BAB I

DEFINISI

Rekam Medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit
Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan
berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang
telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.
Kedua pengertian ini menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes menekankan pada sarana
pelayanan kesehatan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana
kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Isi Rekam Medis
a. Catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
sesuai kompetensinya.
b. Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya: foto rontgen, hasil
pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi.
Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen dari pasien baik identitas,
hasil pemeriksaan, terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien oleh tenaga medis
(dokter). Catatan tersebut berisi tulisan-tulisan dokter atau dokter gigi tentang terapi dan
tindakan yang diebrikan pada pasien. Rekam Medis pada masa lalu sebagian besar berbentuk
manual yang berisi tulisan dokter tentang terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien
secara lengkap. Catatan rekam medis sangat penting karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi untuk menentukan pengobatan, penanganan atau tindakan medis pada
pasien secara benar dan professional. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien
yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat
rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.
Isi Rekam Medis
Rekam medis berisi data-data pasien dan dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat
jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Beberapa data rekam medis sebagai berikut
Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:

1.

Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan
darah, , Status perkawinan, dll)

2.

Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan
berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.

3.

Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.

4.

Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang
medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.

5.

Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan

pemeriksaan penunjang.

6.

Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.

7.

Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

8.

Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9.

Persetujuan tindakan bila perlu

Pasien Rawat Inap.
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:

1.

Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan
darah, , Status perkawinan dll)

2.

Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan
berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.

3.

Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.

4.

Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang
medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.

5.

Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan

pemeriksaan penunjang.

6.

Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.

7.

Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

8.

Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9.

Persetujuan tindakan bila perlu.

10.

Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat inap.

11.

Ringkasan pulang (discharge summary).

12.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang merawat.

13.

Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.

14.

Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:

1.

Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan
darah, Status perkawinan, dll)

2.

Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan
berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.

3.

Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.

4.

Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang
medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.

5.

Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan

pemeriksaan penunjang.

6.

Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.

7.

Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

8.

Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9.

Persetujuan tindakan bila perlu.

10.

Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat inap.

11.

Ringkasan pulang (discharge summary)

12.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang merawat.

13.

Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.

14.

Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

15.

Sarana transportasi unutuk pemindahan pasien ke sarana pelayanan kesehatan lain

dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.