ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN
PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI
HALUSINASI PENGLIHATAN
RUANGAN SINGGALANG
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUMATERA UTARA

OLEH :

Ceriawati Batee
P07520006005
III-A REGULER
POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN
MEDAN
2009
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang
dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit
Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan
Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan
Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang
Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk
memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan.
Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara
penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran
dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini
Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan
Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada :
1.

Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit

Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek
Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara.

2.

Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan

Akper Depkes Medan

3.

Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah
memberikan pengarahan selama praktek lapangan

ii

4.

Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator

praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera
Utara

5.

Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah

Provinsi Sumatera Utara

6.

Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan

dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk
menyelesaikan makalah ini

Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang
Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima.
Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi
pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan
khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.

Medan, 19 February 2009

CERIAWATI BATEE
Nim.P07520006005

iii

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.........................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................ii
BAB I

LANDASAN TEORITIS......................................................................1

Pengertian.................................................................................................................1
Macam-macam halusinasi.......................................................................................1
Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1
Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku.....................................................2
Asuhan Keperawatan..............................................................................................4
BAB II

TINJAUAN KASUS...........................................................................10

Pengkajian..............................................................................................................10
Identitas Klien........................................................................................................10
Alasan Masuk........................................................................................................10
Faktor Predisposisi.................................................................................................10
Psikososial..............................................................................................................12
Status Mental..........................................................................................................12
Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14
Analisa Data...........................................................................................................16
Daftar Masalah......................................................................................................18
Pohon Masalah.......................................................................................................18
Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19
Implementasi Keperawatan....................................................................................33
Daftar Pustaka

iv

BAB 1
LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/
eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun,
2001, hal.23)
.
2. Macam-Macam Halusinasi
a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus

nyata

dan orang- orang lain tidak

mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari
sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata.
e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus
yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23)
3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi
1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan
spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang
menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat
biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya
situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar

biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti
penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma.
2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus
brontalis

dan

basal

ganglia

mengakibatkan

terjadinya

skizofrenia.
b. Neurotransmitter
c. Genetik
d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)
4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim
Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi
merupakan sesuatu kesenangan.
Karakteristik:
-

Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.

Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas

Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non
fsikotik

Prilaku Klien:
-

Tersenyum, tertawa sendiri

Mengerakkan bibir tanpa suara

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat

Diam dan berkonsentrasi

Tahap II: Menyalahkan

Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa
antipati.
Karakteristik:
-

Pengalaman sensori menakutkan

Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut

Mulai merasa kehilangan kontrol

Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Prilaku Klien:
-

Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah

Perhatian dengan lingkungan berkurang

Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya

Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Mengontrol

Tingkat kecemasan berat

Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

Tahap III:

Karakteristik:
-

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)

Isi halusinasi menjadi atraktif

Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

Perilaku Klien:
-

Perintah halusinasi ditaati

Sulit berhubungan dengan orang lain

Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor &

berkeringat

Tahap IV
-

Klien sudah dikuasai oleh halusinasi

Klien panik

Perilaku Klien
-

Perilaku panik

Resiko tinggi mencederai

Aditasi

Kataton

Tidak mampu berespon terhadap lingkungan

(Rasman Skp. Hal, 24)

5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan

A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien
II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
-

Faktor Biologis

Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang maldaptik

yaitu:

Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih luas

dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal,
termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.

Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian

menunjukkan hal-hal berikut ini:
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
4

b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain.

c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.
-

Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum
didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan
sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga
terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.

Faktor Secara Budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan
halusinasi pebglihatan.

IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus)

-

Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif
termasuk:

Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi

Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang mengakibatkan

ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.

Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.

Pemicu gejala
Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan
episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik

yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku

individu.
(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305)
V. Masalah / Pemeriksaan Fisik
VI. Riwayat Psikososial
VII. Status Mental
VIII. Mekanisme Koping
IX. Riwayat Sosil & Spritual
X. Kebutuhan Persiapan Pulang
XI. Masalah Psikososial & lingkungan

XII. Aspek Medik

(Rasmun 2001; hal 29-40).
-

Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi

6

Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri

Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata

Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan

Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata

Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi

Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal

Sikap curiga & bermusuhan

Menarik diri, menghindar dari orang lain

Sulit membuat keputusan

Ketakutan

Mudah tersinggung, jengkel, marah.

Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.

Muka merah kadang pucat

Ekspresi wajah tegang

Tekanan darah meningkat

Nafas terengah- engah

Nadi cepat

Banyak berkeringat.

A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:

Resiko terhadap tindakan
kekuatan yang diarahkan
pada lingkungan

Perubahan proses pikir

waham;otomatis

Gangguan konsep
diri harga diri
rendah kronis

Perubahan sensori
persepsi halusinasi
penglihatan
(Coreproblem)

Isolasi sosial;
menarik diri

Penatalaksanaan
regimen terapi tak
efektif

Kurang pengetahuan
keluarga merawat
klean

B. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan
yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri
3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr
4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping
keluarga tak efektif.
C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan
!. Bina Hubungan Saling Percaya
-

Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah dimengerti, dan
tentang hal yang nyata.

Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang maupun

menyetujui

Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya

-

Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya

Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi &
respon klien terhadap halusinasi.

Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.

8

Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien alami
tanpa menyangkal pernyataan.

Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi
Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip
-

Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi

Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan bercakapcakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal
kegiatan harian.

Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya

Bimbing pasien untuk mencoba cara lain

Beri pujian atas keberhasilan klien

Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

D. Evaluasi
Klien mampu :
Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Ruang Rawat : Singgalang
I. Identitas Klien
9

Nama

: Tn. F

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tuna karya

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Melayu/Indonesia

Alamat

: Medan

Tanggal Pengkajian

: 16 Februari 2009

Tanggal Masuk

: 04 January 2009

II. Sumber Informasi

Nama

: Tn. U

Umur

: 70 Tahun

Pekerjaan

: Pegawai Majelis Ulama

Alamat

: Medan

III. Riwayat Penyakit

A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti
setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul,
orangtuanya

karena

menyangka

orangtuanya

adalah

setan

yang

akan

memukulnya, suka menarik diri.

Masalah Keperawatan
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
B. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk berobat,
sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.

10

3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah

mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta
tindakan kriminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa
sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan
penganggurang
Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah
C. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram

Klien anak 1 dari 5 bersaudara

D. Riwayat Psikososial
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh

: Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh

bagian tubuhnya

11

b. Identitas

Klien tamatan SMP, lajang tidak memiliki pekerjaan

c. Peran

: Sebagai anak dalam keluarga

d. Ideal diri

: Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan

keluarganya

e. Harga diri

: Klien sering dikucilkan oleh keluarganya dirumah

karena sering marah-marah

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah

Spritual
Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah
masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam
Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan
Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan
perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya
tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit
jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas .
d. Alam perasaan

12

Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit
Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
e. Afek
Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau
menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri
g. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering
mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena
menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata
singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri.
Masalah keperawatan:
Resiko terhadap kekerasan
Halusinasi penglihatan
h. Proses pikir
Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat
Masalah keperawaran: tidak ada masalah
i.

Isi pikir
Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir
Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah

j.

Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu,
tempat dan orang.

k.

Memori

13

Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l.

Tingkat konsentrasi & berhitung

Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

m.

Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan
mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

n.

Daya titik diri

Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda- tanda vital
TD:110/70 mmHg
HR:80 x/i
T: 370C
RR:20 x/i
b. Ukuran Antropometri
TB:165 cm
BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

14

1. Makan: klien bisa makan sendiri

2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan
teratur
VIII. Mekanisme Koping
Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada
orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.
IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang
memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di
RSJ medan
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik
X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.
Therapy:
1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg
Analisa Data
15

No
1

Ds : - Klien

Data
menatakan tidak bisa Resiko

tidur pada malam hari karena kekerasan

melihat bayangan- bayangan lingkungan,
seperti setan.

Masalah
terjadinya
yang

tindakan

dirasakan

orang

lain

&

pada
diri

sendiri.

