SURAT KETERANGAN

Kepada Yth
Petugas RS.
Bahwa sesuai ketentuan BPJS Kesehatan
1. Surat rujukan diberikan dokter layanan primer berdasarkan indikasi medis
2. Surat rujukan berlaku 1 bulan untuk diagnosa sama
3. Kalau pasien karena ada diagnosa penyertanya perlu dikonsulkan ke poli lain, maka cukup
menggunakan konsulan internal
4. Pasien yang sudah rawat inap tidak perlu rujukan
5. Pasien post MRS diberikan surat perintah surat perintah kontrol dan dapat digunakan untuk 1x
kontrol
6. Pasien dengan diagnose emergency tidak perlu surat rujukan
Maka saya selaku faskes TK 1 BPJS Kesehatan tidak bisa memberikan rujukan kepada pasien atas
nama.. No Kartu.
Karena sudah memenuhi ketentuan point
Untuk selanjutnya di mohon RS tidak menyarankan pasien minta rujukan apabila sudah memenuhi
ketentuan diatas.
., ..
Faskes TK 1 BPJS Kesehatan

SURAT KETERANGAN
Kepada Yth
Petugas RS.
Bahwa sesuai ketentuan BPJS Kesehatan
1. Surat rujukan diberikan dokter layanan primer berdasarkan indikasi medis
2. Surat rujukan berlaku 1 bulan untuk diagnosa sama
3. Kalau pasien karena ada diagnosa penyertanya perlu dikonsulkan ke poli lain, maka cukup
menggunakan konsulan internal
4. Pasien yang sudah rawat inap tidak perlu rujukan
5. Pasien post MRS diberikan surat perintah surat perintah kontrol dan dapat digunakan untuk 1x
kontrol
6. Pasien dengan diagnose emergency tidak perlu surat rujukan
Maka saya selaku faskes TK 1 BPJS Kesehatan tidak bisa memberikan rujukan kepada pasien atas
nama.. No Kartu.
Karena sudah memenuhi ketentuan point
Untuk selanjutnya di mohon RS tidak menyarankan pasien minta rujukan apabila sudah memenuhi
ketentuan diatas.
., ..
Faskes TK 1 BPJS Kesehatan