LP dan SP 1P

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA SELATAN
2017/2018
 DAFTAR ISI

HALUSINASI......................................................................................................................................2
DEFISIT PERAWATAN DIRI (DPD)....................................................................................................12
PASIEN RESIKO BUNUH DIRI (RBD).................................................................................................23
KEPERAWATAN JIWA (HDR)..................................................................................................31
WAHAM.........................................................................................................................................42
PERILAKU KEKERASAN....................................................................................................................59

1
 Halusinasi
LAPORAN PENDAHULUAN

I . KASUS (MASALAH UTAMA)

A.    Pengertian Halusinasi
Menurut Direja, 2011 halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam
membedakan rangsangan internal. Klien memberikan persepsi atau pendapat tentang
lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata
Halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada
stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi
dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang sedang membicarakan
apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu (Stuart, 2007).
Disimpulkan halusinasi adalah keadaan dimana pancaindra tidak dapat membedakan
rangsangan interna dan eksterna yang menimbulkan respons yang tidak sesuai dengan jumlah
(interpretasi yang datang).

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A.    Proses Prediposisi
Pada pasien dengan halusinasi (Stuart and Lumala,1998) adalah faktor perkembangan
yaitu jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungn interpersonal yang
terganggu maka individu mengalami stres dan kecemasan. Dan faktor sosio kultural di
masyarakat seperti kemiskinan, ketidakharmonisan sosial budaya, hidup terisolasi dan stres
yang menumpuk. Selanjutnya faktor biokimia yang menyebabkan terjadinya pelepasan zat-
zat halusinogen (bupatin dan simotil transerase) yang menyebabkan terjadinya gangguan
dalam proses informasi dan penurunan kemampuan menanggapi rangsangan.
B.     Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi halusinasi menurutStuart and Sundeen,1998 adalah stressor sosial
dimana stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadinya penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dari orang sangat penting atau diasingkan oleh kelompok masyarakat.Faktor
biokimia dimana karena klien kurang berinteraksi dengan kelompok lain, suasana terisolasi
(sepi) sehingga dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang merangsang tubuh

2
 mengeluarkan zat-zat halusigenik. Kemudian masalah keperawatan yang menjadi penyebab
munculnya halusinasi antara lain adalah harga diri rendah dan isolasi sosial. Akibat
kurangnya ketrampilan berhubungan sosial, klien jadi menarik diri dari lingkungan. Dampak
selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya sendiri. Stimulus eksternal menjadi lebih
dominan dibandingkan dengan stimulus internal.
C.     Mekanisme Koping
Mekanisme koping adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stres,
termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan
untuk melindungi diri (Stuart & Sundeen,1998,hal 33). Mekanisme koping merupakan upaya
langsung dalam mengatasi stres yang berorientasi pada tugas yang meliputi upaya
pencegahan langsung, mengurangi ancaman yang ada. Mekanisme koping yang sering
dilakukan oleh klien dengan halusinasi adalah regresi yaitu berhubungan dengan masalah
proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, klien jadi malas beraktifitas
sehari-hari. Proyeksi yaitu upaya untuk menyelesaikan kehancuran persepsi dan mencoba
menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggungjawab kepada orang lain atau
suatu benda. Denial adalah menghindari kenyataan yang tidak diinginkan dengan
mengabaikan dan mengakui adanya kenyataan ini.

D.    Rentang Respons

Adaptif Ilusi Maladaptif

Pemikiran Logis 1. Reaksi emosional 1. Kelainan pikiran

2. Emosi konsisten berkembang/berlebih 2. Halusinasi
dengan pengalaman 2. Perilakunya ganjil 3. Ketidakmampuan emosi
3. Perilakunya 3. Menarik diri 4. Ketidakteraturan
Sesuai 4. Isolasi sosial Hubungan sosial

E. Fase –fase Halusinasi

Menurut Stuart and Laraia,1998, halusinasi dibagi menjadi 4 fase yaitu :
1.      Fase pertama :
Individu mengalami stres, cemas, perasaan terpisah kecuali kesepian klien mungkin
melamun dan memfokuskan pada hal-hal yang menyenangkan untuk menghilangkan

3
 kecemasan dan stres. Hal ini menolong sementara integrasi pemikirannya meningkat tetapi
masih bisa mengontrol kesadaran dan mengenal pikirannya.

2.      Fase kedua :

Ketakutan meningkat dipengaruhi oleh pengalaman berada pada tingkat pendengaran
halusinasi pikiran internal menjadi menonjol. Halusiansi sensori dapat berupa bisikan yang
tidak jelas dan suara aneh tetapi klien takut bila orang lain mendengar atau
memperhatikannya, perasaan klien tidak efektif untuk mengontrol dirinya dan halusinasi
dengan memproyeksikan pengalaman sehingga seolah-olah halusinasi datangnya dari tempat
lain.
3.      Fase ketiga :
Halusinasi semakin menonjol menguasai dan mengontrol klien menjadi lebih terbiasa
dan tidak berdaya dengan halusinasinya tersebut memberi kemungkinan dan rasa aman
sementara.
4.      Fase keempat :
Klien merasa tidak berdaya dan terpaku untuk melepaskan dirinya dan kontrol yang
sebelumnya menyenangkan menjadi memerintah, memarahi, mengancam dirinya, klien tidak
behubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Mungkin klien
berada dalam dunia menakutkan. Bila tidak dilakukan intervensi secepatnya proses tersebut
bisa menjadi kronik.
E.     Klasifikasi jenis dan sifat masalah
Adapun jenis dan sifat halusinasi menurut Wilson & Kneils,1998 yaitu :
1.      Halusinasi dengar (Auditarik dan Akustik) yaitu suara atau ucapan yang didengar oleh
klien tetapi tidak ada obyek realita, merupakan proyeksi ketidakmampuan klien
menerima persepsi dari dirinya yang dihubungkan dengan kekuatan ketakutan luar yang
kadang-kadang suara tersebut memaki-maki, menghina orang lain, menertawakan dan
mengancam.
2.      Halusinasi lihat (Visual) yaitu bayangan visual atau sensasi yang dialami oleh klien tanpa
adanya stimulus, klien mungkin melihat bayangan dari figure obyek atau kejadian orang
lain tidak melihat obyek tersebut.
3.      Halusinasi kecap (Eustatorik) yaitu halusinasi rasa yang terjadi bersama-sama dengan
halusinasi bau, klien merasa mengecap sesuatu bau atau rasa di dalam mulitnya.

4
4.      Halusinasi hirup atau bau (Olfaktori) yaitu klien mengalami atau mengatakan mencium
bau-bauan seperti bunga, kemenyan dan bau-bau lain yang sebenarnay tidak ada
sumbernya.
5.      Halusinasi raba (Taktil) yaitu klien merasa ada seseorang yang memegang, meraba,
memukul klien. Halusinasi septik yaitu klien merasakan rabaan yang merupakan
rangsangan seksual.
Dari semua tipe halusinasi tersebut dapat terjadi sendiri atau secara kombinasi halusinasi
dapat menimbulkan perubahan yang jelas pada perubahan lingkungan yang nyata, sehingga
klien dapat sulit diajak bicara, komunikasi mengenai diri dan lingkungannya serta mengukur
efek yang terdapat pada klien tersebut.

III. A. POHON MASALAH

Resiko Perilaku kekerasan 

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Isolasi Sosial

B.    MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG DIKAJI

1.      Masalah Keperawatan
Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi
2.      Data yang perlu dikaji
Data Subyektif
a) Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan di telinga.
b) Klien mengatakan sering melihat sesuatu
Data Obyektif
a) Klien tampak ketakutan
b) Klien tampak bicara sendiri
c) Klien tampak marah tanpa sebab
d) Klien kadang tertawa sendiri
e) Klien sering menyendiri
f) Klien tampak mondar-mandir

5
IV . DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TERLAMPIR
VI. DAFTAR PUSTAKA
1.      Carpenito-Lynda Juall.1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
2.      Keliat, B.A. 2006. Proses Keperawatan dan Keperawtan Kesehatan Jiwa.Jakarta :
EGC
3.      Stuart and Sundeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC

6
 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari

Proses Keperwatan

A. Kondisi Klien

Petugas mengatakan klien sering menyendiri di kamar. Klien mengatakan

sering ketawa dan tersenyum sendiri. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara
yang membisiki dan isinya tidak jelas serta melihat setan-setan.

B. Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

C. Tujuan Khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenal halusinasi
3. Klien dapat mengontrol halusinasi
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi

D. Tindakan Keperawatan

1. Bina hubungan saling percaya

2. Diskusikan jenis halusinasi klien
3. Diskusikan isi halusinasi
4. Diskusikan waktu halusinasi
5. Diskusikan frekuensi halusinasi
6. Diskusikan situasi yang menimbulkan halusinasi
7. Diskusikan respon klien terhadap halusinasi
8. Ajarkan klien cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

Proses Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
‘Selamat pagi bapak perkenalkan nama saya aldi.
Nama bapak siapa?
Lebih suka di panggil siapa pak?’
Saya adalah mahasiswa S 1 KEPERAWATAN STIKIM JAKARTA, saya peraktek disini
selama 5 hari dari tanggal 1 agustus 2018 sampai 5 agustus 2018.

7
 Saya peraktek pada pagi hari ini dari pukul 08.00 sampai 14.00 WIB

2. Validasi

”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”

3. Kontrak
A. Topik : pagi ini kita berbincang-bincang sebentar ya pak, untuk melakukan
perkenalan, dan berbincang-bincang tentang apa yang bapak rasakan saat ini.
B. Waktu : bapak mau kita berbincang-bincang berapa lama pak? Bagaimana kalau
10 menit saja ?
C. Tempat : dimana kita berbincang-bincangnya pak? Bagai mana kalau di meja
makan saja pak?
D. Tujuan: agar kita saling mengenal, bapak lebih mengenal saya dan saya lebih
mengenal bapak, serta bapak dapat mengenal perasaan apa yang bapak rasakan
saat ini.

TAHAP KERJA

”bapak sudah berapa lama di rawat disini? Kalau saya boleh tau ada masalah
apa sampai bapak di bawa kesini?

“Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara
itu?”

” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling

sering D dengar suara? Berapa kali sehari bapak alami? Pada keadaan apa suara
itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri?”

” Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”

”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu
suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul?”

” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama,
dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan

8
orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke
empat minum obat dengan teratur.”

”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.

”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang,
pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu.
Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak
peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak D sudah bisa”

TAHAP TERMINASI

1. Evaluasi
a. Data subjektif
”Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi
b. Data objektif
Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut
2. Rencana tindak lanjut
Saya berharap bila suara-suara itu muncul bapak dapat menghardiknya,
jangan lupa bapak masukan ke dalam jawal kegiatan harian ya pak
3. Kontrak topik yang akan datang
a. Topik “ bapak besok kita akan bertemu lagi dan berbincang-bincang
tentang cara menghilangkan suara-suara selain menghardik
b. Waktu : “ besok kita bertemu jam berapa? Bagai mana kalau jam
08.00 wib?”
c. Tempat : “ bapak mau kita berbincang-bincang dimana? Di ruang
makan atau teras? Baik pak, saya permisi dulu sampai jumpa besok”

9
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Grogol

Nama perawat : aldi

Nama klien : Tn. D
Ruangan : Kutilang
Tanggal : 1 agustus 2018
Jam : 08.00

IMPLEMENTASI EVALUASI

S:
DS :
 Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang membisiki
 Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang tidak jelas
 Klien mengatakan namanya Tn. D
 Klien mengatakan senang berkenalan dengan
perawat aldi
 Klien mengatakan pernah mendengar suara-
suara yang membisiki
 Klien mengatakan sering mendengar suara-suara
yang tidak jelas
 Klien mengatakan terjadi halusinasi saat sendiri

DO :
 Klien tampak sering ketawa dan O:
tersenyum sendiri  Klien mau menyebut nama
 Klien tampak sering menyendiri  Klien mau berjabat tangan
dikamar  Klien mau menutup telinganya

A:
 Klien mampu membina hubungan saling percaya
 Klien mampu mengenal halusinasinya
Diagnosis Keperawatan :
 Klien mampu mengontrol halusinasinya
Gangguan sensori persepsi : Haluinasi
Pendengaran

10
Tindakan Keperawatan :
P : Planing pasien
1. Bina hubungan saling percaya  Anjurka klien latihan cara menghardik dan
2. Diskusikan jenis halusinasi klien memasukkan ke jadwal kegiatan harian
3. Diskusikan isi halusinasi
4. Diskusikan waktu halusinasi
5. Diskusikan frekuensi halusinasi
6. Diskusikan situasi yang menimbulkan
halusinasi
7. Diskusikan respon klien terhadap
halusinasi
8. Ajarkan klien cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

TTD

Rencana Tindak Lanjut (Planing Perawat) :

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2. Melatih kemampuan kedua
3. Menganjurkan klien memasukkan
kedalam jadwal harian Nama Jelas

11
 DEFISIT PERAWATAN DIRI (DPD)

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (masalah utama)

Defisit perawatan diri adalah kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan
jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan
aktivitas perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri terlihat dari ketidakmampuan
merawat kebersihan diri antaranya mandi, makan minum secara mandiri, berhias secara
mandiri, toileting (BAK/BAB) ( Damaiyanti, 2012 )
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan
kemampuan dalam melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri (Tarwoto dan
Wartonah,2000).

II. Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposisi
1. Perkembangan
Keluarga telah melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif
terganggu
2. Biologis
Penyakit kronik yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri
3. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan
ketidakperdulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri
4. Social
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi
lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri

b. Faktor Presipitasi

12
 Yang merupakan faktor presipitasi defisit keperawatan diri adalah kurang penurunan
motivasi, kerusakan kognisi atau perseptual, cemas, lemah/lelah yang dialami individu
sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000) Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygine adalah :
1. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya
dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan
dirinya.
2. Praktik sosial
Pada masa anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan
terjadi perubahan pola personal hygiene.
3. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, odol, sikat gigi, shampo,
alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
4. Pengetahuan
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting karena pengetahan yang baik
dapat meningkatkan kesehatan, misalnya pada pasien diabetes melitus harus menjaga
kebersihan kuku kakinya.
5. Budaya
Sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak boleh dimandikan.
6. Kebiasaan sesorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan dirinya
seperti penggunaan sabun,dll. Selanjutnya faktor kondisi fisik atau psikis dimana pada
keadaan tertentu atau sakit, kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu
bantuan orang lain.

c. Jenis
Menurut ( Damaiyanti, 2010 ) jenis perawatan diri terdiri dari
1. Deficit perawatan diri : mandi
Hambatan kemampuan unyuk melakukan atau menyelesaikan mandi/ beraktivitas
perawatan diri sendiri

13
 2. Deficit keperawatan diri : berpakaian
Hambatan untuk melakukan atau menyeselaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk
diri sendiri
3. Deficit keperawatan diri : makan
Hambatan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sendiri
4. Deficit keperawatan diri : eliminasi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri

d. Rentan respon
1. Pola perawatan diri seimbang : saat pasien mendapatkan stressor dan mampu untuk
berprilaku adektif maka pola perawatan yang dilakukan klien seimbang, klien masih
meakuka perawatan diri
2. Kadang melakukan perawatan diri kadang tidak : data pasien mendapat stressor kadang-
kadang pasien tidak memperhatikan perawatan dirinya.
3. Tidak melakukan perawatan diri : klien mengatakan tidak perduli dan tidak bisa
melakukan perawatan saat stresso ( Ade, 2011 )

e. Mekanisme koping
1. Regresi
2. Penyangkalan
3. Isolasi sisial, menarik diri
4. Intelektualisasi ( mukhripah & iskandar, 2012 : 1153)
Sedangkan menurut (stuart & sundeen, 2000) didalam ( herdman Ade, 2011 : 154 )
Mekanisme koping berdasarkan penggolongan dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Mekanisme koping adaptif
Mekanisme koping yang mendukung fungsi integrasi pertumbuhan belajar dan
mencapai tujuan.Katagori ini adalah klien bisa memenuhi kebutuhan perawatan diri
secara mandiri.
2. Mekanisme koping maladaptive

14
 Mekanisme koping yang menghambat fungsi integrasi, memecah pertumbuhan,
menurunkan otonomi dan cenderung menguasai lingkungan. Katagorinya adalah tidak
mau merawat diri ( Damaiyanti, 2012 )

III. a. Pohon masalah

Resiko gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Isolasi sisial DPD

HDR

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan
a. Deficit keperawatan diri
b. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
c. Isolasi social
2. Data yang perlu dikaji
Data Subyektif
a. Klien mengatakan dirinya malas mandi, tidak mau menyisir rambut, tidak mau
menggosok gigi dan tidak mau memotong kuku.
b. Klien mengatakan juga tidak mau berhias, tidak mau menggunakan alat mandi atau
kebersihan diri.
Data objektif
a. Klien tampak kotor, rambut kotor
b. Badan bau

15
 c. Pakaian kotor
d. Kuku kaki dan kuku tangan panjang dan kotor
e. Mulut bau
f. Gigi kotor
g. Penampilan tidak rapih

IV. Diagnose keperawatan

Defisit keperawatan diri

V. Rencana tindakan keperawatan

Terlampir

16
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :
Sp :
Pertemuan :
Tanggal :

A. Proses keperawatan
Kondisi klien
Klien mengatakan malas mandi, tidak mau menyisir rambut, tidak mau menggosok gigi,
tidak mau memotong kuku, tidak mau berhias dan tidak mau menggunakan alat mandi
atau kebersihan diri.
Klien tampak kotor, badan bau, pakaian kotor, mulut bau, gigi kotor, rambut kotor, kuku
panjang dan penampilan tidak rapi.
1. Data subjektif
a. Klien mengatakan tidak mau membersihkan diri
b. Klien mengatakan tidak mengerti cara berhias
2. Data objektif
a. Klien tidak mau diajak membersihkan diri
b. Klien tidak bisa berhias dan berpenampilan rapi

Diagnose keperawatan :

Deficit Perawatan Diri

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat menjelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Klien dapat menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
4. Klien dapat mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

17
Tindakan keperawatan :

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
4. Membantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Proses pelaksanaan tindakan

Orientasi
1. Salam terapetik
Selamat pagi bu, perkenalkan nama saya … , saya mahasiswa dari STIKIM, saya
akan praktek di sini selama 5 hari. Nama ibu siapa ?senangnya di panggil dengan
panggilan apa?
2. Evaluasi Validasi
Bagaimana perasaan ibu saat ini?Apa yang ibu rasakan? Saya perhatikan dari tadi ibu
menggaruk-garuk badannya, gatal ya ?
3. Kontrak
Topic : Bagaimana kalo kita berbincang mengenai kebersihan diri?
Waktu : kita akan berbincang jam 9 pagi ya, kira-kira selama 10 menit, apakah
ibu setuju?
Tempat : untuk tempatnya ibu mau dimana? Bagaimana klo di halaman depan
sepertinya sejuk untuk kita berbincang-bincang.

Fase kerja ( langkah-langkah tindakan keperawatan )

Sudah berapa lama ibu berada di sini ?
Selama ibu berada disini berapa kali sehari ibu mandi ?
Apakah ibu sudah mandi saat ini ?
Menurut ibu mandi itu penting gk si?
Apa alas an ibu tidak mau mandi dan merawat diri?

