Ringkasan Mata
Ringkasan Mata
ULKUS KORNEA
S: Mata kabur sebelah kirisejak 1 minggu yang lalu
- Mata merah? +
- Berair-air? +
- Rasa mengganjal? +
- Kotoran mata? secret + mukopurulent
- Silau? +
- Bintik putih pada bagian hitam mata? +
- Sulit membuka mata, kelopak mata bengkak? +
- Riwayat mata kemasukan sesuatu (benda asing)? +
- Mata dikucek2? +/- Riwayat terapi/cuci mata?
- Sakit kepala, mual, muntah, seperti melihat pelangi?
- Riwayat: keluhan yg sama, kacamata, hipertensi, DM, alergi obat2an/makanan
O:
Visus
TIO
6/6
18.5
KBM
1/60PH P = N+0
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
Tarsal
Bulbi
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Tenang
Blefarospasme (+)
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaranbaik
Sulit dinilai
B, C, RC(+), 3mm
Sulit dinilai
Lensa
Segmen Posterior
Refleks Fundus
Papil
Jernih
Sulit dinilai
(+)
(-)
Bulat, batastegas,
warnamerah normal,c/d:
0,3, a/v: 2:3
Tidak dilakukan
Makula
Tidak dilakukan
Retina
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
A: Diagnosis Banding
P: Inform/KIE
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
:bonam
:dubia
TRAUMA KIMIA
S: Pandangan mata kiri kabur dan nyeri setelah terkena siraman cuka parah 3 jam yang lalu.
-
Mata merah? +
Berair-air? Rasa mengganjal? Kotoran mata? Silau? +
Disiram dari jarak berapa meter?
Seberapa banyak cuka parah yang mengenai mata? mata sebelahnya?
Nyeri? + rasa terbakar, terus-menerus
Nyeri menjalar ke kepala?
Nyeri menggerakkan bola mata? Riwayat terapi/cuci mata?
Sakit kepala, mual, muntah, seperti melihat pelangi, tirai?
Riwayat: trauma kimia 3 jam yang lalu, kacamata, mata kabur
O:
Visus
TIO
6/6
18.5
KBM
6/21PH P = N+0
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Tenang
Tenang
Jernih
BMD
Sedang
Gambaranbaik
Gambaranbaik
Pupil
B, C, RC(+), 3mm
B, C, RC(+), 3mm
Lensa
Jernih
Jernih
(+)
(+)
Bulat, batastegas,
warnamerah normal,c/d:
0,3, a/v: 2:3
Iris
Segmen Posterior
Refleks Fundus
Papil
Makula
Retina
Pemeriksaan Penunjang
A: Diagnosis Banding
P:
Informconsent
Irigasi RL 2 L (4 kolf) OS selama 30 menit
(tujuan: membuang zat kimia dan menetralkan pH)
Ukur pH
- Pantocain
- pH metri atau kertas lakmus
Steroid topikal: dexametason 6x1 gtt/hari OS
(tujuan: menekan sel inflammasi yg sudah terbentuk)
Vitamin C 4x500mg
EDTA 1% 6x1 gtt/hari OS
(tujuan: mencegah terbentuknya sel inflamasi)
SA 1 % ED 3 x 1 tetes OS
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
:bonam
:dubia ad bonam
O:
Visus
Visus koreksi
Binokularitas
TIO
KBM
18.5
18.5
Ortoforia
GBM
Segmen Anteriordbn
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen Posteriorbdn
Refleks Fundus
Papil
Makula
Retina
Pemeriksaan Penunjang
BCVA
Oklusi 2 minggu sekali oklusi bergantian
Penalisasi: hematropin (siklopegik efek 2-3 hari)
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
:
:
KATARAK SENILIS
S: Kedua mata terasa kabur
-
Sejak kapan? Mata kanan kabur sejak 1 tahun yl, mata kiri kabur sejak 6 bulan yl.
Mata merah? Berair-air? Rasa mengganjal? Kotoran mata? Silau? +
Lebih jelas di tempat redup? +
Pandangan berasap? +
Seperti melihat terowongan? +/Nyeri di mata? + mata kiri
Sakit kepala, mual, muntah, seperti melihat pelangi, tirai?
