LAPORAN KASUS

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN e.c SISA PLACENTA

PEMBIMBING :
Dr. H. M. Saleh, Sp.OG

DISUSUN OLEH :
Joanne Natasha (030.06.131)
Sri Nindita (030.06. 249)
Tegoeh winandar ( 030.06.255)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD

KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 1 AGUSTUS 2011-14 OKTOBER 2011
KARAWANG 2011

PENDAHULUAN

Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi
perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur
sekitarnya, atau keduanya.1
Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling
sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian
tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. 2 Di Inggris (2000), separuh kematian ibu
hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1
Di Indonesia, sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering
pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah
sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas
tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000
kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.2
Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang
spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta,
dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum.
Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering
perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi.
Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain
laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri.1

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny.S

Umur

: 43 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Alamat

: Jatimulya 08/03,batujaya.karawang

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SLTP

Pekerjaan

: wiraswasta

Masuk RS tanggal

II.

: 9 Agustus 2011

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
P5A0 datang dengan rujukan dari bidan dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir
KELUHAN TAMBAHAN
P5A0 datang dengan rujukan dari bidan dengan perdarahan pasca persalinan akibat sisa
placenta. Pasien mengeluh mengalami

perdarahan dari jalan lahir sejak 2 hari setelah

melahirkan, pasien mengaku melahirkan pada tanggal 7 Agustus 2011 di bidan, secara
spontan, pasien mengaku ari-ari nya sudah lahir, namun tidak mengetahui apakah ada bagian
yang tertinggal atau tidak. Mulas-mulas disangkal, darah yang keluar berwarna merah
bergumpal. Perdarahan dirasakan terus menerus, dalam satu hari menghabiskan 3-4 pembalut

biasanya memenuhi pembalut, lama kelamaan memenuhi kain. Pasien merakasan semakin
lemas dari hari ke hari, riwayat alergi, asma, darah tinggi dan kencing manis disangkal.
HPHT : pasien lupa
ANC : bidan, rutin 1 x/ bulan
KB

: pil KB selama 3 tahun

Menarche : 15 tahun
Menikah

: 16 tahun

Riwayat obstetri :
1. perempuan,11 tahun,paraji,3400gr
2. laki-laki,5 tahun,bidan,3900gr
3. perempuan,3 tahun,bidan,3200 gr
4. laki-laki,1 tahun,bidan,3000 gr
5. perempuan,0 bulan,bidan,3100 gr

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu

: 36,6 c

Nadi

: 120x/m

Pernafasan

: 30x/m

Kepala

: normocephali

Mata

: CA +/+ , SI -/-

Thorax

:
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop(-)
Paru : Suara nafas vesikuker, wheezing -/- , ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi: datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan(-) , TFU: 1 jari dibawah pusat
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia

Vulva/Vagina : darah (+)

Pemeriksaan dalam: stolsel (+), pembukaan portio cervix 2 jari
Ekstremitas atas
Oedem -/-

:
hangat +/+

Ekstremitas bawah
Oedem -/-

:
hangat +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 9 agustus 2011
Hb

: 3,6 gr/dl

Leukosit

: 19000

Trombosit : 20900
BT/CT

: 3 menit/12 menit

DIAGNOSA KERJA
P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c retensio sisa plasenta + anemia + Nifas hari Kedua

PENATALAKSANAAN
Kalnex 3x1
Ceftriaxone 3x1
Metronidazole 2x 1
Transfuse whole blood dan PRC
Pasien dilakukan curetase pada tanggal 19 agustus 2011,pukul 10.20 -10.30, oleh Dr. D,Sp.OG
Laporan Operasi :
1.
2.
3.
4.
5.

