MAKALAH KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN JEPERAWATAN

PASIEN DENGAN HALUSINASI

Dosen Pengampu :
Ns. Idayati,. S.Kep. M.Kes

DisusunOleh :
Ela Desi Astuti (2020205202214)
Mia Vinola Ivani (2020205202229)
Nesi Marantina (2020205202229)
Verdianto (2020205202252)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRIGSEWU LAMPUNG

FAKULTAS KESEHATAN
PROGAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN 2022
A. KONSEP HALUSINASI

1. Pengertian
Menurut Pardede, Silitonga & Laia (2020) halusinasi merupakan keadaan
seseorang yang mengalami perubahan pola dan jumlah rangsangan yang
dimulai secara internal atau eksternal di sekitarnya dengan pengurangan,
pembesaran, distorsi, atau ketidaknormalan respon terhadap setiap
rangsangan.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu beupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu.Klien merasakan stimulus
yang sebetul-betulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa, klien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus nyata.
(Keliat, 2014)

2. Karakteristik perilaku yang dapat ditunjukan klien dan kondisi

halusinasi menurut Direja (2011).
1. Halusinasi pendengaran
Data subyektif :
Klien mendengarkan suara atau bunyi tanpa stimulus nyata, melihat
gambaran tanpa stimulus yang nyata, mencium nyata stimulus yang nyata,
merasa makan sesuatu, merasa ada sesuatu pada kulitnya,takut terhadap
suara atau bunyi yang di dengar,ingin memukul dan melempar barang.
Data obyektif :
Klien berbicara, senyum dan tertawa sendiri, pembicaraan kacau dan
terkadang tidak masuk akal, tidak dapat membedakan hal yang nyata dan
tidak nyata, menarik diri dan menghindar dari orang lain, disorientasi,
tidak bisa memusatkan perhatian atau konsentrasi menurun, perasaan
curiga, takut,gelisah, bingung, ekpresi wajah tegang, muka merah dan
pucat,tidak mampu melakukan aktifitas mandiri dan kurang mengontrol
diri, menunjukan perilaku, merusak diri dan lingkungan.

2. Halusinasi penglihatan
Data subyektif:
Klien akan menunjuk- nunjuk kearah tertentu, akan merasa ketakutan
terhadap sesuatu yang tidak jelas.
Data obyektif:
Klien melihat bayangan seperti melihat hal-hal yang lain hantu atau lainya
yang sebenarnya tidak ada.

3. Halusinasi penghidung
Data Subyektif :
Klien membau-bauan seperti merasakan bau darah,urine
kadang- kadang bau terasa menyenangkan.
Data Objektif :
Klien menghidung seperti sedang membaui bau-bauan
tertentu klie akan menutup hidung.

4. Halusinasi pengecap
Data Subyektif :
Klien merasakan seperti rasa darah, urin atau yang lainya
dalam mulutnya.
Data Obyektif :
Klien sering meludah, dan muntah- muntah tanpa sebab.
5. Halusinasi Perabaan
Data Subyektif :
Klien mengatakan merasa ada hewan atau ada sesuatu
yang melekat pada permukaan kulitnya.
Data Obyektif :
Klien sering mengusap-usap kulitnya berharap hewan atau
yang lainya pergi dari kulitnya.

3. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil
observasi terhadap pasien serta ungkapan pasien menurut (Oktiviani,
2020) :
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3. Gerakan mata cepat
4. Menutup telinga
5. Respon verbal lambat atau diam
6. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan
7. Terlihat bicara sendiri
8. Menggerakkan bola mata dengan cepat
9. Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
10. Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain
11. Disorientasi (waktu, tempat, orang)
12. Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah
13. Perubahan perilaku dan pola komunikasi
14. Gelisah, ketakutan, ansietas
15. Peka rangsang
16. Melaporkan adanya halusinasi
 4. Etiologi Faktor predisposisi klien halusinasi menurut (Oktiviani,
2020)
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi, hilang percaya diri.
b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungan sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungan.
c. Biologis
Faktor biologis Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa.
Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogen neurokimia.Akibat stress
berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak. d.
Psikologis Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adikitif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa
depannya, klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam khayal.
e. Sosial Budaya
Meliputi klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan comforting, klien
meganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan.
Klien asyik dengan Halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk
memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang
tidak didapatkan dakam dunia nyata.
2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi merupakan stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai
tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk
menghadapinya. Seperti adanya rangsangan dari lingkungan, misalnya
partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak komunikasi, objek
yang ada di lingkungan dan juga suasana sepi atau terisolasi, sering menjadi
pencetus terjadinya halusinasi.
Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh
mengeluarkan zat halusinogenik. Penyebab Halusinasi dapat dilihat dari lima
dimensi (Oktiviani, 2020) yaitu :
a. Dimensi fisik:
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaaan obatobatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang
lama.
b. Dimensi Emosional:
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi
dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup
lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien
berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
c. Dimensi Intelektual:
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tidak
jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
d. Dimensi Sosial:
 Klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan comforting, klien
meganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat
membahayakan. Klien asyik dengan Halusinasinya, seolah-olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial,
kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dakam dunia nyata.
e. Dimensi Spiritual:
Secara sepiritual klien Halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya
secara sepiritual untuk menyucikan diri. Saat bangun tidur klien merasa
hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. Individu sering memaki takdir
tetapi lemah dalam upaya menjemput rezeki, menyalahkan lingkungan
dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.

5. Fase Halusinasi Halusinasi terbagi atas beberapa fase (Oktiviani,

2020):
a. Fase Pertama / Sleep disorder
Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin
terasa sulit karna berbagai stressor terakumulasi, misalnya kekasih hamil,
terlibat narkoba, dikhianati kekasih, masalah dikampus, drop out, dst.
Masalah terasa menekan karena terakumulasi sedangkan support sistem
kurang dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur
berlangsung trus-menerus sehingga terbiasa menghayal. Klien
menganggap lamunanlamunan awal tersebut sebagai pemecah masalah
b. Fase Kedua / Comforting
Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas,
kesepian, perasaan berdosa, ketakutan, dan mencoba memusatkan
pemikiran pada timbulnya kecemasan. Ia beranggapan bahwa
pengalaman pikiran dan sensorinya dapat dia kontrol bila kecemasannya
 diatur, dalam tahap ini ada kecenderungan klien merasa nyaman dengan
halusinasinya
c. Fase Ketiga / Condemning
Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias.
Klien mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan mulai berupaya
menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang dipersepsikan klien
mulai menarik diri dari orang lain, dengan intensitas waktu yang lama.
d. Fase Keempat / Controlling Severe Level of Anxiety
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang datang.
Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah
dimulai fase gangguan psikotik.
e. Fase ke lima / Conquering Panic Level of Anxiety
Pengalaman sensorinya terganggu. Klien mulai terasa terancam dengan
datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman
atau perintah yang ia dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat
berlangsung selama minimal empat jam atau seharian bila klien tidak
mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.

6. Penatalaksanaan Medis Halusinasi

Merupakan salah satu gejala yang paling sering terjadi pada gangguan
Skizofrenia. Dimana Skizofrenia merupakan jenis psikosis, adapun tindakan
penatalaksanaan dilakukan dengan berbagai terapi (Pardede, Keliat & Wardani,
2013) yaitu :
1. Psikofarmakologis
Obat sangat penting dalam pengobatan skizofrenia, karena obat dapat
membantu pasien skizofrenia untuk meminimalkan gejala perilaku
kekerasan, halusinasi, dan harga diri rendah. Sehingga pasien skizofrenia
harus patuh minum obat secara teratur dan mau mengikuti perawatan.
a. Haloperidol (HLD)
 Obat yang dianggap sangat efektif dalam pengelolaan hiperaktivitas,
gelisah, agresif, waham, dan halusinasi.
b. Chlorpromazine (CPZ)
Obat yang digunakan untuk gangguan psikosis yang terkait
skizofrenia dan gangguan perilaku yang tidak terkontrol
c. Trihexilpenidyl (THP)
Obat yang digunakan untuk mengobati semua jenis parkinson dan
pengendalian gejala ekstrapiramidal akibat terapi obat.

