ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN

PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen pengampu : Asiah , M.Kep

Disusun oleh:
Kelompok 1
1. Indah siti sopiah (42010119A060)
2. Sri rahayu (42010119A064)
3. Susilawati (42010119A065)
4. Rika fatmala (42010119A081)
5. Tengku rafli maulana (42010119A068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN ( S1 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON (STIKes CIREBON)
2019/2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan
RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang dimulai
tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit Jiwa
Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan
Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Dengan
Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang Singgalang
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk memenuhi program
perkuliahan D-III keperawatan.
Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara
penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran
dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini.
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa
membalas berkat dan karunia yang penulis terima.
Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi pembaca
serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan khususnya
dalam ilmu perawatan jiwa.
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.........................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................ii
BAB I LANDASAN TEORITIS......................................................................1
Pengertian.................................................................................................................1
Macam-macam halusinasi.......................................................................................1
Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1
Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2
Asuhan Keperawatan..............................................................................................4
BAB II TINJAUAN KASUS...........................................................................10
Pengkajian..............................................................................................................10
Identitas Klien........................................................................................................10
Alasan Masuk........................................................................................................10
Faktor Predisposisi.................................................................................................10
Psikososial..............................................................................................................12
Status Mental..........................................................................................................12
Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14
Analisa Data...........................................................................................................16
Daftar Masalah......................................................................................................18
Pohon Masalah.......................................................................................................18
Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19
Implementasi Keperawatan....................................................................................33
Daftar Pustaka
 BAB 1
LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/
eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun,
2001, hal.23)
.
2. Macam-Macam Halusinasi
a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samar-
samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak
mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari
sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata.
e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus
yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23)

3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi

1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan
spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang
menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat
biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya
situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar

1
biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti
penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma.

2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus
brontalis dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya
skizofrenia.
b. Neurotransmitter
c. Genetik
d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)

4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim

Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi
merupakan sesuatu kesenangan.
Karakteristik:
- Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas
- Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non
fsikotik

Prilaku Klien:
- Tersenyum, tertawa sendiri
- Mengerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam dan berkonsentrasi
Tahap II: Menyalahkan
Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa
antipati.
Karakteristik:
- Pengalaman sensori menakutkan
- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Prilaku Klien:
- Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap
III:
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

Karakteristik:
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
- Isi halusinasi menjadi atraktif
- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

Perilaku Klien:
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.
 - Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor &
berkeringat

Tahap IV
- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi
- Klien panik

Perilaku Klien
- Perilaku panik
- Resiko tinggi mencederai
- Aditasi
- Kataton
- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan
(Rasman Skp. Hal, 24)

5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan

A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien
II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
- Faktor Biologis
- Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang
maldaptik yaitu:
- Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal,
termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.

- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian

menunjukkan hal-hal berikut ini:
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
 b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan
neurotransmitter lain.
c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.

- Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum
didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan
sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga
terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.

- Faktor Secara Budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan
halusinasi pebglihatan.

IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus)

- Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif
termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
- Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.

- Pemicu gejala
 Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan
episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik
yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku
individu.
(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305)

V. Masalah / Pemeriksaan Fisik

VI. Riwayat Psikososial

VII. Status Mental

VIII. Mekanisme Koping

IX. Riwayat Sosil & Spritual

X. Kebutuhan Persiapan Pulang

XI. Masalah Psikososial & lingkungan

XII. Aspek Medik

 (Rasmun 2001; hal 29-40).
- Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi
- Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri
- Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata
- Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata
- Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi
- Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal
- Sikap curiga & bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain
- Sulit membuat keputusan
- Ketakutan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah.
- Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.
- Muka merah kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang
- Tekanan darah meningkat
- Nafas terengah- engah
- Nadi cepat
- Banyak berkeringat.

A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:

Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal

Resiko terhadap tindakan
kekuatan yang diarahkan
pada l7ingkungan
 Perubahan proses pikir waham;otomatis

Perubahansensori persepsihalusinasi penglihatan (Coreproblem)

Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif

Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis Kurang pengetahuan keluarga merawat klean
Isolasi sosial; menarik diri

B. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan
yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri
3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr
4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping
keluarga tak efektif.