- Membuang/merusak barangbarang,

jalan

mondar-

mandir.
Do : - Kontak mata singkat
- Suara pelan
2

Ds:

- Klien suka menyendiri

- Klien mengatakan sering Perubahan
melihata
setan
ayahnya

bayang-

sensori

bayang halusinasi penglihatan

yangmenyerupai
yang

akan

membunuhnya
Do: - Kontak mata singkat
- Sering menunduk

Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri

dan berbicara dengan orang
lain.
Do: - Kurang aktif dalam aktifitas

klien bicara pelan & menunduk

Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri:
diperhatikan keluarga

Harga diri rendah

- Klien mengatakan dikucilkan

dalam keluarga
- Klien mengatakan malu
16

persepsi

berteman
Do: - Sering menyendiri
- Klien banyak berdiam diri
- Ekspresi tenang
5

Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga

perhatian orang tua

infektif

- Klien mengatakan orang tua

jarang mengunjunginya
Do: - Klien lebih sering sendirian di
rumah

Daftar Masalah Keperawatan.

1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang
lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif

Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi
penglihatan

17

2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan

isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga
diri rendah
4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif

POHON MASALAH
Resiko terhadap tindakan
kekerasan yang diarahkan
pada lingkungan

18

Gangguan sensori/persepsi
halusinasi penglihatan (core
problem)

Isolasi sosial
menarik diri

Penataklaksanaan
legimen terapeutik
tak efektif

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

Koping keluarga
in efektif

19

Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa

Nama

: Tn. F

Ruangan

: Singgalang

Diagnosa
No

Keperawata

1.

n
Resiko

Perencanaan / Intervensi
Kriteria Evaluasi

Tujuan
TUM Tidak

Implementasi

Rasional

terjadi

terjadinya

tindakan

tidakan

kekerasan

kekerasan b/d

yang diarahkan

halusinasi

pada

penglihatan.

lingkungan

1.1. Klien

TUK 1:kluien dapat

ungkapkan

membina

perasannya

hubungan

saling percaya.

dapat 1.1.1 Bina

hubungan

saling 1.1.1

percaya

Hubungan

saling

percaya sebagai dasar

dan

Salam terapeuntik

interaksi

keadaannya saat ini

Perkenalkan diri

terapeuntik

secara verbal

Jelaskan tujuan interaksi

perawat dan klien

Ciptakan lingkungan yang

tenang

20

Buat kontrak yang jelas

Tepati waktu

yang
antara

1.1.2
1.1.2 Dorong dan beri kesempatan
klien

Ungkapan

perasaan

klien kepada perawat

untuk

sebagai bukti bahwa

mengungkapkan

klien

perasaannya

mempercayai perawat
1.1.3

1.1.3 Dengarkan ungkapan klien

dengan empati

Rasa

mulai
empati

akan

meningkatkan
hubungan

saling

percaya
TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien

dapat

2.1.1 Mengurangi

mengenal

membedakan

halusinasin

nyata dan hal yang

singkat secara bertahap :

