PAPER NEUROLOGI

NEURALGIA TRIGEMINAL

Disusun Oleh:
Sri Ratu Noveni
120100288

Pembimbing:
dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu) , Sp.S

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
2016

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan paper ini dengan
judul Neuralgia Trigeminal.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter
pembimbing, dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S, yang telah
meluangkan waktunya dan memberikan masukan dan bimbingan dalam
penyusunan paper ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan paper ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
paper selanjutnya. Semoga paper ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan
terima kasih.

Medan, 04 September 2016

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................. ii
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................ 1
1.1

Latar Belakang.......................................................................... 1

1.2 Tujuan....................................................................................... 2
1.3

Manfaat..................................................................................... 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 3

2.1. Definisi..................................................................................... 3
2.2. Etiologi..................................................................................... 3
2.3. Anatomi.................................................................................... 3
2.4. Klasifikasi................................................................................. 4
2.5. Patofisiologi.............................................................................. 6
2.6. Manifestasi Klinis..................................................................... 6
2.7. Diagnosis.................................................................................. 7
2.8. Penatalaksanaan........................................................................ 9
2.9. Komplikasi................................................................................ 10
2.10. Prognosis.................................................................................. 10
2.11. Edukasi..................................................................................... 11
BAB 3 KESIMPULAN................................................................................ 12
DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 13

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Neuralgia trigeminal, yang dikenal juga sebagai tic douloureux, adalah

sindrom nyeri pada wajah khusus yang dapat terjadi secara berulang dan kronik.
Nyeri yang terjadi dikarakteristikkan sebagai nyeri yang terjadi secara unilateral
berdasarkan distribusi sensorik dari nervus kranialis V (secara tipikal merambat ke
area maksila atau mandibula pada 35% pasien) dan sering diikuti oleh spasme
wajah singkat atau tic.1
Neuralgia trigeminal adalah penyakit yang jarang.2 Namun demikian,
dilaporkan terdapat 150.000 orang terdiagnosis dengan neuralgia trigeminal setiap
tahunnya.3 Prevalensi lebih kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40
per 1.000.000.4 Penyakit ini dapat muncul pertama pada semua tingkatan usia,
tetapi onset penyakit ini terjadi setelah usia 40 tahun pada lebih dari 90% kasus,
dan puncak usia dari onset adalah di antara usia 50 dan 60 tahun. 2 National
Institute of Neurological Disorders and Stroke mencatat bahwa neuralgia
trigeminal lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Selain itu, ada bukti
yang menyatakan bahwa kelainan ini menurun, mungkin sebagai akibat dari
pembentukan pembuluh darah yang diwariskan.3
Untuk Indonesia, angka prevalensi maupun insidensi belum pernah
dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama dengan negara lain maka terdapat
8000 penderita baru per tahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang
Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita neuralgia
trigeminal akan meningkat.4

1.2.

Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menguraikan teori-teori

mengenai neuralgia trigeminal, dimulai dari pembahasan definisi, etiologi,

diagnosis, penatalaksanaan, dan pencegahannya. Penyusunan makalah ini
sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Pendidikan Profesi
Dokter (P3D) di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
1.3.

Manfaat
Makalah ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan penulis

maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk lebih memahami tentang berbagai
penyakit neurologi yang umum terjadi, dan mampu melaksanakan diagnosis dan
pengobatan yang tepat terhadap penyakit tersebut sesuai dengan standar
kompetensi dokter Indonesia.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Neuralgia trigeminal adalah nyeri yang terjadi secara unilateral yang

dicirikan sebagai nyeri yang singkat, seperti tersengat listrik, dengan onset yang
mendadak, dan terbatas pada distribusi satu atau lebih dari percabangan nervus
trigeminal.2
2.2.

Etiologi
Penyebab pasti dari neuralgia trigeminal belum sepenuhnya diketahui.

Nyeri yang berhubungan dengan neuralgia trigeminal menunjukkan adanya iritasi

pada nervus. Pada kebanyakan kasus, penyebab nyeri karena kontak antara arteri
atau vena yang sehat dengan nervus trigeminus dekat dengan dasar otak. 3
Kompresi ini dapat mencederai nervus dan menyebabkan aktivitas neurologis
yang berlebihan.5 Pada suatu studi, 64% dari pembuluh darah yang menekan
adalah arteri, paling umum superior cerebellar (81%). Kompresi oleh vena
ditemukan dalam 36% kasus.1
Penyebab lain dari neuralgia trigeminal termasuk penekanan dari tumor
pada nervus atau multipel sklerosis, yang merusak selubung mielin. Selubung
mielin adalah pelindung dari sel dan serat saraf.3 Beberapa peneliti percaya bahwa
kerusakan pada selubung mielin berakibat pada meningkatnya aktivitas listrik
pada nervus trigeminus, yang menyebabkan nyeri pada regio otak.5 Perkembangan
neuralgia trigeminal pada usia dewasa muda dapat dicurigai sebagai multipel
sklerosis.
2.3.