C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan

!. Bina Hubungan Saling Percaya
- Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah
dimengerti, dan tentang hal yang nyata.
- Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang
maupun menyetujui
- Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya

8
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya

9
 - Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi & respon klien terhadap halusinasi.
- Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
- Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien
alami tanpa menyangkal pernyataan.
- Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi
Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya
halusinasi
- Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan
bercakap- cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat
jadwal kegiatan harian.
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
- Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

D. Evaluasi
Klien mampu :
 Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
 Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
 Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
 Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
 Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
 Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
BAB II
 TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Ruang Rawat : Singgalang
I. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tuna karya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Medan
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2009
Tanggal Masuk : 04 January 2009

II. Sumber Informasi

Nama : Tn. U
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Majelis Ulama
Alamat : Medan
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti
setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul,
orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan
memukulnya, suka menarik diri.
Masalah Keperawatan
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

B. Faktor Predisposisi
 1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk
berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.
3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta
tindakan kriminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa
sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan
penganggurang
Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah

C. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram

Keterangan

: Laki -laki

: :
Perempuan Perem
puan
: Laki -laki menin
meninggal ggal
Klien anak 1 dari 5 bersaudara : Pasien
D. Riwayat Psikososial

: Menikah

: Garis
keturunan

: Tinggal
serumah
 1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan
menyukai seluruh
bagian tubuhnya
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak
memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan
keluarganya
e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya
dirumah
karena sering marah-marah
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah
Spritual
 Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah
masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam
Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan
Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan
perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya
tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
 Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit
jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas .
d. Alam perasaan
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit
Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
e. Afek
Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau
menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri
g. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering
mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena
menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata
singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri.
Masalah keperawatan:
 Resiko terhadap kekerasan
 Halusinasi penglihatan
h. Proses pikir
Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat
Masalah keperawaran: tidak ada masalah
i. Isi pikir
Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir
Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah
j. Tingkat kesadaran
 Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu,
tempat dan orang.

k. Memori
Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi & berhitung
Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan
mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
n. Daya titik diri
Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda- tanda vital
TD:110/70 mmHg
HR:80 x/i
T: 370C
RR:20 x/i
b. Ukuran Antropometri
TB:165 cm
BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan: klien bisa makan sendiri
2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan
teratur

VIII. Mekanisme Koping

Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada
orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.

IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang
memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di
RSJ medan
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik

X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.
Therapy:
 1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg
Analisa Data

No Data Masalah
1 Ds : - Klien menatakan tidak bisa Resiko terjadinya tindakan
tidur pada malam hari karena kekerasan yang dirasakan pada
melihat bayangan- bayangan lingkungan, orang lain & diri
seperti setan. sendiri.
- Membuang/merusak barang-
barang, jalan mondar-
mandir.
Do : - Kontak mata singkat
- Suara pelan

2 - Klien suka menyendiri

Ds: - Klien mengatakan sering Perubahan sensori persepsi
melihata bayang- bayang halusinasi penglihatan
setan yangmenyerupai
ayahnya yang akan
membunuhnya
Do: - Kontak mata singkat
- Sering menunduk

3 Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri

dan berbicara dengan orang
lain.
Do: - Kurang aktif dalam aktifitas
klien bicara pelan & menunduk
4 Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri:
 diperhatikan keluarga Harga diri rendah
- Klien mengatakan dikucilkan
dalam keluarga
- Klien mengatakan malu
berteman
Do: - Sering menyendiri
- Klien banyak berdiam diri
- Ekspresi tenang

5 Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga

perhatian orang tua infektif
- Klien mengatakan orang tua
jarang mengunjunginya
Do: - Klien lebih sering sendirian di
rumah

Daftar Masalah Keperawatan.

1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang
lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif
Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi
penglihatan
2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan
isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga
diri rendah
4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif
 POHON MASALAH

Resiko terhadap tindakan

kekerasan yang
diarahkan pada
lingkungan

Gangguan sensori/persepsi
halusinasi penglihatan
(core problem)

Isolasi
sosial
menarik
diri

Penataklaksanaan Gangguan konsep

legimen diri : Harga diri
terapeutik tak rendah
efektif

Koping
keluarga in
efektif
 Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa
Nama : Tn. F
Ruangan : Singgalang