18
“kira-kira tanda-tanda orang yang tidak bisa merawat diri seperti apa? Badan gatal, mulut
bau, apalagi…? Kalo kita tidak menjaga kebersihan seperi mandi masalah apa yang akan
muncul? Gatel-gatel, kudis, kutu air terus apa lagi…?
Bagaimana klo sekarang kita ke kamar mandi, saya akan bombing ibu melakukannya, ibu
bersedia tidak? Sekarang ibu buka pakaian ibu dan gantung ya, sekarang ibu siram
perlahan tubuh ibu dan rambutnya juga siram ya bu, dan ini sampo gosokan pada rambut
ibu gosok-gosok sampai berbusah ya bu. Dan ini sabun mandinya usapkan pada seluruh
bandan ibu sepaya tidak gatal-gatal. Kalo sudah merata siram lagi bu dengan air sampai
busah yang ada di tubuh dan rambut ibu hilang . Jangan lupa ibu gosok giginya pake odol
ya..gosok seruruh gigi ibu smpe bersih sampai mengeluarkan busah yang banyak, setelah
itu kumur-kumur sampei bersih. Terakhir siram seluruh tubuh ibu sampau bersih lalu
keringkan menggunakan handuk. Bagus sekali melakukannya, selanjutnya ibu pakai
bajunya yang bersih, bagus sekali, mari kita kekaca sisir rambutnya smpai rapih dan
jangan lupa pakai bedak di muka ibu agar ibu terlihat lebih cantik. Ya selesai…

Fase Terminasi
1. Evaluasi Respon Klien Terhadap Tindakan Keperawatan
a. Evaluasi sujektif
Bagaimana perasaan ibu setelah mandi dan mengganti pakaian ?
b. Evaluasi objektif
Coba sebutkan lagi bagaimana cara mandi dan berpakaian yang baik yang ibu
ketahui
2. Rencana Tindak Lanjut
Bagaimana kalau latihan ini kita memasukkan kedalam jadwal kegiatan sehari-hari?
3. Kontrak
Topic : perbincangan kita hari ini sudah selesai, besok akan saja ajarkan
bagaimana caranya berias ya
Tempat : untuk tempatnya di sini saya ya bu
Waktu : untuk jamnya jam 9 pagi saja ya bu, dan selama 10 menit ibu
setuju tidak?

19
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa ________________________________________

Nama :________________ Ruangan :__________________ No. RM :____________

Tanggal : Jam :

IMPLEMENTASI EVALUASI

S:
DS : - Klien mengatakan rasa gatal pada tubuhnya
- Setelah melakukan pendekatan berkurang
dengan klien, klien mengatakan - Klien mengatakan lebih nyaman
gatal-gatal pada tubuh
- Klien mengatakan tidak pernah
mandi O:
DO : - Klien tampak lebih bersih
- Klien tampak kotor - Klien tampak nyaman
- Klien terlihat tidak nyaman - Klien terlihat tidak menggaruk-tubuhnya
- Klien tampak meggaruk-garuk
tubuhnya
Diagnosis Keperawatan : A:
Defisit keperawatan diri - Klien dapat menyebutkan bagaimana cara mandi
dan berpakaian dengan baik
Tindakan Keperawatan :
- Membina hubungan saling percaya
- Menjelaskan pentingnya kebersihan P : Planing pasien
diri - Klien dapat melakukan BAK/ BAB pada
- Menjelaskan cara menjaga tempatnya
kebersihan diri - Klien dapat melakukan mandi dengan mandiri
- Membantu klien mempraktekkan - Klien dapat merawat dirinya dengan baik
cara menjaga kebersihan diri - Klien dapet memasukan setiap kegiatan pada
- Menganjurkan klien memasukkan jalwal kegiatan harian.
dalam jadwal kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut (Planing
Perawat) :
- Membina hubungan saling percaya
- Menjelaskan pentingnya kebersihan
diri
- Menjelaskan cara menjaga TT
kebersihan diri
- Membantu klien mempraktekkan
cara menjaga kebersihan diri Nama Jelas
- Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
- Mengajarkan klien merias diri

20
21
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama : ................................................
Ruang : .................................................

Tanggal Kegiatan Ket

No Jam Kegiatan
1 05.00-06.00
2 06.00-07.00
3 07.00-08.00
4 08.00-09.00
5 09.00-10.00
6 10.00-11.00
7 11.00-12.00
8 12.00-13.00
9 13.00-14.00
10 14.00-15.00
11 15.00-16.00
12 16.00-17.00
13 17.00-18.00
14 18.00-19.00
15 19.00-20.00
16 20.00-21.00
17 21.00-22.00
18 22.00-23.00
19 23.00-24.00
20 24.00-01.00
21 01.00-02.00
22 02.00-03.00
23 03.00-04.00
24 04.00-05.00

KETERANGAN :
Isi kolom tanggal kegiatan dengan :
M : Jika melakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
B : Jika melakukan dengan bantuan orang lain
T : Jika tergantung penuh pada orang lain
Tuliskan di kolom keterangan jika melakukan atau dengan bantuan serta kendalanya

Diagnosa Keperawatan SP Pasien SP Keluarga

Defisit Perawatan Diri SP I p SP I k
1. Membina hubungan saling percaya 1. Mendiskusikan masalah yang

22
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan
diri
4. Membantu klien mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2. Menjelaskan cara makan yang baik
3. Mambantu klien mempraktekkan cara
makan yang baik
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3. Membantu klien mempraktekkan cara
eliminasi yang baik
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu klien mempraktekkan cara
berdandan
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
23
dirasakan keluarga dalam
marawat klien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala defisit perwatan
diri, dan jenis defisit
perawatan diri yang dialami
klien beserta proses terjadinya.
3. Menjelaskan cara-cara
merawat klien defisit
perawatan diri.
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara merawat
pasien dengan defisit
perawatan diri
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung pasien
defisit perawatan diri
SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktifitas di rumah
termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
 PASIEN RESIKO BUNUH DIRI (RBD)

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus ( masalah Utama )

RBD ( Resiko Bunuh Diri ) adalah segala perbuatan dengan tujuan untuk
membinasakan dirinya sendiri dan dengan sengaja dilakukan oleh seseorang yang
tau akan akibatnya yang mungkin pada waktu yang singkat (W.F. Maramis,
1992).

II. Proses Terjadinya Masalah

A. Faktor predisposisi
Menurut Stuart dan Sundeen (1997), faktor predisposisi bunuh diri antara lain
diagnostik > 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri,
mempunyai hubungan dengan penyakit jiwa. Tiga gangguan jiwa yang dapat
membuat individu beresiko untuk bunuh diri yaitu gangguan apektif,
penyalahgunaan zat, dan skizofrenia. Sifat kepribadian, tiga aspek kepribadian
yang berkaitan erat dengan besarnya resiko bunuh diri adalah rasa
bermusuhan, implisif dan depresi.Lingkungan psikososial, Seseorang yang
baru mengalami kehilangan, perpisahan/perceraian, kehilangan yang dini dan
berkurangnya dukungan sosial merupakan faktor penting yang berhubungan
dengan bunuh diri. Riwayat keluarga/factor genetik, Factor genetic
mempengaruhi terjadinya resiko bunuh diri pada keturunannya serta
merupakan faktor resiko penting untuk prilaku destruktif. Disamping itu
adanya penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi yang berkontribusi
terjadinya resiko buuh diri. Faktor biokimia, Data menunjukkan bahwa secara
serotogenik, apatengik, dan depominersik menjadi media proses yang dapat
menimbulkan prilaku destrukif diri.

B. Faktor Presipitasi
Faktor pencetus seseorang melakukan percobaan bunuh diri adalah perasaan
terisolasi dapat terjadi karena kehilangan hubungan interpersonal/gagal
melakukan hubungan yang berarti, kegagalan beradaptasi sehingga tidak dapat

24
 menghadapi stres, perasaan marah/bermusuhan, bunuh diri dapat merupakan
hukuman pada diri sendiri, cara untuk mengakhiri keputusasaan.

C. Rentang Respon
Rentang sehat sakit dapat dipakai untuk menggambarkan respon adaptif
sampai respon maladaptif pada bunuh diri. Dalam kehidupan, individu selalu
mengalami masalah atau stressor. Respon individu terhadap stressor
tergantung pada kemampuan masalah yang dimilliki serta tingkat stress yang
dialami individu yang sehat senantiasa berespon secara adaptif dan jika gagal
ia berespon secara maladaptif dengan menggunakan koping bunuh diri.

D. Mekanisme Koping
Mekanisme koping adalah segala usaha yang diarahkan untuk menanggulangi
strees. Usaha ini dapat berorientasi pada tugas dan meliputi usaha pemecahan
masalah langsung. Dari sudut kedokteran dapat di kemukakan bahwa setidak –
tidaknya orang yang hendak melakukan bunuh diri egoistik atau anomik
berada dalam keadaan patologis. Mereka semua sedang mengalami gangguan
fungsi mental yang bervariasi dari yang ringan sampai yang berat karena itu
perlu ditolong. Pencegahan bunuh diri boleh dikatakan tidak mungkin kecuali
bila kebudayaan dan norma-norma masyarakat diubah.

III. A. Pohon Masalah

Resiko Bunuh Diri

Harga Diri Rendah

Keputusasaan

25
 B. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan:

a. Resiko bunuh diri

b. Perilaku bunuh diri

c. Koping maladaptif

2. Data yang perlu dikaji:

Data subjektif  : Pasien mengatakan di cerai dengan suaminya sejak 1

bulan yang lalu, dan pasien mengatakan tidak sanggup mengasuh ke 4
anaknya sendirian, pasien mengatakan merasa putus asa dan tak berdaya,
tidak bahagia, tak ada harapan, menyatakan ingin bunuh diri / ingin mati
saja, dan mengatakan kalu dirinya sudah tak ada gunanya lagi.

Data objektif : Pasien nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat
mengontrol impuls, ada isyarat bunuh diri, ada ide bunuh diri, pernah
mencoba bunuh diri.

IV. Diagnosa Keperawatan

Resiko bunuh diri

26
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :

Sp :

Pertemuan :

Tanggal :

C. PROSES KEPERAWATAN

Kondisi Klien

Klien menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan,
menyatakan ingin bunuh diri / ingin mati saja, tak ada gunanya hidup. Klien tampak
sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol impuls, ada isyarat bunuh diri,
ada ide bunuh diri, pernah mencoba bunuh diri.

