Bahan IL Vitamin D 25OH Total

Vitamin D 25-OH Total

Pendahuluan

Vitamin D, the sunshine vitamin, sekarang manfaatnya tidak hanya penting untuk
kesehatan tulang pada anak dan dewasa, tetapi juga bermanfaat untuk kesehatan lain
termasuk menurunkan risiko penyakit kronik seperti penyakit autoimun, kanker dan
penyakit kardiovaskular (PKV). Hubungan antara sinar matahari dengan vitamin D
untuk kesehatan tulang dimulai saat industrialisasi Eropa utara. Kurangnya paparan
sinar matahari mengakibatkan epidemi retardasi pertumbuhan berat yang umum dan
kelainan tulang yang dikenal sebagai rakhitis pada anak. Tahun 1919, Huldschinsky dkk
dan selanjutnya diikuti oleh Hess dan Unger tahun 1921 melaporkan bahwa paparan
ultraviolet (UV) dapat menyembuhkan rickets. Tahun 1930-an, dinyatakan bahwa radiasi
UV dari ekstrak ragi efektif memproduksi senyawa antirakhitis dikenal sebagai vitamin
D (1,2).

Pemeriksaan 25(OH)D
Terdapat berbagai metode pemeriksaan vitamin D, sehingga sulit menetapkan
reference range. Vitamin D 25-OH total (D2+D3) adalah cara mengukur status vitamin D
yang benar (1,3). Beberapa pemeriksaan laboratorium vitamin D tidak dapat
membedakan antara 25OH)D2 dan 25(OH)D3 dan hanya akan melaporkan level 25(OH)D
total. Beberapa pemeriksaan laboratorium tidak mampu mendeteksi metabolit D2, yang
dapat memberikan inefektif suplementasi D2 (4).
Pemeriksaan 25(OH)D pertama menggunakan protein pengikat kompetitif dengan
vitamin D binding protein (DBP). Kelebihan pemeriksaan ini yaitu DBP mengenal
25(OH)D2 sama baiknya dengan 25(OH)D 3. Kelemahan utamanya mampu mengukur
25(OH)D dalam sampel serum yang mengandung metabolit vitamin D lain seperti
24,25-dihydroxyvitamin D [24,25(OH)2D], 25,26-dihydroxyvitamin D dan 25,26dihydroxyvitamin
D-26,
23-lactone.
Tahun
1985,
dikembangkan
metode
radioimmunoassay (RIA) untuk pemeriksaan 25(OH)D. Pemeriksaan ini (Diasorin@)
mengenal 25(OH)D2 sama baiknya seperti 25(OH)D3. Akan tetapi, sama seperti DBP
competitive protein binding assay, pemeriksaaan 25(OH)D metode RIA ini juga
mengenal 24,25(OH)2D dan metabolit polar lainnya pada tingkat yang sama. Itulah
sebabnya, baik pemeriksaan DBP dan RIA overestimasi konsentrasi 25(OH)D sekitar 1020%. Baru-baru ini IDS mengembangkan metode RIA dengan spesifisitas 100% untuk
25(OH)D3 dan hanya 75% untuk spesifisitas 25(OH)D2 (1).
Untuk mencegah adanya gangguan metabolit vitamin D, dikembangkan suatu metode
kromatografi preparatif sederhana untuk memisahkan 25(OH)D dari metabolit lain yang
lebih polar yang dapat mengganggu pemeriksaan. Pertengahan tahun 1970-an, high
performance liquid chromatography (HPLC) telah diaplikasikan pada pemeriksaan
25(OH)D. Pemeriksaan ini mencakup ekstraksi serum lipid yang dilanjutkan dengan
kromatografi preparatif dan fraksi 25(OH)D diaplikasikan pada HPLC dan absorpsi UV
25(OH)D digunakan untuk mengukur konsentrasinya. Metode HPLC dianggap sebagai
gold standard tetapi pemeriksaannya sangat rumit, oleh karena itu tidak dipakai
laboratorium referensi secara rutin untuk sampel klinis. Keuntungan liquid
chromatography tandem mass spectroscopy (LC-MS) digunakan untuk pengukuran
25(OH)D secara langsung dalam serum manusia. Pemeriksaan ini secara kuantitatif
mengukur baik 25(OH)D2 dan 25(OH)D3 (1,2).

