FORMAT PENGKAJIAN KEGAWATAN

RESUME KASUS

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANG DINAS :

CI LAHAN : ---------------------------------------------------------------

CI PENDIDIKAN : ---------------------------------------------------------------

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS MIPA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU
 FORMAT PENGKAJIAN RUANG ICU/ICCU

ASESMEN AWAL DAN RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN KRITIS

I. Pengkajian
Masuk Rumah Sakit :
Tanggal/jam Masuk ICU/ICCU :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Diagnosa Medik :

A. Identitas Pasien
No. MR :
Nama :
Agama :
Alergi :
Alamat :
Diagnose Medis :
Umur :
Jeni Kelamin :
Hari Rawat ke :
Status :
BB/TB :

TANGGAL MASUK IGD : JAM : WIB

ALASAN DI RAWAT DI ICU/HCU/ICCU (Termasuk riwayat sakit)

Alasan masuk Rimah Sakit

Riwayat penyakit dahulu :

II. PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

Pernapasan
Kardiovaskuler

Gastrointestinal

Neurologi

Genitotourinari
Endokrin

Muskuloskletal

Integumen

Nutrisi

Cairan

Istirahat-tidur

Psikososial

III. DATA PENUNJANG/LABORATORIUM/PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PROGRAM TERAPI
Nama obat Dosis Rute Fungsi

IV. ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

 V. DAFTAR DIAGNOSA

1. …..
2. …..
3. ….

VI. DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

Tanggal Diagnosa Tujuan/KH Intervensi

No DX IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl/Jam

Nama Mahasiswa Paraf Tanggal :

Jam :