Riwayat: kacamata, hipertensi, DM, pengobatan, alergi,trauma, riwayat pada keluarga
O:
Visus
TIO
1/60
KBM
6/24
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
dbn
dbn
Konjungtiva
dbn
dbn
Kornea
BMD
Iris
Gambaranbaik
Gambaranbaik
Pupil
B, C, RC(+), 3mm
B, C, RC(+), 3mm
Lensa
(+)
(+)
Segmen Posterior
Refleks Fundus
Papil
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Makula
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Retina
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Inform
Pro ECCE + IOL ODS
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
:bonam
:bonam
KATARAK KONGENITAL
S: (anak usia 1 tahun) Bintik putih pada kedua bola mata
-
O:
Visus
TIO
Tidak dilakukan
KBM
Tidak dilakukan
Ortoforia
GBM
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Segmen Anterior
Palpebra
dbn
dbn
Konjungtiva
dbn
dbn
Kornea
dbn
dbn
BMD
dbn
dbn
Iris
dbn
dbn
Pupil
dbn
dbn
Lensa
Segmen Posterior
Refleks Fundus
Keruh, ST (+)
Keruh, ST (+)
(-)
(-)
Papil
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Makula
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Retina
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
Inform
Pro Ekstraksi lensa + IOL ODS
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: bonam
: bonam
UVEITIS
S: Mata merah sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu
- Kabur ? + perlahan-lahan
- Berair-air? +
- Rasa mengganjal? - Kotoran mata? - Nyeri? +
- Gatal? - Silau? +
- Sulit membuka mata, kelopak mata bengkak? +
- Melihat benda (contoh: seperti rambut atau benang) yang beterbangan? +
- Riwayat mata kemasukan sesuatu (benda asing)?
- Mata dikucek2? - Riwayat terapi/cuci mata?
- Sakit kepala, mual, muntah, seperti melihat pelangi?
- Demam? -
O:
Visus
TIO
6/6
18.5
Tenang
Edema +
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Hiperemis (+)
Mix injeksi
Jernih
Sedang, keruh, flare +, hipopion
(biasanya dapat terbentuk pada keadaan
akut)
Gambaran baik
B, C, RC(+), 3mm
KBM
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
Tarsal
Bulbi
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen Posterior
Refleks Fundus
Papil
Jernih
jernih
(+)
(+)
Sulit dinilai
Makula
Sulit dinilai
Retina
Sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
A: Diagnosis Banding
Uveitis Anterior OS
Keratitis OS
Sindroma Vogt Koyanagi-Harada OS (mempunyai gejala pada uvea)
P: Inform/KIE
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: bonam
: dubia ad
HIFEMA
S: Mata kanan merah setelah terkena bola badminton sejak 1 hari yang lalu
-
kabur? +
Berair-air? Rasa mengganjal? Kotoran mata?
Nyeri? +
Gatal? Silau?
Keluar darah?
Keluar cairan seperti putih telur? Sakit kepala? +
mual, muntah? seperti melihat pelangi, tirai?
Pandangan seperti melihat kabut?
Riwayat: trauma benda tumpul 1 hari yang lalu yang lalu, kacamata, hipertensi, DM, alergi
obat2an/makanan, asma
O:
Visus
TIO
6/6
P= N+0
KBM
6/6
P = N+0
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Tenang
Hiperemis
Jernih, FT (-)
Sedang. Tampak darah
dengan ketinggian 1/3
BMD membentuk fluid
level
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
B, C, RC(+), 3mm
B, C, RC(+), 3mm
Lensa
Jernih
Jernih
Iris
Segmen Posterior
Refleks Fundus
(+)
(+)
Makula
Retina
Papil
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
A: Diagnosis Banding
Diagnosis Kerja: Trauma tertutup bola mata OD dengan komplikasi hifema grade I
P:
Inform
Membatasi aktivitas pasien
Bed Rest
Elevasi kepala 30-45 derajat
Asam traneksamat tablet 3x500mg selama 5 hari
Paracetamol tablet 3x500mg
Deksametason ED 6x1 tetes OD
SA 1 % ED 3 x 1 tetes OD
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: bonam
: bonam
DAKRIOSISTITIS
S: Bengkak pada kelopak mata kanan dekat sisi hidung sejak 4 hari yang lalu
-
Mata merah?
Kabur? Berair-air? +
Rasa mengganjal? Kotoran mata? + lengket? +
Nyeri? +
Silau?