Anatomi
Nervus trigeminus adalah saraf campuran. Saraf ini memiliki serabut

sensorik untuk wajah dan serabut motorik untuk otot-otot pengunyah (mastikasi).
Ganglion trigeminale (gasserian) bersifat seperti ganglia radiks dorsalis medula
spinalis untuk persarafan sensorik wajah. Ganglion ini terletak di basis kranii di
atas apeks os. petrosus, tepat di lateral bagian posterolateral sinus kavernosus.

Ganglion ini membentuk tiga buah cabang nervus trigeminus ke area wajah yang
berbeda, yaitu nervus oftalmikus (V1), yang keluar dari tengkorak melalui fisura
orbitalis superior, nervus maksilaris (V2), yang keluar melalui foramen rotundum;
dan nevus mandibularis (V3), yang keluar melalui foramen ovale.6

Gambar 1. Ilustrasi nervus trigeminus dengan 3 cabang utama

Sumber: Medscape
Klasifikasi4

2.4.

Menurut klasifikasi IHS (International Headache Society) neuralgia

trigeminal dibedakan menjadi klasik dan simptomatik. Termasuk yang klasik
adalah semua kasus yang etiologinya belum diketahui (idiopatik), sedangkan yang
simptomatik dapat akibat tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii.
Sebagai indikator neuralgia trigeminal simptomatik adalah defisit sensorik n.
trigeminus, terlibatnya nervus trigeminus bilateral atau kelainan refleks
trigeminus. Tidak dijumpai hubungan antara neuralgia trigeminal simptomatik
dengan terlibatnya nervus trigeminus cabang pertama, usia muda atau kegagaralan
terapi farmakologik.

Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.

1.

Neuralgia Trigeminus Idiopatik

Nyeri bersifat paroxysmal dan terasa diwilayah sensorik cabang

maksilaris, sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.

Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya

menyusul antara beberapa detik sampai menit.

Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.
Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering mengidap
dibanding laki-laki.

2.

Neuralgia Trigeminus Simtomatik

Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang

optalmikus atau nervus infra orbitalis.

Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul

kembali.
Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan
saraf kranial, berupa gangguan autonom (Horners syndrome).

Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak

terbatas pada golongan usia.

Namun, sumber lain mengatakan, menurut International Classification of

Headache Disorders-3 (ICHD-3) yang telah direvisi, terdapat tiga varian
neuralgia trigeminal: (1) neuralgia trigeminal klasik, sering disebabkan oleh
kompresi mikrovaskuler pada radiks trigeminal yang masuk ke batang otak; (2)
neuralgia trigeminal dengan nyeri wajah yang persisten; dan (3) neuralgia
trigeminal simtomatik, yang disebabkan oleh lesi struktural selain daripada
kompresi vaskuler.2

2.5.

Patofisiologi
Penyebab sesungguhnya dari neuralgia trigeminal belum diketahui.

Hipotesis yang umum adalah iritas kronis pada saraf oleh arteri memicu
perangsangan yang lebih besar daripada normal pada saraf. Hipereksitabilitas ini

kemudian menyebabkan otak menginterpretasi stimuli sensoris sebagai nyeri yang

berlebihan. Ahli lain percaya bahwa stimuli nyeri adalah akibat dari abnormalitas
terhadap sistem saraf pusat.7
Sumber lain mengatakan, neuralgia trigeminal disebabkan oleh kompresi
radiks saraf trigeminus yang dekat dengan batang otak (area masuknya radiks
dorsalis) oleh pembuluh darah yang berliku-liku (arteri atau vena), yang berakibat
pada sel saraf yang terbelit dan demielinisasi sekunder, mungkin dimediasi oleh
iskemik mikrovaskuler. Perubahan ini menurukan ambang eksitabilitas dari
serabut saraf yang terkena dan memicu cross-talk antara serabut yang berdekatan.
Kemudian, sinyal taktil datang dari serabut bermielin cepat (A-beta) dan secara
langsung mengaktivasi serabut nosiseptif lambat (A-delta), dan kadang serabut C,
yang berakibat pada nyeri frekuensi tinggi yang khas pada neuralgia trigeminal.
Penyebab lain dari neuralgia trigeminal termasuk infiltrasi amiloid,
malformasi arteri-vena (AVM), kompresi tulang, dan infark kecil di pons dan
medula. Pada kebanyakan dari situasi ini, demielinisasi mungkin menjadi
penyebab utama juga.8
Manifestasi Klinis2

2.6.

