CATATAN PEMBIMBING :

BUKU TINGKAT
KOMPETENSI
PRAKERIN TAHAP I

KOMPETENSI

ANALIS KESEHATAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN

BHAKTI KENCANA GARUT

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

DAFTAR HADIR PESERTA

PRAKTEK KETERAMPILAN PRODUKTIF

IDENTITAS SISWA
NAMA SISWA LENGKAP

NOMOR INDUK SISWA

JENIS KELAMIN

TEMPAT,TANGGAL LAHIR

GOLONGAN DARAH

PROGRAM KEAHLIAN

NAMA ORANG TUA/WALI

ALAMAT ORANG TUA/WALI

TELEPON

TEMPAT PRAKERIN

46

No

Datan
g

Hari / tanggal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Keterangan:
Sakit
Ijin
Tanpa keterangan

Pula
ng

Paraf
pembimbi
ng

Ket

Pas foto

:
:
:

hari
hari
hari

LAPORAN PENILAIAN PEMBIMBING DARI DU/DI

SURAT KETERANGAN
PRAKTIK KERJA INDUSTRI
N
O

No. .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama
NIS
Program Keahlian
Asal Sekolah
Terhitung sejak tanggal
prakerin di

:
:
: Analis Kesehatan
: SMK Kes. Bhakti Kencana Garut
s.d.

LEMBAR PENILAIAN KINERJA SISWA

ANALIS KESEHATAN SMK KES. BHAKTI KENCANA GARUT

telah melaksanakan

Memberikan penilaian selama melaksanakan tugas prakerin sebagai berikut :

Keterangan:
91 s.d. 100
= A (Memuaskan)
76 s.d. 90
= B (Baik)
61 s.d. 75
= C (Cukup)
31 s.d. 60
= D (Kurang)
ii
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................................................
Pembimbing

(.............................................)

BUTIR KEGIATAN

KOMPETEN

TDK
KOMPETEN

TAHAP PRA ANALITIK

1. Mempersiapkan pasien
a. Mengisi identitas pasien
b. Mengisi
formulir
pemeriksaan
2. Mempersiapkan peralatan dan
bahan
penunjang
untuk
pengambilan
sampel
di
laboratorium
3. Mempersiapkan
pengiriman
spesimen/ sampel yg dirujuk
4. Mempersiapkan peralatan dan
bahan
penunjang
untuk
pemeriksaan sampel
2 TAHAP ANALITIK
1. Mengolah dan memeriksa sampel
secara sederhana
2. Mengolah dan memeriksa
sampel dengan menggunakan
fotometri
3. Membuat sediaan
4. Membuat pewarnaan
5. Melakukan
pemeriksaan
sediaan
sederhana
secara
mikroskopik
6. Melakukan
pemeriksaan
sampel secara aglutinasi
7. Melakukan
pemeriksaan
dengan alat penghitung sel
darah otomatis
8. Melakukan
pemeriksaan
sampel dengan alat penghitung
sel darah sederhana
3 TAHAP POST ANALITIK
1. Melakukan pencatatan hasil dan
pelaporan hasil pemeriksaan
2. Memelihara
peralatan
laboratorium
3. Melakukan
sterilisasi
dan

45

NILAI

PARAF

Mata Pelajaran
(Kompetensi
KOMPETENSI DASAR
Dasar)
ANALIS KESEHATAN SMK KESEHATAN BHAKTI KENCANA
Kimia Klinik
GARUT
Menyiapkan sampel
untuk pemeriksaan
Mata Pelajaran
Topik
Tempat
urin/urinalisa
(Kompetensi
(pekerjaan)
Pembelajaran
Melakukan
SEKOLAH
IP/DU-DI
Dasar)
pemeriksaan urin
Hematologi
(uji makroskopik
Menggunakan
Tahap pra analisa
dan uji mikroskopik)
sampel darah untuk pengambilan sampel

uji laboratorium
(sampling)

Melakukan
pemeriksaan darah
rutin

Bakteriologi
Memahami jenis
fiksasi, prinsip dan
cara fiksasi,
pewarnaan sesuai
sampel serta

darah (perifer/vena)
Penggunaan pengawet
darah
Pengiriman dan
pengemasan sampel
Melakukan
pemeriksaan kadar
hemoglobin (metode
sahli/sianmeth/lainnya)
Melakukan penetapan
jumlah leukosit
Melakukan penetapan
jumlah trombosit
Melakukan penetapan
44
jumlah eritrosit
Melakukan penetapan
laju endap darah
Melakukan
pemeriksaan
hematokrit
Melakukan
pemeriksaan bakteri
GRAM