2. Terapi kejang listrik (Electro Compulsive Therapy),

Suatu terapi fisik atau suatu pengobatan untuk menimbulkan kejang grand
mal secara artifisial dengan melewatkan aliran listrik melalui elektroda yang
dipasang pada satu atau dua temples pada pelipis. Jumlah tindakan yang
dilakukan merupakan rangkaian yang bervariasi pada setiap pasien
tergantung pada masalah pasien dan respon terapeutik sesuai hasil
pengkajian selama tindakan.
Pada pasien Skizofrenia biasanya diberikan 30 kali. ECT biasanya diberikan
3 kali seminggu walaupun biasanya diberikan jarang atau lebih sering.
Indikasi penggunaan obat: penyakit depresi berat yang tidak berespon
terhadap obat, gangguan bipolar di mana pasien sudah tidak berespon lagi
terhadap obat dan pasien dengan bunuh diri akut yang sudah lama tidak
mendapatkan pertolongan.

3. Psikoterapi
Membutuhkan waktu yang relatif lama, juga merupakan bagian penting
dalam proses terapeutik. Upaya dalam psikoterapi ini meliputi:
memberikan rasa aman dan tenang, menciptakan lingkungan terapeutik,
 memotivasi klien untuk dapat mengungkapkan perasaan secara verbal,
bersikap ramah, sopan, dan jujur terhadap klien.

7. Komplikasi
Halusinasi dapat menjadi suatu alasan mengapa klien melakukan tindakan
perilaku kekerasan karena suara-suara yang memberinya perintah sehingga
rentan melakukan perilaku yang tidak adaptif. Perilaku kekerasan yang timbul
pada klien skizofrenia diawali dengan adanya perasaan tidak berharga, takut dan
ditolak oleh lingkungan sehingga individu akan menyingkir dari hubungan
interpersonal dengan orang lain,komplikasi yang dapat terjadi pada klien
dengan masalah utama gangguan sensori persepsi: halusinasi, antara lain: resiko
prilaku kekerasan, harga diri rendah dan isolasi sosial (Keliat, 2014).
1. FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih TANGGAL RAWAT: 3 April 2022

A. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn.AR Tanggal Pengkajian : 6 April 2022

Umur : 25 tahun No. RM : 001/RSEB/RM/2022

Informan : Ny.N

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata “tidak” dan “pergi”
sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia berkata
ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien tersebut ke
dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak berhasil.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
√
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik √ 23

Aniaya Seksual √ 23

Penolakan

KDRT

Tindakan Kriminal

Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Pasien pernah mengalami aniaya fisik (korban pemerkosaan)
pada usia 23 tahun. Dan pasien pernah mengalami aniaya
seksual (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun.
 Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri :Harga Diri Rendah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak √

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan sering diintip
oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi sekolah pada saat ia duduk
dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP).

Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional, Harga Diri Rendah (HDR).

D. MASALAH FISIK

1. Tanda Vital TD: 100/80 mmHg N: 100 x/menit

RR: 24 x/menit T: 36,70 C

2. Ukur TB: 165 cm BB: 47 kg

3. Keluhan Fisik Ya √ Tidak

Jelaskan : Pasien sering mengeluh sakit pada alat kelaminnya saat

BAK dan sering mengeluh gatal pada alat kelaminnya pada
saat malam hari sehingga pasien takut dan malu untuk
berinteraksi dan takut untuk diketahui oleh orang lain.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial.

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien (25 tahun)

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

Jelaskan : Komunikasi pada keluarga pasien (Nn.An) tidak efektif.

