ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN

PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI

HALUSINASI PENGLIHATAN

RUANGAN SINGGALANG

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH – SUMATERA UTARA

OLEH :

Ceriawati Bate’e
P07520006005
III-A REGULER

POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN
MEDAN
2009

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang
dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit
Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan
Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan
Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang
Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk
memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan.
Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara
penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran
dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini
Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan
Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit Jiwa Pusat Daerah
Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek Rumah Sakit pusat
Daerah Provinsi Sumatera Utara.
2. Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan Akper Depkes Medan
3. Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah memberikan pengarahan
selama praktek lapangan
4. Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator praktek belajar lapangan
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara
5. Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara

ii
 6. Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan dan semua Pihak
yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk menyelesaikan
makalah ini
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang
Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima.
Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi
pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan
khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.

Medan, 19 February 2009

CERIAWATI BATE’E
Nim.P07520006005

iii
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.........................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................ii
BAB I LANDASAN TEORITIS......................................................................1
Pengertian.................................................................................................................1
Macam-macam halusinasi.......................................................................................1
Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1
Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2
Asuhan Keperawatan..............................................................................................4
BAB II TINJAUAN KASUS...........................................................................10
Pengkajian..............................................................................................................10
Identitas Klien........................................................................................................10
Alasan Masuk........................................................................................................10
Faktor Predisposisi.................................................................................................10
Psikososial..............................................................................................................12
Status Mental..........................................................................................................12
Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14
Analisa Data...........................................................................................................16
Daftar Masalah......................................................................................................18
Pohon Masalah.......................................................................................................18
Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19
Implementasi Keperawatan....................................................................................33
Daftar Pustaka

iv
 BAB 1
LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/
eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun,
2001, hal.23)
.
2. Macam-Macam Halusinasi
a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samar-
samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak
mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari
sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata.
e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus
yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23)

3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi

1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan
spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang
menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat
biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya
situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar

1
biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti
penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma.

2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus
brontalis dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya
skizofrenia.
b. Neurotransmitter
c. Genetik
d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)

4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim

Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi
merupakan sesuatu kesenangan.
Karakteristik:
- Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas
- Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non
fsikotik

Prilaku Klien:
- Tersenyum, tertawa sendiri
- Mengerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam dan berkonsentrasi

2
Tahap II: Menyalahkan
Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa
antipati.
Karakteristik:
- Pengalaman sensori menakutkan
- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Prilaku Klien:
- Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap III:
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

Karakteristik:
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
- Isi halusinasi menjadi atraktif
- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

Perilaku Klien:
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.

3
 - Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor &
berkeringat

Tahap IV
- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi
- Klien panik

Perilaku Klien
- Perilaku panik
- Resiko tinggi mencederai
- Aditasi
- Kataton
- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan
(Rasman Skp. Hal, 24)

5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan

A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien
II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
- Faktor Biologis
- Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang maldaptik
yaitu:
- Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal,
termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.

- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian

menunjukkan hal-hal berikut ini:
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan

4
 b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain.
c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.

- Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum
didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan
sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga
terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.

- Faktor Secara Budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan
halusinasi pebglihatan.

IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus)

- Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif
termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
- Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.

- Pemicu gejala
Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan
episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik

5
 yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku
individu.
(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305)

V. Masalah / Pemeriksaan Fisik

VI. Riwayat Psikososial

VII. Status Mental

VIII. Mekanisme Koping

IX. Riwayat Sosil & Spritual

X. Kebutuhan Persiapan Pulang

XI. Masalah Psikososial & lingkungan

XII. Aspek Medik

(Rasmun 2001; hal 29-40).
- Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi

6
 - Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri
- Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata
- Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata
- Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi
- Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal
- Sikap curiga & bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain
- Sulit membuat keputusan
- Ketakutan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah.
- Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.
- Muka merah kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang
- Tekanan darah meningkat
- Nafas terengah- engah
- Nadi cepat
- Banyak berkeringat.

A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:

Resiko tinggi terhadap Resiko terhadap tindakan

kerusakan komunikasi kekuatan yang diarahkan
verbal pada lingkungan

7
 Perubahan proses pikir Perubahan sensori Penatalaksanaan
waham;otomatis persepsi halusinasi regimen terapi tak
penglihatan efektif
(Coreproblem)

Gangguan konsep Kurang pengetahuan

diri harga diri Isolasi sosial; keluarga merawat
rendah kronis menarik diri klean

B. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan
yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri
3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr
4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping
keluarga tak efektif.