Lokasi, radiasi

: Nyeri unilateral, hanya 3% insiden terjadinya

secara bilateral, ada sedikit radiasi di luar area nervus trigeminus. Divisi
yang paling terkena adalah kedua dan ketiga.

Karakteristik

: seperti sengatan listrik, tembakan, tamparan, atau

tertusuk benda tajam.

Intensitas

: sedang sampai berat, namun dapat ringan sesekali.

Durasi, periode

: setiap serangan nyeri dapat terjadi selama

beberapa detik sampai 2 menit, tapi dapat secara cepat diikuti serangan
lain. Dapat terjadi sekitar 10-70 serangan dalam sehari. Biasanya terdapat
periode refrakter diantara serangan. Seiring dengan berkembangnya
penyakit, serangan dapat terjadi semakin lama. Remisi spontan juga dapat
terjadi, yang secara inisial dapat terjadi selama bulanan atau tahunan,
tetapi semakin lama, periode remisi semakin pendek. Pada kondisi yang

disebut sebagai neuralgia dengan nyeri wajah persisten, periode panjang

dari rasa terbakar dan nyeri pada intensitas ringan mengikut pada rasa
tertusuk benda tajam dan dapat bertahan selama berjam-jam.

Faktor yang memengaruhi

: stimulus ringan terhadap sisi yang terkena

pada wajah memicu nyeri.

Ciri lain yang berhubungan

: gejala otonom (sangat jarang), dan kadang

ada perubahan sensoris. Depresi dan kegelisahan, yang menurunkan

kualitas hidup, umum sebagai konsekuensi akibat penyakit ini dan sembuh
jika tidak ada nyeri.
Neuralgia trigeminal simtomatik dapat terjadi dengan identik terhadap
manifestasi di atas, dan kebanyakan pasien akan memiliki periode remisi.
2.7.

Diagnosis
1. Anamnesis
Karena neuralgia trigeminal adalah diagnosis klinis, anamnesis pasien
adalah hal yang penting dalam penegakannya. Pasien dengan neuralgia
trigeminal datang dengan keluhan utama nyeri unilateral pada wajah yang
terjadi berulang-ulang. Serangan dapat terjadi dalam beberapa detik dan
dapat terjadi sangat sering hingga ratusan kali per hari; jarang terjadi saat
tidur. Nyeri biasanya berat dan dideskripsikan sebagai nyeri ditampar,
tajam, seperti tersengat listrik pada distribusi satu atau lebih percabangan
nervus trigeminus.8
Berbicara, tersenyum, mengunyah, menggosok gigi, dan cukuran
sering disebut sebagai contoh pemicu dari nyeri. Bahkan sentuhan ringan
pada wajah dapat menyebabkan nyeri paroksismal pada pasien. Anamnesis
pasien juga penting untuk mencari penyebab lain dari nyeri wajah. Karena
hubungannya antara neuralgia trigeminal dan multipel sklerosis, pasien
harus ditanyakan mengenai gejala neurologis lain, terkhusus gejala yang
umum pada multipel sklerosis (mis: ataksia, pusing, kelemahan fokal,
perubahan penglihatan unilateral). Evaluasi terhadap diagnosis lain