Diagnosa Perencanaan /
No Intervensi Rasiona
Keperawat Tujua Kriteria Evaluasi Implementasi l
an n
1. Resiko TUM Tidak
terjadinya
terjadi
tidakan
tindakan
kekerasan b/d
kekerasan
halusinasi
yang 1.1. Klien 1.1.1 Bina hubungan 1.1.1 Hubungan saling
penglihatan.
diarahkan saling percaya percaya sebagai
dapat ungkapkan
pada  Salam terapeuntik dasar interaksi
perasannya
lingkungan  Perkenalkan diri
dan yang
TUK 1:kluien dapat  Jelaskan tujuan interaksi
keadaannya saat terapeuntik antara
membina hubungan  Ciptakan lingkungan
ini secara verbal perawat dan klien
saling percaya. yang tenang
 Buat kontrak yang jelas
 Tepati waktu

20
 1.1.2 Ungkapan perasaan
1.1.2 Dorong dan beri
klien kepada
kesempatan klien
perawat sebagai

untuk bukti bahwa klien

mengungkapka
mulai
n perasaannya
mempercayai
perawat
1.1.3 Dengarkan ungkapan 1.1.3 Rasa empati
TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien klien dengan empati akan
mengenal meningkatkan
dapat
halusinasi hubungan
membedakan 2.1.1Adakan kontak sering dan
n ya saling
hal singkat secara bertahap :
percaya
nyata dan hal  5 menit setiap 1
2.1.1Mengurangi
yang tidak nyata jam
setelah 3-4 kali  10 menit setiap 1 waktu kosong bagi
pertemuan dengan jam klien sehingga
menceritakan  15 menit setiap 1 dapat
hal- jam mengurangi
hal yang nyata frekwensi halusinasi
2.1.2Halusinasi harus
 diperkenalkan
terlebih dahulu oleh
perawat agar
intervensi efektif
2.1.2 Observasi tingkah laku
verbal / non verbal yang
b/d halusinasi : bicara
sendiri
2.1.3 Mungkin tidak
 Isi bicara
mampu untuk
 Mata melotot
mengungkapkan
 Tiba-tiba pergi
persepsinya,
 Tertawa tiba-tiba
maka
2.1.3 Gambarkan tingkah perawat dapat
laku halusinasi pada memfasilitasi klien
klien “ apa yang terlihat untuk
atau terdengar”
mengungkapkan
secara terbuka
2.1.4 Meningkatkan
orientasi realita
2.2 Klien 2.1.4 Terima halusinasi
klien dan rasa
dapat sebagai hal yang nyata
percaya klien
menyebutkan bagi klien, tetapi tidak
bagi perawat
2.2.1 Peran serta aktif klien
sangat
menentukan
 situasi Tidak membenarkan efektivitas tindakan
dan tidak menyangkal keperawatannya yang
yagn
dilakukan
menimbulkan dan
tidak Bersama
menimbulkan
halusinasi sefat, klien mengidentifikasi

isi, waktu, situasi yang

prekuensi menimbulkan dan tidak

halusinasi halusinasi: sifat, isi,

3x waktu, dan frekuensi

pertemuan halusinasi
Bersama
TUK 3. Klien dapat 3.1.1 Tindakan yang
klien
mengontr biasanya merupakan
menentukan
ol
halusinasi faktor pencetus upaya mengatasi

nya halusinasi, apa yang halusinasi

Klien dapat terjadi sebelum

menyebutkan halusinasi
tindakan apa Dorong klien mengungkapkan
yang bisa perasaannya ketika
dilakukan bila sedang berhalusinasi.
3.1.2 Memberikan hal yang
 3.1.1 Identifikasi bersama klien
sedang
tindakan apa yang
berhalusinasi
dilakukan bila sedang
setelah
berhalusinasi
3x
pertemuan
 positif atau
pengakuan akan
meningkatkan harga
diri klien
Klien dapat 3.1.2 Beri pujian terhadap
menyebutkan 2 ungkapan klien tentang
3.2.1 Dengan halusinasi
dari 3 tindakannya
yang terkontrol oleh
cara
klien maka resiko
memutuskan
kekerasan tidak
halusinasi 3.2.1 Diskusikan
terjadi
cara memutuskan
3.2.2 Pengulangan hasil
halusinasi
diskusi yang dapat
dilakukan
klien merupakan
3.2.2 Dorong klien untuk suatu tanda
menyebutkan kembali konsentrasi pikir
cara memutuskan dapat difokuskan
halusinasi

