggi, terdapat gejala pathom limb.
2
10.Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan
kulit rusak
dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi
nyeri dan atau
anesthesia.
2
3. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Multiple Vulnus excoriatum
TERAPI
Oksigen Kanul 4 L/menit
IVFD RL + Ketorolac 2 ampul gtt 20/menit (makro)
Wound toilet
Inj Ranitidin 2 x 1 ampul
Inj Cefotaxim 2 x 1 gr (skin test)
8 Inj ATS (skin test)

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM
No: / RSUD SA / VER / / 2014
Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Christantono, Dokter Umum di RSUD Siti
Aisyah Kota
Lubuk Linggau, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari
surat saudara
Fransisco Yosep, Pangkat AIPTU NRP. 65120865, Jabatan Kanit SPK
SHIEF C,
mengatasnamakan Kepala Kepolisian Resor Lubuk Linggau, tanggal dua puluh
sembilan
bulan Oktober tahun dua ribu empat belas, Nomor Polisi: LP/B1034/X/2014/SUMSEL/RES
LUBUK LINGGAU, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal lima belas
novembeer tahun dua ribu empat belas pukul delapan belas lewat tiga puluh
menit Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di RSUD Siti Aisyah Kota Lubuk
Linggau, telah
dilaksanakan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 0070876
yang menurut
surat tersebut adalah:
Nama

: Tn. Basrani

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/ Tgl lahir : Desa O, 30 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Desa P2 Mardiharjo, Kel. Purwodadi

HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :

Kepala

: Tidak ada tanda-tanda kekerasan

Leher

: Tidak ada tanda-tanda kekerasan

Dada

: Tidak ada tanda-tanda kekerasan

Perut
Anggota gerak atas
ukuran dua kali

: Tidak ada tanda-tanda kekerasan

: Ditemukan luka lecet di siku tangan kanan dengan

satu sentimeter dan di siku tangan kiri dengan ukuran tiga kali lima
sentimeter.
Anggota gerak bawah : : Ditemukan luka lecet di lutut kaki kiri dengan ukuran
tiga kali tiga
sentimeter dan di mata kaki kiri dengan ukuran satu kali satu
sentimeter.
Lain-lain

: Tidak ada tanda-tanda kekerasan

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusis tiga puluh tahun ini ditemukan luka
lecet di daerah
dahi, siku tangan kanan dan kiri, lutut kiri dan mata kaki kiri yang disebabkan
oleh kekerasan
benda tumpul.
Luka tersebut telah mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan seharihari untuk sementara waktu. Demikianlah Visum Et Repertum ini saya buat
dengan sejujurjujurnya dan menggunakan ilmu yang sebaik-baiknya mengingat sumpah
jabatan sesuai
dengan KUHP.
Lubuk Linggau, 15 November
2014
Dokter Pemeriksa
dr. Christantono
10