Diagnosa keperawatan

Resiko bunuh diri

Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenali benda-benda yang dapat membahayakan dirinya.
3. Klien dapat mengendalikan dorongan bunuh diri

Tindakan keperawatan

1. Bina hubungan saling percaya

2. Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien.
3. Amankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien.
4. Lakukan kontrak treatment.
5. Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri.
6. Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri.
27
D. PROSES PELAKSANAAN TINDAKAN

ORIENTASI
1. Salam teraupetik :
Selamat pagi ibu, perkenalkan Nama saya Ainul Hikmah biasa dipanggil Suster
Ay , saya Mahasiswi STIKES dr. SISMADI Jakarta Utara hari ini saya dinas pagi
dari jam 07.00-14.00 WIB. Kalau boleh saya tahu Nama ibu siapa ? senang di
panggil sapa ? selama saya di sini saya yang akan merawat ibu.
2. Validasi :
Bagaimana perasaan ibu hari ini ? Bagaimana tidurnya semalam ? Nyenyak ?

3. Kontrak :
Topik : Baiklah kalau begitu, bagaimana kalau kita berbincang-bincang
tentang apa yang menyebabkan ibu di rawat di rumah sakit.
Tempat : Ibu mau berbincang-bincang di mana ?, Bagaimana kalau di
Halaman depan?.
Waktu : Ibu mau berapa lama berbincang-bincang ? Bagaimana kalau 10
menit.

FASE KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan )

Baiklah ibu,sesuai janji kita tadi bagaimana kalau sekarang kita mulai saja
perbincangan kita?
Ibu sudah berapa lama di sini?
Sebelumnya ibu tinggal dimana?
Ibu ingat tidak sebelumnya ada masalah apa dirumah sehingga ibu dibawa kesini?
Ibu ingat tidak, siapa yang mengajak ibu kesini?
Pada saat kapan keinginan bunuh diri ibu itu muncul?
Sebelumnya pada saat dirumah apa saja yang ibu lakukan?
Apakah kegiatan tersebut masih ibu lakukan selama di sini?
Bagaimana perasaan ibu saat melakukan kegiatan tersebut?
Sebenarnya ibu bisa mengendalikan keinginan bunuh diri dengan melakukan kegiatan
tersebut secara rutin di rumah sakit ini, ibu juga bisa menceritakan masalah-masalah ibu
pada perawat-perawat yang ibu percaya, ibu juga bisa bercanda dengan teman-teman
yang disini.

28
FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang?

b. Evaluasi Obyektif

Bisa ibu ceritakan kembali bagaimana cara untuk mengendalikan keinginan

bunuh diri saat keinginan itu muncul?

2. Rencana Tindak Lanjut

Baik bu, kalau nanti ada yang mau ibu ceritakan atau ditanyakan kepada
saya, ibu bisa sampaikan kepada saya?

3. Kontrak
Ibu sampai di sini perbincangan kita, nanti saya akan kembali untuk melihat
keadaan ibu. Pukul 13.00 WIB.

29
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa _________________________

Nama : ___________ Ruangan :____________ No. RM :________

Tanggal : Jam :

IMPLEMENTASI EVALUASI

S:
DS :  Klien mengatakan lebih baik dari
 Klien mengatakan ada yang sebelumnya
menyuruh bunuh diri  Klien mengatakan lebih tentram dan damai
 Klien mengatakan lebih baik mati
saja
 Klien mengatakan sudah bosan
hidup

DO : O:
 Ekspresi tampak murung  Ekspresi klien tampak lebih segar
 Tak punya gairah hidup  Klien tampak bergairah
 Ada bekas percobaan bunuh diri

Diagnosis Keperawatan :
 Resiko bunuh diri A:
 Klien dapat menyebutkan bagaimana cara
mengenali benda-benda yang berbahaya
bagi dirinya
Tindakan Keperawatan :  Klien dapat menyebutkan cara
 Membina hubungan saling mengendalikan dorongan bunuh diri
percaya
 Menjelaskan cara mengenali
benda-benda yang dapat
membahayakan dirinya
 Membantu cara mengendalikan
dorongan bunuh diri
 Membantu cara melakukan
kontrak treatment
 Melatih cara mengendalikan
dorongan bunuh diri P : Planing pasien

30
  Klien dapat mengenali benda-benda yang
berbahaya bagi dirinya
 Klien dapat mengendalikan dirinya
 Klien dapat melakukan kontrak treatment
 Klien dapat memasukan setiap kegiatan
pada jadwal kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut (Planing

Perawat) :
 Membina hubungan saling
percaya
 Menjelaskan cara mengenali TT
benda-benda yang dapat
membahayakan dirinya
 Membantu cara mengendalikan Nama Jelas
dorongan bunuh diri
 Membantu cara melakukan
kontrak treatment
 Melatih cara mengendalikan
dorongan bunuh diri

31
 KEPERAWATAN JIWA (HDR)

LAPORAN PEDAHULUAN

I. MASALAH UTAMA
A. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
Pengertian Gangguan Konsep Diri : HDR
Gangguan kosep diri adalah suatu keadaan negatif dari
perubahanmengenai perasaan, pikiran atau pandangan tentang dirinya sendiri
yang negatif. Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan
rendah diri yang berkepanjangan akibat evaluasi diri yang negatif terhadap diri
sendiri atau kemampuan diri. Harga diri rendah yang berkepanjangan termasuk
kondisi tidak sehat mental karena dapat menyebabkan berbagai masalah
kesehatan digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri
termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri karena gagal mencapai keinginan (
Budi Ana Keliet,2010).

Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga,tidak berarti dan

rendah diri yang berkepanjangan akibat evaluasi yang negatif terhadap diri
sendiri atau kemampuan diri. Adanya perasaan hilang kepercayaan diri, merasa
gagal karena tidak mampu mencapai keinginan sesuai ideal diri. ( Yosep,2009)

Harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri sendiri
atau kemampuan diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak
langsung diekspresikan. ( Towsend,2008).

Harga diri adalah penilaian tentang pencapaian diri dengan

menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. ( Keliat BA,2006).

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Faktor predisposisi

32
 Faktor predeposisi yang merupakan faktor pendukung harga diri rendah
meliputi penolakan dan kurangnya penghargaan diri dari orang lain, harapan
orang tuan yang tidak realitis , orang tua yang tidak benar , membenci dan tidak
menerima akan mempunyai keraguan atau ketidakpastian , kegagalan yang
berulangkali , kurang mempunyai tanggung jawab personal , ketergantungan
pada orang lain dan ideal diri yang tidak realitis , gagal mencitai dirinya dan
menggapai cinta orang lain, misalnya karena orang tua tidak percaya pada anak ,
tekanan dari teman , dan kultur social yang berubah .

B. Faktor presipitasi
Faktor pretisipasi munculnya harga diri rendah meliputi trauma seperti
penganiayaan seksual da psikologi atau menyaksikan kejadian yang mengancam
kehidupan seperti kehilangan bagian tubuh, perubahan aturan bentuk dan
penampilan fungsi tubuh, perubahan fisik berhubungan deangan tumbuh kembang
normal , adanya kegagalan yang mengakibatkan produksifitas menurun. Selain itu
faktor presitipasi lain yaitu ketegangan peran berhubungan dengan peran atau
posisi yang diharapkan dimana individu mengalami frustasi. Pada mulanya klien
merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam
berhubungfan dengan orang lain. Biasnaya klien berasal dari lingkunagan yang
penuh permasalahan, ketegangan, kecemasan diamana tidak mungkin
mengembangkan kehangatan emosional dalam hubungan yang positif dengan
orang lain yang menimbulkan rasa aman. Klien semakin tidak adapat melibatkan
diri dalam situasi yang baru. Ia berusaha mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu
sendiri begitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa amana tidak tercapai.
Hal ini menyebabkan ia menge,bangkan rasionalisasi dan mengamburkan realitas
dari pada mencari penyebab kesulitan serta menyesuaikan dri dengan kenyataan.
Semakin klien menjauhi kenyataan semakin kesulitan yang di timbulkan dalam
mengembangkan hubungan dengan orang lain

C. Mekanisme Koping

33
 Menurut Stuart dan Sundeen yang di kutip oleh Anna Budi Keliat, 1998 .
mekanisme koping pada pasien dengan gangguan konsep diri menjadi 2 yaitu :
1. Koping Jangka Pendek
a) Aktifitas yang dapat memberikan kesempatan lari sementara dari kasus.
b) Aktifitas yang dapat memberikan kesempatan menggati identitas
sementara.
c) Aktifitas yang member kekuatan atau dukungan sementara terhadapat
kosenp diri atau identitas yang kabur
d) Aktifitas yang member arti dalam kesidupan .
2. Konsep Jangka Panjang
Semua koping jangka pendek dapat bekembang menjadi koping jangka
panjang.
Penjelasan positif akan mengahasilkan identitas dan keunikan individu.

D. Rentang Respons
Respon Adaptif Respons Maladaptif

Aktualisasi Konsep Diri Harga Diri Keracunan Depresionalisasi

Diri Positif Rendah Identitas

Keterangan :
1. Aktualisasi diri adalah pernyataan diri tentang konsep diri yang positif dengan
latar belakang pebgalaman nyata yang sukses dan dapat diterima.
2. Konsep diri posetif apabila individu mempunyai pengalaman yang positif dalam
beraktualisasi diri dan menyadari hal-hal positif maupun negatif dari dirinya.
3. Harga diri rendah adalah individu cendrung untuk menilai dirinya negatif dan
merasa lebih rendah dari orang lain.
4. Identitas kacau adalah kegagalan individu mengintegrasikan aspek-aspek
identitas masa kanak-kanak ke dalam kematngan aspek psikososial kepribadian
pada masa dewasa yang harmonis.

34
 5. Depresionalisaso adalah perasaan yang tidak realities dan asing terhadap diri
sendiri yang berhubungan dengan kecemasan , kepanikan serta tidak dapat
membedakan dirinya dengan orang lain.