diindikasikan pada pasien yang lebih muda, karena neuralgia trigeminal

klasik tidak umum terjadi pada pasien <40 tahun.8
Berikut adalah kriteria diagnosis menurut IHS.8
Tabel 1. Kriteria Diagnosis IHS untuk Neuralgia Trigeminal
Klasik
A. Serangan paroksismal nyeri terjadi selama hitungan detik sampai
dua menit, memengaruhi satu atau lebih dari divisi nervus
trigeminus, dan memenuhi kriteria B dan C
B. Nyeri memiliki minimal satu dari karakteristik berikut:
1. Intens, tajam, di tepi, atau tertampar
2. Ditimbulkan oleh faktor pemicu pada daerah yang terkena
C. Serangan bersifat sama pada setiap individu
D. Tidak ada defisit neurologis
E. Bukan merupakan kelainan lainnya
Simtomatik
A. Serangan paroksismal nyeri terjadi selama hitungan detik sampai
dua menit, memengaruhi satu atau lebih dari divisi nervus
trigeminus, dan memenuhi kriteria B dan C
B. Nyeri memiliki minimal satu dari karakteristik berikut:
3. Intens, tajam, di tepi, atau tertampar
4. Ditimbulkan oleh faktor pemicu pada daerah yang terkena
C. Serangan bersifat sama pada setiap individu
D. Lesi kausatif, selain dari kompresi vaskuler, tampak dengan
pemeriksaan khusus dan/atau eksplorasi fossa posterior
2. Pemeriksaan Fisik
Pada neuralgia trigeminal tidak ada pemeriksaan fisik yang spesifik
untuk menegakkannya. Namun, pemeriksaan refleks kornea dan tes
sensibilitas dilakukan untuk menilai sensasi pada ketiga percabangan
nervus trigeminus. Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi
otot masseter dan fungsi otot pterygoideus.4

3. Pemeriksaan Penunjang
Suatu studi terbaru mendemonstrasikan tes refleks trigeminal untuk
membedakan klasik dan simtomatik neuralgia trigeminal dengan
sensitvitas 96% dan spesifisitas 93%. Tes refleks trigeminal adalah
memberikan stimulasi listrik pada percabangan nervus trigeminus dan

mengukur responnya pada elektromiografi. Tes ini belum begitu banyak

dikerjakan oleh para dokter dan indikasi dan kepentingan klinisnya belum
begitu jelas.8
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti CT scan kepala atau
MRI kepala. CT scan kepala dari fossa posterior bermanfaat untuk
mendeteksi tumor yang tidak terlalu kecil dan aneurisma. MRI sangat
bermanfaat karena dengan alat ini dapat dilihat hubungan antara saraf dan
pembuluh darah juga dapat mendeteksi tumor yang masih kecil, MRI juga
diindikasikan pada penderita dengan nyeri yang tidak khas distribusinya
atau waktunya maupun yang tidak mempan pengobatan. Indikasi lain
misalnya pada penderita yang onsetnya masih muda, terutama bila jarang
jarang ada saat saat remisi dan terdapat gangguan sensisibilitas yang
obyektif. Selain itu harus diingat, bahwa neuralgia trigeminal yang klasik
dengan hanya sedikit atau tanpa tanda-tanda abnormal ternyata bisa
merupakan gejala gejala dari tumor fossa posterior.4
2.8.

Penatalaksanaan
1. Farmakoterapi
Terapi medis pada neuralgia trigeminal berdasarkan penggunaan obat
antiepileptik. Terapi first-line adalah carbamazepine (200-1200 mg/hari)
dan oxcabazepine (600-1800 mg/hari), berdasarkan guideline evidencebased. Terapi second-line berdasarkan bukti kecil dan termasuk dalam
terapi tambahan dengan lamotrigine (400 mg/hari) atau diganti menjadi
lamotrigine atau baclofen (40-80 mg/hari). Obat antiepileptik lain seperti
fenitoin, gabapentin, pregabalin, dan valproat juga dianggap memberi
keuntungan. Pada keadaan gawat darurat, pemberian fosfenitoin secara
intravena, juga dengan injeksi lidokain pada titik pemicu dapat berguna.2
2. Pembedahan
Pada kasus yang tidak mampu dengan pengobatan medis, intervensi
pembedahan dapat dipertimbangkan. Contohnya dengan pembedahan
terhadap cabang trigeminus yang terkena, diselesaikan dengan pisau

gamma, kompresi balon, penggunaan radiofrekuensi, atau gliserol.

Prosedur ini selalu menyebabkan kebas dan berisiko pada anesthesia
dolorosa. Dekompresi mikrovaskuler pada nervus trigeminus memiliki
risiko yang serius, tetapi seringnya lebih memuaskan, karena tidak ada
kebas dan sedikit risiko terhadap nyeri wajah diestesia. Pada kasus yang
jarang yang mengenai V1 dimana anestesi korneal dengan prosedur blok
ini akan menjadi masalah, dekompresi mikrovaskuler selalu lebih
dipertimbangkan pada kasus yang sulit diatasi dengan farmakoterapi.9
Komplikasi1

2.9.