C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan

!. Bina Hubungan Saling Percaya
- Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah dimengerti, dan
tentang hal yang nyata.
- Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang maupun
menyetujui
- Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya

- Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya
- Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi &
respon klien terhadap halusinasi.
- Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.

8
 - Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien alami
tanpa menyangkal pernyataan.
- Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi
Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi
- Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan bercakap-
cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal
kegiatan harian.
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
- Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

D. Evaluasi
Klien mampu :
 Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
 Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
 Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
 Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
 Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
 Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Ruang Rawat : Singgalang
I. Identitas Klien
Nama : Tn. F

9
 Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tuna karya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Medan
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2009
Tanggal Masuk : 04 January 2009

II. Sumber Informasi

Nama : Tn. U
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Majelis Ulama
Alamat : Medan
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti
setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul,
orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan
memukulnya, suka menarik diri.
Masalah Keperawatan
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

B. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk berobat,
sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.

10
 3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta
tindakan kriminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa
sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan
penganggurang
Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah

C. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram

Klien anak 1 dari 5 bersaudara

D. Riwayat Psikososial
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh
bagian tubuhnya

11
 b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya
e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya dirumah
karena sering marah-marah
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah
Spritual
 Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah
masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam
Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan
Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan
perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya
tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit
jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas .
d. Alam perasaan

12
 Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit
Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
e. Afek
Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau
menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri
g. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering
mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena
menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata
singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri.
Masalah keperawatan:
 Resiko terhadap kekerasan
 Halusinasi penglihatan
h. Proses pikir
Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat
Masalah keperawaran: tidak ada masalah
i. Isi pikir
Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir
Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah
j. Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu,
tempat dan orang.

k. Memori

13
 Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi & berhitung
Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan
mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
n. Daya titik diri
Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda- tanda vital
TD:110/70 mmHg
HR:80 x/i
T: 370C
RR:20 x/i
b. Ukuran Antropometri
TB:165 cm
BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

14
 1. Makan: klien bisa makan sendiri
2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan
teratur

VIII. Mekanisme Koping

Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada
orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.

IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang
memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di
RSJ medan
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik

X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.
Therapy:
1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg
Analisa Data

15
No Data Masalah
1 Ds : - Klien menatakan tidak bisa Resiko terjadinya tindakan
tidur pada malam hari karena kekerasan yang dirasakan pada
melihat bayangan- bayangan lingkungan, orang lain & diri
seperti setan. sendiri.
- Membuang/merusak barang-
barang, jalan mondar-
mandir.
Do : - Kontak mata singkat
- Suara pelan
- Klien suka menyendiri
2 Ds: -  Klien mengatakan sering Perubahan sensori persepsi
melihata bayang- bayang halusinasi penglihatan
setan yangmenyerupai
ayahnya yang akan
membunuhnya
Do: - Kontak mata singkat
- Sering menunduk

3 Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri

dan berbicara dengan orang
lain.
Do: -  Kurang aktif dalam aktifitas
klien bicara pelan & menunduk
4 Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri:
diperhatikan keluarga Harga diri rendah
- Klien mengatakan dikucilkan
dalam keluarga

16
 -   Klien mengatakan malu
berteman
Do: - Sering menyendiri
- Klien banyak berdiam diri
- Ekspresi tenang

5 Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga

perhatian orang tua infektif
- Klien mengatakan orang tua
jarang mengunjunginya
Do: - Klien lebih sering sendirian di
rumah

Daftar Masalah Keperawatan.

1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang
lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif

Diagnosa keperawatan

17
1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi
penglihatan
2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan
isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga
diri rendah
4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif

POHON MASALAH

18
 Resiko terhadap tindakan
kekerasan yang diarahkan
pada lingkungan

Gangguan sensori/persepsi
halusinasi penglihatan (core
problem)