3.2.3 Pujian
merupakan pengakuan
yang dapat
meningkatkan
motivasi
dan harga diri klien
 3.3.1 Memberi
3.2.3 Beri pujian atas upaya
kesempatan pada
klien
klien untuk
memutuskan
tindakan
3.3.1 Dorong klien memilih
meningkatkan harga
tindakan apa yang akan
diri klien
dilakukan
3.3.2 Memberi

kesempatan dan
3.3.2 Dorong klien untuk membantu
mengikuti TAK melupakan
halusinasinya
dan
meningkatkan
3.3.3 Beri pujian bila dapat dengan konsentrasi
TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat klien
melakukannya
memanfaatk secara 3.3.3 Pujian merupakan
an
pengakuan
teratur
obat sesuai
yang dapat
untuk
memotivasi klien
mengontrol aturan minum
mengulangi hal
obat setelah positif
3 x pertemuan
4.4.1 Meningkatkan
pengetahuan dan
motivasi klien
untuk minum obat
secara
teratur
 halusinas 4.1.1 Diskusikan
4.1.2 Memastikan bahwa
i nya dengan klien tentang
klien minum obat
obat untuk
secara teratur
mengontrol
halusinasi

5.1. Klien 5.1.1 Sebagai upaya latihan

TUK 5. Klien dapat klien sebelum berada

dapat dukungan
dukungan 4.1.2 Bantu klien dirumah
keluarga dalam
keluarga untuk memastikan klien
mengontrol
dalam telah minum obat secara
halusinasi setelah
mengontr teratur untuk
di rumah
ol mengontrol
halusinasi halusinasinyua
nya 5.1.1 Dorong klien untuk
memberi tahu keluarga 5.1.2 Keluarga
ketika timbul halusinasi
mampu merawat
klien dengan
halusinasi paling
efektif mendukung
kesembuhan
klien
dengan masalah
 5.1.2 Lakukan kunjungan halusinasi
keluarga (home visite).
Kenalkan keluarga pada
halusinasi klien bantu
dalam memutuskan
tindakan untuk
mengontrol halusinasi
2 Perubahan
klien, ajarkan cara
sensori TUK 2 Klien dapat
merawat klien di rumah,
persepsi mampu
informasikan cara
: halusinasi berhubungan
memodifikasi lingkungan
penglihatan dengan orang lain
agar mendukung keluarga
b/d tanpa merasa rendah
memanfaatkan
diri
isolasi soscal
1.1 Klien fasilitas kesehatan dalam - Mengidentifi
: dapat mengontrol halusinasi k asi hal-hal positif
menarik diri menyubutkan klien yang masih dimiliki
1. Klien
kemampuan klien
dapat yang ada - Mengingatka
memperluas pada n klien bahwa klien
kesadaran diri dirinya manusia biasa yang
setelah mempunyai
 kekurangan
2x
pertemuan
1.1.1 Diskusikan dengan klien
 1.2 Klien kelebihan - Menghadirk
dapat a n realita pada klien
yang dimilikinya
menyebutkan
1.2.1 Diskusikan kelemahan
kelemahan
yang dimilikinya
yang
dimiliki dan tidak
menjadi
1.2.2 Beritahu klien bahwa
halangan
manusia tidak ada yang - Memberi
untuk
sempurna, harapan pada klien

mencapai
semua memiliki
keberhasilan
kelebihan dan
kekurangan
- Untuk
2. Klien mengetahui sampai
sejauh mana realistis
dapat
1.2.3 Beritahu klien bahwa dari harapan klien
menyelidiki
kekurangan bisa ditutup
dirinya
2.1 Klien dengan kelebihan yang

dapat dimilikinya

menyebutkan
cita- cita dan
2.1.1 Diskusikan dengan klien
 harapan yagn ideal dirinya : apa
sesuai dengan harapan

kemampuannya
setelah
1x
pertemuan
 selama di RS, rencana
- Membantu
klien setelah pulang, dan
klien untuk membentuk
cita-cita yang ingin
harapan yang realistis
dicapai

- Meningkatka
n rasa percaya diri klien
2.1.2 Bantu klien dalam
- Memberi
mengembangkan antara
pengharapan
keinginan dan
kemampuan yang terhadap perilakuk yang
dimilikinya positif
2.1.3 Beri kesempatan klien