Mata kering? +
Gatal? +
Sakit kepala? Riwayat: keluhan yg sama, kacamata, hipertensi, DM, alergi obat2an/makanan, asma
O:
Visus
TIO
KBM
6/6 PH 18.5
6/6 PH 18.5
Ortoforia
GBM
Palpebra
Segmen Anterior
Tampak massa ukuran 3
mm x 3mm, warna merah,
konsistensi kenyal, batas
tegas, nyeri tekan +
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen Posterior dbn
Refleks Fundus
Papil
Makula
Retina
Pemeriksaan Penunjang
Tes Anel
Tes Probing
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: bonam
: dubia ad bonam
BLEPHAROKERATOKONJUNCTIVITIS EC HZO
S: Mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu
-
Kabur? Berair-air? +
Rasa mengganjal? +
Kotoran mata? + warna putih bening (serous)
Nyeri? +
Gatal? +
Silau?
Bintil2? + terasa nyeri dan panas? +
Kelopak mata bengkak? + Susah dibuka? +
Sakit kepala? +,
mual, muntah, seperti melihat pelangi, tirai?
Riwayat: keluhan yang sama? - , sakit cacar? + tahun? , kacamata, hipertensi, DM, pengobatan, alergi,
trauma, riwayat pada keluarga
O:
Visus
TIO
KBM
6/6
P = N+0
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Vesikel +, Krusta +,
Hiperemis +, edema +,
blefarospasme +
dbn
dbn
FT +
sedang
jernih
sedang
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
B, C, RC(+), 3mm
B, C, RC(+), 3mm
Lensa
jernih
jernih
Tidak dilakukan
(+)
Segmen Posterior
Refleks Fundus
Papil
Tidak dilakukan
dbn
Makula
Tidak dilakukan
dbn
Retina
Tidak dilakukan
dbn
Status Dermatologi
Regio frontalis dextra= Vesikel berkelompok, bentuk bulat, ukuran diameter 0,3-0,4cm, sebagian ditutupi krusta
berwarna coklat kekuningan, lesi sampai ke ujung hidung (Hutchingsen Sign)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: bonam
: bonam
KONJUNGTIVITIS
S/ Mata kiri merah sejak 2 hari yang lalu kalau virus biasanya 2 mata
-
OD
OS
Visus
6/6
6/6
TIO
P=N+0
P=N+0
KBM
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Superior
Inferior
Tenang
Tenang
papil
besar
(cobblestone)
pada
-Injeksi konjungtiva(+)
-Folikel (+) ciri virus
-Kemosisalergi
-Horner Trantas dotvernal konjungtivitis
Kornea
Jernih
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Jernih
Segmen posterior
Refleks
fundus
FODS
-Papil
-Makula
-Retina
Tidak dilakukan
A/Konjungtivitis viral OS
Konjungtivitis vernal OS
Konjungtivitis alergi OS
P/ Inform :
PTERIGIUM
S/ Seorang tukang ojek/ petani mengeluh rasa mengganjal pada mata kanan sejak 2 bulan yang lalu
-
Merah (+)
Visus turun(-)
Berair-air(+)
Kotoran mata(-)
Riwayat kacamata(-)
Riwayat sakit mata sebelumnya (-)
O/
OD
OS
Visus
6/6
6/6
TIO
P=N+0
P=N+0
KBM
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Superior
Inferior
Tenang
Tenang
Tenang
Tenang
Jernih
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Jernih
Segmen posterior
Refleks
fundus
FODS
-Papil
-Makula
-Retina
HORDEOLUM, KALAZION
S/ Mata kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu
-mata merah(-)
-Visus turun(-)
-terasa mengganjal(+)
-berair-air(+)
-Silau(-)
-Nyeri(+), nyeri saat membungkuk(+)Kalazion nyeri (-)
-Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+)
O/
OD
OS
Visus
6/6
6/6
TIO
P=N+0
P=N+0
KBM
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Superior
Inferior
Tenang
Tenang
Konjungtiva
-Bulbi
Tenang
-Tarsal
Tenang
Kornea
Jernih
Tenang
Tenang
Tenang
hiperemis,
terdapat
massa
ukuran 2x2 mm warna merah,
batas tegas, konsistensi kenyal,
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Jernih
Segmen posterior
Refleks
fundus
FODS
+
Dalam batas normal
A/ Hordeolum internum OS
