FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
PSIK STIKes HANG TUAH
A. INFORMASI UMUM
Nama
:
Tanggal lahir
:
Suku bangsa
:
Tanggal pengkajian :
Diagnosa Medik
:

Umur
:
Jenis kelamin :
Tanggal masuk:
Dari/ rujukan :

Pengkajian primer
Airway (A)

Breathing (B)

Circulation (C)

Disability (D)
GCS :
Kesadaran
:
Kekuatan otot :
Pupil
:

Exposure (E)

Foley Cateter(F)

E:

M:

V:

Hari/ tanggal pemasangan

Lama pemakaian
Ukuran

:
:
:

Gastric Tube (G)

Hari/ tanggal pemasangan

Lama pemakaian
Ukuran

Heart Monitor

Secondary survey
A. elergi

B. medikasi

C. post ilnes

D. last meal

:
:
:

E. event/environtmen

B. PEMERIKSAAN FISIK

Medikasi/ Obat-Obatan Yang Diberikan Saat Ini

No

Rute Pemberian Obat

Dosis

Indikasi

Kontra Indikasi

(Nama Obat)

FORMAT ANALISA DATA

N
O

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pekanbaru .............................
Mahasiswa

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien

Nama mahasiswa

Ruang

NIM

No M. R

N
O

Diagnosa Keperawatan

NIC

NOC

CATATAN PERKEMBANGAN
hari/

Diagnosa

tanggal

Keperawatan

IMPLEMENTASI

SOAP

Tanda tangan
perawat