3.1 Klien untuk berhasil

3. Klien 2.1.4 Beri reinforcement positif
dapat terhadap keberhasilan
dapat - Meningkatka
menyebutkan yang telah dicapai
mengetahui n pengetahuan klien dan
manfaat
keuntungan mencari pemecahan
berhubungan
b/d bersama tentang
dengan orang lain
orang lain masalah klien serta
Mendapatkan
3.1.1 Diskusikan tentang meningkatkan
teman
manfaat berhubungan dengan pengetahuan
Mengungkapk
an orang lain tentang
perlunya berhubungan
dengan orang lain
 perasaan
Memban
tu
3 Menarik pemecaha
TUM : - Untuk
n masalah
diri b/d HDR Klien mengetahui klien
terhadap informasi yang
mampu berinteraksi
telah diberikan

dan 3.1.2 Dorong klien untuk

merasa puas b/d menyebutkan kembali

orang lain manfaat b/d orang lain

TUK
3.1.2 Dorong klien untuk
menyebutkan kembali
1.1. Klien - Mengidentifi
manfaat b/d orang lain
k asi hal positif yang
1. Klien dapat masih dimiliki klien
menyebutkan
dapat 1.1.1 Diskusikan dengan
kemampuan - Mengingatka
memperluas
yang klien kelebihan yang n klien bahwa klien
kesadaran diri
ada pada dirinya dimiliki manusia biasa yang bisa
mempunyai kekurangan

1.1.2Diskusikan kelemahan
 klien
2.1. Klien dapat
2. Klien dapat
 mengenal menyebutkan - Memberikan
i dirinya keberhasilan kesempatan klien untuk
4 Regimen menilai dirinya
terapecitik yang pernah dialami 2.1 Bantu klien mengidentifikasi
inefektif kegiatan yang berhasil dicapai

b/d koping TUM :

keluarga Penatalaksanaan
regimen

terapetik efektif

TUK :
1. Keluarga 1.1 Keluarga - Hubungan
dapat mengenal dapat saling percaya yang
masalah mengekspresikan baik merupakan
1.1.1 BHSP dan keluarga dan
yang perasaannya dasar
anggpta keluarga lain,
dikemukakan selama yang kuat
terutama anggota
dalam merawat bagi keluarga dalam
keluarga dengan apa
merawat klien anggota mengekspresikan
adanya,
di rumah keluarga yang peranannya
dengarkan keluhan
dengan sakit, terjalin
cara BHSP
mengungkapka antara
n perawat dan
perasaannya keluarga dan
 anggota lainnya keluarga dengan empati,
hindari respon
mengkritik saat

keluarga
mengekspresika
n perasaannya

2. Keluarga dapat 2.1 Keluarga dapat

menyebutkan sumber - Menentukan
mengambil
intervensi yang
keputusan untuk pendukung yang biasa
akan
melakukan digunakan
digemakan / diberikan
dalam merawat

klien 2.1 Diskusikan dengan keluarga

dengan tentang tindakan yang
cara selama ini telah digunakan
mengidentifikas
i sumber
koping
yang

dimiliki
keluarga
 -

Meningkatkan harga
2.2 Beri reinforcement positif diri dan percaya diri
bila keluarga pada keluarga

mengemukakan
tindakan positif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. F
Bangsal : Singgalang
Tanggal No. DX Implementasi
20-02-2009 TUK. 1 Salam terapeutik “Selamat Pagi Pak,
Pukul - memperkenalkan diri
08.00-08.15 wib - berjabat tangan
1 - duduk berhadapan
- mengingatkan kontrak
- menunjukkan sikap
empati
14.00-14.15 wib TUK. 2
 salam terapeutik
“Selamat Siang Pak,
 mengingatkan kontrak,
topik, waktu dan tempat “Apakah
bapak masih ingat pertemuan kita
tadi pagi, pertemuan sekarang akan
membicarakan apa ?
Evaluasi paraf
S : nama saya TN. F, saya suka
dipanggil F
O : Bicara spontan
Suara pelan
Ekperesi tenang klien banyak
menunduk terkesan pendiam
A : Hubungan saling percaya perlu
ditingkatkan
P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00
topik mengenal halusinasi
S: Saya melihat bayangan seperti setan
yang menyuruh ayah mengubur saya
hidup-hidup
- Saya
mendengar suara guru saya waktu
SMP Namanya Bapak P
 mengevaluasi O : Kontak mata lama
kemampuan klien TUK. 1 “Apakah Klien sering menunduk
bapak masih ingat nama saya? Bicara pelan lancar
 Membantu klien Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus
mengidentifikasi situasi yang A : Klein mengenal halusinasi perlu
menyebabkan halusinasi “Apakah ditinggalkan
bapak sering melihat setan itu pada P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik
saat bapak melihat, orang yang mengontrol halusinasi
seperti setan itu apa isi suara itu”
 Mendorong klien
mengungkapkan perasaannya pada
saat halusinasi “Bagaimana
perasaan bapak pada saat
mendengar suara-suara itu”
 Memberi pujian kepada
klien atas ungkapnya selama
interaksi “Bagus, bapak tadai sudah
mengungkapkan apa yang bapak
rasakan selama ini “
  Menyimpulkan
kemampuan klien selama interaksi
“Bapak tadi mengatakan sering
melihat orang seperti setan, tetapi
hanya bapak yang melihat, saya
suster dan pasien yang lain tidak
melihatnya. Itu yang namanya
halusinasi
 Mengakhiri pertemuan
“Baiklah Pak… Pertemuan kita
cukup disini “
 Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya.
Topik, waktu dan tempat. “Besok
lusa kita akan bicarakan tentang
cara mengontrol halusinasi, apakah
21-February-2009 TUK. 3
bapak setuju?
S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4
Pukul 08-00-08.15
cara. Pertama harus berani mengatakan