III. POHON MASALAH

A. POHON MASALAH
Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Gangguan Citra Tubuh

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG DI KAJI

1. Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah
2. Data Yang Perlu Dikaji
1) Data Subyektif :
a) Mengkritik diri sendiri atau orang lain
b) Perasaan tidak mampu
c) Pandangan hidup yang pesimis
d) Perasaan lemah dan takut
e) Penolakan terhadap kemampuan diri sendiri

35
 f) Pengurangan diri / mengejek diri sendiri
g) Hidup yang berpolarisasi
h) Ketidamampuan menentukan tujuan
i) Mengungkapkan kegagalan pribadi
j) Merasionalisasikan penolakan
2) Data Obyektif :
a) Produktifitas menurun
b) Perilaku destruktif diri sendiri dan orang lain
c) Penyalahgunaan zat
d) Menarik diri dari hubungan social
e) Ekspresi diri dari hubungan social
f) Ekspresi wajah malu dan rasa bersalah
g) Menunjukan tanda depresi ( sukar tidur dan sukar makan)
h) Tampak mudah tersinggung / mudah marah

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Harga Diri Rendah

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TERLAMPIR

VI. DAFTAR PUSTAKA

Fitri,N.2009. prinsip Dasar & Aplikasi Laporan Pendahuluan & Strategi

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP & SP ) untuk 7 Diagnosa. Jakarta :

Salemba Medika .

Stuart, Gail W. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC 4.

Wilkinson, J. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

36
 STRATEGI PELAKSANAAN

Nama :

Ruangan :

Hari/ tanggal:

Pertemuan :

I. PROSES KEPERAWATAN
A. Kondisi Klien
Klien mengatakan dirinya tidak berharga lagi , sudah tidak dihargai, merasa tidak
mampu. Klien terlihat melamun , klien terlihat menyediri, klien terlihat tidak mau
berinteraksi dengan temannya.

B. Diagnosa Keperawatan
Harga Diri Rendah

C. Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengindentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
klien
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan
4. Klien dapat merencanakan kagiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat

D. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya
2. Identitas kemampuan dan aspek postif yang dimiliki klien
3. Bantu klien menilai kemampuan klien yang masih dapat digunakan
4. Bantu klien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan
klien
5. Latih klien sesuai kemampuan yang disiplin

37
 6. Beri pujian yang wajar terhadap kebersihan klien
7. Anjurkan klien memasukan dalam kegiatan jadwal

II. STRATEGI KOMUNIKASI

A. Tahap Orientasi
1. Salam terapeutik
“Selamat pagi pak / bu , perkenalkan nama saya( ….. ) . nama bapak siapa ?
lebih suka di panggil siapa ? bapak / ibu , saya adalah mahasiswa S1
keperawatan di STIKIM Jakarta selatan , saya praktik di sini selama 5 hari
dari tanggal 23 – 28 april 2018. Saya praktik pada pagi hari dari pukul 07.00 –
14.00 WIB.”

2. Validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Adakah yang bapak pikirkan?”

3. Kontak
a. Topik : “Pagi ini kita berbincang-bincang sebentar untuk melakukan
perkenalan, dan berbincang – bincang tentang apa yang bapak / ibu
rasakan sekarang?”
b. Waktu : “ Bapak mau kita berbincang-bincang berapa lama pak / ibu ?
bagaimana kalau 15 menit saja ? Dari pukul 10.00- 10.15 yah pak / ibu “?
c. Tempat : “ Dimana kita berbincang-bincang ya pak ? bagaimana kalau
dimeja makan saja ?”
d. Tujuan : “ Agar kita saling mengenal , bapak lebih mengenal susuter dan
suster lebih mengenal bapak, serta dapat mengenal perasaan apa yang
bapak rasakan sekarang ini “.

B. Tahap Kerja
“ Bapak atau ibu sudah berapa lama dirawat disini? Kalau suster boleh tau ada
masalah apa sampai bapak / ibu dibawa kesini ? Dari tadi saya melihat bapak
melamun dan diam saja ? Apa yang menyebabkan bapak lakukan sehati-hari ?

38
 oh… teryata bapak / ibu kegiatannya menyapu lantai setiap hari , doa bersama ,
senam bersama, dan hari-hari tertentu seperti selasa dan kamis ikut pengajian.
Kalau begitu kegiatan apa yang paling bapak/ibu suka dan sering bapak/ ibu
lakukan?” .

C. Tahap Terminasi
1. Evaluasi
a. Evaluasi Subyektif
“bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang?”
b. Evaluasi Obyektif
“Coba bapak sebutkan lagi kegiatan apa yang sering bapak lakukan?
Bagus… bapak/ibu masih ingat

2. Rencana Tindak Lanjut

“Saya harap bapak datang mengingat apa yang telah kita perbimcangkan tadi
dan dapat memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian bapak”

3. Kontrak Yang Akan Datang

a. Topik : “Bapak , waktu berbincang-bincang sudah selesai dan besok kita
akan berbincang-bincang lagi tentang bagaimana cara memilih kegiatan
latihan, kegiatan selanjutnya."
b. Tempat : “ Besok kita berbincang-bincang dimana ? Bagaimana di
taman ?
c. Waktu : “ Jam berapa besok kita ketemu ? Bagaimana kalau jam 10.00
sampai jam 10.15 pagi “ ?.

39
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa ________________________________________

Nama : _______________ Ruangan :__________________ No. RM :____________

Tanggal : Jam :

IMPLEMENTASI EVALUASI

DS : S:
- Klien mengatakan merasa sedih
- Klien mengatakan ingin pulang
DO :
- Klien tampak diam
- Klien tamapak melamun
- Klien tampak menunduk O:
- Klien tampak tidak bersemangat
Diagnosis Keperawatan :
Harga Diri Rendah
Tindakan Keperawatan :
1. Membinan hubungan saling percaya A:
2. Mengindentifikasi kemampuan dan
aspek positif yang di miliki klien
3. Membantu klien menilai kemampuan
yang masih dapat di gunakan
4. Membantu klien memilih kegiatan
yang akan dilatih sesuai dengan
- Klien mengatakan dia merasa sedih
- Klien mengatakan merasa khawatir pada
anaknya
- Klien mengatakan tidak mampu menafkahi
keluarganya.
- Klien mau berjabat tangan dengan perawat
- Klien mau menyebutkan nama
- Klien sudah mau duduk berdampingan dengan
perawat
- Klien sudah mau melakukan aktivitas yang di
sukai yaitu menyapu lantai.
- Klien mampu membina hubungan
saling percaya dengan perawat
- Klien mampu menilai kemampuan yang di
miliki untuk dilaksanakan.

40
 kemampuan
5. Melatihan klien sesuai dengan P :
kemampuan yang di pilih Anjurkan klien untuk terus melatih kegiatan yang
6. Memberikan pujian yang wajar disukai dan memasuknya kedalam jadwal kegiatan
terhadap keberhasilan klien harian.
7. Mengajarkan klien untuk
memasukan kedalam jadwal harian

Rencana Tindak Lanjut (Planing Perawat) :

- Evaluasi SP 1 harga diri rendah
- Melatih kemampuan kedua
- Menganjurkan klien TT
memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan
Nama Jelas

41
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama : ............................................
Ruang : .............................................

Tanggal Kegiatan Ket

No Jam Kegiatan
1 05.00-06.00
2 06.00-07.00
3 07.00-08.00
4 08.00-09.00
5 09.00-10.00
6 10.00-11.00
7 11.00-12.00
8 12.00-13.00
9 13.00-14.00
10 14.00-15.00
11 15.00-16.00
12 16.00-17.00
13 17.00-18.00
14 18.00-19.00
15 19.00-20.00
16 20.00-21.00
17 21.00-22.00
18 22.00-23.00
19 23.00-24.00
20 24.00-01.00
21 01.00-02.00
22 02.00-03.00
23 03.00-04.00
24 04.00-05.00

KETERANGAN :
Isi kolom tanggal kegiatan dengan :
M : Jika melakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
B : Jika melakukan dengan bantuan orang lain
T : Jika tergantung penuh pada orang lain
Tuliskan di kolom keterangan jika melakukan atau dengan bantuan serta
kendalanya.

42
 WAHAM

Laporan Pendahuluan

I. Kasus (masalah utama)

Gangguan Proses Pikir : Waham

Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-

menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan (Budi Anna Keliat, 2006).

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang

salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya klien (Aziz R, 2003).

Menyatakan bahwa waham merupakan suatu keyakinan tentang isi pikiran

yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensia dan latar
belakang kebudayaannya, keyakinan tersebut dipertahankan secara kokoh dan tidak
dapat diubah-ubah Ramdi (2000).

II. Proses Terjadinya Masalah

A. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi dari waham bisa dikarenakan dari genetis atau

keturunan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon biologis yang maladaptif. Atau dari sistem neurobiologis, adanya
gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic. Bisa juga karena factor
neurotransmitter, abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat. Factor
predisposisi waham tidak hanya karena gen dan kelainan sistem syaraf, tapi
karena adanya paparan virus influenza pada trimester III. Lalu dari segi
psikologis, seperti misalnya memiliki ibu pencemas, overptotektif, terlalu
melindungu dan seorang ayah yang tidak peduli. Factor – factor predisposisi
yang dijabarkan diatas bisa menjadi pemicu terjadinya waham.

B. Faktor Presipitasi

43
 Faktor presipitasi dari waham yaitu bisa karena proses pengolahan
informasi yang berlebihan, mekanisme penghantaran listrik yang abnormal, dan
danya gejala pemicu.

44
C. Jenis

a) Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau

kekuasaan khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Misalnya, “Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau,
“Saya punya tambang emas.”
b) Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali,
tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara
saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan
saya.”
c) Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu
agama secara berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Contoh, “Kalau saya mau masuk surga, saya harus
menggunakan pakaian putih setiap hari.”
d) Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya
pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi
pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker).
e) Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh”.
f) Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang
disisipkan ke dalam pikirannya.

D. Rentang Respon

Rentang Respon Neurobiologis

E. Mekanisme Koping

45
 Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang
menakutkan berhubungan respon neurobiologis yang maladatif, meliputi :
a) Regresi: berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
mengatasi ansietas.
b) Proyeksi: sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
c) Menarik diri.
d) Pada keluarga: mengingkari.

III. A. Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi Verbal

Waham

HDR

46
 B. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji

Data yang dikaji

a. Data Subyektif :
a) Klien mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal.
b) Klien mengatakan bahwa semua yang disini adalah ruh.
c) Klien mengatakan bahwa dirinya meninggal dibunuh oleh saingan
bisnisnya.
b. Data Obyektif :
a) Klien terlihat terus mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal.
b) Pembicaraan klien cenderung diulang.
c) Klien berbica tidak sesuai dengan kenyataan.