Penentuan Status Vitamin D

Pengukuran konsentrasi vitamin D 25-OH total dalam serum dan plasma merupakan
indikator status nutrisi vitamin D terbaik. Masih terdapat perdebatan tentang level
optimal vitamin D 25-OH total, akan tetapi level >32 ng/mL (80 nmol/L) diindikasikan

sufisien untuk kesehatan tulang. Belum ada konsensus universal yang menetapkan
pada level mana defisiensi vitamin D diindikasikan (1,3,5).
25(OH)D merupakan bentuk sirkulasi utama vitamin D dengan halflife 2-3 minggu.
Meskipun 1,25(OH)D3 secara biologis merupakan bentuk vitamin D yang aktif, namun
bukanlah sebagai pengukuran status vitamin D yang ideal karena waktu paruh dalam
sirkulasi hanya 4-6 jam dan level sirkulasi 1,25(OH) 2D 1000 kali lipat kurang dari
25(OH)D. Akan tetapi pemeriksaan 1,25(OH) 2D efektif untuk membantu diagnosa
beberapa kelainan bawaan dan dapatan pada metabolisme kalsium karena berkaitan
dengan perubahan produksi renal dan ekstra 1,25(OH) 2D renal (1).
Definisi Insufisiensi, Defisiensi dan Intoksikasi Vitamin D
Hasil studi menyebutkan bahwa pada individu dengan level vitamin 25(OH)D >20
ng/mL tidak menunjukkan perubahan level PTH yang signifikan. Inilah sebabnya para
ahli menyepakati mengapa defisiensi vitamin D seharusnya didefinisikan <20 ng/ml.
Heaney dkk menyatakan adanya peningkatan sebesar 45-65% pada efisiensi transpor
kalsium intestinal jika wanita dapat mencapai level 25(OH)D >32 ng/mL (1).
Insufisiensi jika level 25(OH)D 21-29 ng/ml, namun sekarang lebih cenderung
merekomendasikan 25(OH)D>30 ng/mL. Batas atas nilai normal juga dipertanyakan.
Batas atas 55 ng/mL terlihat seakan tidak cukup khususnya karena lifeguards
(pengawal renang) yang sering terpapar sinar matahari memiliki level 100-125 ng/mL.
Belum dilaporkan adanya kasus intoksikasi vitamin D dari paparan sinar matahari.
Intoksikasi tidak terjadi sampai level 150-200 ng/mL. Intoksikasi vitamin D didefinisikan
jika level 25(OH)D >150 ng/ml yang berkaitan dengan hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan
seringnya hiperfosfatemia (1). Kasus toksisitas vitamin D terkadang ditemukan, namun
kasusnya sangat jarang (2).
Defisiensi vitamin D umumnya diterapi dengan vitamin D 2 dan D3 dan variasi dosisnya
antara 50.000 IU/bulan hingga 50.000 IU/minggu. Untuk menjamin keakuratan penilaian
status vitamin D, semua bentuk vitamin D total, termasuk vitamin D 2 dan D3 serta
metabolitnya, harus diukur. Beberapa studi terbaru menunjukkan adanya inaktif 3epimer 25-OH vitamin D, yang dapat dijumpai dalam serum bayi di bawah usia 1 tahun.
Sehingga sangat penting pemeriksaan yang dapat menghindari terukurnya bentuk 3-epi
inaktif dan hanya mengukur bentuk D 3 yang aktif dan D2 bersama-sama (2).

Bagaimana Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total Dilakukan ?