 Salam terapeutik
“Selamat pagi pak? Nampaknya
bapak baru selesai memcuci Plato?
 Mengingatkan
kontrak,”Apakah bapak
masih ingat, sekarang kita
akan membicarakan apa?
 Mengevaluasi
kemampuan klien pada TUK
sebelumnya “Apakah bapak msih
ingat apa itu halusinasi ?
 Mengkaji tindakan apa
yang biasanya dilakukan klien
untuk mengontrol halusinasi,
selama ini apa yang dilakukan oleh
pasien untuk mengontrol halusinasi
“
 Mendiskusikan dengan
“Tidak” mau melihat orang yang seperti
setan itu. Kedua, harus ada aktifitas
misalnya ke rehab, mencuci plato,
menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong
sama suster, keluarga kalau melihat
setan/bayangan itu lagi. Keempat,
minum obat taratur
O : Kontak mata lama
Bicara lancar
Ekspresi tenang
A : TUK 3 tercapai klien dapat
menyebutkan cara memutuskan
(mengontrol halusinasi)
P : Pertemuan berikutnya tanggal 23
February 2009 pukul 08.00 wib, topik
guna obat untuk mengontrol halusinasi
S : Klien dapat mengenali macam dan
jumlah obat yang dimakan
- Klien
menyebutkan guna masing-masing
klien cara untuk memutus obat
(mengontrol halusinasi) “untuk - Klien akan
mengontrol halusinasi itu ada 4 makan obat sesuai peraturan dokter
cara, pertama harus berani O : Klien memperhatikan obat yang
melawan halusinasi dengan diperlihatkan oleh perawat
mengatakan “tidak” mau melihat - Klien
bayangan itu lagi, kedua dengan mananyakan satu persatu obat yang
melakukan banyak aktifitas dikenalkan
(kerehab, bantu cuci plato, - Klien makan
menyapu, mengelap meja dll). obat siang setelah makan siang
Ketiga, meminta tolong perawat /
keluarga bila sedang halusinasi.
Keempat, minum obat teratur
 Meminta klien
mengulangi apa yang sudah
dijelaskan
“coba ulangi pak… apa yang sudah
saya jelaskan tadi”
A : TUK 4 tercapai klien dapat
 Memberikan pujian
menyebutkan jenis, nama obat dan guna
atas kemampuan klien selama
Pukul 14.00-14.15 TUK. 4 pertemuan, “bapak tadi sudah bisa
wib menyebutkan cara untuk
memutuskan halusinasi,itu sudah
bagus sekali, nanti bapak bisa
coba”
 Mengakhiri kontrak
“baiklah pak…. Pertemuan kita
cukup sekian
 Salam terapeutik
“selamat siang Pak..?
nampaknya bapak sedang
menunggu saya ?
 Mengingatkan
kontrak, topik dan waktu
“apakah bapak masih ingat, kita
23 February 2009
akan membicarakan apa hari ini ?
 Mengevaluasi
kemampuan klien tentang TUK
sebelumnya, “apakah bapak
masih
ingat bagaimana cara mengontrol
obat untuk mengontrol halusinasi
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23
February 2009 pukul 10.00 wib
kunjungan kerumah tujuan klien
mendapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasi
S : - halusinasi : Persepsi yang salah
tanpa rangsangan dari luar
- Tanda-
tandanya : Bicara sendiri, tertawa
sendiri, marah tiba-tiba
- Timbul saat
menyendiri/melamun, tidak timbul
saat ada kegiatan
- Memutuskan
untuk mengatasi segera halusinasi
untuk mencegah bahaya kekerasan
yang dilakukan
- Memberi
kegiatan rumah sehari-hari, tidak
 halusinasi
 Mengobservasi
respon verbal / non verbal saat ini
 Mendistribusikan
dengan klien macam-macam obat
yang dimakan
 Meminta klien untuk
mengulangi seperti apa yang telah
didiskusikan
“coba sekarang bapak ulangi apa
yang sudah kita diskusikan tadi
Pukul 11.00-12.30 TUK. 5  Memberikan pujian
atas kemampuan klien
wib
mengungkapakan kembali hasil
diskusi,”bagus.. bapak sudah dapat
menjelaskan dengan baik, berarti
bapak sudah mengetahui guna obat
untuk mengontrol halusinasi
memberi peluang klien untuk
menyendiri
- Membantu
suasana rumah yang menyenangkan
klien
- Mengikutsert
akan klien dalam aktivitas keluarga,
akan bersama, ngobrol bersama
- Membawa
klien untuk mengontrol teratur
kerumah sakit, memastikan tidak
pernah putus obat
O : Keluarga dapat dengan lancar
menjelaskan kembali kemampuan
selama diskusi. Keluarga nampak
antusias mendengarkan dan bertanya
tentang hal yang belum diketahui
A :TUK 5 tercapai keluaga dapat
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat setelah diskusi
 Mengakhiri kontrak, P : Pertemuan berikutnya tanggal 24
“baiklah pak…kita akhiri February 2009 pukul 10.00 wib
pertemuan kita siang ini dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan
 Mengadakan kontrak klien pulang
untuk pertemuan berikutnya
tanggal 23 February 2009
 Pukul 10.00 wib
kunjungan rumah tujuan klien.
Mendapat dukungan keluarga
dalam mengontrol halusinasi
 Menyampaikan
salam “selamat siang pak…?
- Memperkenal
kan surat tugas
- Menyampaika
n tujuan kunjungan
- Mendengarka
n ungkapan keluarga dengan
empati
 Meng
enalkan kepada keluarga tentang
masalah halusinasi
o Pengertian
halusinasi
o Sebab
timbulnya halusinasi
o Tanda dan
gejala
o Saat
timbulnya
o Frekwensi, isi
halusinasi