Isolasi sosial
menarik diri

Penataklaksanaan Gangguan konsep diri :

legimen terapeutik Harga diri rendah
tak efektif

Koping keluarga
in efektif

19
 Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa
Nama : Tn. F
Ruangan : Singgalang
Diagnosa Perencanaan / Intervensi
No Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Implementasi
1. Resiko TUM  Tidak terjadi
terjadinya tindakan
tidakan kekerasan
kekerasan b/d yang
halusinasi diarahkan pada
penglihatan. lingkungan 1.1. Klien dapat 1.1.1  Bina hubungan saling 1.1.1 Hubungan saling
TUK 1:kluien dapat ungkapkan percaya percaya sebagai dasar
membina hubungan perasannya dan  Salam terapeuntik interaksi yang
saling percaya. keadaannya saat ini  Perkenalkan diri terapeuntik antara
secara verbal  Jelaskan tujuan interaksi perawat dan klien
 Ciptakan lingkungan yang
tenang
 Buat kontrak yang jelas
 Tepati waktu

20
 1.1.2 Dorong dan beri kesempatan 1.1.2 Ungkapan perasaan
klien untuk klien kepada perawat
mengungkapkan sebagai bukti bahwa
perasaannya klien mulai
mempercayai perawat
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien 1.1.3 Rasa empati akan
dengan empati meningkatkan
hubungan saling
percaya
TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak sering dan 2.1.1 Mengurangi waktu
mengenal membedakan hal singkat secara bertahap : kosong bagi klien
halusinasin nyata dan hal yang  5 menit setiap 1 jam sehingga dapat
ya tidak nyata setelah  10 menit setiap 1 jam mengurangi frekwensi
3-4 kali pertemuan  15 menit setiap 1 jam halusinasi
dengan
menceritakan hal-
hal yang nyata

2.1.2 Observasi tingkah laku 2.1.2 Halusinasi harus

21
 verbal / non verbal yang diperkenalkan terlebih
b/d halusinasi : bicara dahulu oleh perawat
sendiri agar intervensi efektif
 Isi bicara
 Mata melotot
 Tiba-tiba pergi
 Tertawa tiba-tiba 2.1.3 Mungkin tidak mampu
2.1.3 Gambarkan tingkah laku untuk mengungkapkan
halusinasi pada klien “ persepsinya, maka
apa yang terlihat atau perawat dapat
terdengar” memfasilitasi klien
untuk mengungkapkan
secara terbuka
2.1.4 Meningkatkan
2.1.4 Terima halusinasi sebagai orientasi realita klien
hal yang nyata bagi klien, dan rasa percaya klien
tetapi tidak bagi perawat
Tidak membenarkan dan
tidak menyangkal

2.2.1 Peran serta aktif klien

2.2    Klien dapat Bersama klien sangat menentukan

22
 menyebutkan mengidentifikasi situasi efektivitas tindakan
situasi yagn yang menimbulkan dan keperawatannya yang
menimbulkan dan tidak halusinasi: sifat, isi, dilakukan
tidak menimbulkan waktu, dan frekuensi
halusinasi sefat, halusinasi
isi, waktu, Bersama klien
prekuensi menentukan faktor
halusinasi 3x pencetus halusinasi, apa
pertemuan yang terjadi sebelum
halusinasi
Dorong klien mengungkapkan
perasaannya ketika sedang
berhalusinasi.
3.1.1 Identifikasi bersama klien 3.1.1 Tindakan yang biasanya
tindakan apa yang merupakan upaya
TUK  3.  Klien dapat Klien dapat dilakukan bila sedang mengatasi halusinasi
mengontrol menyebutkan berhalusinasi
halusinasi tindakan apa yang
nya bisa dilakukan bila
sedang
berhalusinasi
setelah 3x 3.1.2 Beri pujian terhadap 3.1.2 Memberikan hal yang

23
 pertemuan ungkapan klien tentang positif atau pengakuan
tindakannya akan meningkatkan
harga diri klien

3.2.1 Diskusikan cara 3.2.1 Dengan halusinasi yang

memutuskan halusinasi terkontrol oleh klien
Klien dapat maka resiko kekerasan
menyebutkan 2 tidak terjadi
dari 3 cara
memutuskan 3.2.2 Dorong klien untuk 3.2.2  Pengulangan hasil
halusinasi menyebutkan kembali cara diskusi yang dapat
memutuskan halusinasi dilakukan klien
merupakan suatu tanda
konsentrasi pikir dapat
difokuskan