Pemeriksaan vitamin D 25-OH total di Prodia dilakukan menggunakan metode CLIA

(Chemiluminescent Immunoassay) kompetitif. Pasien yang akan melakukan
pemeriksaan vitamin D 25-OH total dianjurkan berpuasa selama 8-12 jam.
Spesimen/sampel yang digunakan adalah whole blood/serum dengan stabilitas sampel
5 hari pada 2-80C atau >5 hari (<-200C).
Nilai Rujukan : 30-100 ng/ml
Status Vitamin D berdasarkan nilai normal LIASON tes vitamin D 25-OH total
(Diasorin) (2) :
Vitamin D 25-OH
Status Vitamin
Total
D
ng/mL
nmol/L
Defisiensi
<10
<25
Insufisiensi
10-30
25-75
Sufisiensi
30-100
75-250
Toksisitas
>100
>250

Interpretasi
Level vitamin D 25-OH total yang rendah menunjukkan inadekuat paparan sinar
matahari atau diet vitamin D untuk memenuhi kebutuhan tubuh atau menunjukkan

kemungkinan adanya gangguan absorpsi intestinal. Terkadang, beberapa obat kejang,

khususnya fenitoin (Dilantin), yang dapat mengganggu produksi 25-OH di hati.
Peningkatan evidensi defisiensi vitamin D dapat meningkatkan risiko beberapa kanker,
penyakit imun dan PKV. Peningkatan konsentrasi vitamin D 25-OH umumnya
menunjukkan kelebihan suplementasi vitamin D (3).
Berdasarkan hasil uji coba pada hewan dan studi epidemiologis manusia, vitamin 25-OH
D2 dan 25-OH D3 <25 ng/mL berhubungan dengan meningkatnya risiko hiperparatiroid
sekunder, penurunan densitas mineral tulang dan fraktur, khususnya pada usia lanjut
(8). Konsentrasi <10 ng/mL dapat berkaitan dengan beberapa abnormalitas berat dan
menyebabkan ketidakcukupan mineralisasi pembentukan osteoid baru, yang
menyebabkan terjadinya rickets pada anak dan osteomalacia pada dewasa. Pada
individu ini, level kalsium serum mungkin sedikit rendah, dan hormon paratiroid (PTH)
dan serum fosfatase alkali biasanya meningkat. Diagnosis pasti berdasarkan temuan
radiografi atau biopsi tulang/histomorfometri yang khas (6).
Pemeriksaan biokimia yang suspect rickets dan osteomalacia seharusnya termasuk
pengukuran kalsium, fosfor, PTH dan vitamin D 25-OH. Bila hasil pemeriksaan tidak
sepenuhnya konsisten dengan diagnosis yang dicurigai, khususnya jika level vitamin D
25-OH >10 ng/mL, penyebab lain yang menyebabkan gangguan mineralisasi sebaiknya
patut dipertimbangkan. Kemungkinan diagnosis diferensial
termasuk : defisiensi
vitamin D, kurangnya asupan kalsium yang berat, gagal ginjal, renal tubular mineral
loss dengan atau tanpa asidosis tubular renal, gangguan hipofosfatemik (mis.X-linked
atau autosomal dominant hypophosphatemic rickets), hipoparatiroidisme kongenital,
aktivasi calcium sensing receptor mutations dan osteopetrosis. Tes urea, kreatinin,
magnesium dan vitamin D 1,25 (OH) 2 direkomendasikan sebagai tambahan
pemeriksaan pada kasus ini (6).
Kurangnya perbaikan klinis dan tidak adanya penurunan PTH atau alkali fosfatase dapat
menunjukkan ketidakpatuhan pasien, malasorpsi, resistensi terhadap vitamin D 25-OH
atau faktor tambahan yang berperan terhadap terjadinya penyakit klinis. Pengukuran
level serum vitamin D 25-OH dapat membantu evaluasi lebih lanjut, khususnya metode
liquid chromatography-tandem mass spectrometry dapat memisahkan pengukuran 25
OH vitamin D3 dan 25 OH vitamin D2 yang seluruhnya dari sumber diet atau suplemen
(6).
Pada individu dengan kondisi tulang dan ginjal yang sehat, serum kalsium dan fosfor
yang normal diperoleh melalui interaksi 2 hormon : hormon paratiroid (PTH) dan
kalsitriol. Pada defisiensi vitamin D, hiperparatiroid sekunder menyebabkan lepasnya
kalsium yang tersimpan dalam tulang dan resorpsi kalsium oleh ginjal untuk menjaga
level fosfor dan kalsium tetap normal. Sehingga, defisiensi vitamin D biasanya disertai
level kalsium dan fosfor darah yang normal, level PTH yang tinggi-normal atau
peningkatan PTH, level alkali fosfatase total normal hingga meningkat, tingkat
kecepatan eksresi kalsium urin 24 jam dan level total 25(OH)D yang rendah. Pasien
dengan defisiensi vitamin D yang berat dan lama dapat bersamaan mengalami
hipofosfatemia dan atau hipokalemia nyata. Untuk mendiagnosis hipovitaminosis D
bukan mengukur level 1,25(OH) 2D, karena akan menyebabkan interpretasi status
vitamin D yang salah disebabkan level kalsitriol sering normal atau bahkan meningkat
pada pasien dengan defisiensi vitamin D karena peningkatan level PTH (4).