IV. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Proses Pikir : Waham

V. Rencana Tindakan Keperawatan

Terlampir

Sumber :

47
 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari

Nama :
Ruangan :
Hari / Tanggal :
Pertemuan :

I. Proses Keperwatan

A. Kondisi Klien

Klien mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal. Klien mengatakan bahwa semua
yang disini adalah ruh. Klien mengatakan bahwa dirinya meninggal dibunuh oleh
saingan bisnisnya. Klien terlihat terus mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal.
Pembicaraan klien cenderung diulang. Klien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan.

B. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Proses Pikir : Waham

C. Tujuan Khusus :
Setelah dilakukan 1 X pertemuan klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria hasil:
• Klien menjawab salam dari perawat.
• Klien menjawab pertanyaan dari perawat.
• Klien dapat mempertahankan kontak mata terhadap perawat.
• Klien dapat menyebutkan nama perawat
• Klien dapat mengungkapkan perasaan tentang waham

D. Tindakan Keperawatan :

SP I p

1. Membina hubungan saling percaya

2. Membantu orientasi realita
3. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
4. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
5. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

48
II. Proses Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan

A. ORIENTASI

1. Salam Terapeutik
“Assalamualaikum, selamat pagi bapak/ibu perkenalkan saya mahasiswa dari
sekolah tinggi ilmu kesehatan indonesia maju, nama saya (nauroh nadzifah). Saya
bertugas disini selama 5 hari dari tanggal 01 – 05 Agustus 2017. Saya berrygas dari
pagi pukul 07.00 sampai dengan pukul 14.00 siang. Bapak/ibu namanya siapa? Hobi
bapak/ibu apa ? berapa usia bapak/ ibu?”

2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan bapak/ibu hari ini ? apakah tidurnya nyenyak semalam? Lalu
tadi pagi bagaimana, habiskah sarapannya?”

3. Kontrak :
a. Topik : “baiklah bapak/ibu hari ini kita akan berbincang-bincang mengenai
kondisi bapak/ ibu selama disini.”
b. Waktu: “tidak memakan waktu yang lama bapak/ibu hanya sekitar 15-20 menit.
Kita akan mulai sekitar pukul 09.00. bapak/ibu setuju?”
c. Tempat: “bagaimana jika kita berbincang-bincang di ruang tengah bapak/ibu
setuju?”
d. Tujuan Interaksi: “tidak usah takut ya bapak/ibu kita melakukan bincang-
bincang ini agar kita saling mengenal lebih baik.”

B. KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

“Bapak/ibu sudah berapa lama disini? Akhir-akhir ini apa yang bapak/ibu
rasakan? Pada saat dibawa kerumah sakit ini ada kejadian apa dirumah,dan bapak/ibu
sedang apa saat itu? Benarkah bapak/ibu sudah mati ? Sukar bagi saya untuk
mempercayainya pak/bu. Begini, jika bapak/ibu memang sudah meninggal, mengapa
saat ini bapak/ibu masih bisa menapak pada tanah ? coba bapak/ibu jalan di tempat,
lihat dan rasakan apakah bapak/ibu masih bertapak pada tanah/lantai tidak ? Nah,
masih kan, itu menandakan bahwa bapak/ibu belum meninggal. Lalu jika saya
mencubit, bapak/ibu masih bisa merasakannya kan. Jika orang yang sudah meninggal,
pasti tidak bisa merasakan apa-apa dan tidak menapak pak/bu.”

49
 “Jangan khawatir dan takut pak/ibu, saya disini akan menemani bapak/ibu dan
membantu. Sebenarnya apa yang membuat bapak/ibu merasa bahawa bapak/ibu sudah
meninggal ? Jadi begitu yaa pak/bu, baik kalo begitu sekarang bapak/ibu harus bisa
sembuh dan keluar dari rumah sakit ini, dengan itu bapak/ibu bisa kembali merintis
usaha dan sukses lagi. Bapak/ibu bisa memulai dengan terus menyadari dan ingat
bahwa bapak/ibu belum meninggal dan masih utuh hidup di dunia ini. Lalu lakukan
kegiatan yang sudah dijadwalkan dengan baik dan benar. Dengan itu, bapak/ibu pasti
bisa sembuh dan setelah itu bisa meulai usaha lagi dan sukses kembali.”

“Sekarang saya juga punya jadwal ini untuk bapak/ibu, bapak/ibu isi jam dan
tanggal berapa bapak/ibu melakukan kegiatan, kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan,
dan keterangannya dapat bapak/ibu tuliskan huruf M : jika melakukan secara mandiri
tanpa bantuan orang lain, B : jika melakukan dengan bantuan orang lain dan T : jika
tergantung penuh dengan orang lain, apabila bapak/ibu melakukan kegiatan dirumah
dan mengisi jadwal kegiatan yang bapak/ibu puhya maka bapak/ibu jangan lupa
sekalian isi jadwal kegiatan yang saya berikan ya pak.”

C. TERMINASI

1. Evaluasi respons klien berharap tindakkan keperawatan

a. Evaluasi klien (Subjektif)

“Bagaimana perasaan bapak/ibu setelah berbincang-bincang dengan saya ?
Kegiatan apa yang sudah bapak/ibu lakukan ?”

b. Evaluasi perawat (objektif dan reinforcement)

“Bapak/ibu masih ingat siapa nama saya ? Coba bapak/ibu ulangi kembali
kegiatan apa yang akan dilakukan dan yang sudah diajarkan tadi ? Bagaimana
kalau jadwal yang sudah bapak/ibu buat untuk diri sendiri ini bapak/ibu coba lagi,
setuju ?”

2. Rencana tindak lanjut (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang
telah dilakukan)
“Saya berharap setiap bapak/ibu bertemu dengan saya dan saat memerlukan bantuan
saya, bapak/ibu mau memanggil saya supaya selama bapak/ibu disini dapat bekerja
sama dengan saya serta bapak/ibu mampu sembuh kembali dan jangan lupa
memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian ya pak/bu.”

50
3. Kontrak Topik yang akan datang :
a. Topik : “Bapak/ibu bagaimana kalau besok saya akan datang kembali untuk
mengevaluasi jadwal kegiatan harian yang sudah saya kasih tadi ya pak/bu. Dan
kita berbincang – bincang tentang kemampuan yang bapak/ibu miliki yaa
pak/bu.”
b. Waktu : “Kita berbincang – bincang 15 menit saja yaa pak/bu, dari pukul
10.00 – 10.15, bagaimana ?
c. Tempat : “Mau dimana pak/bu kita berbincang – bincangnya ? disini lagi saja
bagaimana ?

51
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa _______________________________________
Nama : _______________ Ruangan :__________________
Tanggal : Jam :
IMPLEMENTASI
DS : S:
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa
sudah meninggal, dan mengatakan bahwa
semua yang disini adalah ruh. Klien
mengatakan bahwa dirinya meninggal
dibunuh oleh saingan bisnisnya.
O:
DO :
Klien terlihat terus mengatakan bahwa
dirinya sudah meninggal dan pembicaraan
klien cenderung diulang. Klien berbicara
tidak sesuai dengan kenyataan.
Diagnosis Keperawatan :
Waham
Tindakan Keperawatan :
1. Membina hubungan saling percaya
2. Membantu orientasi realita
3. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
4. Membantu pasien memenuhi
kebutuhannya
5. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut (Planing Perawat) :
1. Evaluasi SP 1 Waham : memeriksa,
memasukkan kegiatan yang
dilakukan dalam kegiatan harian
klien.
2. Melakukan SP 2 Waham :
membicarakan kemampuan yang
dimiliki oleh klien.
No. RM :____________
EVALUASI
Klien mengatakan senang berkenalan dengan
perawat.
- Klien menjelaskan mengapa mengangap bahwa
dirinya sudah meninggal.
-__Klien mau berjabat tangan dengan perawat, mau
duduk berdampingan dengan perawat.
-__Klien mau menyebutkan nama, asal, hobi.
-__Klien mau mendengarkan perkataan perawat yang
mengatakan bahwa dirinya belum meninggal.
-__Klien terlihat sudah menyadari bahwa dirinya
belum meninggal.
A:
-__Klien mampu membina hubungan saling percaya
dengan perawat.
-__Klien mampu mengutarakan perasaannya.
-__Klien mampu mendengarkan instruksi dari
pearawat dengan baik.
P : Planing pasien
Anjurkan klien untuk terus menerima menyadari bahwa
dirinya masih hidup dan belajar menerima kenyataan,
serta memasukannya ke jadwal kegiatan harian.
TT
Nama Jelas
52
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama : ................................................
Ruang : .................................................

Tanggal Kegiatan Ket

No Jam Kegiatan
1 05.00-06.00
2 06.00-07.00
3 07.00-08.00
4 08.00-09.00
5 09.00-10.00
6 10.00-11.00
7 11.00-12.00
8 12.00-13.00
9 13.00-14.00
10 14.00-15.00
11 15.00-16.00
12 16.00-17.00
13 17.00-18.00
14 18.00-19.00
15 19.00-20.00
16 20.00-21.00
17 21.00-22.00
18 22.00-23.00
19 23.00-24.00
20 24.00-01.00
21 01.00-02.00
22 02.00-03.00
23 03.00-04.00
24 04.00-05.00

KETERANGAN :
Isi kolom tanggal kegiatan dengan :
M : Jika melakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
B : Jika melakukan dengan bantuan orang lain
T : Jika tergantung penuh pada orang lain
Tuliskan di kolom keterangan jika melakukan atau dengan bantuan serta kendalanya

53
 Acuan Tindakan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan SP Pasien
GPP : Waham SP I p
1. Membina hubungan saling percaya
2. Membantu orientasi realita
3. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
4. Membantu pasien memenuhi
kebutuhannya
5. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang
dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
4. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
54
SP Keluarga
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
marawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala waham dan jenis
waham yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara
merawat pasien waham
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara merawat
pasien dengan waham
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung pasien
waham
SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktifitas di rumah
termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Mendiskusikan sumber
rujukan yang bisa dijangkau
keluarga
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruang :

No. CM : Dx Medis :

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan proses Tujuan Umum:
pikir: Waham Klien dapat melakukan
komunikasi dengan baik.
Tujuan Khusus: a. Bina hubungan saling percaya dg klien:
1. Setelah dilakukan  Beri salam terapeutik Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
..... X pertemuan  Perkenalkan diri terbinanya hubungan terapeutik perawat klien.
klien dapat  Jelaskan tujuan
membina Interaksi
hubungan saling  Ciptakan lingkungan yang tenang
percaya.  Buat kontrak yg
Kriteria hasil: Jelas [topik, waktu, tempat]
 Klien
menjawab b. Jangan bantah & mendukung waham klien:
salam dari  Katakan perawat menerima keyakinan Konfrontasi atau dukungan perawat
perawat. klien: “Saya menerima anda” dengan akan berakibat tidak baik terhadap klien
 Klien ekspresi menerima
menjawab  Katakan perawat tidak mendukung:
pertanyaa “Sukar bagi saya untuk
n dari mempercayainya” dg ekspresi ragu tapi
perawat. empati
 Klien  Tidak membicarakan isi waham klien.