Setiap anak AR mendapatkan masalah, ia tidak pernah mau
untuk menceritakan masalah kepada orang tuanya maupun
kepada saudara kandungnya. Ia biasanya hanya
memendamnya sendiri. Bila ada masalah dalam keluarga,
biasanya tidak dibicarakan kepada seluruh anggota keluarga.
(buat yang tinggal satu rumah dengan garis putus2)

Masalah Keperawatan : Komunikasi inefektif.

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor dan merasa
tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini.

b. Identitas diri : Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita.

c. Peran : Pasien merasa sedih karena semenjak kejadian tersebut pasien

berhenti kuliah karena merasa malu dengan teman-temannya.

d. Ideal diri : Pasien bercita-cita ingin menjadi seorang guru SMA.

e. Harga diri : Semenjak kejadian tersebut keluarga pasien jarang mengajak

pasien untuk berkomunikasi.

Masalah Keperawatan: Pasien mengalami gangguan gambaran diri, peran, ideal diri,
dan gangguan harga diri rendah.

3. Hubungan Sosisl

a. Orang yang berarti: Ayah dan ibu.

 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat (dirumah dan di RS):

 Di lingkungan masyarakat: Pasien dulu aktif di lingkungan di masyarakat,

pasien tergabung dalam Remaja Islam masjid.
 Di Lingkungan Rumah Sakit: Pasien mau mengikuti kegiatan kelompok yang
diadakan oleh perawat seperti TAK.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS):

 Di lingkungan masyarakat: Pasien merasa sulit untuk berkomunikasi dengan

orang lain karena pasien merasa malu dan jijik dengan dirinya dan merasa
semua orang membencinya.
 Di lingkungan rumah sakit: Pasien merasa sulit untuk berinteraksi dengan
pasien lain dan petugas kesehatan karena pasien merasa malu.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah dan Isolasi Sosial.

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan : Pasien menganut agama islam.

b. Kegiatan ibadah : (di rumah dan di RS)

 Pada saat sebelum kejadian pemerkosaan pasien sangat tekun beribadah

namun setelah kejadian itu pasien kadang-kadang beribadah dan kadang-
kadang tidak.

 Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien merasa
gelisah dan tidak tenang

Masalah Keperawatan : Distress spiritual.

F. STATUS MENTAL

1. Penampilan √ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan
pakaiannya kusut.
 Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap √ Agitasi

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan : pasien tampak tegang saat berbicara, mata melotot

tertuju pada satu titik, lalu tiba-tiba pasien menjerit
sambil menutup telinga.

Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal (agitasi), halusinasi

3. Aktifitas Motorik

√ Tik Grimsen Tremor Kompulsif

Jelaskan : mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan
pasien tampak terlihat ketakutan.

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

4. Alam perasaan

Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien tampak ketakutan sambil menutup mata dan

telinga serta mengatakan “tidak”, bahkan pasien sampai
menangis.

Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : ketakutan.

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba menjerit

dengan mata melotot dan gerakan tangan seperti
menghalau sesuatu.

Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan :labil.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Pasien tampak tidak kooperatif ketika menjawab

pertanyaan dari perawat, pasien menutup mata dan
menutup telinga.

Masalah Keparawatan : Kerusakan komunikasi verbal.

7. Persepsi halusinasi

√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat terjadi

halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya halusinasi, isi
halusinasi, fase halusinasi

pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga dan

memandang pada satu titik lalu berkata “tidak” dan “pergi”.
Tangan pasien seperti menghalau sesuatu yang ada di
depannya.

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan.

8. Proses pikir

√ Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangaan pembicaraan/

Preservasi

Jelaskan : Ketika menjawab pertanyaan perawat pasien terlihat berbelit-

belit (tujuannya sampai) dalam menjawab pertanyaan perawat

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi pikir

Obesesi √ Phobia Hipokondria

 Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran √ Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : pasien tampak ketakutan dengan mata melotot pada satu titik
dan menutup telinga. Dan pasien terlihat curiga terhadap
perawat yang mencoba berinteraksi dengannya

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran.

