BAB II PEMBAHASAN

2.1 Taksonomi, Morfologi dan Struktur Bakteri Mycobacterium tuberculosis pertama kali dideskripsikan pada tanggal 24 Maret 1882 oleh Robert Koch. Maka untuk mengenang jasa beliau, bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri penyebab penyakit tuberkulosa (TBC) (Wikipedia, 2010). Bahkan penyakit TBC pada paru-paru pun dikenal juga sebagai Koch Pulmonum (KP). Berikut adalah taksonomi dari Mycobacterium tuberculosis : Kingdom Filum Ordo Upaordo Famili Genus Spesies : Bacteria : Actinobacteria : Actinomycetales : Corynebacterineae : Mycobacteriaceae : Mycobacterium : Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis ini adalah basil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok yang panjangnya sekitar 2-4 mm dan lebar 0,2 0,5 mm yang bergabung membentuk rantai. Besar bakteri ini tergantung pada kondisi lingkungan (Wikipedia, 2010). Bakteri ini tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif atau bakteri gram negatif, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. Oleh sebab itu bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam. Mycobacterium tuberculosis cenderung lebih resisten terhadap faktor kimia dari pada bakteri yang lain karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhan bergerombol. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan

kapsul atau spora serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan DAP, dengan kandungan lipid kira-kira setinggi 60% (Simbahgaul, 2008). Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag. Komponen antigen M. tuberculosis ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain. 2.2 Penyakit Yang Ditimbulkan Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. Penyebaran penyakit TBC biasanya dimulai melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk. Pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri tuberculosis ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan

lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena infeksi bakteri ini adalah paru-paru. Saat Mycobacterium tuberculosis berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. 2.2.1 Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. a. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) - Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: 1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif 2. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif 3. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif - Tuberkulosis paru BTA (-) 1. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologic menunjukkan tuberkulosis aktif 2. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis positif b. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu : 1. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

2. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : - Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi. - Infeksi jamur - TB paru kambuh Bila meragukan harap konsul ke ahlinya. 3. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. 4. Kasus gagal - Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) - Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan 5. Kasus kronik / persisten Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik. 2.2.2 Tuberkulosis Ekstra Paru Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.

2.3 Gejala- gejala klinik Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). 1. Gejala respiratorik batuk selama 2 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 2. Gejala sistemik

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

3. Gejala khusus (khas)

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara mengi, suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

4. Gejala tuberkulosis ekstra paru Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. 2.4 Diagnosa Laboratorium 2.4.1 Pemeriksaan Bakteriologik A. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). B. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengumpulan dahak 3 kali (SPS): - Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) - Pagi ( keesokan harinya ): Dahak yang dikeluarkan penderita pada waktu bangun pagi - Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan atau ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.

- Cara pengambilan dahak : 1. Pasien dalam posisi berdiri atau jika pasien lemah, pasien boleh duduk agak condong ke depan, dan disuruh berkumur-kumur dahulu sebelum pengambilan. 2. Pagi hari setelah bangun tidur biasanya rangsangan batuk sangat kuat, tetapi penderita dianjurkan untuk menahannya kuat-kuat tarik nafas dalam-dalam. 3. Kemudian segerabatukkan sekuat-kuatnya sampai merasakan dahak yang dibatukkan tsb. Keluar dari dada bukan dari tenggorok. 4. Bagi pasien yang sulit mengeluarkan dahak : - Gelitik bagian anak lidah atau batang tenggorok dengan lidi kapas. - Masukkan saline (Nacl 0,95%) sebanyak 5-10 ml atau aquadest steril kedalam batang tenggorok sedikit demi sedikit. - Penderita disuruh berjemur dibawah sinar matahari dengan posisi terlengkup diatas dipan, dengan kedua tangan jatuh bebas dan batuk kalau dada telah terasa panas. 5. Tampung dahak yang keluar, dalam wadah yang disediakan . bersihkan dahulu bagian mulut wadah baru ditutup setelah dipastikan yang ditampung dahak bukan air liur. 6. Dan terakhir wadah diberi label yang berisi nama pasien, alamat, tanggal pengambilan sampel, serta dokter yang mengirim.

Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.

- Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring : 1. Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya 2. Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml 3. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak 4. Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal didalam dus 5. Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil 6. Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi 7. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak 8. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. C. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan secara mikroskopik dengan cara pewarnaan. 1. Pewarnaan Regresif: Acid fast staining (Ziehl Neelsen) - Prinsip pewarnaan : Mycobakterium diwarnai dan sekaligus dipanasi dengan tujuan merusak lapisan dinding sel kuman, sehingga kuman dapat menyerap zat warna yg tdk dapat dilunturkan dengan asam kuat. - Reagen yang digunakan: Ziehl Neelsen A (10 ml 3 % alkohol fuchsin + 90 ml fenol 5 %) Ziehl Neelsen B (3 ml asam kuat = H2SO4/HCl pekat + 97 ml alkohol pekat) Ziehl Neelsen C (0,1 gr meth blue + 100 ml aquadest)