Pasien dalam posisi litotomi dalam narkose umum

Dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah vulva dan sekitarnya
Laminaria Stiff diangkat
Dilakukan sondase sedalam 10 cm
Dilakukan kuretase secara sistematis searah jarum jam, sisa jaringan perdarahan kurang

lebih 150 cc
6. Dipasang tampon roll uterus sebanyak 3 roll
7. Operasi selesai
FOLLOW UP
Tanggal 10 Agustus 2011
S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/60 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,6 cN: 84x/m

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

RR : 26 x/menit

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (-), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 3 + anemia +
post tranfusi PRC 2 kolf

Tanggal 11 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,6 c

N: 84x/m nt RR : 20 x/menit

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (-), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

Tanggal 12 Agustus 2011

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 4 + anemia +
post tranfusi PRC 3 kolf

TSS/CM
Tanda vital

TD : 100/60 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,6 c

N: 80x/m nt RR : 20 x/menit

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (+), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 5 + anemia +
post tranfusi PRC 3 kolf

Tanggal 13 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 100/60 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,7 c

N: 80x/m nt RR : 22 x/menit

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia

Vulva/vagina

Darah (+), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

Laboratorium darah

Hb : 5,6 gr/dl Leukosit : 11.700

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 6 + anemia +
post tranfusi PRC 3 kolf

Tanggal 14 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/60 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,7 c

N: 80x/m nt RR : 22 x/menit

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (+), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 7 + anemia +
post tranfusi PRC 3 kolf, WB 2 kolf

Tanggal 15 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/60 mmHg

S: 36,7 c

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

N: 80x/m nt RR : 22 x/menit

Thorax : jantung
Paru

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (+), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

Laboratorium

Hb : 7,7 gr/dl Leukosit : 14.500

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 8 + anemia +
post tranfusi PRC 4 kolf, WB 3kolf

Tanggal 16 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/60 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,7 c

N: 80x/m nt RR : 22 x/menit

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina
Ekstremitas atas

Darah (-), lendir (-)

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

Laboratorium

Hb : 8,4 gr/dl

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 9 + anemia +
post tranfusi PRC 4 kolf, WB 3kolf

Tanggal 17 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/60 mmHg

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

Thorax : jantung

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Paru

S: 36,7 c

N: 80x/m nt RR : 22 x/menit

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (-), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

Laboratorium

Hb : 9,1 gr/dl

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 10 + anemia +
post tranfusi PRC 4 kolf, WB 3kolf (pasien dipasang Laminaria)

Tanggal 18 Agustus 2011

S

TSS/CM
Tanda vital

TD : 110/60 mmHg

S: 36,7 c

Kepala

Normocephali, mata CA+/+, SI-/-

N: 80x/m nt RR : 22 x/menit

Thorax : jantung
Paru

BJ I & II Reguler, Murmur(-), Gallop(-)

Suara Nafas Vesikuker, wheezing -/- , Ronchi -/-

Abdomen
Inspeksi

Datar, simetris

Palpasi

Supel, Nyeri tekan(-), TFU 2 jari bawah pusat

Perkusi

Timpani

Bising usus

(+) normal

Genitalia
Vulva/vagina

Darah (-), lendir (-)

Ekstremitas atas

Akral hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+), oedem (-)

Laboratorium

Hb : 9,1 gr/dl

P5A0 Partus Maturus Spontan + HPP e.c sisa plasenta + nifas hari ke 11 + anemia +
post tranfusi PRC 4 kolf, WB 3kolf + post Laminaria

PROGNOSIS
ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

ad functionam

: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PERDARAHAN PASCAPERSALINAN (PPP)
2.1.Definisi
Perdarahan pascapersalinan (perdarahan postpartum/ Hemorraghic postpartum) adalah
perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir (pada kala III). 3,4
2.2.

Klasifikasi4,6,7
Berdasarkan waktunya, perdarahan pascapersalinan dibedakan atas :
a. Perdarahan pascapersalinan primer / dini (early postpartum hemorrhage),
Adalah perdarahan 500 cc yang terjadi pada 24 jam pertama setelah persalinan. Etiologi
dari perdarahan pascapersalinan dini biasanya disebabkan oleh:
1. atonia uteri
2. laserasi jalan lahir
3. ruptura uteri
4. inversio uteri
5. plasenta akreta
6. gangguan koagulasi herediter
b. Perdarahan pascapersalinan sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)
Merupakan perdarahan sebanyak 500 cc yang terjadi setelah 24 jam pascapersalinan.
Etiologi dari perdarahan pascapersalinan lambat biasanya disebabkan oleh:
1.

sisa plasenta

2.

subinvolusi dari placental bed

Perdarahan pasacapersalin dini lebih sering terjadi, melibatkan perdarahan yang masif
dan menimbulkan morbiditas, dan terutama paling sering disebabkan oleh atonia uteri.3,4,6

2.3.