 Memb
antu keluarga dalam memutuskan
tindakan terhadap masalah
halusinasi dengan menjelaskan
akibat dari halusinasi yang tidak
terkontrol
 Meng
ajarkan kepada keluarga cara
merawat klien halusinasi
 Menje
laskan tentang cara memutuskan
halusinasi yaitu :
-
Keluarga harus membantu
klien saat meminta bantuan
-
Memberikan kegiatan rumah
-
Menjamin diminumnya obat
oleh klien di rumah

Mengajurkan kepada keluarga
menciptakan lingkungan yang
mendukung tidak munculnya
halusinasi


Menjelaskan kepada keluarga
pentingnya kontrol ke rumah sakit
untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya

Mengevaluasi kemampuan keluarta
tentang cara merawat klien untuk
halusinasi

Memberikan pujian atas
kemampuan keluarga
mengungkapkan kembali apa yang
dijelaskan selama pertemuan

Tidak lanjut : meminta keluaga
membesuk klien secara teratur
minimum 1 bulan sekali

Meminta keluarga terlihat aktif
dalam proses keperawatan selama
klien di rumah sakit

Mengadakan kontrak berikut
pertemuan dirumah sakit, tanggal
25-Juni-1998 dirumah sakit pukul
10.00 wib topik persiapan klien
pulang
 DAFTAR PUSTAKA

Budi A, “Proses Keperawatan Jiwa”, Jakarta : EGC, 2005

Maramis, WF, “Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa”, Surabaya : Penerbit Airlangga,

1995

Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, “Buku Saku Keperawatan Jiwa”, Jakarta. EGC.

1995

Rasmun, SKp, “Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan

Keluarga”, Jakarta, EGC. 2001

46