KLINIK SEHAT GAJAH

MADA
JL. Gajah Mada No 15 A-B-C Padang , Telp : 0751 7056743
Padang, 03 Oktober 2016
Nomor
Lampiran
Perihal

: 12/KSGM/IX/2016
:: Permohonan perpanjangan kerjasama

Kepada Yth
Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Padang
Di
Padang

Dengan hormat,
Berdasarkan perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Padang
nomor : 429/PKS/II-04/1215 dengan Klinik Sehat Gajah Mada nomor :
25/KSGM/XII/2015, pertanggal 28 Desember 2016 akan berakhir pada tanggal 31
Desember 2016.
Sesuai dengan pasal 6 angka 2
perjanjian kerjasama tersebut diatas,
sekurang-kurangnya tiga bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, para
pihak sepakat untuk saling memberitahukan jika hendak memperpanjang kerjasama
ini.
Untuk itu, kami dari Klinik Sehat Gajah Mada mengajukan permohonan
perpanjangan perjanjian kerjasama ini sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bpk bersama ini kami lampirkan Profil FKTP
Klinik Sehat Gajah Mada, Jl.Gajah Mada No 15 ABC Padang
Demikianlah permohonan perjanjian kerjasama ini kami sampaikan dengan
sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik selama ini kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami
Pimpinan Klinik Sehat Gajah Mada

KLINIK SEHAT GAJAH

MADA
JL. Gajah Mada No 15 A-B-C Padang , Telp : 0751 7056743
dr. Rahmi Puspita Genie
cc. A r s i p