sehingga

ya

tidak nyata setelah

5 menit setiap 1 jam

mengurangi frekwensi

3-4 kali pertemuan

10 menit setiap 1 jam

halusinasi

dengan

15 menit setiap 1 jam

menceritakan

hal 2.1.1 Adakan kontak sering dan

kosong

bagi

waktu
klien
dapat

hal-

hal yang nyata

2.1.2 Halusinasi

21

harus

diperkenalkan terlebih
2.1.2

Observasi

tingkah

laku

dahulu

verbal / non verbal yang b/d

oleh

perawat

agar intervensi efektif

halusinasi : bicara sendiri

Isi bicara
Mata melotot
2.1.3 Mungkin tidak mampu

Tiba-tiba pergi

untuk mengungkapkan

Tertawa tiba-tiba
2.1.3

Gambarkan tingkah laku

halusinasi pada klien apa
yang

terlihat

atau

persepsinya,

maka

perawat

dapat

memfasilitasi

klien

untuk mengungkapkan

terdengar

secara terbuka
2.1.4

Meningkatkan
orientasi realita klien

2.1.4

Terima halusinasi sebagai

dan rasa percaya klien

hal yang nyata bagi klien,

tetapi tidak bagi perawat
Tidak membenarkan dan
tidak menyangkal
2.2

Klien

dapat

menyebutkan

2.2.1 Peran serta aktif klien

sangat

22

menentukan

situasi

yagn

efektivitas

menimbulkan dan

Bersama

tidak menimbulkan

mengidentifikasi

halusinasi sefat, isi,

yang menimbulkan dan

waktu,

tidak halusinasi: sifat, isi,

prekuensi

halusinasi

3x

waktu,

pertemuan

klien

dan

situasi

tindakan

keperawatannya

yang

dilakukan

frekuensi

halusinasi
Bersama
menentukan

klien
faktor

pencetus halusinasi, apa

yang

terjadi

sebelum

halusinasi
Dorong
TUK 3. Klien dapat Klien

dapat

klien

mengungkapkan

perasaannya ketika sedang 3.1.1 Tindakan yang biasanya

mengontrol

menyebutkan

halusinasi

tindakan apa yang

nya

bisa dilakukan bila

tindakan

apa

yang

sedang

dilakukan

bila

sedang

berhalusinasi

berhalusinasi

setelah

3.1.1

berhalusinasi.

merupakan

upaya

Identifikasi bersama klien

mengatasi halusinasi

3x

pertemuan
3.1.2 Memberikan hal yang

23

positif atau pengakuan

3.1.2

Beri

pujian

terhadap

ungkapan klien tentang

akan

meningkatkan

harga diri klien

tindakannya
Klien

dapat

menyebutkan
dari

3.2.1 Dengan halusinasi yang

terkontrol

cara 3.2.1

memutuskan

Diskusikan

cara

memutuskan halusinasi

oleh

klien

maka resiko kekerasan

tidak terjadi

halusinasi

3.2.2

Dorong

klien

untuk

3.2.2 Pengulangan

hasil

diskusi

dapat

yang

dilakukan

klien

menyebutkan kembali cara

merupakan suatu tanda

memutuskan halusinasi

konsentrasi pikir dapat

difokuskan

3.2.3 Pujian

merupakan

pengakuan yang dapat

3.2.3

24

Beri pujian atas upaya

meningkatkan motivasi

klien

dan harga diri klien

3.3.1 Memberi kesempatan

pada
3.3.1

Dorong

klien

memilih

klien

untuk

memutuskan tindakan

tindakan apa yang akan

meningkatkan

dilakukan

diri klien

harga

3.3.2 Memberi kesempatan

dan
3.3.2

Dorong

klien

untuk

membantu

melupakan

mengikuti TAK

halusinasinya

dan

meningkatkan dengan
konsentrasi klien
3.3.3

Pujian

merupakan

pengakuan
3.3.3

yang

Beri pujian bila dapat

dapat

memotivasi

melakukannya

klien mengulangi hal

positif

TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat

memanfaatka

secara

teratur

n obat untuk

sesuai

aturan 4.1.1

mengontrol
halusinasi

4.4.1

Meningkatkan
pengetahuan

dan

Diskusikan dengan klien

motivasi klien untuk

minum obat setelah

tentang

minum obat secara

3 x pertemuan

mengontrol halusinasi

25

obat

untuk

teratur

nya
4.1.2 Memastikan bahwa klien
minum
4.1.2

Bantu

klien

memastikan

untuk

obat

secara

teratur

klien telah

minum obat secara teratur

TUK 5. Klien

dapat 5.1. Klien

dapat
keluarga

untuk

mengontrol 5.1.1 Sebagai upaya latihan

dukungan

dukungan

halusinasinyua

klien sebelum berada

keluarga

dalam

dalam

halusinasi setelah di

tahu keluarga ketika timbul

mengontrol

rumah

halusinasi

mengontrol 5.1.1 Dorong klien untuk memberi

dirumah

halusinasi
nya

5.1.2 Keluarga

mampu

merawat klien dengan

5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga
(home

26

halusinasi

paling

visite).