Waham curiga

10. Tingkat kesadaran

√
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat √ Orang

Jelaskan : Pasien selalu salah menyebutkan nama orang yang ditunjuk

oleh perawat

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan : Ketika ditanya oleh perawat terhadap aktivitas yang baru saja
dilakukan pasien tidak ingat

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana
 Jelaskan : saat ditanya pasien tidak mampu berkonsentrasi. Pasien
terlihat bingung dan menggeleng.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari

seperti makan dan minum sendiri (jika diberikan
pertanyaan mis. Apakah mau mandi dulu apa mau
makan dulu).

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : pasien menyalahkan orang tuanya yang tidak mau
mendengarkan dan membantu menyelesaikan masalahnya.
Pasien juga menyalahkan laki-laki yang telah
memperkosanya karena kasus perkosaan itu menyebabkan dia
merasa kehilangan masa depannya.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS)

1. Makan dan minum

√ Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien masih dibantu dalam hal menyiapkan makan dan

minum namun dapat makan dan minum sendiri.

Masalah Keperawatan : -

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan Total

 Jelaskan : Pasien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain

Masalah Keperawatan : -

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain

Masalah Keperawatan : -

4. Berpakaian/berhias
√
Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut.

Masalah Keperawatan : Deficit perawatan diri (berhias).

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lamanya: 1 jam

√ Tidur malam lamanya: sulit, sering mendengar suara-suara yang ingin

membunuhnya.

√ Kegiatan sebelum/sesudah tidur: membaca doa.

Jelaskan : Tidur siang lamanya 1 jam, saat tidur malam pasien

mengalami kesulitan untuk tidur dan sering mendengar suara-
suara yang ingin membunuhnya, kegiatan yang dilakukan
pasien sebelum tidur yaitu membaca doa.

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur.

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.

Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah :

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung √

Jelaskan : Pasien dapat mengatasi halusinasinya dengan bantuan keluarga

Masalah Keperawatan : -

8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan
√
Menjaga kerapian rumah √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan √

Jelaskan : Pasien tidak dapat melekukan kegiatan didalam rumah seperti

mencuci pakaian dan mengatur keuangan.

Masalah Keperawatan : -

9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak

Belanja √

Transportasi √

Jelaskan : Pasien dapat berbelanja namun dengan melihat catatan belanja dan
pasien dapat menggunakan transportasi (angkutan umum) untuk
berbelanja

Masalah Keperawatan : -

H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

 Teknik Relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya ........... Lainnya ..............

Jelaskan : Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih sering

menghindar dan melupakan masalah tersebut.

Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif.

ANALISA DATA

DATA MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan bahwa Gangguan persepsi sensori: halusinasi
ada orang yang akan (pendengaran dan penglihatan)
membunuhnya.
- Pasien mengatakan bahwa ia
melihat segerombolan laki-
laki yang datang
menghampirinya dan akan
memperkosanya.
- Pasien mengatakan bahwa ia
merasa ketakutan.

OBJEKTIF
- Pasien tampak ketakutan
- Pasien menutup kedua
telinga sambil berkata
“tidak” dan “pergi”.
- Bibir pasien tampak gemetar
- Pasien tampak berkeringat
- Pandangan tertuju pada satu
 titik.
- Pasien menggerakan tangan
seperti mengusir sesuatu

SUBJEKTIF
 Pasien mengatakan bahwa Isolasi Sosial : Menarik Diri
hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
 Pasien mengatakan bahwa
sering merasakan kesepian
dan ditolak oleh orang tua
maupun saudara-saudaranya.
 Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang
lain tidak ada gunanya.

OBJEKTIF
 Pasien tidak mau bicara.
 Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan
orang yang terdekat
(orangtua maupun saudara-
saudaranya).
 Menjawab pertanyaan kurang
spontan.
 Pasien apatis.
SUBJEKTIF

 Pasien mengatakan bahwa Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah

hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
 Pasien mengatakan tidak mau
 berinteraksi dengan orang
lain.
OBJEKTIF

 Pasien mengejek dan

mengkritik dirinya.
 Pasien tidak berani menatap
mata perawat atau orang lain
bila diajak berbicara.
 Bicara pasien lambat dengan
nada suara lemah.
 Pasien berpakaian tidak rapi
dan tidak memperdulikan
dirinya.