Mengapa Penting Melakukan Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total?

Pemeriksaan vitamin D 25-OH total sangat penting guna mengetahui status vitamin D
serta interpretasinya, khususnya bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami
insufisiensi atau defisiensi vitamin D. Level vitamin D 25-OH total digunakan untuk
diagnosis dan monitoring defisiensi vitamin D, sedangkan kuantifikasi fraksi 25(OH)D 2
dan 25(OH)D3 dapat memudahkan pemantauan terapi. Misalnya, pada pasien tanpa
adanya perbaikan klinis setelah suplementasi D2 atau D3, dan level 25(OH)D dapat
menunjukkan dosis yang inadekuat, ketidakpatuhan, atau malabsorpsi (7,4).

Pemeriksaan vitamin D 25-OH dapat digunakan untuk menentukan apakah level

suplementasi vitamin D 25-OH sudah sesuai jika mendapatkan terapi pengganti vitamin
D, membedakan diagnosis penyebab rickets dan osteomalasia, pemantauan terapi
pengganti vitamin D dan untuk diagnosis hipervitaminosis vitamin D (3,6).

Kapan Dilakukan Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total ?

Tidak ada peraturan baku yang menganjurkan frekuensi pemeriksaan konsentrasi

vitamin D. Akan tetapi beberapa rekomendasi menganjurkan melakukan pemeriksaan
setiap 6 bulan sekali guna mengetahui fluktuasi level vitamin D seseorang terutama
mencapai atau tetap mempertahankan level sufisiensi.
Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total ini perlu dilakukan jika (3) :
Konsentrasi kalsium, fosfor, dan/atau hormon paratiroid abnormal
Memiliki evidensi penyakit tulang atau tulang lemah
Dicurigai adanya kemungkinan defisiensi vitamin D
Akan memulai terapi osteoporosis. Beberapa pengobatan osteoporosis yang
direkomendasikan sekarang ini mencakup vitamin D
Pemantauan pengobatan defisiensi vitamin D
National Osteoporosis Foundation (NOF) merekomendasikan perempuan yang
berisiko tinggi mengalami defisiensi vitamin D (usia lanjut, malabsorpsi, wanita
rumahan dan berkulit gelap) periksa vitamin D.
WHO Siapa yang Memerlukan Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total ?
Meskipun defisiensi vitamin D adalah nyata, pengukuran level serum vitamin D-25 OH
cukup mahal, dan skrining umumnya tidak mendukung. Akan tetapi pemeriksaan
vitamin D ini sangatlah penting pada individu yang berisiko mengalami defisiensi
vitamin D berat (Tabel 2a) atau pada individu dengan hasil laboratorium atau
radiografis terkait defisiensi vitamin D (Tabel 2b) (4).
Tabel 2a. Faktor Risiko Klinis untuk Defisiensi Vitamin D (4)
N
o.
1

2.