Menyiapkan sampel
representative
untuk kimia darah
Penggunaan alat
untuk pemeriksaan
kimia klinik

Melakukuan uji
Kimia klinik

Topik
(pekerjaan)

Pengemasan/pengir
iman sampel urin
Pemeriksaan
makroskopik urin
(Volum/jumlah,
warna, kejernihan,
BJ dan pH)
Pemeriksaan Kimia
urin (Glukosa,
protein, keton,
bilirubin)
Pemeriksaan urin
lengkap dengan
metode carik celup
Pemisahan
serum/plasma, dan
bagian padat darah
1
(penggunaan
sentrifuge)
Penggunaan
micropippet
Penggunaan
fotometer
Penggunaan rapid
test
Pemeriksaan gula
darah
Pemeriksaan
trigliserida
Pemeriksaan
cholesterol
Pemeriksaan asam
urat

Tempat
Pembelajaran
SEKOLAH
IP/DU-DI

Mata
Pelajaran
(Kompetensi
Dasar)
ImunoSerologi
Memahami
system imun
yang terjadi
akibat infeksi
berbagai

Topik
(pekerjaan)

Melakukan Test widal

Melakukan Test VDRL
Melakukan test HbSAg
Melakukan TPHA
Melakukan Uji ASTO

Melakukan
pemeriksaan
golongan darah
dengan test
anti sera
Melakukan
pemeriksaan
test
kehamilan /HCG

Parasitologi
Melakukan
pemeriksaan
parasit
urin/faeces

Melakukan
pemeriksaan golongan
darah dan Rh factor
serta
menyimpulkan
hasil tes pemeriksaan
golongan darah
Melakukan test
kehamilan dengan
2
pemeriksaan protein
spesifik
Melakukan test
kehamilan dengan
metode lateks
(aglutinasi)
Melakukan test
kehamilan dengan
metode strip
Pengemasan/pengirim
an sampel urin/Faeces
Pembuatan sediaan
faeces
Pemeriksaan parasit
faeces

Pembelajar
an yang
dilakukan di
IP/DU-DI

NILAI
(0
100)

Mata Pelajaran
(Kompetensi
Dasar)
Kimia Klinik
Menyiapkan
sampel untuk
pemeriksaan
urin/urinalisa
Melakukan
pemeriksaan
urin (uji
makroskopik dan
uji mikroskopik)

Menyiapkan
sampel
representative
untuk kimia
darah
Penggunaan alat
untuk
pemeriksaan
kimia klinik
Melakukuan uji
Kimia klinik

Melakukan uji
faal hati

Topik
(pekerjaan)

Pengemasan/pengirima
n sampel urin

Pemeriksaan
makroskopik urin
(Volum/jumlah, warna,
kejernihan, BJ dan pH)
Pemeriksaan Kimia urin
(Glukosa, protein,
keton, bilirubin)
Pemeriksaan urin
lengkap dengan
metode carik celup
Pemisahan
43
serum/plasma, dan
bagian padat darah
(penggunaan
sentrifuge)
Penggunaan
micropippet
Penggunaan fotometer
Penggunaan rapid test
Pemeriksaan gula
darah
Pemeriksaan
trigliserida
Pemeriksaan
cholesterol
Pemeriksaan asam urat
Protein total
Albumin
Bilirubin total

Pembelajar
an yang
dilakukan
di IP/DU-DI

Nilai
(0
100)

Mata Pelajaran
(Kompetensi
Dasar)
Imuno-Serologi
Memahami system
imun yang terjadi
akibat infeksi
berbagai

Melakukan
pemeriksaan
golongan darah
dengan test anti
sera

Melakukan
pemeriksaan test
kehamilan /HCG

Parasitologi
Melakukan
pemeriksaan
parasit urin/faeces

Topik
(pekerjaan)

Tempat
Pembelajaran
SEKOLAH IP/DU-DI

A. Format penilaian harian

1. Penilaian diberikan

secara

periodik,

sesuai

dengan

Kompetensi

Dasar/kegiatan/pemeriksaan yang dilaksanakan oleh peserta prakerin.

