BAB 1

LAPORAN KASUS
1.1 Identitas Penderita
Nama
: Tn. Nopius Penggu
Umur
: 23 tahun
JK
: Laki laki
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Pos VII- Sentani
No DM
:
Tgl MRS
: 21 09 2015, Jam : 13.15
1.2 Daftar Masalah
No
Masalah Aktif
Tanggal
1. Spondilitis TB
21-09-15
2. Paraparese inferior 21-09-15

No

Masalah inaktif

Tanggal

spastik V.Th IX-X

1.3 Subjektif
Anamnesis (autoanamnesis dan alloanemnesis) : tanggal 21 September 2015
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama
: lemah anggota gerak bawah
Lokasi
: panggul dan kedua kaki
Onset
: 9 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Kualitas
:
Kuantitas
:
- Kronologis
: Awalnya kedua kaki tidak dapat digerakkan sejak
9 bulan yang lalu. Pada bulan januari 2015 pasien mengaku merasakan nyeri pada
punggung, kemudian merasa kesemutan yang menjalar dari pinggang sampai ke
kedua kaki. 2 minggu kemudian pasien mengaku kedua kaki tidak dapat
digerakkan. Pasien juga mengaku BAB dan BAK tidak dapat ditahan. Riw.
Trauma sebelumnya disangkal, riw. Demam disangkal, riw. Makan daging mentah
-

disangkal, riw. Berat badan menurun disangkal.

Factor yang memperberat
:
Factor yang memperingan
:
Gejala penyerta
: setelah kedua tungkai bawah tidak dapat
digerakkan, pasien mengeluh BAB dan BAK tidak dapat ditahan.
Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat trauma tumpul pada tulang belakang 15 tahun yang lalu, pasien berumur
8 tahun. Tidak terdapat kelainan, dan pasien juga tidak di rawat pasca terjadi
trauma. Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat kolesterol
tinggu (-), riwayat jantung (-).
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien

sekarang.
Riwayat social dan ekonomi
Pasien adalah seorang petani

1.4 Objektif
1. Status Interna
Keadaan umum
Kesadaran
Nilai GCS
Vital sign

Kepala

: tampak sakit sedang

: compos mentis
: E4V5M6
: Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu badan
: 36,2 oC
: Mata
: Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Pupil bulat, isokhor
Hidung

: simetris, rhinore (-)

Mulut

: oral candidiasis (-)

Telinga

: otorhea (-)

Leher

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

: Cor : Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Inspeksi

: simetris

Palpasi

: vocal fremitus pulmo dekstra sama dengan pulmo

sinistra

Perkusi

: sonor +/+, redup -/-

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/+), wheezing

(-/-)
Abdomen

: Inspeksi

: dalam batas normal

Auskultasi

: bising usus (+) 1-2 kali/menit

Palpasi

: supel, nyeri tekan tidak ada, pembesaran hepar

(tidak teraba), pembesaran lien (tidak teraba)

Perkusi

: timpani

Ekstremitas atas

: akral hangat, udem (-/-), CRT < 2

Ekstremitas bawah

: akral hangat, udem (-/-), CRT < 2

2. Status Psikis
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: realistic
: eutimik
: normoaktif
: baik
: tidak dilakukan pemeriksaan IQ

3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan umum
Tingkat kesadaran
: compos mentis
Sikap tubuh
:
b.
Tanda rangsangan meningeal dan iritasi radikal spinal
Kaku kuduk
: Negatif
Lasegue
: sulit di evaluasi
Kernig
: sulit di evaluasi
Bruzinsky I
: sulit di evaluasi
Bruzinsky II
: sulit di evaluasi
Bruzinsky III
: sulit di evaluasi
Brudzinsky IV
: sulit di evaluasi
c.
Koordinasi
Ekuilibrium :

d.
e.

f.