3.

4.

Faktor Risiko Klinis untuk Defisiensi Vitamin D

Penurunan asupan

Ketidakcukupan asupan oral

Malnutrisi (poor oral intake)

Terbatasnya paparan sinar matahari

Gastrointestinal
Malasorbsi (mis, short bowel syndrome, pankreatitis, inflammatory bowel disease,
amyloidosis, celiac sprue, dan malabsorptive bariatric surgery procedures)
Hepatik

Beberapa pengobatan antiepilepsi (peningkatan aktivitas 24-hidroksilase)

Penyakit hati yang berat (penurunan aktivitas 24-hidroksilase)

Renal

Aging (penurunan aktivitas 1- hidroksilase)

Insufisiensi renal, glomerular filtration rate <60% (penurunan aktivitas 1-

hidroksilase)

Sindrom nefrotik (penurunan level vitamin D-binding protein)

Tabel 2b. Temuan Hasil Laboratorium dan Radiografis yang Diduga Kemungkinan
Adanya Defisiensi Vitamin D (4)
N
o.
1

Temuan Hasil Laboratorium dan Radiografis yang Diduga Kemungkinan

Adanya Defisiensi Vitamin D
Laboratorium

Eksresi kalsium urin 24 jam yang rendah (tanpa adanya penggunaan thiazide)

Peningkatan level hormon paratiroid

Peningkatan level akali fosfatase tulang atau total

Rendahnya level serum kalsium dan/atau serum fosfor

2.

Radiografis

Penurunan densitas mineral tulang (osteopenia atau osteoporosis)

Fraktur nontraumatik (frafilitas)

Skletal pseudofraktur

Kesimpulan
Satu-satunya cara untuk menentukan apakah seseorang defisien vitamin D atau
sufisien adalah dengan mengukur level sirkulasi 25(OH)D. Pengukuran vitamin D 25-OH
total adalah pemeriksaan yang sudah mencakup pengukuran baik vitamin D 2 dan D3,
dan merupakan cara pengukuran yang paling akurat untuk mengukur berapa banyak
vitamin D dalam tubuh (2,8). 1,25(OH) 2D tidak memberikan informasi tentang status
vitamin D dan sering normal atau bahkan meningkat terkait hipertiroid sekunder
berkaitan dengan defisiensi vitamin D. Sebaiknya target level vitamin D 25-OH total
dipertahankan pada konsentrasi >30 ng/mL agar dapat bermanfaat bagi kesehatan
pada anak maupun dewasa (1).
Keterangan :
Pemeriksaan Vitamin D 25-OH total dapat dikerjakan di Prodia mulai 27 Juni 2012
Rujukan :
1. Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol. 2009 ;
19(2):73-8
2. Package Insert LIASON 25-OH Vitamin D Total Assay
3. http://labtestsonline.org/understanding/analytes/vitamin-d/tab/glance
4. Kurt A. Kennel, Matthew T. Drake, Daniel L. Hurley. Vitamin D Deficiency in Adults: When to Test and How
to Treat. Mayo Clin Proc. 2010 August; 85(8): 752775
5. Moyad MA. Vitamin D: a rapid review. Urol Nurs. 2008 Oct;28(5):343-9, 384; quiz 350. Review
6. http://www.mayomedicallaboratories.com/articles/vitamind/pfriendly.html
7. Hollick MF. The Vitamin D Solution. A3-Step Strategy to Cure Our Most Common Health Problem.England.
Hudson Street Press; 2010
8. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM;
Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society
clinical practice guideline.