10

- Cara kerja : 1. Sputum/spesimen lain dioleskan diatas objek gelas 2. Biarkan sampai kering -- fiksasi dengan melewatkan diatas nyala api (tiga kali) 3. Letakkan objek gelas diatas rak -- tuangkan Ziehl's carbol fuchsin (menutupi seluruh permukaan objek gelas) 4. Lewatkan diatas nyala api sampai zat warna tsb mengeluarkan asap dan tidak sampai mendidih. Tgg sp dingin (5 ) 5. Cuci dengan air yang mengalir - tambah dengan asam alkohol 3 % sp bersih (3x) 6. Pencucian ulang dengan air yang mengalir - tambah zat warna 0.3 % methylen blue (10-20 detik) 7. Cuci dengan air yang mengalir dan dikeringkan dan dilihat dibawah mikroskop. 2. Modifikasi pewarnaan Ziehl Neelsen : Tan Thiam Hok (TTH)/Kinyoun Gabbet - Merupakan modifikasi dr pewarnaan tahan asam, tanpa pemanasan - Bahan yg digunakan : Kinyoun : Basic fuchsin 4gr + alk 95 % 20 ml, ad aquadest sampai 100 ml) Gabbet : MB 1 gr + H2SO4 (p) 20 ml + alk 96 % 30 ml + aquades ad 100 ml. - Cara pemeriksaan : 1. Sediaan genangi dg lart Kinyoun 3 , cuci air mengalir dan genangi dg lart Gabbet 1, cuci air mengalir dan keringkan. 2. Kuman tahan asam : merah 3. Keuntungan : waktu pewarnaan dipercepat, tak perlu pemanasan, berguna utk pemeriksaan massal 4. Kerugian : sering terjadi false (+) 3. Pengecatan BTA dengan Fluorochrome - Cat yg digunakan : Auramine phenol : (100 ml lart fenol 3 %, hangatkan; + 0,3 gr auramine O)

11

 asam alkohol : 1 ml HCl 37% + 99 ml alkohol (p). KMnO4 : 0,1 gr KMnO4 + 100 ml aquadest. - Cara pemeriksaan : 1. Sediaan yg sdh di fiksasi digenangi dg auramine fenol (10); cuci air mengalir 2. Genangi asam alkohol 5 ; cuci air mengalir. 3. Genangi dg KMnO4 30 ; cuci air mengalir, keringkan. 4. Periksa dg mikroskop Flourescent obj 10x/20x/40x 5. Hasil : BTA berwrn kuning berflourescent. D. lnterpretasi hasil pemeriksaan - lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative, maka BTA positif 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasiliti foto toraks bila 1 kali positif, 2 kali negatif maka BTA positif bila 3 kali negatif maka BTA negative pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD

- Interpretasi

(rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

- Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst Skala Bronkhorst (BR) : BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang

12

2.4.2 Pemeriksaan lain 1. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu : Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka). Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. 3. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfosit pun kurang spesifik. 4. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositifan dari

13

uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif. 2.5 Pencegahan dan Pengobatan 2.5.1 Pencegahan Vaksinasi BCG pada semua bayi baru lahir. Cari kemungkinan TB paru pada orangtua dan skrining untuk anak yang lain dan obati sesuai diagnosis. Jelaskan kepada pasien dan orangtua bahwa TB adalah penyakit menular. TB dapat dicegah dengan cara yang murah dan dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur. Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan 2.5.2 Pengobatan Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk : TB paru yang tidak berat dan TB paru berat atau TB ekstrapulmonal. Pada TB paru yang tidak berat cukup digunakan 3 jenis obat anti tuberkulosis (OAT) dalam jangka waktu terapi 6 bulan, sedangkan untuk TB berat atau ekstrapulmonal digunakan 4 atau lebih OAT dalam jangka waktu 9-12 bulan. Obat anti tuberkulosis yang digunakan adalah: 1. Isoniazid (INH): selama 6-12 bulan Dosis terapi : 5-15 mg/kg/hari diberikan sekali sehari Dosis profilaksis : 5-10 mg/kg/hari diberikan sekali sehari Dosis maksimum : 300 mg/hari 2. Rifampisin (R): selama 6-12 bulan Dosis : 10-20 mg/kg/hari sekali sehari dalam keadaan perut kosong. Dosis maksimum : 600 mg/hari 3. Pirazinamid (Z): selama 2-3 bulan pertama Dosis : 25-35 mg/kg/hari diberikan 2 kali sehari Dosis maksimum : 2 gram/hari 4. Etambutol (E): selama 2-3 bulan pertama Dosis : 15-20 mg/kg/hari diberikan sekali atau 2 kali sehari

14

Dosis maksimum : 2 gram/hari 5. Streptomisin (S): selama 1-2 bulan pertama Dosis : 20-40 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari intramuskular Dosis maksimum : 1 gram/hari * Untuk TB milier dan efusi pleura TB diberikan prednison 1-2 mg/kg/hari selama 2 minggu, kemudian penurunan dosis (tapering-off) selama 2 minggu sehingga pemberian prednison tidak lebih dari 1 bulan. * Pada meningitis TB diberikan prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu kemudian penurunan dosis (tapering-off) selama 8 minggu sehingga pemberian prednison keseluruhan tidak lebih dari 2 bulan. Catatan : Kasus meningitis TB ditangani Divisi Saraf Anak dan perlu

dikonsultasikan ke Departemen Penyakit Mata dan Bedah Saraf. Kasus TB tulang (spondilitis, koksitis, gonitis) dikonsultasikan ke Departemen Bedah Ortopedi, sedangkan bila disertai kelainan neurologis konsultasi ke Departemen Bedah Saraf. Kasus TB milier dikonsultasikan ke Departemen Mata untuk evaluasi adanya TB koroid.

15