Kenalkan

efektif

keluarga

pada

halusinasi

kesembuhan

klien

bantu

dalam

dengan

mendukung
klien
masalah

memutuskan tindakan untuk

halusinasi

mengontrol halusinasi klien,

ajarkan cara merawat klien
di rumah, informasikan cara
memodifikasi

lingkungan

agar mendukung keluarga

memanfaatkan
2

fasilitas

Perubahan

TUK 2 Klien dapat

kesehatan dalam mengontrol

sensori

mampu berhubungan

halusinasi klien

persepsi

: dengan

orang

lain

halusinasi

tanpa merasa rendah

penglihatan

diri

b/d

isolasi

soscal

menarik diri
1.

Klien

dapat 1.1 Klien

memperluas

menyubutkan

kesadaran diri

kemampuan

dapat

Mengidentifikasi
positif

yang

1.1.1

Diskusikan dengan klien

ada pada dirinya

kelebihan

setelah

dimilikinya

2x

pertemuan

1.2.1

Diskusikan

yang

yang dimilikinya

27

masih

dimiliki klien
-

Mengingatkan
bahwa

kelemahan

yang

hal-hal

klien

klien

biasa yang
kekurangan

manusia

mempunyai

1.2 Klien

dapat

menyebutkan

Menghadirkan

realita

pada klien

kelemahan

yang

1.2.2

Beritahu

klien

bahwa

dimiliki dan tidak

manusia tidak ada yang

menjadi

halangan

sempurna,

untuk

mencapai

memiliki kelebihan dan

keberhasilan

semua

kekurangan
-

Memberi

harapan pada

klien
1.2.3

Beritahu

klien

bahwa

kekurangan bisa ditutup

dengan kelebihan yang
dimilikinya
2.

Klien

dapat 2.1 Klien

dapat

menyelidiki

menyebutkan

dirinya

cita

dan

cita-

sejauh mana realistis dari

harapan 2.1.1 Diskusikan dengan klien

yagn sesuai dengan

ideal dirinya : apa harapan

kemampuannya

selama di RS, rencana

setelah

1x

pertemuan

klien setelah pulang, dan

cita-cita yang ingin dicapai

28

Untuk mengetahui sampai

harapan klien

2.1.2 Bantu

klien

mengembangkan

Membantu

klien

untuk

dalam

membentuk harapan yang

antara

realistis

keinginan dan kemampuan

yang dimilikinya

2.1.3 Beri kesempatan klien untuk

berhasil

Meningkatkan

rasa

percaya diri klien

-

2.1.4 Beri reinforcement positif

Memberi

pengharapan

terhadap perilakuk yang

terhadap keberhasilan yang

positif

telah dicapai

3.

Klien

dapat 3.1 Klien

mengetahui
keuntungan

b/d

orang lain

dapat

Meningkatkan

menyebutkan

3.1.1 Diskusikan tentang manfaat

pengetahuan

klien

manfaat

berhubungan dengan orang lain

mencari

pemecahan

dan

berhubungan

bersama tentang masalah

dengan orang lain

klien serta meningkatkan

Mendapatkan

pengetahuan
perlunya

teman

Mengungkapkan

29

tentang
berhubungan

dengan orang lain

perasaan

Membantu
pemecahan

Menarik
b/d HDR

diri TUM :
Klien

masalah
mampu

berinteraksi

3.1.2

dan

Dorong

klien

menyebutkan

merasa puas b/d orang

untuk

Untuk mengetahui klien

terhadap informasi yang

kembali

telah diberikan

manfaat b/d orang lain

lain
TUK

3.1.2

Dorong

klien

menyebutkan

untuk
kembali

manfaat b/d orang lain

1.