P/ -Inform KIE: menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Edukasi kepada pasien untuk menjaga hygiene terutama hand hygiene (mencuci tangan dan
tidak mengucek mata)
-
EPISKLERITIS, SKLERITIS
S/ Mata merah sejak 5 hari yang lalu
-Visus turun(-)
-Nyeri(+)
-Rasa panas(+)
-Rasa mengganjal(+)
-berair-air(-)
-silau(-)
-Kotoran mata(-)
- Riwayat berulang(+)
-Riwayat penyakit reumatik dan imun(+)episkleritis
-Riwayat
O/
OD
OS
Visus
6/6
6/6
TIO
P=N+0
P=N+0
KBM
Ortoforia
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Superior
Inferior
Tenang
Tenang
Tenang
Tenang
Konjungtiva Tenang
Injeksi Silier
Kornea
Jernih
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Jernih
Segmen posterior
Refleks
fundus
FODS
+
Dalam batas normal
A/ Episkleritis OS
P/ Vasokonstriktor
Kalau berat beri kortikosteroid
CA KORNEA, KONJUNGTIVA
S/ Serbuk besi masuk ke mata kiri sejak 2 hari yang lalu
-
O/
OD
OS
Visus
6/12 PH 6/9
6/21 PH 6/7,5
TIO
P=N+0
P=N+0
KBM
Simetris
GBM
Segmen Anterior
Palpebra
Superior
Inferior
Tenang
Tenang
Tenang
Tenang
Konjungtiva Tenang
Injeksi Silier
Kornea
Terdapat
corpus
alienum
parasentral berupa gram pada
arah jam 3 ukuran diameter 1
mm, FT (+) pada tepi corpus
Jernih
alienum
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Jernih
Segmen posterior
Refleks
fundus
FODS
+
Dalam batas normal
Ekstraksi pertama-tama dicoba dilakukan dengan irigasi menggunakan larutan RL-Povidone Iodine
0,5%. Pasien pertama-tama diberi anestesi lokal, salah satunya dengan meneteskan pantocain ke mata
yang terdapat corpus alienum. Setelah itu mata pasien diirigasi dengan menggunakan larutan RLPovidone Iodine 0,5%. Saat irigasi, pasien diminta menggerakkan matanya kesegala arah, bagian
konjungtiva tarsal juga dibersihkan. Bila ekstraksi tidak berhasil dengan irigasi, maka dilakukan
ekstraksi dengan menggunakan kapas steril dengan ujung yang telah diruncingkan (cotton tip).
Ekstraksi dengan menggunakan kapas steril dilakukan pertama-tama dengan memberikan anestesi
lokal, salah satunya dengan menggunkan pantocain. Ekstraksi dilakukan dengan bantuan slit lamp dan
dilakukan dengan menggerakkan kapas untuk mengeluarkan corpus alienum dari arah sentral ke perifer.
Ekstraksi dengan menggunakan kapas steril ini harus dilakukan secara berhati-hati karena, bila tidak
hati-hati, dapat mengakibatkan erosi kornea.bila tidk berhasil, ekstraksi dilakukan dengan menggunakan
jarum 1 cc.
Ekstraksi dengan menggunakan jarum 1 cc dilakukan dengan melakukan anestesi lokal terlebih dahulu.
Ektraksi ini harus dilakukan dengan bantuan slit lamp. Ujung jarum dibengkokkan terlebih dahulu pada
bagian bevel jarum. Bagian yang dibengkokkan ini digunakan untuk mengekstraksi corpus alienum.
Gerakan jarum saat mengekstraksi corpus alienum adalah dari arah sentral ke perifer. Ekstraksi
menggunakan jarum boleh dilakukan oleh dokter spesialis mata.
Mata pasien diberi antibiotik berspektrum luas salep (Chloramfenikol EO) terlebih dahulu. Setelah itu
mata pasien ditutup dengan beberapa lapis kasa (minimal 3 lapis kasa) dan direkatkan hingga mata
pasien tidak bisa terbuka. Bebat tekan dibuka setelah 6-8 jam. Tujuan bebat tekan adalah untuk
membantu proses epitelisasi kornea.
Antibiotik topikal (tetes mata atau salep mata) :Dapat menggunakan antibiotic spectrum luas, misalnya
chloramfenikol EO atau gentamisin EO.
Catatan: korpus alienum konjungtiva hampir sama dengan kornea, dokter umum boleh ekstraksi dengan
ujung kapas setelah di spooling