I. ASPEK MEDIK

Diagnosa medis : Skizofrenia

Terapi medik : Dengan pemberian psikofarmakoterapi. Yaitu dengan menggunakan obat-

obatan anti psikotik yaitu:

 golongan butiroferon: Haloperidol, Haldol, Serenace, Ludomer. Pada kondisi akut

biasanya diberikan dalam bentuk injeksi melalui Intramuskular (IM) dengan dosis 3x5
mg. Pemberian injeksi biasanya cukup 3x24 jam. Setelah klien diberikan obat per oral
3x1,5 mg atau 3x5 mg.

 Golongan fenotiazine: Chlorpromazine/ Largactile/ Promactile. Biasanya diberikan

per oral. Pada kondisi akut biasanya diberikan 3x100 mg. Apabila kondisi sudah
stabil, dosis dapat dikurangi 1x100 mg pada malam hari saja.

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

2. Isolasi Sosial : Menarik Diri

 3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

4. Resiko Perilaku Kekerasan

5. Defisit Perawatan diri

6. Regimen perawatan tidak efektif

7. Distress spiritual

K. POHON MASALAH (buat cabang dari masalah keperawatan yang terdapat di

pengkajian)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Core Problem
Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik

Diri

Gangguan Konsep diri :

Harga Diri Rendah

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

2. Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah

4. Resiko Perilaku Kekerasan

 2. ANALISA DATA

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Gangguan Tujuan umum: Klien
persepsi sensori; dapat berhubungan
Halusinasi dengan orang lain untuk
Pendengaran mencegah timbulnya
dan penglihatan halusinasi.
Tujuan khusus:
1. Klien dapat membina -Ekspresi wajah bersahabat, 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
hubungan saling klien nampak tenang, mau dengan klien dengan menggunakan/ sebagai dasar interaksi perawat
percaya. berjabat tangan, membalas komunikasi terapeutik yaitu sapa dan klien.
salam, mau duduk dekat klien dengan ramah, baik secara
perawat. verbal maupun non verbal,
perkenalkan nama perawat, tanyakan
nama lengkap klien dan panggilan
yang disukai, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji,
bersikap empati dan menerima klien
apa adanya.
2. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya. 2. Mengetahui masalah yang
3. Dengarkan klien dengan penuh dialami oleh klien.
perhatian dan empati. 3. Agar klien merasa