Komplikasi utama dari neuralgia trigeminal adalah efek samping dan

toksisitas dari penggunaan rutin dan jangka panjang obat antikonvulsan.
Komplikasi lain adalah penurunan efikasi obat setelah digunakan selama
bertahun-tahun sebagai kontrol neuralgia menyebabkan dibutuhkannya obat
antikonvulsan yang lain, yang mungkin dapat menyebabkan reaksi simpang obat.
Pada pasien yang dibedah, beberapa pasien kehilangan sensasi dari bagian
wajah atau mulutnya. Pasien juga dapat merasakan kelemahan rahang dan/atau
anestesi kornea. Komplikasi paling parah adalah anesthesia dolorosa, disesthesia
fasial yang sulit sembuh yang mungkin memengaruhi bagian lain lebih dari
bagian utama neuralgia.
2.10.

Prognosis1

Walau trigeminal neuralgia tidak berhubungan dengan perpendekan usia

hidup,

morbiditas

dari

nyeri

kronis

dan

rekuren

pada

wajah

dapat

dipertimbangkan jika tidak dikontrol dengan baik. Kondisi ini dapat berpengaruh
terhadap sindrom nyeri kronis, dan pasien mungkin dapat menjadi depresi dan
kehilangan fungsional sehari-harinya. Individu mungkin akan membatasi
aktivitasnya untuk mencegah terjadinya nyeri, contohnya mengunyah, yang
mungkin menyebabkan penurunan berat badan ekstrim.
2.11.

Edukasi

Pasien harus diedukasi kemungkinan berulangnya penyakit selama

bulanan atau tahunan. Pasien juga harus diedukasi tentang risiko potensial dari
10

antikonvulsan, seperti sedasi dan ataksia, terutama pada pasien yang lebih tua.
Obat-obatan ini juga berisiko pada hati dan sistem hematologi. Pasien juga harus
tahu bahwa tidak ada pengobatan yang spesifik dan pasti menyembuhkan penyakit
ini. Selain itu, pasien juga harus menghindari hal-hal yang dapat memicu nyeri.
Pada pasien yang menjalani pembedahan, pasien harus mengerti efek samping
yang mungkin dapat terjadi seperti perubahan sensasi pada wajah dan
kemungkinan terjadi anesthesia dolorosa.1

11

BAB 3
KESIMPULAN
Neuralgia trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan
ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau
seperti tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam
beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat
unilateral dan mengenai daerah yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam
etiologi yang pertama adalah idiopatik atau disebut neuralgia trigeminal primer
dan yang kedua adalah simptomatik yang disebut neuralgia trigeminal sekunder
sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih belum jelas dan sejauh ini belum
ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun laboratorium untuk
mendiagnosa neuralgia trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan utama adalah
pemberian

dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat

dipertimbangkan dengan cara pembedahan.

1.11.1.1.1.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Singh MK. Trigeminal Neuralgia [Internet]. Philadelphia, PA: Medscape
Drugs and Diseases; 2015 [cited 2016 September 4 th]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview#a2.
2. International Association for the Study of Pain [Internet]. Seattle, WA: Global
Year Against Orofacial Pain. Trigeminal Neuralgia; 2013 [cited 2016
4th].

September

Available

from:

http://www.iasp-

pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/20132014Orof
acialPain/FactSheets/Trigeminal_Neuralgia.pdf.
3. American Association of Neurological Surgeon [Internet]. Rolling Meadows,
IL: American Association of Neurological Surgeon. Trigeminal Neuralgia;
2012

August

[cited

2016

September

4th].

Available

from:

http://www.aans.org/patient%20information/conditions%20and
%20treatments/trigeminal%20neuralgia.aspx.
4. Sunaryo U [Internet]. Probolinggo: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Neuralgia Trigeminal; 2010 August 20th [cited 2016 September 4th].
Available from: http://www.perdossi.or.id.
5. National Organization for Rare Disorders [Internet]. Danbury, CT: National
Organization for Rare Disorders. Trigeminal Neuralgia; 2014 [cited 2016
September

4th].

Available

from:

http://rarediseases.org/rare-

diseases/trigeminal-neuralgia/
6. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Edisi 4. Jakarta:
EGC; 2012. 142 p.
7. Campbell PG. Schaumburg, IL: Congress of Neurological Surgeons.
Trigeminal Neuralgia; [cited 2016 September 4th]. Available from:
http://w3.cns.org/pem/pamphlets/pdf/TrigeminalNeuralgia.pdf.
8. Krafft RM. Trigeminal Neuralgia. Am Fam Phys. 2008 May 1st;77(9):1291-96.
9. Green MW. CURRENT Diagnosis and Treatment 2 nd Edition. New York:
McGraw Hill; 2012. 73 p.

13