3.2.3 Beri pujian atas upaya 3.2.3  Pujian merupakan

klien pengakuan yang dapat
meningkatkan motivasi

24
 dan harga diri klien
3.3.1 Dorong klien memilih 3.3.1 Memberi kesempatan
tindakan apa yang akan pada klien untuk
dilakukan memutuskan tindakan
meningkatkan harga
diri klien
3.3.2 Dorong klien untuk 3.3.2 Memberi kesempatan
mengikuti TAK dan membantu
melupakan
halusinasinya dan
meningkatkan dengan
konsentrasi klien
3.3.3 Beri pujian bila dapat 3.3.3     Pujian merupakan
melakukannya pengakuan yang dapat
memotivasi klien
mengulangi hal
positif

4.1.1 Diskusikan dengan klien 4.4.1     Meningkatkan

tentang obat untuk pengetahuan dan
4.1 Klien minum obat mengontrol halusinasi motivasi klien untuk
TUK 4.Klien dapat secara teratur minum obat secara

25
 memanfaatk sesuai aturan teratur
an obat minum obat
untuk setelah 3 x 4.1.2 Memastikan bahwa klien
mengontrol pertemuan 4.1.2 Bantu klien untuk minum obat secara
halusinasi memastikan klien telah teratur
nya minum obat secara teratur
untuk mengontrol
halusinasinyua 5.1.1 Sebagai upaya latihan
5.1.1 Dorong klien untuk memberi klien sebelum berada
tahu keluarga ketika timbul dirumah
5.1. Klien dapat halusinasi
TUK 5.  Klien dapat dukungan keluarga
dukungan dalam mengontrol
keluarga halusinasi setelah di
dalam rumah
mengontrol
halusinasi
nya 5.1.2 Keluarga mampu
5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga merawat klien dengan
(home visite). Kenalkan halusinasi paling
keluarga pada halusinasi efektif mendukung
klien bantu dalam kesembuhan klien

26
 memutuskan tindakan untuk dengan masalah
mengontrol halusinasi klien, halusinasi
ajarkan cara merawat klien
di rumah, informasikan cara
memodifikasi lingkungan
agar mendukung keluarga
memanfaatkan fasilitas
kesehatan dalam mengontrol
halusinasi klien

2 Perubahan TUK 2 Klien dapat

sensori mampu berhubungan
persepsi : dengan orang lain
halusinasi tanpa merasa rendah - Mengidentifikasi hal-hal
penglihatan diri 1.1.1 Diskusikan dengan klien positif yang masih
b/d isolasi kelebihan yang dimiliki klien
soscal : dimilikinya - Mengingatkan klien
menarik diri 1.1 Klien dapat 1.2.1 Diskusikan kelemahan bahwa klien manusia
1. Klien dapat menyubutkan biasa yang mempunyai

27
 memperluas kemampuan yang yang dimilikinya kekurangan
kesadaran diri ada pada dirinya - Menghadirkan realita pada
setelah 2x klien
pertemuan 1.2.2 Beritahu klien bahwa
manusia tidak ada yang
1.2 Klien dapat sempurna, semua
menyebutkan memiliki kelebihan dan
kelemahan yang kekurangan
dimiliki dan tidak
menjadi halangan - Memberi harapan pada
untuk mencapai klien
keberhasilan 1.2.3 Beritahu klien bahwa
kekurangan bisa ditutup
dengan kelebihan yang
dimilikinya
- Untuk mengetahui sampai
sejauh mana realistis dari
2.1.1 Diskusikan dengan klien harapan klien
ideal dirinya : apa harapan
2.1 Klien dapat selama di RS, rencana
2. Klien dapat menyebutkan cita- klien setelah pulang, dan
menyelidiki cita dan harapan cita-cita yang ingin

28
 dirinya yagn sesuai dengan dicapai
kemampuannya
setelah 1x - Membantu klien untuk
pertemuan 2.1.2   Bantu klien dalam membentuk harapan yang
mengembangkan antara realistis
keinginan dan kemampuan
yang dimilikinya - Meningkatkan rasa
2.1.3  Beri kesempatan klien percaya diri klien
untuk berhasil - Memberi pengharapan
2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap perilakuk yang
terhadap keberhasilan positif
yang telah dicapai

- Meningkatkan
3.1.1 Diskusikan tentang manfaat pengetahuan klien dan
berhubungan dengan orang lain mencari pemecahan
3.1   Klien dapat bersama tentang masalah
3. Klien dapat menyebutkan klien serta meningkatkan
mengetahui manfaat pengetahuan tentang
keuntungan b/d berhubungan perlunya berhubungan