1. Adakan kontak sering dan singkat.
2. Klien dapat -Klien dapat membedakan
mengenal antara nyata dan tidak nyata.
halusinasinya. 2. Observasi segala perilaku klien
verbal dan non verbal yang
berhubungan dengan halusinasi.
3. Terima halusinasi klien sebagai hal
yang nyata bagi klien, tapi tidak
nyata bagi perawat.
4. Diskusikan dengan klien situasi
yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan situasi.
5. Diskusikan dengan klien faktor
predisposisi terjadinya halusinasi.
1. Diskusikan dengan klien tentang
tindakan yang dilakukan bila
3. Klien dapat -Klien dapat menyebutkan halusinasinya timbul.
mengontrol halusinasi. tindakan yang dapat dilakukan
. apabila halusinasinya timbul.
1. Diskusikan dengan klien tentang
-Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasinya.
diperhatikan.
1. Menghindari waktu kosong
yang dapat menyebabkan
timbulnya halusinasi.
2. Halusinasi harus kenal
terlebih dahulu agar intervensi
efektif
3. Meningkatkan realita klien
dan rasa percaya klien.
4. Peran serta aktif klien
membantu dalam melakukan
intervensi keperawatan.
5. Dengan diketahuinya faktor
predisposisi membantu dalam
mengontrol halusinasi.
1. Mengetahui tindakan yang
dilakukan dalam mengontrol
halusinasinya.
1. Meningkatkan pengetahuan
klien tentang cara memutuskan
 cara memutuskan halusinasi
yaitu dengan melawan suara itu
dengan mengatakan tidak mau
mendengar, lakukan kegiatan :
menyapu/mengepel, minum obat
secara teratur, dan lapor pada
perawat pada saat timbul
halusinasi.
-Klien mau minum obat dengan
teratur.
4. Klien dapat
memanfaatkan obat
dalam mengontrol
halusinanya.
-Klien mendapat sistem
pendukung keluarga.
5. Klien mendapat
sistem pendukung
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya.
2. Dorong klien menyebutkan
kembali cara memutuskan halusinasi.
3. Berikan reinforcement positif atas
keberhasilan klien menyebutkan
kembali cara memutuskan
halusinasinya.
1. Diskusikan dengan klien tentang
obat untuk mengontrol halusinasinya.
1. Kaji kemampuan keluarga tentang
tindakan yg dilakukan dalam
merawat klien bila halusinasinya
timbul.
2. Diskusikan juga dengan keluarga
tentang cara merawat klien yaitu
jangan biarkan klien menyendiri,
selalu berinteraksi dengan klien,
anjurkan kepada klien untuk rajin
minum obat, setelah pulang kontrol 1
x dalam sebulan.
halusinasi.
2. Hasil diskusi sebagai bukti
dari perhatian klien atas apa yg
dijelaskan
3. Meningkatkan harga diri
klien
1. Meningkatkan pengetahuan
klien tentang fungsi obat yang
diminum agar klien mau minum
obat secara teratur.
1. Mengetahui tindakan yang
dilakukan oleh keluarga dalam
merawat klien.
2. Meningkatkan pengetahuan
keluarga tentang cara merawat
klien.
 3. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. 6-4-2022 Gangguan Tujuan umum:
persepsi sensori: Klien dapat berhubungan
Halusinasi dengan orang lain untuk
Pendengaran dan mencegah timbulnya
penglihatan halusinasi.
Tujuan khusus:
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya. 1. Membina hubungan saling S:
percaya dengan klien dengan - Klien menjawab salam dari perawat
menggunakan/ komunikasi - Klien menyebutkan nama lengkap dan nama
terapeutik yaitu sapa klien dengan panggilannya.
ramah, baik secara verbal maupun - Klien mengatakan dia sering mendengar suara-
non verbal, perkenalkan nama suara yang mengancam akan membunuhnya.
perawat, tanyakan nama lengkap - Klien Pasien mengatakan bahwa ia melihat
klien dan panggilan yang disukai, segerombolan laki-laki yang datang
jelaskan tujuan pertemuan, jujur menghampirinya dan akan memperkosanya.
dan menepati janji, bersikap O:
empati dan menerima klien apa - Klien sudah mau berbicara dan menatap
adanya. perawat.
2. Mendorong klien - Klien tidak lagi takut dengan orang lain.
mengungkapkan perasaannya. A:
3. Mendengarkan klien dengan - Klien mampu membina hubungan saling
 penuh perhatian dan empati. percaya dengan perawat
- Klien mampu mengungkapkan perasaannya.
P:
Pasien:
- Klien mengulang kegiatan yang telah
dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan harian
yang telah dibuat bersama perawat.
Perawat :
- Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dan melanjutkan ke rencana tindakan
selanjutnya.