Berdiri (Romberg)
: sulit di evaluasi
Berjalan
: sulit di evaluasi
Non ekuilibrium :
Kanan
Tes telunjuk hidung :
Tes telunjuk telunjuk
:
Tes tumit lutut
:
Disdiadokokinesis
:
Past point
:
Rebound
:
Sistem Motorik
Inspeksi :
Keadaan otot (trofi, fasikulasi)
:
Gerakan involunter (tipe, frekuensi) :
Palpasi :
Tonus :
Nyeri tekan :
Kekuatan kontraksi (skala 0 5) :
System sensorik
Eskteroseptif
- Raba/nyeri/suhu :
Proprioseptif
- Posisi
:
- Vibrasi
:
- Arah gerak:
Sensorik kortikal
- Stereognosia
:
- Extinction
:
- Two point Discrimintaion :
- Graphaesthesia
:
Lokalisasi
(dermatom)
Refleks
Fisiologis :
REFLEKS
BISEPS
TRISEPS
RADIALIS
PATELLA
ACHILLES
ABDOMEN
- EPIGASTRIUM
- PARAGASTRIUM
- HIPOGASTRIUM
KREMASTER
ANAL

Kiri

KANAN

KIRI

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

Negative
Positif
Positif

Negative
Positif
Positif

Patologis :
REFLEKS
BABINSKI
CHADDOCK
GORDON
OPPENHEIM
GONDA
SCHAEFER
HOFFMAN- TROMMER
MENDEL-BECHTEREW
ROSSOLIMO

KANAN

KLONUS
- PATELLA
- ACHILLES

KIRI

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

Negative

Negative

Positif
Positif

Positif
Positif

Regresi

REFLEKS

KANAN

KIRI

GLABELA
MENCUCU
MEMEGANG
MASSETER (JAW JERK)
PALMOMENTAL

Saraf Kranialis
1. Nervus Olfaktorius (N.I)
Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Tidak ada kelainan

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Tidak ada kelainan

penglihatan

Lapang

Daya pembau

2. Nervus Optikus (N.II)

Daya

pandang
Pengenalan

warna

3. Nervus Oculomotorius (N.III)

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kiri
N

Keterangan
Tidak ada kelainan

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Tidak ada kelainan

Sensibilitas

Refleks kornea

(+)

(+)

Kanan
N

Kiri
N

Sensibilitas

Refleks kornea

(+)

(+)

Daya
penglihatan
Lapang
pandang
Pengenalan
warna

4. Nervus trokhlearis (N.IV)

Kanan
N

Gerak bola
mata

5. Nervus Trigeminus (N.V)

Motorik

6. Nervus abducen (N.VI)

7. Nervus Facialis (N.VII)
Motorik

Keterangan
Tidak ada kelainan

8. Nervus akustikus (N.VIII)

Arkus farings

Kanan
N

Kiri
N

Dysfonia

(-)

(-)

Keterangan
Tidak ada kelainan

9. Nervus assesorius (N.IX)

Motorik
Trofi

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Tidak ada kelainan

10. Nervus hipoglosus (N.X)

Motorik

Kanan
N

Kiri
N

Trofi

Tremor

(-)

(-)

Keterangan
Tidak ada kelainan

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Potts disease adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang.
Spondilitis TB telah ditemukan pada mumi dari Spanyol dan Peru pada tahun 1779. Infeksi
Mycobakcterium tuberculosis pada tulang belakang terbanyak disebarkan melalui infeksi dari
diskus. Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen.1

2.2 Epidemiologi
Tuberkulosa tulang dan sendi merupakan 35% dari seluruh kasus tuberkulosa
ekstrapulmonal dan paling sering melibatkan tulang belakang, yaitu sekitar 50% dari seluruh

kasus tuberkulosa tulang. Keterlibatan spinal biasanya merupakan akibat dari penyebaran
hematogen dari lesi pulmonal ataupun dari infeksi pada sistem genitourinarius. Percival Pott
pertama kali menguraikan tentang tuberkulosa pada kolumna spinalis pada tahun 1779.
Destruksi pada diskus dan korpus vertebra yang berdekatan, kolapsnya elemen spinal dan
kifosis berat dan progresif kemudian dikenal sebagai Potts disease. Walaupun begitu
tuberkulosa spinal telah diidentifikasi pada mumi di Mesir sejak 3000 tahun sebelum masehi
dengan lesi skeletal tipikal dan analisis DNA.
Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per tahun.
Diperkirakan 20-33% dari penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.
Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan China yaitu dengan
penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun, kasus TB menular 262.000 orang dan angka
kematian 140.000 orang pertahun. Kejadian TB ekstrapulmonal sekitar 4000 kasus setiap
tahun di Amerika, tempat yang paling sering terkena adalah tulang belakang yaitu terjadi
hampir setengah dari kejadian TB ekstrapulmonal yang mengenai tulang dan sendi.2
2.3 Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri yang
paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies
Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti
Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine
tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita
HIV).3,4 Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola
resistensi obat. Mycobacterium tuberculosis