29
 orang lain dengan orang lain dengan orang lain
 Mendapatkan
teman
 Mengungkapkan
perasaan
 Membantu - Untuk mengetahui klien
pemecahan terhadap informasi yang
masalah 3.1.2 Dorong klien untuk telah diberikan
menyebutkan kembali
TUM : manfaat b/d orang lain
Klien mampu
berinteraksi dan 3.1.2 Dorong klien untuk
3 Menarik diri merasa puas b/d orang menyebutkan kembali
b/d HDR lain manfaat b/d orang lain
TUK - Mengidentifikasi hal
positif yang masih
1.1.1 Diskusikan dengan klien dimiliki klien
1.1. Klien dapat kelebihan yang dimiliki
1. Klien dapat menyebutkan - Mengingatkan klien
memperluas kemampuan yang bahwa klien manusia
kesadaran diri ada pada dirinya 1.1.2 Diskusikan kelemahan klien biasa yang bisa

30
 mempunyai kekurangan
- Memberikan kesempatan
klien untuk menilai
2.1 Bantu klien mengidentifikasi dirinya
2.1. Klien dapat kegiatan yang berhasil dicapai
2. Klien dapat menyebutkan
mengenali keberhasilan yang
dirinya pernah dialami

4 Regimen TUM :
terapecitik Penatalaksanaan
inefektif b/d regimen terapetik
koping efektif - Hubungan saling percaya
keluarga yang baik merupakan
1.1.1 BHSP dan keluarga dan dasar yang kuat bagi
TUK : 1.1 Keluarga dapat anggpta keluarga lain, keluarga dalam
1. Keluarga dapat mengekspresikan terutama anggota keluarga mengekspresikan
mengenal perasaannya dengan apa adanya, peranannya
masalah yang selama merawat dengarkan keluhan

31
 dikemukakan anggota keluarga keluarga dengan empati,
dalam merawat yang sakit, terjalin hindari respon mengkritik
klien di rumah BHSP antara saat keluarga
dengan cara perawat dan mengekspresikan
mengungkapkan keluarga dan perasaannya
perasaannya anggota lainnya

- Menentukan intervensi
2.1 Diskusikan dengan keluarga yang akan digemakan /
2.1 Keluarga dapat tentang tindakan yang diberikan
2. Keluarga dapat menyebutkan sumber selama ini telah digunakan
mengambil pendukung yang biasa
keputusan untuk digunakan
melakukan
dalam merawat

32
klien dengan
cara
mengidentifikasi
sumber koping - Meningkatkan harga diri
yang dimiliki 2.2 Beri reinforcement positif bila dan percaya diri pada
keluarga keluarga mengemukakan keluarga
tindakan positif

33
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. F
Bangsal : Singgalang
Tanggal No. DX Implementasi
20-02-2009 TUK. 1 Salam terapeutik “Selamat Pagi Pak,
Pukul - memperkenalkan diri
08.00-08.15 wib - berjabat tangan
1 - duduk berhadapan
- mengingatkan kontrak
- menunjukkan sikap empati
14.00-14.15 wib TUK. 2  salam terapeutik “Selamat Siang
Pak,
 mengingatkan kontrak, topik,
waktu dan tempat “Apakah bapak
masih ingat pertemuan kita tadi
pagi, pertemuan sekarang akan
membicarakan apa ?
 mengevaluasi kemampuan klien
Evaluasi paraf
S : nama saya TN. F, saya suka
dipanggil F
O : Bicara spontan
Suara pelan
Ekperesi tenang klien banyak
menunduk terkesan pendiam
A : Hubungan saling percaya perlu
ditingkatkan
P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00
topik mengenal halusinasi
S: Saya melihat bayangan seperti setan
yang menyuruh ayah mengubur saya
hidup-hidup
- Saya mendengar suara guru saya
waktu SMP Namanya Bapak P