Klien

dapat

memperluas

1.1. Klien

kesadaran diri

dapat 1.1.1 Diskusikan dengan

positif

kelebihan yang dimiliki

menyebutkan
kemampuan

klien

Mengidentifikasi
yang

hal
masih

dimiliki klien

yang
-

ada pada dirinya

1.1.2 Diskusikan kelemahan klien

Mengingatkan
bahwa
biasa

klien
yang

klien
manusia
bisa

mempunyai kekurangan
2.

Klien
mengenali

dapat

2.1.

Klien

dapat 2.1 Bantu klien mengidentifikasi

30

Memberikan kesempatan
klien

untuk

menilai

dirinya

menyebutkan

kegiatan yang berhasil dicapai

keberhasilan
4

Regimen

dirinya

yang

pernah dialami

terapecitik
inefektif

b/d

koping

TUM :

keluarga

Penatalaksanaan
regimen

terapetik

efektif

TUK :
1.

Keluarga

dapat

mengenal

BHSP dan keluarga dan

yang

baik

merupakan

mengekspresikan

anggpta

dasar yang

kuat bagi

dikemukakan

perasaannya

terutama anggota keluarga

keluarga

dalam

selama

merawat

dengan

adanya,

mengekspresikan

klien di rumah

anggota

keluarga

dengarkan

keluhan

peranannya

dengan

yang sakit, terjalin

keluarga dengan empati,

mengungkapkan

BHSP

hindari respon mengkritik

perasaannya

perawat

dan

saat

keluarga

dan

mengekspresikan

masalah

1.1
yang

merawat
cara

Keluarga dapat

antara

31

1.1.1

Hubungan saling percaya

keluarga
apa

lain,

keluarga

dalam

anggota lainnya

perasaannya

2. Keluarga dapat
mengambil

2.1

Keluarga

keputusan untuk menyebutkan

dapat 2.1 Diskusikan dengan keluarga

sumber

melakukan dalam pendukung yang biasa

merawat
dengan

Menentukan

intervensi

yang akan digemakan /

tentang tindakan yang selama

diberikan

ini telah digunakan

klien digunakan
cara

mengidentifikasi
sumber
yang

koping
dimiliki

keluarga
2.2 Beri reinforcement positif bila

32

Meningkatkan harga diri

dan percaya diri pada

keluarga

mengemukakan

tindakan positif

33

keluarga

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. F
Bangsal : Singgalang
Tanggal
20-02-2009

No. DX
TUK. 1

Implementasi
Salam terapeutik Selamat Pagi Pak,

Evaluasi
S : nama saya TN. F, saya suka

Pukul

memperkenalkan diri

dipanggil F

08.00-08.15 wib

berjabat tangan

O : Bicara spontan

duduk berhadapan

Suara pelan

mengingatkan kontrak

Ekperesi tenang klien banyak

menunjukkan sikap

menunduk terkesan pendiam

empati
14.00-14.15 wib

A : Hubungan saling percaya perlu

TUK. 2

ditingkatkan

salam terapeutik

topik mengenal halusinasi

Selamat Siang Pak,

P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00

mengingatkan kontrak,

S: Saya melihat bayangan seperti setan

topik, waktu dan tempat Apakah

yang menyuruh ayah mengubur saya

bapak masih ingat pertemuan kita

hidup-hidup

tadi pagi, pertemuan sekarang akan

Saya
mendengar suara guru saya waktu

membicarakan apa ?

SMP Namanya Bapak P

34

paraf

mengevaluasi

O : Kontak mata lama

kemampuan klien TUK. 1 Apakah

Klien sering menunduk

bapak masih ingat nama saya?

Bicara pelan lancar

Membantu klien
mengidentifikasi situasi yang

A : Klein mengenal halusinasi perlu

menyebabkan halusinasi Apakah

ditinggalkan

bapak sering melihat setan itu pada

P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik

saat bapak melihat, orang yang

mengontrol halusinasi

seperti setan itu apa isi suara itu

Mendorong klien
mengungkapkan perasaannya pada
saat halusinasi Bagaimana
perasaan bapak pada saat
mendengar suara-suara itu

Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus

Memberi pujian kepada

klien atas ungkapnya selama
interaksi Bagus, bapak tadai sudah
mengungkapkan apa yang bapak
rasakan selama ini

35

Menyimpulkan
kemampuan klien selama interaksi
Bapak tadi mengatakan sering
melihat orang seperti setan, tetapi
hanya bapak yang melihat, saya
suster dan pasien yang lain tidak
melihatnya. Itu yang namanya
halusinasi

Mengakhiri pertemuan
Baiklah Pak Pertemuan kita
cukup disini

Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya. Topik,
waktu dan tempat. Besok lusa kita
akan bicarakan tentang cara
mengontrol halusinasi, apakah
bapak setuju?