Melakukan Test
widal
Melakukan Test
VDRL
Melakukan test
HbSAg
Melakukan TPHA
Melakukan Uji ASTO
Melakukan
pemeriksaan
golongan darah dan
Rh
factor
serta
menyimpulkan hasil
tes 42 pemeriksaan
golongan darah
Melakukan
test
kehamilan
dengan
pemeriksaan protein
spesifik
Melakukan
test
kehamilan
dengan
metode
lateks
(aglutinasi)
Melakukan
test
kehamilan
dengan
metode strip
Pengemasan/pengiri
man sampel
urin/Faeces
Pemeriksaan parasit
urin

PEDOMAN PENILAIAN JURNAL PEMERIKSAAN

B. Format Penilaian Akhir Prakerin

Format penilaian akhir (NA) adalah lembar penilaian secara
keseluruhan dari kegiatan siswa selama mengikuti praktik industri. Format
penilaian ini tebagi menjadi 3 lembar format penilaian diantaranya :
1. Format penilaian kompetensi dasar
Format penilaian ini berisi kompetensi dasar yang harus dikuasai oleh
peserta prakerin selama mengikuti praktik di industry pasangan
2. Format penilaian kinerja keseluruhan
Format penilaian ini berisi mengenai kinerja secara keseluruhan dari mulai
tahap pra analitik, analitik, dan post analitik3yang dilakukan peserta prakerin
pada setiap pemeriksaan
3. Format penilaian kolektif
Format ini berisi mengnai nilai kolektif yang menilai kinerja peserta
prakerin dari segi non-teknis seperti sikap, tanggung jawab, dan kedisiplinan
peserta prakerin
C. Penilaian
Nilai ditulis dengan angka dan huruf, dengan batas nominal sebagai berikut :
91 s.d. 100
= A (Memuaskan)
76 s.d. 90
= B (Baik)
61 s.d. 75
= C (Cukup)
31 s.d. 60
= D (Kurang)

LEMBAR NILAI PER KOMPETENSI DASAR

SISWA/SISWI ANALIS KESEHATAN SMK KES. BHAKTI
KENCANA GARUT
Mata
Pelajaran
(Kompetensi
Dasar)
Hematologi
Menggunakan
sampel darah
untuk uji
laboratorium
(sampling)
Melakukan
pemeriksaan
darah rutin

Bakteriologi
Memahami
jenis fiksasi,
prinsip dan cara
fiksasi,
pewarnaan
sesuai sampel
serta

Topik
(pekerjaan)

Tahap pra analisa

pengambilan sampel
darah (perifer/vena)
Penggunaan pengawet
darah
Pengiriman dan
4
pengemasan sampel
Melakukan pemeriksaan
kadar hemoglobin
(metode
sahli/sianmeth/lainnya)
Melakukan penetapan
jumlah leukosit
Melakukan penetapan
jumlah trombosit
Melakukan penetapan
jumlah eritrosit
Melakukan penetapan
laju endap darah
Melakukan pemeriksaan
hematokrit

Melakukan pemeriksaan
bakteri GRAM

Pembelajar
an yang
dilakukan
di IP/DU-DI

NILAI
(0
100)

41

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

5
40

Paraf

Nilai

CATATAN PEMERIKSAAN HARIAN

CATATAN PEMERIKSAAN HARIAN

N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

Jumlah
Pemeriks
aan

Ket

N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

39
6

Jumlah
Pemeriks
aan

Ket

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________
38
:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

Paraf

Nilai

37

CATATAN PEMERIKSAAN HARIAN

CATATAN PEMERIKSAAN
HARIAN
8
N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

Jumlah
Pemeriks
aan

Ket

N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

Jumlah
Pemeriks
aan

Ket

36
JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

CATATAN PEMERIKSAAN HARIAN

N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

Jumlah
Pemeriks
aan

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

Paraf
10
9

Nilai

Ket

CATATAN PEMERIKSAAN HARIAN

N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

Jumlah
Pemeriks
aan

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Ket

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

34
35

CATATAN PEMERIKSAAN HARIAN

N
o

Hari/Tanggal
Pemeriksaan

Jenis
Pemeriksaan

12
11

Paraf

Nilai

Jumlah
Pemeriks
aan

Ket

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

32
33

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

14
13

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

30
31

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

16
15

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

28
29

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
18
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

17

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________
26
:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

27
Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

Paraf

Nilai

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

20
19

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

Paraf

Nilai

24
25

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

Paraf

Nilai
21

JURNAL/CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Jenis Pemeriksaan

:__________________________________________________

Sub Pemeriksaan

:__________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan

:__________________________________________________

Catatan Pemeriksaan :
(catatan pemeriksaan meliputi prosedur pra analitik, analitik, dan pasca analitik)

Paraf

22

Nilai

23