34
 TUK. 1 “Apakah bapak masih O : Kontak mata lama
ingat nama saya? Klien sering menunduk
 Membantu klien mengidentifikasi Bicara pelan lancar
situasi yang menyebabkan Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus
halusinasi “Apakah bapak sering A : Klein mengenal halusinasi perlu
melihat setan itu pada saat bapak ditinggalkan
melihat, orang yang seperti setan P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik
itu apa isi suara itu” mengontrol halusinasi
 Mendorong klien mengungkapkan
perasaannya pada saat halusinasi
“Bagaimana perasaan bapak pada
saat mendengar suara-suara itu”
 Memberi pujian kepada klien atas
ungkapnya selama interaksi
“Bagus, bapak tadai sudah
mengungkapkan apa yang bapak
rasakan selama ini “
 Menyimpulkan kemampuan klien
selama interaksi “Bapak tadi
mengatakan sering melihat orang

35
 seperti setan, tetapi hanya bapak
yang melihat, saya suster dan
pasien yang lain tidak melihatnya.
Itu yang namanya halusinasi
 Mengakhiri pertemuan “Baiklah
Pak… Pertemuan kita cukup disini
“
 Mengadakan kontrak untuk
pertemuan berikutnya. Topik,
waktu dan tempat. “Besok lusa kita
akan bicarakan tentang cara
mengontrol halusinasi, apakah
bapak setuju?

 Salam terapeutik “Selamat pagi

pak? Nampaknya bapak baru
selesai memcuci Plato? S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4

36
21-February-2009 TUK. 3  Mengingatkan kontrak,”Apakah
Pukul 08-00-08.15 bapak masih ingat, sekarang kita
akan membicarakan apa?
 Mengevaluasi kemampuan klien
pada TUK sebelumnya “Apakah
bapak msih ingat apa itu
halusinasi ?
 Mengkaji tindakan apa yang
biasanya dilakukan klien untuk
mengontrol halusinasi, selama ini
apa yang dilakukan oleh pasien
untuk mengontrol halusinasi “
 Mendiskusikan dengan klien cara
untuk memutus (mengontrol
halusinasi) “untuk mengontrol
halusinasi itu ada 4 cara, pertama
harus berani melawan halusinasi
dengan mengatakan “tidak” mau
melihat bayangan itu lagi, kedua
dengan melakukan banyak aktifitas
37
cara. Pertama harus berani mengatakan
“Tidak” mau melihat orang yang seperti
setan itu. Kedua, harus ada aktifitas
misalnya ke rehab, mencuci plato,
menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong
sama suster, keluarga kalau melihat
setan/bayangan itu lagi. Keempat,
minum obat taratur
O : Kontak mata lama
Bicara lancar
Ekspresi tenang
A : TUK 3 tercapai klien dapat
menyebutkan cara memutuskan
(mengontrol halusinasi)
P : Pertemuan berikutnya tanggal 23
February 2009 pukul 08.00 wib, topik
guna obat untuk mengontrol halusinasi
S : Klien dapat mengenali macam dan
jumlah obat yang dimakan
- Klien menyebutkan guna masing-
 (kerehab, bantu cuci plato, masing obat
menyapu, mengelap meja dll). - Klien akan makan obat sesuai
Ketiga, meminta tolong perawat / peraturan dokter
keluarga bila sedang halusinasi. O : Klien memperhatikan obat yang
Keempat, minum obat teratur diperlihatkan oleh perawat
 Meminta klien mengulangi apa - Klien mananyakan satu persatu
yang sudah dijelaskan obat yang dikenalkan
“coba ulangi pak… apa yang sudah - Klien makan obat siang setelah
saya jelaskan tadi” makan siang
 Memberikan pujian atas
kemampuan klien selama
pertemuan, “bapak tadi sudah bisa
menyebutkan cara untuk
memutuskan halusinasi,itu sudah
bagus sekali, nanti bapak bisa
coba”
 Mengakhiri kontrak “baiklah pak….
Pertemuan kita cukup sekian A : TUK 4 tercapai klien dapat
menyebutkan jenis, nama obat dan guna
 Salam terapeutik “selamat siang