21-February-2009

TUK. 3

Pukul 08-00-08.15

S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4

cara. Pertama harus berani mengatakan

36

Tidak mau melihat orang yang seperti

setan itu. Kedua, harus ada aktifitas

Salam terapeutik

misalnya ke rehab, mencuci plato,

Selamat pagi pak? Nampaknya

menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong

bapak baru selesai memcuci Plato?

sama suster, keluarga kalau melihat

Mengingatkan

setan/bayangan itu lagi. Keempat,

kontrak,Apakah bapak masih

minum obat taratur

ingat, sekarang kita akan

O : Kontak mata lama

membicarakan apa?

Bicara lancar

Mengevaluasi

Ekspresi tenang

kemampuan klien pada TUK

A : TUK 3 tercapai klien dapat

sebelumnya Apakah bapak msih

menyebutkan cara memutuskan

ingat apa itu halusinasi ?

(mengontrol halusinasi)

Mengkaji tindakan apa

yang biasanya dilakukan klien
untuk mengontrol halusinasi,
selama ini apa yang dilakukan oleh
pasien untuk mengontrol halusinasi

P : Pertemuan berikutnya tanggal 23

February 2009 pukul 08.00 wib, topik
guna obat untuk mengontrol halusinasi
S : Klien dapat mengenali macam dan
jumlah obat yang dimakan
-

Klien
menyebutkan guna masing-masing

37

obat

Mendiskusikan dengan
klien cara untuk memutus

Klien akan

makan obat sesuai peraturan dokter

(mengontrol halusinasi) untuk

mengontrol halusinasi itu ada 4

O : Klien memperhatikan obat yang

cara, pertama harus berani

diperlihatkan oleh perawat

melawan halusinasi dengan

Klien

mengatakan tidak mau melihat

mananyakan satu persatu obat yang

bayangan itu lagi, kedua dengan

dikenalkan

melakukan banyak aktifitas

(kerehab, bantu cuci plato,

Klien makan
obat siang setelah makan siang

menyapu, mengelap meja dll).

Ketiga, meminta tolong perawat /
keluarga bila sedang halusinasi.
Keempat, minum obat teratur

Meminta klien
mengulangi apa yang sudah
dijelaskan
coba ulangi pak apa yang sudah
A : TUK 4 tercapai klien dapat

saya jelaskan tadi

menyebutkan jenis, nama obat dan guna

38

Pukul 14.00-14.15

TUK. 4

wib

Memberikan pujian

obat untuk mengontrol halusinasi

atas kemampuan klien selama

P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23

pertemuan, bapak tadi sudah bisa

February 2009 pukul 10.00 wib

menyebutkan cara untuk

kunjungan kerumah tujuan klien

memutuskan halusinasi,itu sudah

mendapat dukungan keluarga dalam

bagus sekali, nanti bapak bisa

mengontrol halusinasi

coba

S : - halusinasi : Persepsi yang salah

Mengakhiri kontrak
baiklah pak. Pertemuan kita

tanpa rangsangan dari luar

Tanda-

tandanya : Bicara sendiri, tertawa

cukup sekian

sendiri, marah tiba-tiba

23 February 2009

Salam terapeutik

Timbul saat

selamat siang Pak..? nampaknya

menyendiri/melamun, tidak timbul

bapak sedang menunggu saya ?

saat ada kegiatan

Mengingatkan

Memutuskan

kontrak, topik dan waktu

untuk mengatasi segera halusinasi

apakah bapak masih ingat, kita

untuk mencegah bahaya kekerasan

akan membicarakan apa hari ini ?