55
 dapat
memperta c. Yakinkan klien berada dalam lingkungan yg
hankan aman dan terlindungi:
kontak  Anda berada di tempat aman, kami akan
mata menemani anda
terhadap  Gunakan keterbukaan dan kejujuran
perawat. Jangan tinggalkan klien sendirian
 Klien
dapat
menyebut
kan nama
perawat
 Klien
dapat
mengung
kapkan
perasaan
tentang
waham

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawa
tan
2. Setelah ....x pertemuan, d. Observasi apakah waham klien Pujian dpt meningkatkan rasa percaya diri
klien dapat mengganggu aktifitas se’hari2 & & harga diri klien
mengidentifikasi perawatan diri.
kemampuan yg dimiliki Dengan diskusi dpt diketahui kemampuan klien
dg kriteria: a. Berikan pujian terhadap & dpt membawa K ke realistas
 Klien dapat penampilan klien yg realistis
menyebutkan b. Diskusikan dg klien Untuk mengetahui kemampuan Klien sehingga
aktifitas se’hari2 di kemampuan yg dimiliki pd dapat dikembangkan sesuai potensi Klien.
rumah dan di RSJ waktu lalu & saat ini yg

56
  Klien dpt realistis [hati2 diskusi Dg memperlihatkan bahwa Klien penting akan menimbulkan
menyebutkan waham] perasaan dihargai yg akan mendukung terpeliharanya
keahlian atau c. Tanyakan apa yg biasa hubungan yg terapeutik.
ketrampilan yg dilakukan berkaitan dg
dimiliki aktifitas se’hari2 &
 Klien dpt perawatan diri. Anjurkan
menyebutkan hobi klien utk melakukannya saat Untuk mengetahui kebutuhan se’hari2 yg tidak terpenuhi
ini.
d. Jika klien selalu bicara ttg Untuk meningkatkan kesadaran Klien akan
3.Setelah ... X pertemuan, wahamnya, dengarkan kebutuhan yg belum terpenuhi & berusaha untuk memenuhinya
klien dptmengidentifikasi sampai kebutuhan waham
kebutuhan yg tidak tidak ada. Membantu mengembalikan Klien ke realita
terpenuhi dg kriteria:
 Klien dpt a. Observasi kebutuhan klien Dg peningkatan aktifitas dpt menekan munculnya
mengungkapkan se’hari2 waham & klien dpat diarahkan ke realitas
ketakutan / b. Diskusikan dg klien
kecemasan dlm kebutuhan yg tidak terpenuhi
memenuhi baik selama di rumah
kebutuhan se’hari2 maupun di RS [berkaitan dg
 Klien dpt rasa takut, cemas, marah]
menyebutkan c. Hubungan kebutuhan yg
kebutuhan se’hari2 tidak terpenuhi dg timbulnya
yg tidak terpenuhi waham
 KLien dpt d. TIngkatkan aktifitas yg dapat
mengungkapkan memenuhi kebutuhan klien
pengalaman yg tidak yg memerlukan waktu &
menyenangkan di tenaga [jika mungkin buat
masa lalu jadwal]

57
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
e. Atur situasi agar Klien tidak mempunyai Mewmbantu membawa klien ke realitas.
4. Setelah ... X waktu untuk menggunakan wahamnya
pertemuan, klien TAK orientasi realitas akan membawa
dapat berhubungan dg klien ke dunia nyata [realitas].
realita, dg criteria:
 KLien dpt a. Berbicara dg klien dlm konteks realita Pujian dpt meningkatkan harga diri &
menyebutkan b. Ikutsertakan klien dlm terapi aktifitas percaya diri klien
tempat, waktu, & kelompok orientasi realita
orang di c. Berikan pujian pd setiap kegiatan positif Meningkatkan pengetahuan keluarga sehingga
sekitarnya sesuai yg dilakukan mampu memberikan pwrawatan di rumah &
dg realita mendukung penyembuhan klien
 Klien dpt
mengungkapkan
dirinya sesuai
realita a. DIskusikan dg keluarga tentang: Membantu mengembangkan kemandirian
 Klien dpt  Gejala waham keluarga utk merawat klien.
memenuhi  Cara merawat klien dg waham
kebutuhan ADL  Lingkungan keluarga yg baik Pengetahuan klien & keluarga harus bagus agar
sesuai  Follow up & obat program pengobatan diberikan secara tepat.
kemampuannya b. Anjurkan keluarga untuk melaksanakan
scr mandiri hal2 tsb dg bantuan perawat.

5. Setelah .... X a. Diskusikan dg klien & keluarga ttg Untuk mengetahui efek/kemajuan terapi yg diberikan
pertemuan, klien program pengobatan klien [nama obat,
mendapat dukungan dosis, frekuensi, efek2 bila obat Menghindari kesalahan dlm pengobatan.
keluarga dlm dihentikan]
perawatan, dg kriteria: b. Diskusikan perasaan klien setelah
 Keluarga dpt minum obat
melakukan Berikan obat dg prinsip 5 benar.
kunjungan

58
  Keluarga
mendengarkan
penjelasan perawat

6. Setelah ....X
pertemuan, klien dpt
menggunakan obat dg
benar.Dengan
kriteria:
Klien meminum obat
sesuai dg aturan.

59
 PERILAKU KEKERASAN

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

A. Perilaku kekerasan
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun
orang lain. Sering juga disebut gaduh gelisah atau amuk dimana seseorang marah
berespon terhadap suatu stressor dengan gerakan motorik yang tidak terkontrol
(Yosep, 2010)
Perilaku kekerasan adalah perilaku yang ditandai demgan menyentuh
orang lain secara menakutkan, mengucapkan kata-kata ancaman, dan melukai
pada tingkat ringan dan paling berat atau merusak secara serius. (Budi Anna
Keliat, 2002)
Perilaku kekerasan adalah tingkah laku individu yang ditujukan untuk
melukai atau mencelakakan individu lain yang tidak menginginkan datangnya
tingkah laku tersebut (purba dkk, 2008). Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan
ketika individu mengalami perilaku yang secara fisik dapat membahayakan bagi
diri sendiri atau pun orang lain (Sheila L. Videbeck, 2008).

II. Proses Terjadinya Masalah

A. Faktor predisposisi
Faktor pengalaman yang dialami tiap orang yang merupakan factor
predisposisi,artinya mungkin terjadi/ mungkin tidak terjadi perilaku kekerasan
jika faktor berikut dialami oleh individu. Faktor Psikologis dipengaruhi oleh
kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul
agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan
ditolak, dihina, dianiaya atau sanksi penganiayaan. Kemudian Perilaku
dipengaruhi oleh reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan,
sering mengobservasi kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua aspek ini

60
 menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan. Budaya tertutup dan
membalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap
pelaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan yang diterima
(permissive). Dan dipengaruhi juga dengan Bioneurologis, bahwa kerusakan
sistem limbik, lobus frontal, lobustemporal dan ketidakseimbangan neuro
transmitter turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.
B. Faktor Presipitasi
Faktor prespitasi dapat bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi
dengan oranglain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik),
keputusan,ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab
perilakukekerasan. Demikian pula dengan situasi lingkungan yang ribut, padat,
kritikan yangmengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/
pekerjaan dan kekerasanmerupakan faktor penyebab yang lain. Interaksi sosial
yang provokatif dankonflikdapat pula memicu perilaku kekerasan.
C. Rentang Respons

Adaptif Maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Violence

Respons kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentang adaptif – mal

adaptif. Rentang respon kemarahan dapat digambarkan sebagai berikut (Keliat,
1997,hal6).Adapun rentang respons terdiri dari : Assertif adalah mengungkapkan
marah tanpa menyakiti, melukai perasaan orang lain, atau tanpa merendahkan
harga diri orang lain. Kemudian Frustasi adalah respons yang timbul akibat gagal
mencapai tujuan atau keinginan. Frustasi dapat dialami sebagai suatu ancaman
dan kecemasan. Akibat dari ancaman tersebut dapat menimbulkan kemarahan.
Sedangkan Pasif adalah respons dimana individu tidak mampu mengungkapkan
perasaan yang dialami.Agresif merupakan perilaku yang menyertai marah namun
masih dapat dikontrol oleh individu. Orang agresif biasanya tidak mau
mengetahui hak orang lain. Dia berpendapat bahwa setiap orang harus bertarung
untuk mendapatkan kepentingan sendiri dan mengharapkan perlakuan yang sama
dari orang lain.Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat disertai

61
 kehilangan kontrol diri. Pada keadaan ini individu dapat merusak dirinya sendiri
maupun terhadap orang lain.