Faktor predisposisi dan Etiologi

Beberapa faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan, antara lain bisa
disebabkan beberapa hal :
a) Tissue: Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

Sisa plasenta/ retensio plasenta

o Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
o Plasenta susenturiata
o Plasenta akreta, inkreta, perkreta
b) Trauma traktus genitalis : Perdarahan karena robekan
- Episiotomi yang melebar
- Robekan pada perineum, vagina, dan servix
- Rupture uteri
c) Thrombin : Gangguan koagulasi
d) Tone
- Hipotoni sampai atoni uteri :
o akibat anestesi,
o distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion),
o partus lama,
o partus kasep,
o partus presipitus/partus terlalu cepat
o persalinan karena induksi oksitosin
o multiparitas
o korioamniositis
o riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
Secara umum, penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 T yaitu: 4,6

Tone - atonia uteri

Atonia uteri, kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat mengakibatkan
perdarahan yang cepat dan masif yang dapat berlanjut pada hipovolemik syok.
Uterus yang terlalu meregang baik absolut maupun relatif, adalah faktor resiko mayor
untuk atonia uteri. Hal ini dapat diakibatkan oleh gestasi multifetal, makrosomia,
polihidramnion atau abnormalitas janin ( misalnya hidrosefalus berat), struktur uteri yang
abnormal, gangguan pengeluaran plasenta dan distensi uterus dengan perdarahan sebelum
plasenta dilahirkan.
Kontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan hal-hal sebagai berikut :

Kelelahan akibat persalinan yang lama atau induksi persalinan

Hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi halogen, nitrat, AINS, MgSO 4,
beta-simpatomimetik, dan nifedipin

Penyebab lain, seperti plasenta letak rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia

Tissue plasenta arrest atau bekuan darah

Kontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan plasenta yang
lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi pembuluh darah yang
optimal. Retensio plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus aksesoris.
Setelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta harus diperiksa
apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas.
Plasenta memiliki kecenderungan untuk menjadi retensi pada kondisi kehamilan preterm
yang ekstrim (khususnya < 24 minggu), dan perdarahan yang hebat dapat terjadi. Ini harus
dijadikan pertimbangan pada persalinan pada awal kehamilan, baik mereka spontan ataupun
diinduksi.
Kegagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan
variannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih lengket. Perdarahan signifikan
yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan yang normal menandakan adanya akreta
sebagian. Akreta lengkap dimana seluruh permukaan plasenta melekat abnormal, atau masuk
lebih dalam (plasenta inkreta atau perkreta), mungkin tidak menyebabkan perdarahan masif
secara langsung, tapi dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresif untuk
melepaskan plasenta. Kondisi seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi
pada jaringan parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta
previa. Semua pasien dengan plasenta previa harus diinformasikan risiko terjadinya
perdarahan post partum yang berat, termasuk kemungkinan dibutuhkannya transfusi dan
histerektomi.

Trauma - trauma uteri, servik, atau vagina

Kerusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang digunakan
pada saat persalinan.
Persalinan secara sectio caesaria mengakibatkan kehilangan darah dua kali lebih banyak
dari pada persalinan per vaginam. Pada sectio cesarea, insisi pada segmen bawah yang
memiliki kontraksi buruk sembuh dengan baik tergantung jahitan, vasospasme, dan
pembekuan untuk hemostasis.

Trauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika pasien memiliki
CPD dan uterus yang telah distimulasi dengan oksitosin atau prostaglandin. Trauma selama
persalinan dapat mengakibatkan hematom pada perineum atau pelvis. Hematom ini dapat
diraba dan seharusnya diduga bila tanda vital pasien tidak stabil dan sedikit atau tidak ada
perdarahan luar.
Trauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra maupun ekstra uterin. Risiko yang
paling besar mungkin dihubungkan dengan versi internal dan ekstraksi pada kembar kedua,
dimana ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat versi eksternal. Selain itu, trauma dapat juga
disebabkan adanya usaha untuk mengeluarkan plasenta secara manual atau dengan
menggunakan instrumen. Pada pengeluaran plasenta secara manual, uterus harus selalu
berada dalam kendali dengan cara meletakkan tangan di atas abdomen selama prosedur
tersebut. Penggunaan injeksi salin/oksitosin intravena umbilical dapat mengurangi kebutuhan
teknik pengeluaran yang lebih invasif.
Laserasi servikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan forceps dan
serviks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per vaginam dengan bantuan
(forceps atau vakum) tidak boleh dilakukan tanpa adanya pembukaan lengkap. Laserasi
servikal dapat terjadi secara spontan. Pada kasus ini, ibu sering tidak dapat menahan untuk
tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi penuh dari serviks. Terkadang eksplorasi manual
atau instrumentasi dari uterus dapat mengakibatkan kerusakan serviks. Sangat jarang, serviks
sengaja diinsisi pada posisi jam 2 dan/atau jam 10 untuk mengeluarkan kepala bayi yang
terjebak pada persalinan sungsang (insisi Dhrssen).
Laserasi dinding vagina sering dijumpai pada persalinan pervaginam operatif, tetapi hal
ini terjadi secara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan kepala. Laserasi
dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. Trauma vagina letak rendah terjadi
baik secara spontan maupun karena episiotomi.
Ruptur uteri lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat sectio sesarea sebelumnya.
Uterus yang pernah menjalani sectio caesaria memiliki risiko terjadinya ruptur pada
kehamilan berikutnya.

Trombin - Koagulopati
Gangguan koagulasi dan trombositopenia, yang terjadi sebelum atau pada saat kala II
atau III, dapat berhubungan dengan perdarahan masif. Pada awal periode postpartum,
gangguan koagulasi dan platelet biasanya tidak selalu mengakibatkan perdarahan yang masif,
hal ini dikarenakan adanya kontraksi uterus yang mencegah terjadinya perdarahan.
Faktor pembekuan darah pada pembuluh darah berperan pada saat postpartum. Bila ada
gangguan pada faktor pembekuan darah dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe
lambat. Abnormalitas faktor pembekuan darah dapat terjadi sebelumnya atau didapat.
Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti ITP atau
HELLP sindrom (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan platelet), solutio
plasenta, DIC, atau sepsis. Kebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak didiagnosa
sebelumnya.
2.4. Komplikasi
1) Sindrom Sheehan perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan sindrom
Sheehan, yaitu : kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara, rontok rambut pubis dan
aksila, superinvolusi uterus, hipotiroidi, dan insufisiensi korteks adrenal.
2) Diabetes insipidus perdarahan banyak pascapersalinan dapat mengakibatkan diabetes
insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior.
3) Syok Hemoragik

B. PERDARAHAN PASCAPERSALINAN e.c RETENSIO PLASENTA DAN SISA

PLASENTA (PLACENTAL REST)
1.

Definisi
Perdarahan pascapersalinan dini dapat terjadi

sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput

janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara
manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obatobat uterotonika intravena.9

Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana
retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam (30 menit)
setelah janin lahir.

4,7

Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam

uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum
sekunder.7
Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda
yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.

2.

Etiologi 4

i.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus

ii.

Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Penyebab Retensio Plasenta4 :

a. Fungsional
- His kurang kuat (penyebab tersering)
- Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba); bentuknya (plasenta
membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil).
Plasenta yang sukar lepas dari uterus karena penyebab di atas disebut plasenta
adhesive.
b. Patologi-anatomi
- Plasenta akreta : implantasi plasenta menembus desidua basalis dan Nitabuch layer
- Plasenta inkreta : plasenta sampai menembus miometrium
- Plasenta perkreta : vili korialis sampai menembus perimetrium.
Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea,
riwayat kuret berulang, dan multiparitas.

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian
terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari
dinding uterus bisa karena: 7
1.

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)

2.

Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua
sampai miometrium.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak

adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran
konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.7

Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta :

1.

Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
(plasenta adhessiva),
Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. Kontraksi uterus
kurang kuat untuk melepaskan plasenta. Plasenta adhesiva merupakan implantasi yang kuat
dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis

2.

Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi
khorialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta
akreta-perkreta)4
Plasenta akreta, yang mana villi khorialis menembus lebih kedalam dinding rahim
(miometrium) tetapi belum menembus serosa (sampai kebatas atas lapisan otot rahim).
Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. Lebih
sering terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah operasi seksio sesarea.6
Plasenta inkreta, dimana villi khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke
miometrium. Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki lapisan miometrium
Plasenta perkreta , kalau villi khorialis menembus lapisan otot dan mencapai serosa atau
peritoneum dinding rahim dan menembusnya. Implantasi jonjot korion menembus lapisan
otot sampai lapisan serosa dinding uterus.6

3.

Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak perlu
sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik,
pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi
(pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

3. Plasenta8
Plasenta (uri) adalah yang sangat penting bagi janin karena plasenta merupakan
alat pertukaran zat antara ibu dan anak dan sebaliknya, juga sebagai penghasil hormon. Jiwa
anak bergantung pada plasenta. Baik tidaknya anak bergantung pada baik buruknya faal
plasenta.

Setelah nidasi, sel-sel trofoblas menyerbu kedalam desidua sekitarnya sambil

menghancurkan jaringan. Diantara massa trofoblas timbul lubang-lubang sehingga

menyerupai susunan spons. Lubang ini kemudian berisi darah ibu karena dinding pembuluhpembuluh darah juga termakan oleh kegiatan troblas.

Mula-mula sel-sel yang dihancurkan menjadi bahan makanan bagi telur,

kemudian makanan diambil dari darah ibu. Sel-sel trofoblas yang menyerbu kemudian
berubah menjadi batang-batang yang masing-masing bercabang pula dan akhirnya
membentuk jonjot korion (vili korialis). Sementara itu, trofoblas yang membentuk dinding
vilus sudah terdiri dari dua lapisan.
1. Lapisan luar atau sinsitiotrofoblas
2. Lapisan dalam atau sitotrofoblas (sel-sel Langhans)
Sebelah dalam villus terisi oleh mesoderm. Dalam mesoderm ini terbentuk sel-sel darah
merah dan pembuluh-pembuluh darah yang lambat laun sambung menyambung dan akhirnya

berhubungan dengan peredaran darah janin melalui pembuluh-pembuluh darah di dalam tali
pusat.
Pada kehamilan muda, seluruh korion mempunyai vili, tetapi vili dalam desidua
kapsularis akan mati, sedangkan vili dalam desidua basalis tumbuh terus dan merupakan
bagian fetal dari plasenta. Sebagian vili ada yang menanamkan diri kedalam desidua, vili ini
disebut jonjot panjang (Haftzotte) karena memancangkan telur pada desidua. Ada juga vili
yang ujungnya tidak sampai ke desidua, tetapi terapung dalam darah ibu. Vili ini terutama
bertugas mencari makanan. Mula-mula vili itu berbentuk batang saja, tetapi kemudian
mengeluarkan cabang-cabangnya. Hal ini sangat memperluas permukaan filtrasi vili tersebut
dan berguna karena kebutuhan janin bertambah seriring usianya.
Pada minggu ke-16, sel-sel Langhans mulai menghilang. Hal ini menguntungkan
bagi kecepatan pertukaran zat antara darah anak dan ibu. Darah anak dan ibu tidak dapat
bercampur karena terpisah oleh jaringan yang dinamakan membran plasenta, terdiri dari dua
lapisan sinsitium, lapisan sel Langhans, jaringan ikat vilus dan lapisan endotel kapiler.
Dengan hilangnya satu lapisan, membran plasenta akan menjadi lebih tipis dan pertukaran
zat lebih lancar. Pada akhir bulan ke IV, daya serbu trofoblas berhenti dan pada batas antara
jaringan janin dan ibu terdapat lapisan jaringan yang bersifat nekrotik, disebut lapisan fibrin
Nitabuch.

Pada akhir kehamilan, plasenta akan berbentuk seperti cakram dengan garis
tengah 15-20 cm, tebal 2-3 cm, dan berat 500 gr. Plasenta tadi terletak pada dinding
rahim sebelah depan atau belakang di dekat fundus.