yang dilakukan

Mengevaluasi

Memberi
kegiatan rumah sehari-hari, tidak

39

kemampuan klien tentang TUK

memberi peluang klien untuk

sebelumnya, apakah bapak masih

menyendiri

ingat bagaimana cara mengontrol

halusinasi

suasana rumah yang menyenangkan

Mengobservasi

respon verbal / non verbal saat ini

Membantu

klien

Mengikutsert

akan klien dalam aktivitas keluarga,

Mendistribusikan

akan bersama, ngobrol bersama

dengan klien macam-macam obat

Membawa

yang dimakan

klien untuk mengontrol teratur

Meminta klien untuk

mengulangi seperti apa yang telah

Pukul 11.00-12.30

TUK. 5

wib

kerumah sakit, memastikan tidak

pernah putus obat

didiskusikan

O : Keluarga dapat dengan lancar

coba sekarang bapak ulangi apa

menjelaskan kembali kemampuan

yang sudah kita diskusikan tadi

selama diskusi. Keluarga nampak

Memberikan pujian

antusias mendengarkan dan bertanya

atas kemampuan klien

tentang hal yang belum diketahui

mengungkapakan kembali hasil

A :TUK 5 tercapai keluaga dapat

diskusi,bagus.. bapak sudah dapat

menjelaskan kembali apa yang

dijelaskan oleh perawat setelah diskusi

40

menjelaskan dengan baik, berarti

P : Pertemuan berikutnya tanggal 24

bapak sudah mengetahui guna obat

February 2009 pukul 10.00 wib

untuk mengontrol halusinasi

dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan

Mengakhiri kontrak,
baiklah pakkita akhiri
pertemuan kita siang ini

Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya
tanggal 23 February 2009

Pukul 10.00 wib

kunjungan rumah tujuan klien.
Mendapat dukungan keluarga
dalam mengontrol halusinasi

Menyampaikan
salam selamat siang pak?
Memperkenal

kan surat tugas

-

Menyampaika
n tujuan kunjungan

41

klien pulang

Mendengarka

n ungkapan keluarga dengan

empati

Meng
enalkan kepada keluarga tentang
masalah halusinasi
Pengertian

o
halusinasi

Sebab

timbulnya halusinasi
Tanda dan

o
gejala

Saat

o
timbulnya

Frekwensi, isi

o
halusinasi

Memb
antu keluarga dalam memutuskan

42

tindakan terhadap masalah

halusinasi dengan menjelaskan
akibat dari halusinasi yang tidak
terkontrol

Meng
ajarkan kepada keluarga cara
merawat klien halusinasi

Menje
laskan tentang cara memutuskan
halusinasi yaitu :
Keluarga harus membantu klien
saat meminta bantuan
Memberikan kegiatan rumah
Menjamin diminumnya obat oleh
klien di rumah

43

Mengajurkan kepada keluarga

menciptakan lingkungan yang
mendukung tidak munculnya
halusinasi

Menjelaskan kepada keluarga

pentingnya kontrol ke rumah sakit
untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya

Mengevaluasi kemampuan keluarta

tentang cara merawat klien untuk
halusinasi

Memberikan pujian atas kemampuan

keluarga mengungkapkan kembali
apa yang dijelaskan selama
pertemuan

44


Tidak lanjut : meminta keluaga
membesuk klien secara teratur
minimum 1 bulan sekali

Meminta keluarga terlihat aktif dalam

proses keperawatan selama klien di
rumah sakit

Mengadakan kontrak berikut pertemuan

dirumah sakit, tanggal 25-Juni-1998
dirumah sakit pukul 10.00 wib topik
persiapan klien pulang

45

DAFTAR PUSTAKA

Budi A, Proses Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2005

Maramis, WF, Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa, Surabaya : Penerbit Airlangga,
1995
Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta. EGC.
1995
Rasmun, SKp, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan
Keluarga, Jakarta, EGC. 2001

46