merupakan bakteri berbentuk batang yang

bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang
konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri
tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin
merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk
membedakannnya dengan spesies lain.5
2.4 Patogenesis
Patogenesis penyakit ini sangat tergantung dari kemampuan bakteri menahan cernaan
enzim lisosomal dan kemampuan host untuk memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri
tidak dapat diinaktivasi, maka bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu.
Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat immunogenik,

sehingga akan merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa

antigen yang dihasilkannya juga dapat juga bersifat immunosupresif.
Virulensia basil tuberkulosa dan kemampuan mekanisme pertahanan host akan
menentukan perjalanan penyakit. Pasien dengan infeksi berat mempunyai progresi yang
cepat ; demam, retensi urine dan paralisis arefleksi dapat terjadi dalam hitungan hari. Respon
seluler dan kandungan protein dalam cairan serebrospinal akan tampak meningkat, tetapi
basil tuberkulosa sendiri jarang dapat diisolasi. Pasien dengan infeksi bakteri yang kurang
virulen akan menunjukkan perjalanan penyakit yang lebih lambat progresifitasnya, jarang
menimbulkan meningitis serebral dan infeksinya bersifat terlokalisasi dan terorganisasi.5
Kekuatan pertahanan pasien untuk menahan infeksi bakteri tuberkulosa tergantung
dari4:
1. Usia dan jenis kelamin
Terdapat sedikit perbedaan antara anak laki-laki dan anak perempuan hingga masa
pubertas. Bayi dan anak muda dari kedua jenis kelamin mempunyai kekebalan yang
lemah. Hingga usia 2 tahun infeksi biasanya dapat terjadi dalam bentuk yang berat seperti
tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa, yang berasal dari penyebaran secara
hematogen. Setelah usia 1 tahun dan sebelum pubertas, anak yang terinfeksi dapat
terkena penyakit tuberkulosa milier atau meningitis, ataupun juga bentuk kronis lain dari
infeksi tuberkulosa seperti infeksi ke nodus limfatikus, tulang atau sendi.
Sebelum pubertas, lesi primer di paru merupakan lesi yang berada di area lokal,
walaupun kavitas seperti pada orang dewasa dapat juga dilihat pada anak-anak malnutrisi
di Afrika dan Asia, terutama perempuan usia 10-14 tahun. Setelah pubertas daya tahan
tubuh mengalami peningkatan dalam mencegah penyebaran secara hematogen, tetapi
menjadi lemah dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-paru.
Angka kejadian pada pria terus meningkat pada seluruh tingkat usia tetapi pada
wanita cenderung menurun dengan cepat setelah usia anak-anak, insidensi ini kemudian
meningkat kembali pada wanita setelah melahirkan anak. Puncak usia terjadinya infeksi
berkisar antara usia 40-50 tahun untuk wanita, sementara pria bisa mencapai usia 60
tahun.
2. Nutrisi
Kondisi malnutrisi (baik pada anak ataupun orang dewasa) akan menurunkan resistensi
terhadap penyakit.
3. Faktor toksik

Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan daya tahan
tubuh. Demikian pula dengan pengguna obat kortikosteroid atau immunosupresan lain.
4. Penyakit
Adanya penyakit seperti infeksi HIV, diabetes, leprosi, silikosis, leukemia
meningkatkan resiko terkena penyakit tuberkulosa.
5. Lingkungan yang buruk (kemiskinan)
Kemiskinan mendorong timbulnya suatu lingkungan yang buruk dengan
pemukiman yang padat dan kondisi kerja yang buruk disamping juga adanya malnutrisi,
sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh.
6. Ras
Ditemukan bukti bahwa populasi terisolasi contohnya orang Eskimo atau Amerika
asli, mempunyai daya tahan tubuh yang kurang terhadap penyakit ini.
2.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien biasanya
mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi. Demam
subfebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan atau berat badan tidak sesuai umur
pada anak yang merupakan gejala klasik TB paru juga terjadi pada pasien dengan spondilitis
TB.
Apabila sudah ditemukan deformitas berupa kifosis, maka patogenesis TB umumnya
spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan. Defisit neurologis terjadi
pada 12 50 persen penderita. Defisit yang mungkin antara lain: paraplegia, paresis,
hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina. Nyeri radikuler menandakan
adanya gangguan pada radiks (radikulopati).
Potts paraplegia, yaitu paraplegi pada penyakit spondilitis tuberkulosa dibagi menjadi
dua jenis: paraplegia onset cepat (early-onset) dan paraplegia onset lambat (late-onset).
Paraplegia onset cepat terjadi saat akut, biasanya dalam dua tahun pertama. Paraplegia
onset cepat disebabkan oleh kompresi medula spinalis oleh abses atau proses infeksi.
Sedangkan paraplegia onset lambat terjadi saat penyakit sedang tenang, tanpa adanya tandatanda reaktifasi spondilitis, umumnya disebabkan oleh tekanan jaringan fibrosa/parut atau
tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya. Gejala motorik biasanya yang
lebih dahulu muncul karena patologi terjadi dari anterior, sesuai dengan posisi motoneuron di
kornu anterior medula spinalis, kecuali jika ada keterlibatan bagian posterior medula spinalis,
keluhan sensorik bisa lebih dahulu muncul. Tingginya angka paraplegia mungkin disebabkan

tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang masih rendah sehingga pasien baru datang ke
layanan kesehatan jika penyakit sudah melanjut dengan gejala yang berat.6
2.6 Patofisiologi
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau
penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari
fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya,
fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang.
Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan
suplai darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra
diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang
mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal
inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan
terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau
lebih vertebra.
Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang
diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra karena
nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan kapasitas
fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan timbulnya
endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan
menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga
kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung syaraf
posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya
(angulasi posterior) tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang
terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit
ini sudah meluas.7
Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang normal; di
area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya normal lumbar lordosis dimana sebagian
besar dari berat badan ditransmisikan ke posterior sehingga akan terjadi parsial kolaps;
sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu
disebabkan karena sebagian besar berat badan disalurkan melalui prosesus artikular.
Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang iga akan
menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa barrel chest. Proses

penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap dengan timbulnya fibrosis dan kalsifikasi
jaringan granulomatosa tuberkulosa. Terkadang jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi,
sehingga mengakibatkan ankilosis tulang vertebra yang kolaps. Pembentukan abses
paravertebral terjadi hampir pada setiap kasus. Dengan kolapsnya korpus vertebra maka
jaringan granulasi tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsum tulang
akan menonjol keluar melalui korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum longitudinal
anterior.6
Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas (disebut juga
abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk
likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini sebagian besar dibentuk dari leukosit,
materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil. Abses di daerah lumbar akan mencari
daerah dengan tekanan terendah hingga kemudian membentuk traktus sinus/fi stel di kulit
hingga di bawah ligamentum inguinal atau region gluteal.6,7
Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat
banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral, 2)
subluksasio sendi faset patologis, 3) jaringan granulasi, 4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena
spinalis, 5) kolaps vertebra, 6) abses epidural atau 7) invasi duramater secara langsung.6

1. Harrison. Principle of Internal Medicine. Edisi 17. USA: Mc Graw-Hills.2008.p.5625-51.

2. Natarajan M, Maxilvahanan. Tuberculosis of the spine. In : http:/www.bonetumour
org./book/APTEXT/intex.html. Book of orthopaedics and traumatoloty.
3. Currier B.L, Eismont F.J. Infections of The Spine. In : The spine. 3rd ed. Rothman Simeone
editor. Philadelphia : W.B. Sauders, 1992 : 1353-64
4. Miller F, Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical Tuberculosis.2nd
ed.: London : Macmillan Education Ltd, 1999 : 62-6.
5. Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley E, Eisen A.,
editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : SpringerVerlag, 1997 : 378-87.

6. Zuwanda, Janitra R. Diagnosis dan penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis. CDK-208 2013;

40 (9): 661-73.
7. Vitriana. Spondilitis tuberkulosa. Bandung: Bagian ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi FK
UNPAD/RSUP.dr. Hasan Sadikin, 2002.