2. Klien dapat mengenal 1. Mengadakan kontak sering dan
halusinasinya. singkat.
2. Mengobservasi segala perilaku
klien verbal dan non verbal yang
berhubungan dengan halusinasi.
3. Menerima halusinasi klien
sebagai hal yang nyata bagi klien,
tapi tidak nyata bagi perawat.
4. Mendiskusikan dengan klien
situasi yang menimbulkan dan
tidak menimbulkan halusinasi.
5. Mendiskusikan dengan klien
faktor predisposisi terjadinya
S:
- Pasien menyebutkan jenis halusinasinya yaitu
halusinasi pedengaran dan penglihatan
- Pasien menyebutkan isi halusinasinya, ia
melihat segerombolan laki-laki yang datang
menghampirinya dan akan memperkosanya dan
juga suara-suara yang mengancam akan
membunuhnya.
- Pasien dapat menyebutkan frekuensi (seberapa
sering) dia mengalami halusinasi, yaitu 5 kali
dalam sehari.
- Pasien menyebutkan situasi yang dapat
menyebabkan timbulnya halusinasi, yaitu saat
dia sendirian di kamar
 halusinasi. - Pasien mengatakan respon/cara-cara yang
digunakannya untuk mengatasi halusinasi yaitu
dengan mengusir halusinasinya dengan menutup
telinga dan mengusirnya dengan mengatakan
“pergi”.
O: -
A:
- Klien mampu mengenal halusinasinya
P:
Pasien :
- Menganjurkan pasien untuk mengingat
kembali hal-hal apa yang meyebabkan
munculnya halusinasi dan kapan
waktunya.
- Klien mengulang kegiatan yang telah
dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan
harian yang telah dibuat bersama
perawat.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dan melanjutkan ke rencana tindakan
selanjutnya yaitu mengajarkan klien mengontrol
halusinasi.
1. Mendiskusikan dengan klien
3. Klien dapat mengontrol tentang tindakan yang dilakukan S: - Klien
halusinasi. bila halusinasinya timbul yaitu: O:
. - Mengajarkan klien cara - Klien mempraktekkan cara menghardik
menghardik halusinasi halusinasi
- Mengajarkan klien untuk - Klien berbincang-bincang dengan
berbincang- bincang orang lain (perawat atau pasien lain)
dengan orang lain - Klien mengepel lantai, menyapu dll.
- Mengajarkan klien untuk A: Klien mampu mengontrol halusinasi
melakukan aktivitas,
seperti menyapu, P:
mengepel lantai dll. Pasien :
Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan
(berlatih cara mengontrol halusinasi)
berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah
dibuat bersama perawat.
Perawat:
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan
1. Mendiskusikan kepada klien melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
tentang penggunaan obat untuk
mengontrol halusinasi, meliputi: 4 S:
Benar (Benar obat, dosis, waktu, - Klien menyebutkan tentang cara
4. Klien dapat cara penggunaan), indikasi obat, penggunaan obat dengan 4 Benar.
memanfaatkan obat dalam efek samping obat. - Klien menyebutkan indikasi obat
mengontrol halusinanya. - Klien dapat menyebutkan efek samping
obat.
O: Klien menggunakan obat dengan benar
A: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
mengkonsumsi obat
 P:
Pasien :
Menganjurkan klien untuk mengingat tentang
penggunaan obat dan memasukkan jadwal
minum obat ke jadwal kegiatan harian yang
telah dibuat bersama perawat.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan
1. Mengkaji kemampuan keluarga melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
tentang tindakan yg dilakukan
dalam merawat klien bila S:
halusinasinya timbul. - Keluarga menyebutkan tindakan yang
5. Klien mendapat sistem 2. Mendiskusikan juga dengan harus dilakukan / cara merawat klien.
pendukung keluarga keluarga tentang cara merawat - Keluarga menyebutkan cara mengatasi
dalam mengontrol klien yaitu jangan biarkan klien klien bila klien mengalami halusinasi
halusinasinya. menyendiri, selalu berinteraksi kembali.
dengan klien, anjurkan kepada - Keluarga menyebutkan cara
klien untuk rajin minum obat, menganjurkan klien untuk
setelah pulang kontrol 1 x dalam menggunakan obat dalam mengontrol
sebulan halusinasinya
O:
- Keluarga merawat dan mendukung
klien.
- Keluarga mengatasi klien saat klien
mengalami halusinasi.
A:
Keluarga mendukung klien dalam proses
perawatan klien dirumah.
P:
Keluarga :
Menganjurkan keluarga mendukung klien dalam
mengontrol halusinasi.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan
melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.