Permukaan fetal adalah permukaan plasenta yang menghadap ke janin, warnanya

keputuh-putihan dan licin karena tertutup oleh amnion. Di bawah amnion, tampak
pembuluh-pembuluh darah.
Permukaan maternal adalah permukaan plasenta yang menghadap ke dinding
rahim, warnanya merah dan terbagi-bagi oleh celah-celah. Celah ini tadinya terisi oleh
septa (sekat) yang berasal dari jaringan ibu. Oleh celah-celah ini, plasenta terbagi dalam
16-20 kotiledon.
Pada penampang sebuah plasenta yang masih melekat pada dinding rahim,
tampak bahwa plasenta terdiri dari dua bagian :
1. Bagian dari jaringan anak, disebut lempeng penutup atau membrana korii, yang dibentuk
oleh amnion, pembuluh-pembukuh darah janin, korion, dan vili
2. Bagian yang terbentuk oleh jaringan ibu, disebut lempeng desidua atau lempeng basal,
yang terdiri dari desidua kompakta dan sebagian desidua spongiosa, yang kelak ikut lepas
bersama plasenta.
4. Etiologi dan Patogenesis
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otototot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel
miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi
yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil
sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah
tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat
berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan
lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di
tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium
yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot
ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi
secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga
yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:

1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun
dinding

uterus

tempat

plasenta

melekat

masih

tipis.

2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari
ketebalan

kurang

dari

cm

menjadi

>

cm).

3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding
uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta.
Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus
yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya
plasenta.

Akibatnya

sobek

di

lapisan

spongiosa.

4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah
pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini
menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan
sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan
menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari
tempat implantasinya.
5. Diagnosa4
Diagnosis retensio plasenta ditegakkan atas dasar lamanya plasenta lahir setelah
kelahiran bayi. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak,
uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen
karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih
panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh
dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina.
Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan interabdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat
mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk
menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan
dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat
Untuk mengetahui plasenta sudah lepas dari tempatnya dapat dipakai beberapa perasat,
yaitu :

 Perasat Kustner : tangan kanan meregangkan tali pusat, tangan kiri menekan daerah
diatas simfisis. Bila tali pusat masuk kembali kedalam vagina, berarti tali pusat belum
lepas.
Perasat Strassman : tangan kanan meregangkan tali pusat, tangan kiri mengetok
fundus uterus. Bila terasa pada tali pusat yang diregangkan berarti tali pusat belum
terlepas.
Perasat Klein : pasien disuruh mengedan, tali pusat tampak turun ke bawah. Bila
pengedanannya berhenti dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus.
Pada kasus perdarahan pasca persalinan karena sisa plasenta di dalam kavum uteri,
seringkali disebabkan karena plasenta akreta, yaitu plasenta yang melekat erat pada dinding
kavum uteri, vili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dinding rahim, yang pada plasenta
normal, hanya menanamkan diri sampai batas atas lapisan otot rahim. Plasenta akreta dibedakan
menjadi plasenta akreta kompleta (jika seluruh permukaan melekat erat pada dinding rahim), dan
plaseta akreta parsialis (hanya beberapa bagian dari plasenta yang melekat erat dengan dinding
rahim).
Plasenta akreta yang kompleta, plasenta ipnkreta, dan plasenta perkreta jarang terjadi.
Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua, misalnya desidua yang terlalu tipis.. Plasenta
akreta menyebabkan retensio plasenta.
6.Penanganan4
Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir.
jika ada plasenta yang hilang, uterus harus diekspl
orasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya
jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut.

Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat
Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri.
Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan
kemungkinan syok.
Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu
tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding
perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan
rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan
kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat
tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah
vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan
plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan
sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini
dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

Indikasi Plasenta manual7

Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc

Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir

Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan
lahir.

Tali pusat putus

Tehnik Plasenta Manual4

Sebelum dikerjakan penderita

disiapkan

pada

posisi

litotomi.