D. Mekanisme Koping

Mekanisme koping adalah setiap upaya yang diarahkan pada

penatalaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan
mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri. (Susilo 2009).
Kemarahan merupakan ekspresi dari rasa cemas yang timbul karena adanya
ancaman. Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk
melindungi diri antara lain :

1. Sublimasi adalah Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia artinya di

mata masyarakat untuk suatu dorongan yang mengalami hambatan
penyalurannya secara normal. Misalnya seseorang yang sedang marah
melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti meremas adonan kue,
meninju tembok dan sebagainya, tujuannya adalah untuk mengurangi
ketegangan akibat rasa marah.

2. Proyeksi merupakan menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya atau

keinginannya yang tidak baik. Misalnya seseorang wanita muda yang
menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual terhadap rekan
sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba merayu,
mencumbunya.

3. Represi adalah mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan

masuk ke alam sadar. Misalnya seseorang anak yang sangat benci pada orang
tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi menurut ajaran atau didikan yang
diterimanya sejak kecil bahwa membenci orang tua merupakan hal yang
tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga perasaan benci itu ditekannya
dan akhirnya ia dapat melupakannya.

4. Reaksi formasi adalahcara mencegah keinginan yang berbahaya bila

diekspresikan, dengan melebih-lebihkan sikap dan perilaku yang berlawanan
dan menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya seorang yang tertarik pada
teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut dengan kasar.

5. Displacement merupakan cara untuk melepaskan perasaan yang tertekan

biasanya bermusuhan, pada obyek yang tidak begitu berbahaya seperti yang
pada mulanya yang membangkitkan emosi itu. Misalnya Timmy berusia 4
tahun marah karena ia baru saja mendapat hukuman dari ibunya karena

62
 menggambar di dinding kamarnya. Dia mulai bermain perang-perangan
dengan temannya.

III. A. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

Perilaku Kekerasan/amuk

Harga Diri Rendah

B. Masalah Keperawatan dan data yang perlu di kaji

a. Perilaku kekerasan / amuk
Data Subjektif :Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang, Klien suka
membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah, Klien mengatakan benci dengan orang yang mengejeknya.
Data Objektif :Klien tampak matamerah, wajah agak merah, nada suara tinggi
dan keras, bicara menguasai, ekspresi marah saat membicarakan orang,
pandangan tajam, Merusak dan melempar barang barang.

IV. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan pada klien perilaku kekerasan

menurut Budi Anna Kelia, 2006 adalah sebagai berikut ;
a. Resiko perilaku mencederai diri  sendiri orang lain dan lingkungan.
b. Perilaku kekerasan.
c. Gangguan pemeliharaan.
d. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik.

63
V. Rencana Tindakan Keperawatan
Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya

KriteriaHasil : Setelah 2 x interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percayakepada

erawat :

a. Wajah cerah, tersenyum.

b. Mau berkenalan.
c. Ada kontak mata.
d. Bersedia menceritakan perasaan.

Bina hubungan saling percaya dengan :

a. Beri salam setiap berinteraksi.

b. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan.
c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien.
d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali interaksi..
e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien.
f. Buat kontrak interaksi yang jelas.
g. Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien.

Tuk 2 : Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang

dilakukannya.

KriteriaHasil : Setelah 2 x pertemuan klien menceritakan penyebab perilaku

kekerasan yang dilakukannya :

Menceritakan penyebab perasaan jengkel/kesal baik dari diri sendiri maupun

lingkungannya.

Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya :

a. Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelnya.

b. Dengarkan tanpa menyela atau member penilaian setiap ungkapan perasaan klien.

Tuk 3 : Klien dapat Mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

KriteriaHasil : Setelah 2 x pertemuan klien menceritakan tanda-tanda saat terjadi

perilaku kekerasaan:

a. Tanda fisik : mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang dan lain-lain
b. Tanda emosional : Perasaan marah, jengkel, bicara kasar
c. Tanda social : bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasaan

Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasaan yang dialaminya :

64
 a. Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik) saat perilaku
kekerasan terjadi
b. Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda emosional) saat
terjadi perilaku kekerasan
c. Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda
social) saat terjadi perilaku kekerasan.

DAFTAR PUSTAKA

Dalami Ernawati.2009.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Jiwa.jakarta : trans info media

www.google.asuhankeperawatangangguanjiwapadaperilakukekerasan.com
diambil pada tanggal 2 april 2011 pada waktu 14.30 WIB.

65
 STRATEGI PELAKSANAAN

I. PROSES KEPERAWATAN
A. Kondisi Klien
Klien mengatakan pernah melakukan tindak kekerasan, klien tampak tegang, matanya melotot, klien mengatakan pernah marah
karena dipukul temannya, klien tampak mengepalkan tangan, klien tampak jalan mondar mandir.

B. Diagnosa Keperawatan
Perilaku Kekerasan

C. Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan
4. Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang digunakan
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
6. Klien dapat mengidentifikasi cara kontruktif dalam mengungkapkan
kemarahan.
7. Klien dapat mendemonstrasikan latihan cara mengontrol perilaku fisik

D. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya
2. Diskusikan penyebab perilaku kekerasan
3. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
4. Diskusikan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
5. Diskusikan akibat perilaku kekerasan

66
 6. Latih mencegah perilaku kekerasan dengan cara fisik : tarik nafas dalam
7. Masukkan ke jadwal kegiatan harian

II. STRATEGI KOMUNIKASI

A. Tahap Orientasi
1. Salam Terapeutik
“Selamat pagi Bapak/Ibu, perkenalkan nama saya suster _____, Nama Bapak/Ibu siapa? Lebih suka dipanggil siapa? Bapak/Ibu,
saya adalah mahasiswa S1 keperawatan STIKIM Jakarta Selatan, saya praktek di sini selama 5 hari dari tanggal __-__ 20__. Saya
praktek pada __ hari dari pukul __-__ ”

2. Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu hari ini? Bagaimana tidurnya semalam? Adakah yang Bapak/Ibu pikirkan? Kenapa Bapak/Ibu
bisa kesal dan marah?”

3. Kontrak
a. Topik : “Pagi ini kita berbincang – bincang sebentar Bapak/Ibu untuk melakukan perkenalan? Dan berbincang – bincang
tentang apa yang Bapak/Ibu rasakan sekarang ini?”.
b. Waktu : “Bapak/Ibu mau kita berbincang – bincang berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit saja? Dari pukul __ - __ ya
Bapak/Ibu”.
c. Tempat : “Dimana kita berbincang – bincang Bapak/Ibu? Bagaimana kalau dimeja makan saja?”.
d. Tujuan : “Agar kita saling mengenal, Bapak/Ibu lebih mengenal suster dan suster lebih mengenal Bapak/Ibu, serta
Bapak/Ibu dapat mengenal perasaan apa yang Bapak/Ibu rasakan sekarang ini”.

B. Tahap Kerja

67
 “Bapak/Ibu sudah berapa lama dirawat disini? Kalau suster boleh tahu ada masalah apa sampai Bapak/Ibu dibawa kesini?”. “Apa
yang menyebabkan Bapak/Ibu marah? Apakah sebelumnya Bapak/Ibu pernah marah? Terus, apa penyebabnya? Samakah dengan
yang sekarang? Oh....yah, jadi ada 2 penyebab marah Bapak/Ibu”. “Pada saat penyebab marah itu ada, seperti Bapak/Ibu pulang ke
rumah dan anggota keluarga bertanya disaat Bapak/Ibu lelah, apa yang Bapak/Ibu rasakan?”. “Apakah Bapak/Ibu merasakan kesal
kemudian dada berdebar-debar, mata melotot, rahang terkatup rapat dan tangan mengepal?”. “Setelah itu apa yang Bapak/Ibu
lakukan? Oh...yah, jadi Bapak/ibu memukul anak dan memecahkan piring. Apakah dengan cara ini masalah terselesaikan? Iya, tentu
tidak”.
“Apa kerugian dari cara yang Bapak/Ibu lakukan? Betul, keluarga jadi sakit dan takut. Menurut Bapak/Ibu adakah cara lain yang
lebih baik? Maukah Bapak/Ibu belajar satu cara mengungkapkan kemarahan dengan baik tanpa menimbulkan kerugian?”. “Ada
beberapa cara untuk mengontrol kemarahn Bapak/Ibu. Salah satunya adalah dengan cara fisik. Jadi melalui kegiatan fisik disalurkan
rasa marah”. “Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu?”. “Begini Bapak/Ibu, kalau tanda-tanda marah tadi sudah Bapak/Ibu
rasakan maka Bapak/Ibu berdiri, lalu tarik nafas dari hidung sambil mengangkat kedua tangan ke atas, tahan sebentar lalu keluarkan
perlahan – lahan melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan sambil membungkukkan badan. Ayo coba lagi, tarik nafas melalui
hidung sambil mengangkat kedua tangan ke atas, bagus.... tahan 3 detik dan tiup melalui mulut sambil membungkukkan badan. Nah,
lakukan 5 kali. Bagus sekali, Bapak/Ibu sudah bisa melakukannya. Bagaimana perasaannya?”. “Nah, sebaiknya latihan ini ibu
lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-waktu rasa marah itu muncul Bapak/Ibu sudah terbiasa melakukannya”.

C. Tahap Terminasi
1. Evaluasi
a. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah melakukan latihan teknik nafas dalam tadi pak?”.

b. Evaluasi Obyektif
“Coba Bapak/Ibu praktekkan lagi bagaimana cara melakukan teknik nafas dalam”.

2. Rencana Tindak Lanjut

“Suster berharap jangan lupa latihan nafas dalamnya yah Bapak/Ibu. Lakukan ketika muncul marah dan jangan lupa Bapak/Ibu
memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian latihan yah Bapak/Ibu”.

68
3. Kontrak Yang Akan Datang
a. Topik : “Baik Bapak/Ibu kita sudah selesai berbincang – bincang, besok saya akan menemui Bapak/Ibu kembali untuk
melihat perkembangan kondisi Bapak/Ibu dan mengajarkan teknik Relaksasi yang lain”.
b. Tempat : “Dimana sebaiknya kita bertemu besok Bapak/Ibu? Bagaimana disini saja?”.
c. Waktu : “Bapak/Ibu mau jam berapa kita bertemu besok? Bagaimana kalau jam __? Baiklah pak, saya permisi dulu,
sampai jumpa besok”.

69