38
 Pak..? nampaknya bapak sedang
menunggu saya ?
 Mengingatkan kontrak, topik dan
waktu
“apakah bapak masih ingat, kita
Pukul 14.00-14.15 TUK. 4 akan membicarakan apa hari ini ?
wib  Mengevaluasi kemampuan klien
tentang TUK sebelumnya, “apakah
bapak masih ingat bagaimana cara
mengontrol halusinasi
 Mengobservasi respon verbal / non
verbal saat ini
 Mendistribusikan dengan klien
macam-macam obat yang dimakan
 Meminta klien untuk mengulangi
seperti apa yang telah didiskusikan
“coba sekarang bapak ulangi apa
yang sudah kita diskusikan tadi
 Memberikan pujian atas
39
obat untuk mengontrol halusinasi
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23
February 2009 pukul 10.00 wib
kunjungan kerumah tujuan klien
mendapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasi
S : - halusinasi : Persepsi yang salah
tanpa rangsangan dari luar
- Tanda-tandanya : Bicara sendiri,
tertawa sendiri, marah tiba-tiba
- Timbul saat menyendiri/melamun,
tidak timbul saat ada kegiatan
- Memutuskan untuk mengatasi
segera halusinasi untuk mencegah
bahaya kekerasan yang dilakukan
- Memberi kegiatan rumah sehari-
hari, tidak memberi peluang klien
untuk menyendiri
- Membantu suasana rumah yang
 kemampuan klien
mengungkapakan kembali hasil
23 February 2009 diskusi,”bagus.. bapak sudah dapat
menjelaskan dengan baik, berarti
bapak sudah mengetahui guna obat
untuk mengontrol halusinasi
 Mengakhiri kontrak, “baiklah pak… tidak pernah putus obat
kita akhiri pertemuan kita siang ini
 Mengadakan kontrak untuk
pertemuan berikutnya tanggal 23
February 2009
 Pukul 10.00 wib kunjungan rumah
tujuan klien. Mendapat dukungan
keluarga dalam mengontrol
halusinasi
 Menyampaikan salam “selamat
siang pak…?
- Memperkenalkan surat tugas
- Menyampaikan tujuan
Pukul 11.00-12.30
40
menyenangkan klien
- Mengikutsertakan klien dalam
aktivitas keluarga, akan bersama,
ngobrol bersama
- Membawa klien untuk mengontrol
teratur kerumah sakit, memastikan
O : Keluarga dapat dengan lancar
menjelaskan kembali kemampuan
selama diskusi. Keluarga nampak
antusias mendengarkan dan bertanya
tentang hal yang belum diketahui
A :TUK 5 tercapai keluaga dapat
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat setelah diskusi
P : Pertemuan berikutnya tanggal 24
February 2009 pukul 10.00 wib
dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan
klien pulang
wib TUK. 5 kunjungan
- Mendengarkan ungkapan
keluarga dengan empati
 Mengenalkan kepada keluarga
tentang masalah halusinasi
o Pengertian halusinasi
o Sebab timbulnya halusinasi
o Tanda dan gejala
o Saat timbulnya
o Frekwensi, isi halusinasi

 Membantu keluarga dalam

memutuskan tindakan terhadap
masalah halusinasi dengan
menjelaskan akibat dari halusinasi
yang tidak terkontrol
 Mengajarkan kepada keluarga cara
merawat klien halusinasi
 Menjelaskan tentang cara

41
 memutuskan halusinasi yaitu :
- Keluarga harus membantu
klien saat meminta bantuan
- Memberikan kegiatan rumah
- Menjamin diminumnya obat
oleh klien di rumah
 Mengajurkan kepada keluarga
menciptakan lingkungan yang
mendukung tidak munculnya
halusinasi

 Menjelaskan kepada keluarga

pentingnya kontrol ke rumah sakit
untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya
 Mengevaluasi kemampuan keluarta
tentang cara merawat klien untuk
halusinasi
 Memberikan pujian atas

42
 kemampuan keluarga
mengungkapkan kembali apa yang
dijelaskan selama pertemuan
 Tidak lanjut : meminta keluaga
membesuk klien secara teratur
minimum 1 bulan sekali
 Meminta keluarga terlihat aktif
dalam proses keperawatan selama
klien di rumah sakit
 Mengadakan kontrak berikut
pertemuan dirumah sakit, tanggal
25-Juni-1998 dirumah sakit pukul
10.00 wib topik persiapan klien
pulang

43
44
 DAFTAR PUSTAKA

Budi A, “Proses Keperawatan Jiwa”, Jakarta : EGC, 2005

Maramis, WF, “Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa”, Surabaya : Penerbit Airlangga,

1995

Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, “Buku Saku Keperawatan Jiwa”, Jakarta. EGC.

1995

Rasmun, SKp, “Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan

Keluarga”, Jakarta, EGC. 2001

45