Keadaan umum penderita diperbaiki

sebesar mungkin, atau diinfus Ringer
Laktat. Operator berdiri atau duduk
dihadapan vulva, lakukan desinfeksi
pada genitalia eksterna begitu pula
tangan dan lengan bawah si penolong
(setelah menggunakan sarung tangan).
Kemudian labia dibeberkan dan tangan
kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam
sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten.
Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan
sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas.
Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian
plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding
rahim.Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik
keluar.
Penanganan Retensio Plasenta atau sebagian sisa plasenta
Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut,
sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
Penanganan sebagai berikut :
a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter
besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang
hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen.
Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. Bila
kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600
mg/hari selama 10 hari. 5

b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9%
(normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips
oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. .
e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang
(cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta
dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena
dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat
uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.
Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan
dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.
Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual, tetapi plasenta akreta
kompleks tidak boleh dilepaskan secara manual karena usaha ini dapat menimbulkan perforasi
dinding rahim. Terapi terbaik plasenta akreta totalis adalah histerektomi.

BAB III
ANALISA KASUS
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Perdarahan postpartum e.c sisa plasenta,
berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. P5A0 datang
dengan rujukan bidan dengan perdarahan pasca persalinan akibat sisa placenta. Pada anamnesis
ditemukan keluhan pasien yang datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 2 hari setelah
melahirkan di bidan , memenuhi sekitar 3- 4 pembalut setiap harinya, penuh. Perdarahan juga
berwarna merah dan bergumpal, yang lama kelamaan semakin banyak, memenuhi kain pasien.

Perdarahan pada jalan lahir yang dialami pasien merupakan salah satu perdarahan post partum
lambat karena terjadi setelah 24 jam persalinan. Menurut pengakuan bidan yang merujuk, ada
bagian placenta yang masih tertinggal di dalam rahim. Hal ini sesuai dengan teori, bahwa apabila
sebagian placenta lepas sedangkan sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak
bisa berkontraksi dan berretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu, sehingga terdapat
perdarahan dari jalan lahir pada pasien ini.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva yang anemis pada pasien,hal ini
diakibatkan perdarahan yang terjadi dalam jumlah banyak. Sedangkan pada pemeriksaan
obstetric, pada abdomen dapat teraba tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat, hal ini menandakan
tonus dari uterus pasien itu sendiri dalam keadaan baik, sehingga salah satu penyebab penting
dari perdarahan post partum- atonia uteri dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan dalam juga
didapatkan stolsel darah serta pembukaan portio cervix dengan diameter 2 cm, namun beberapa
hari kemudian, pada pasien ini dilakukan pemasangan laminaria stick pada tanggal 18 Agustus
2011 sebelum dilakukan curetase akibat pembukaan nya yang kurang besar.
Pada pemeriksaan penunjang (laboratorium) yang dilakukan pertama kali pada tanggal 9
Agustus 2011, kadar Hb pasien 3,6 gr/dl, sehingga mengindikasikan untuk diberikan transfuse
whole blood dimana terdapat peningkatan bertahap pada kadar Hb pasien, sehingga curetase
pada akhirnya dapat dilakukan setelah menunggu perbaikan keadaan umum pasien. Sementara
pada pasien diberikan terapi antibiotic Ceftriaxon dan Metronidazole untuk memperkecil
kemungkinan terjadi infeksi serta Kalnex untuk perdarahan yang dialami pasien. Pemilihan
tindakan curetase itu sendiri dirasa tepat dengan tujuan membuang sisa-sisa placenta yang masih
terdapat di dalam uterus. Pemilihan tindakan histerektomi hanya akan dilakukan bila sudah dapat
dibuktikan bahwa letak placenta nya lebih menembus ke dalam dari dinding rahim secara total.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom
KD. Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22ndedition. Mc Graw-Hill. New York
: 2005
2. Sheris j. Out Look : Kesehatan ibu dan Bayi Baru Lahir. Edisi Khusus. PATH. Seattle :
2002
3. Johanes C. Mose. Gestosis, dalam Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi, Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran. Edisi 2. EGC. Jakarta: 2004.

4. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo..

Jakarta. 2008.522
5. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Patologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.
6. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta : EGC,
1998
7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu
Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.
8. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.50p.
9. Available at http//www.jurnaldokter.com. Kala3. Tahap Pengeluaran Plasenta.Accessed
on August 20, 2011